小兒急性腹瀉定義、基本診療路徑

1、小兒急性腹瀉定義、基本診療路徑內(nèi)容定義&概況分類 & 病因臨床表現(xiàn)腹瀉治療原則腹瀉家庭治療小兒急性腹瀉基本診療路徑腹瀉病定義 多病原、多因素 大便次數(shù)增多、性狀異常 概況兒童與成人一樣，糞便成形，含水量不多，日解一次。（除母乳喂養(yǎng)兒，糞便可呈糊狀，多日解2-5次）。一般成人每日的糞便在200g以內(nèi)（其中60-70%為水），嬰兒則為每日5-10g/kg。一般認(rèn)為，糞便量超過每天每平方米體表面積200ml以上即為腹瀉。(體表面積m2=W*0.035+0.1)單純進(jìn)食不被吸收的粗纖維過多，使糞便次數(shù)增多，但糞便性狀沒有改變-非腹瀉。世界衛(wèi)生組織對腹瀉的定義異常松散或水樣便24小時內(nèi)至少3次性狀比次數(shù)

2、更為重要 兒童期發(fā)病率高13億人次 / 每年 5歲以下兒童：World Gastroenterology Organisation（WGO） practice guideline: Acute diarrhea. March 20085歲以下兒童死亡人數(shù)：320萬/每年兒童期死亡率高World Gastroenterology Organisation（WGO） practice guideline: Acute diarrhea. 2008中國腹瀉發(fā)生狀況 董宗祈，方鶴松，胡皓失等. 全國腹瀉防治學(xué)術(shù)研討會側(cè)記. 中國實(shí)用兒科雜志 1998;6:38021省市5歲以下2.98億人次/年 5歲

3、以下0.86-3.9次/人/年平均2.5次/人/年農(nóng)村2.9次/人/年8省市每年兩個高峰7、8、9，致瀉性大腸桿菌、痢疾桿菌10、11、12，輪狀病毒內(nèi)容定義&概況分類 & 病因臨床表現(xiàn)腹瀉治療原則腹瀉家庭治療小兒急性腹瀉基本診療路徑腹瀉病的分類根據(jù)病程:國內(nèi)：急性、遷延性、慢性；國外：急性、慢性。根據(jù)臨床表現(xiàn):輕型和重型根據(jù)糞便性狀:侵襲性和非侵襲性腹瀉分類根據(jù)病程急性腹瀉病程短(少于2星期)慢性腹瀉病程長國外（2星期或更長）國內(nèi)2月急性腹瀉感染性腹瀉 非感染性腹瀉病毒性腹瀉寄生蟲真菌細(xì)菌性腹瀉水樣腹瀉粘液膿血便侵襲性細(xì)菌水樣腹瀉非侵襲性細(xì)菌水樣便蛋花樣便稀糊便水樣便蛋花樣便稀糊便（飲食性、

4、癥狀性、過敏性）水樣腹瀉水樣便蛋花樣便稀糊便急性腹瀉分類(按病因）急性腹瀉急性腹瀉: 常常源于感染發(fā)展中國家病毒, 細(xì)菌, 寄生蟲6月齡達(dá)高峰發(fā)展國家病毒 (輪狀病毒)6-12月齡達(dá)高峰 如果沒有合理的治療, 急性腹瀉可能進(jìn)展為慢性腹瀉，這是許多發(fā)展中國家常見的嬰兒死亡原因內(nèi)容分類 & 病因定義&概況臨床表現(xiàn)腹瀉治療原則腹瀉家庭治療小兒急性腹瀉基本診療路徑嬰兒腹瀉臨床表現(xiàn)消化道癥狀：大便次數(shù)增多、量增加大便性質(zhì)改變: 稀便、糊狀、水樣便或黏液膿血便伴有癥狀: 惡心、嘔吐全身癥狀：輕者無中毒癥狀，常無脫水癥狀或僅有輕度脫水癥狀。嚴(yán)重者全身癥狀明顯脫水程度與臨床表現(xiàn)脫水程度失水量%（ml/kg）精

5、神眼淚口渴尿量皮膚粘膜眼窩前囟四肢輕度中度重度3-5%3050510%5010010%100-120稍差略煩躁萎靡煩躁淡漠昏迷有少無輕明顯煩渴稍減減少極少或無稍干燥干燥彈性差干燥彈性極差略干干燥極干燥稍凹凹陷明顯凹陷稍凹凹陷明顯凹陷溫稍涼厥冷不同性質(zhì)脫水的臨床特點(diǎn) 臨床特點(diǎn) 等 滲 低 滲 高 滲 失鈉水比 1 1 1 血鈉濃度 130-150 150 口 渴 有 不明顯 明顯 皮膚濕度 干燥 粘濕 干焦 皮膚彈性 差 極差 變化不明顯 循環(huán)衰竭 有 易有 少有 神志改變 較少 易有 易有 尿 量 減少 增加 減少 明顯減少 比重 正常 減低 增高 常見病因 腹瀉病 營養(yǎng)不良伴腹瀉 高熱脫水

6、不顯性脫水 內(nèi)容定義&概況分類 & 病因臨床表現(xiàn)腹瀉治療原則腹瀉家庭治療小兒急性腹瀉基本診療路徑嬰兒腹瀉的治療原則調(diào)整飲食 加強(qiáng)護(hù)理合理用藥預(yù)防脫水 糾正脫水防治并發(fā)癥急性腹瀉：抗感染和維持水電解質(zhì)平衡遷延及慢性腹瀉找出病因 控制腹瀉調(diào)整飲食繼續(xù)喂養(yǎng)母乳喂養(yǎng)兒繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，小于6個月的人工喂養(yǎng)患兒可繼續(xù)喂配方乳，大于6個月的患兒可繼續(xù)食用已經(jīng)習(xí)慣的日常食物，如粥、面條、稀飯、蛋、魚末、肉末、新鮮果汁。鼓勵患兒進(jìn)食，如進(jìn)食量少，可增加喂養(yǎng)餐次。調(diào)整飲食避免給患兒喂食含粗纖維的蔬菜和水果以及高糖食物。病毒性腸炎常有繼發(fā)性雙糖酶(主要是乳糖酶)缺乏，對疑似病例可暫時給予改為低(去)乳糖配方奶，時間1

7、-2周，腹瀉好轉(zhuǎn)后轉(zhuǎn)為原有喂養(yǎng)方式。合理藥物治療 (一)控制感染70%腹瀉，由病毒和非侵襲性細(xì)菌感染所致，不用抗生素！如有明顯中毒癥狀，不能用脫水解釋者，尤其對重癥患兒、新生兒、小嬰兒和衰弱患兒可選用抗生素治療。30%腹瀉，由侵襲性細(xì)菌感染，可選用抗生素。首選窄譜抗生素，避免不必要或過多、過長地使用抗生素合理藥物治療 (二)探索非抗生素治療感染性腹瀉，以降低抗生素用藥頻率，對延緩細(xì)菌耐藥性的發(fā)生和發(fā)展具有更積極和重要的意義腸運(yùn)動抑制劑 (易蒙停）減少腸蠕動，但對感染性腹瀉要避免使用止瀉藥，有時是很危險的。抗分泌藥（次水楊酸鉍，消旋卡多曲）促進(jìn)粘膜修復(fù):谷氨酰胺,元素鋅劑等微生態(tài)療法補(bǔ)充恢復(fù)腸道

8、正常菌群的生態(tài)平衡和屏障功能 合理藥物治療（三）合理藥物治療（四）腸粘膜保護(hù)劑(蒙脫石散）吸附病原體和毒素 維持腸細(xì)胞的吸收和分泌功能增強(qiáng)黏膜的屏障功能，防止病原微生物的攻擊中藥制劑(兒瀉停)脫水的預(yù)防從患兒腹瀉開始，就給口服足夠的液體，母乳喂養(yǎng)兒應(yīng)繼續(xù)母乳喂養(yǎng)，并且增加喂養(yǎng)的頻次及延長單次喂養(yǎng)的時間；混合喂養(yǎng)的嬰兒，應(yīng)在母乳喂養(yǎng)基礎(chǔ)上給予ORS或其他清潔飲用水；人工喂養(yǎng)兒選擇ORS或食物基礎(chǔ)的補(bǔ)液如湯汁、米湯水和酸乳飲品或清潔飲用水。脫水的預(yù)防建議在每次稀便后補(bǔ)充一定量的液體(10 20ml(kgh)，ORS液服用量不足，頻繁、嚴(yán)重嘔吐；如果臨近4h，患兒仍有脫水表現(xiàn)，要調(diào)整補(bǔ)液方案。4 h

9、后重新評估患兒的脫水狀況，然后選擇適當(dāng)?shù)姆桨?。脫水的治療（重度脫水）靜脈輸液：采用靜脈用的糖鹽混合溶液(須在醫(yī)院進(jìn)行)：首先以2：1等張含鈉液20mkg，于30一60 min內(nèi)靜脈推注或快速滴注以迅速增加血容量，改善循環(huán)和腎臟功能；在擴(kuò)容后根據(jù)脫水性質(zhì)(等滲性脫水選用2：3：1液，低滲性脫水選用4：3：2液)按80 mlkg繼續(xù)靜滴，先補(bǔ)23量，嬰幼兒5h，較大兒童2.5 h；脫水的治療（重度脫水）在補(bǔ)液過程中，每12小時評估1次患者脫水情況，如無改善，則加快補(bǔ)液速度；嬰兒在補(bǔ)液后6h，兒童在補(bǔ)液后3 h重新評估脫水情況，選擇適當(dāng)補(bǔ)液的方案繼續(xù)治療；一旦患兒可以口服(通常嬰兒在靜脈補(bǔ)液后34h

10、，兒童在靜脈補(bǔ)液后12h，即給予ORS)。脫水的治療（重度脫水）鼻飼管補(bǔ)液：重度脫水時如無靜脈輸液條件，立即轉(zhuǎn)運(yùn)到就近醫(yī)院進(jìn)行靜脈補(bǔ)液，轉(zhuǎn)運(yùn)途中可以用鼻飼點(diǎn)滴方法進(jìn)行補(bǔ)液。液體采用ORS液，以20ml(kgh)的速度補(bǔ)充，如患兒反復(fù)嘔吐或腹脹，應(yīng)放慢鼻飼點(diǎn)滴速度，總量不超過120mlkg。每1-2小時評估1次患者脫水情況。補(bǔ)鋅治療急性腹瀉病患兒能進(jìn)食后即予以補(bǔ)鋅治療，大于6個月的患兒，每天補(bǔ)充含元素鋅20mg，小于6個月的患兒，每天補(bǔ)充元素鋅10mg，共1014 d。元素鋅20mg相當(dāng)于硫酸鋅100mg，葡萄糖酸鋅140 mg。補(bǔ)充鋅有利于縮短腹瀉病程、減輕病情并預(yù)防未來23個月內(nèi)的腹瀉復(fù)發(fā).

11、內(nèi)容定義&概況分類 & 病因臨床表現(xiàn)腹瀉治療原則腹瀉家庭治療小兒急性腹瀉基本診療路徑腹瀉病的家庭治療無脫水征和輕度脫水的腹瀉患兒可在家庭治療，醫(yī)生應(yīng)向家長宣傳家庭治療四原則：給患兒口服足夠的液體以預(yù)防脫水；鋅的補(bǔ)充；持續(xù)喂養(yǎng)患兒；對病情未好轉(zhuǎn)或出現(xiàn)下列任何一種癥狀的患兒須及時送醫(yī)院。家庭治療失敗腹瀉劇烈，大便次數(shù)多或腹瀉量大；不能正常飲食；頻繁嘔吐、無法口服給藥者；發(fā)熱(38，336個月幼兒體溫39)；明顯口渴，發(fā)現(xiàn)脫水體征，如眼窩凹陷、淚少、黏膜干燥或尿量減少等，神志改變，如易激惹、淡漠、嗜睡等；糞便帶血；年齡6個月、早產(chǎn)兒，有慢性病史或合并癥。小兒急性腹瀉基本診療路徑適用對象第一診斷為小兒

12、急性腹瀉 診斷依據(jù) 根據(jù)臨床診療指南小兒內(nèi)科分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社），諸福棠實(shí)用兒科學(xué)（第七版）（人民衛(wèi)生出版社） 診斷依據(jù) 年齡14歲。病史：病程在14天以內(nèi),糞便次數(shù)增多，呈水樣、蛋花湯樣或稀糊狀，可有少量粘液；伴或不伴發(fā)熱、嘔吐。體征：有或無脫水征，腸鳴音活躍。實(shí)驗(yàn)室檢查：大便常規(guī)鏡檢正常，或見少許白細(xì)胞（小于 3-5個/HPF），血常規(guī)白細(xì)胞正?；蜉p度升高。進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn) 第一診斷必須符合小兒急性腹瀉。當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，只要住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時，可以進(jìn)入路徑。住院期間檢查項(xiàng)目 （入院后第1-2天）必檢項(xiàng)目血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常

13、規(guī)；血電解質(zhì)，血?dú)夥治?。選檢項(xiàng)目心肌酶譜、肝腎功能、大便乳糖檢測、大便培養(yǎng)+藥敏等。出院標(biāo)準(zhǔn)（住院日：4-7天） 體溫正常，腹瀉好轉(zhuǎn)。無嘔吐，脫水已糾正。大便常規(guī)、電解質(zhì)正常。變異及原因分析（一）出現(xiàn)以下使腹瀉進(jìn)一步加重的其他疾病，需要處理干預(yù)，導(dǎo)致住院時間延長，增加住院費(fèi)用等。頻繁嘔吐無法進(jìn)食或需禁食，臨床上不能用腹瀉病解釋。粘液膿血便或糞便常規(guī)示膿/白細(xì)胞5個/HP、紅細(xì)胞3個/HP 以上。合并重度脫水或嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂。變異及原因分析（二）先天性胃腸道畸形或需胃腸道外科手術(shù)。合并心腎功能不全、先天性心臟病、嚴(yán)重肝膽疾病、免疫缺陷。合并重度營養(yǎng)不良。需用抗菌素治療。小兒急性腹瀉基本診療路徑雙

14、向轉(zhuǎn)診流程 具備下列任一指征可轉(zhuǎn)上級醫(yī)院，轉(zhuǎn)診途中需醫(yī)護(hù)人員護(hù)送，做好輸液、對癥支持治療。高熱、頻繁嘔吐、精神軟，意識障礙等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征，腹部包塊，B超提示急性腸套疊；嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，經(jīng)治療難以糾正；心、肝、腎功能受損；中毒性腸麻痹；中毒性腦病。向上級醫(yī)院轉(zhuǎn)診指征安全轉(zhuǎn)診方法、步驟 （一）落實(shí)轉(zhuǎn)診交通工具、人力，通知、上級醫(yī)院準(zhǔn)備接診。向家屬說明病情、轉(zhuǎn)診的必要性和途中可能發(fā)生的問題并簽署知情同意書。轉(zhuǎn)診合并急性腸套疊等外科疾病患者前，確定接診單位具有手術(shù)條件，以免貽誤治療時機(jī)。途中做好胃腸減壓等，預(yù)防返流誤吸。安全轉(zhuǎn)診方法、步驟（二）嚴(yán)重電解質(zhì)紊亂、酸堿失衡，嘔吐、意識障礙、腸梗阻（不全性）不能進(jìn)食者，途中做