外科急腹癥的定義特點和處理方法

1、外科急腹癥的定義、特點和處理方法12外科急腹癥是以急性腹痛為突出表現(xiàn)，需要緊急處理的腹部疾患的總稱。特點是發(fā)病急，進展快，變化多，病情重，一旦延誤診斷，搶救不及時，就可能給患者帶來嚴重危害和生命危險。3 分 類 炎癥臟器穿孔或破裂臟器梗阻或絞窄臟器扭轉出血損傷4 炎癥性急腹癥特征 持續(xù)性腹痛，伴有惡心、嘔吐。腹膜刺激征（壓痛、肌緊張及反跳痛）。放射性痛。晚期緩起腹脹，腸鳴音減弱。 5 臟器穿孔或破裂特征 突發(fā)劇烈腹痛，系剌激性很強的胃腸液敏感的腹膜所致。腹膜剌激征（板狀腹）。腸鳴音減少或消失。晚期致中毒性休克。氣腹。6 臟器梗阻或絞窄特征 動力性腸梗阻：多有原發(fā)疾病病史及癥狀，如腹內感染、近期

2、腹部手術史。緩起腹脹，腸蠕動減弱或消失，有特殊的X線腹部改變（大小腸普遍脹氣，程度一致）。7 機械性腸梗阻（1）大腸梗阻:腹痛起病緩慢，大多為部分性梗阻常見原因為腫瘤、肉芽腫、扭轉等腸鳴音正?；蛏远嗵厥釾線表現(xiàn)為桶狀腸脹氣，系為完全性梗阻所致嚴重病理改變，如回盲瓣關閉則形成閉袢性腸梗阻8 機械性腸梗阻（2）小腸梗阻多為驟起，全腹或臍周陣發(fā)性絞痛，嘔吐、腹脹，高音調腸鳴音與腹痛同時出現(xiàn)，便閉，不完全性者早期可能仍有少量排氣、排便。特殊X表現(xiàn)為階梯狀液氣平面。絞窄性：發(fā)展快，早期癥狀即嚴重，出現(xiàn)休克癥狀。腹痛為持續(xù)性隱痛，陣發(fā)性加劇，有腰背部牽涉痛和腹膜剌激征，有時可捫及不對稱囊性壓痛腫塊 9 腹

3、腔內臟缺血（絞窄）特征腹腔臟器從機械性梗阻到絞窄，是病理演變的階段變化在臨床上有如穿孔的癥狀和體征，但起病較前者稍為緩和，繼之由于缺血缺氧、組織破壞產生的毒素吸收而出現(xiàn)中毒性休克，可有便血 10 臟器扭轉特征腸扭轉是一段腸袢沿其系膜長軸旋轉而造成的閉袢性腸梗阻，同時腸系膜血管受壓，也是絞窄性腸梗阻。原因常常是因為腸袢及其系膜過長，系膜根部附著處過窄或粘連收縮靠攏等解剖上的因素，還因腸內容重量驟增，腸管動力異常，以及突然改變體位等誘發(fā)因素而引起。11臟器扭轉特征腸扭轉部分在其系膜根部，以順時針方向旋轉為多見，扭轉程度輕者在360以下，嚴重的可達23轉。常見的腸扭轉有部分小腸、全部小腸和乙狀結腸扭

4、轉 12 急性小腸扭轉 多見于青壯年。常有飽食后劇烈活動等誘發(fā)因素，發(fā)生于兒童則常與先天性腸旋轉不良等有關表現(xiàn)為突然發(fā)作劇烈腹部絞痛，多在臍周圍，常為持續(xù)性疼痛陣發(fā)性加重，腹痛常牽涉腰背部，喜取胸膝位或曲側臥位；13嘔吐頻繁，腹脹不顯著或者某一部位特別明顯，可以沒有高亢的腸鳴音。腹部有時可捫及壓痛的擴張腸袢。病程稍晚，即易發(fā)生休克。腹部X線檢查符合絞窄性腸梗阻的表現(xiàn)，還可見空腸和回腸換位，或排列成多種形態(tài)的小跨度卷曲腸袢等特有的征象。14 乙狀結腸扭轉 多見于男性老年，常有便秘習慣以往有多次腹痛發(fā)作,經排便、排氣后緩解的病史。臨床表現(xiàn)除腹部絞痛外，有明顯腹脹，而嘔吐不明顯。15乙狀結腸扭轉如作

5、低壓灌腸，往往不足500ml便不能再灌入腹部X線平片顯示馬蹄狀巨大的雙腔充氣腸袢，圓頂向上，兩肢向下；立位可見兩個液平面。鋇劑灌腸X線檢查見扭轉部位鋇劑受阻，鋇影尖端呈“鳥嘴”形 16 腹腔內出血特點 血入游離腹腔內產生腹膜刺激征。移動性濁音。大量血液積聚盆腔。行肛門、陰道指診能查覺。失血量大，有失血性休克癥狀，血紅細胞及血紅蛋白急劇下降。腹腔穿剌可得不凝固血液 17 損傷性急腹癥 開放性損傷：診斷較易，但在滿足無菌條件以前，決不可作探查檢查，否則導致腹腔內污染，且易損傷臟器 閉合性損傷：包括空腔臟器和實質性臟器損傷?？涨慌K器損傷，如胃、腸損傷破裂，其內容物流入腹腔常引起嚴重腹膜炎；實質性臟器

6、損傷，如肝、脾損傷破裂，可造成腹腔內出血，出現(xiàn)失血性休克。 18損傷性急腹癥必須引起注意的是，在行剖腹探查時要注意多器官損傷及部分處于后腹膜的臟器如十二指腸等，還要警惕由于腹膜以外其他部位的損傷而引起的腹部體征，如脊椎骨折、胸部挫傷等 19損傷性急腹癥腹壁挫傷：當腹壁挫傷時，排除腹腔內臟損傷非常重要，但也很困難?？勺饕恍┍匾臋z查加以鑒別，如穿剌、X線檢查和B超；如仍有困難，必須嚴密動態(tài)觀察。腹壁挫傷多在46小時后全身及腹部癥狀有所減輕。若無改善甚至病性加重，為安全見，最好施行剖腹探查，以免貽誤治療。20鑒別 大葉性肺心肌梗塞，心包膜炎，風濕熱急性肝炎，急性痢疾，急性胃腸炎鉛中毒，帶狀皰疹，腹

7、部紫癜癥傷寒無腸穿孔并發(fā)者腎絞痛以及膨脹膀胱等21 急腹癥臨床表現(xiàn) 腹痛消化道癥狀 22 腹 痛按性質分類：器官性腹痛：主要是由于空腔臟器壁平滑肌的強烈收縮，使臟器的壓力增高，造成管壁的膨脹與伸展，如膽、腸絞痛等。其次是由于某種剌激如炎癥，使臟器的血管痙攣和阻塞，導致組織遭受局部缺血，如闌尾炎等。感應性腹痛：腹內臟器病變所引起的有效剌激可以產生沖動，按其有關的脊髓節(jié)段感應在體表，造成機體性疼痛 23 神經分布與內臟關系內臟 相應的脊髓節(jié)段 體表感應部位胃、十二指腸T78上腹劍突下肝臟、膽囊T78 右上腹、右肩胛腎臟、輸尿管T12、L12腰及臍部小腸T910臍周區(qū) 24按病因分類：腹內病變：臟器

8、炎性疾患；腹膜的剌激（細菌性、化學性）；血液供應失常，如血栓、栓塞；扭轉或壓迫性阻塞；支持組織的緊張與牽引，如肝被膜張力增高；盆腔女性生殖器官病變，如輸卵管炎。25腹外或全身性病變：新陳代謝紊亂，如糖尿病、尿毒癥、酸中毒；藥物或化學中毒，如鉛中毒；胸腔內疾患，如大葉性肺炎、充血性心臟??；泌尿生殖系疾患，如腎結石、輸尿管結石等；神經或精神因素；過敏性病變；食物中毒所引起的變應性腹痛。 26 消化道癥狀 （1）嘔吐：分為：中樞性嘔吐：常由于精神緊張，顱內壓增高，腦組織缺氧，嘔吐中樞血液供應不足所致。某些藥物如嗎啡、煙堿素類等也可引起。反射性嘔吐：是由于藥物或細菌毒素對胃腸粘膜的剌激，如沙門菌屬或葡

9、萄球菌引起的急性胃腸炎。此外，腹內臟器炎癥剌激達到有效強度時，如腸梗阻的早期，均可引起反射性嘔吐。反逆性嘔吐：腸梗阻達到一定的程度，梗阻上段腸管壓力極度增高而引起腸的反蠕動，導致反逆性嘔吐。27從嘔吐的程度和嘔吐出現(xiàn)的時間上，可以判斷某些診斷：急性胃擴張、急性胃腸炎患者，嘔吐出現(xiàn)早而嚴重；絞窄性腸梗阻的嘔吐較單純性腸梗阻出現(xiàn)的早；高位腸梗阻的嘔吐比低位腸梗阻出現(xiàn)的早。28嘔吐物是外科醫(yī)師極為關心的內容之一。如胃液、膽汁系高位小腸梗阻；糞樣物系小腸低位梗阻；咖啡樣物系急性胃擴張或臨終期（DIC）的表現(xiàn)；鮮紅血樣物系上消化道出血；而嘔吐物為食物殘渣酸味，幽門梗阻就必須考慮；胃癌病人的嘔吐物，呈咖啡

10、樣且有腐臭味。 29 消化道癥狀（2）便閉：急腹癥與便閉同存，首先考慮到腸梗阻。完全性機械性腸梗阻時，絕對便閉，但極早期仍可能有12次少量排便。直腸慢性梗阻及肛門狹窄則為進行性便閉，呈帶狀或鉛筆狀大便，30 消化道癥狀（3）腹瀉：急腹癥的腹瀉，有水樣、血樣和膿樣。水樣腹瀉，為消化道功能紊亂疾患；膿樣腹瀉，一般是腸胃道感染所致；血樣腹瀉為胃腸道出血或絞窄性所致。以上三種腹瀉，并非絕對，有時可摻雜存在。果醬樣腹瀉則是腸套疊的特征值得注意的是，腹瀉后腹痛暫可緩解的，一般為急性胃腸炎；而急性闌尾炎患者，腹瀉后腹痛不能緩解。31 消化道癥狀（4）呃逆：由于膈神經受到剌激所致。胃十二指腸潰瘍急性穿孔后，胃

11、內容物、血、膿等積于膈下以及彌漫性腹膜炎均可引起呃逆。應高度疑有膈下感染的可能。32 診 斷 33病 史年齡與性別幼兒以先天性消化道畸形、腸套疊、絞窄性疝為多見；兒童期以蛔蟲癥、嵌頓疝常見；青壯年以急性闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔、膽道蛔蟲癥、膽囊炎、膽石癥好發(fā)胃腸道腫瘤穿孔或梗阻、乙狀結腸扭轉、則多見于老年人。胃十二指腸潰瘍穿孔以男性為多34既 往 史胃十二指腸潰瘍穿孔多有潰瘍病史，膽囊炎、膽石癥、闌尾炎常有過去發(fā)作史，粘連性腸梗阻多有腹部手術史。35 腹 痛全面了解腹痛的時間、位置及性質腹痛的時間：要充分了解起病初期關于腹痛的情況。腹痛為第一癥狀或繼其他癥狀之后發(fā)生腹痛，此點對鑒別內、外科急

12、性腹痛很重要。如黃疸性肝炎首先出現(xiàn)疲勞、食欲下降、黃疸，數(shù)天后才有輕度腹痛；急性胃腸炎第一癥狀為劇烈嘔吐，之后才有腹痛。36在什么情況下發(fā)生腹痛，是外科醫(yī)師必須注意的又一要點。潰瘍病發(fā)生在飯前饑餓或飯后一定時間，潰瘍病急性穿孔發(fā)生在飽食或受剌激物剌激后，膽囊炎、膽石癥發(fā)生在飽食脂肪餐后，急性胃腸炎發(fā)生在吃生冷不潔食物之后，急性胃小腸扭轉發(fā)生在飽餐后即行重體力勞動時。 腹痛開始的部位，常常提示原發(fā)病灶部位。上腹部痛，以肝臟、膽囊、胰腺，胃十二指腸疾患的可能性大；下腹部痛，在女性要注意生殖系統(tǒng)疾病 37腹痛開始的程度，對診斷有意義。炎性病變，腹痛由輕度逐漸加重；梗阻性病變，尤以絞窄性病變，則由重到

13、輕，甚至最后腹痛消失。胃十二指腸潰瘍急性穿孔，開始為化學性強剌激腹痛，在臨床上常稱為板狀腹，這種腹痛甚至引起虛脫，以后發(fā)生細菌性腹膜炎時，腹痛比前較輕。38腹痛與其他癥狀的時間關系：膽道結石：腹痛寒熱黃疸出現(xiàn)，腹痛停止，黃疸漸退，腹痛變劇，黃疸加深。機械性腸梗阻：腹痛與高亢腸鳴音及嘔吐同時出現(xiàn)；絞窄性腸梗阻：腹痛與腹膜剌激征同時出現(xiàn)；單純性腸梗阻：到晚期才有腹膜剌激征 39 腹痛的位置：當腹內臟器病變發(fā)展到一定程度后，腹痛的位置大多符合于病變器官的位置。了解腹痛最初的位置非常重要。腹痛位置往往隨著時間的遷延而有所改變，并常與患病器官的位置不相符合。如急性闌尾炎首先上腹或臍周，再到右下腹，稱轉移

14、性腹痛。急性胃穿孔，則由于胃內容物可沿升結腸溝流入或髂部，腹痛在發(fā)病的一定時間后可由上腹部而轉到右下腹，這時就要與闌尾炎鑒別。40子宮外孕破裂出血，腹痛可由下腹部至膈下而引起肩部疼痛放射性疼痛對急性腹痛的診斷有很重要的參考價值，如膽道疾患常有向右肩胛下放射，腎結石的腹痛常在同側半腹向陰莖或會陰部放射，急性胰腺炎向左脅腰部放射。41腹痛的性質：分為三種：持續(xù)性腹痛：炎性滲出物、空腔臟器內容物和血液剌激腹膜所致，如闌尾炎、胃十二指腸潰瘍穿孔，肝及脾破裂內出血等；陣發(fā)性腹痛：腹痛非常劇烈而短促，中間有間歇期，為空腔臟器平滑肌痙攣所致，如膽道蛔蟲癥、機械性腸梗阻、膽石癥、輸尿管結石等；42持續(xù)性腹痛，

15、陣發(fā)性加重：多為空腔臟器炎癥與梗阻并存，如腸梗阻發(fā)生絞窄時，膽石癥合并膽道感染等 腹痛與腹部其他陽性體征程度的比較：急性胃腸炎、早期膽道蛔蟲癥、腎絞痛、胸壁挫傷及脊椎骨折等，往往腹痛非常嚴重，但腹膜剌激征較輕43腹痛體位：急性胃十二指腸潰瘍穿孔多采平臥而不敢作絲毫移動，否則可加劇腹痛；急性膽囊炎、膽管炎、膽石癥患者，尤其是膽道蛔蟲、腎絞痛、腸梗阻、腸套疊患者，多在床上輾轉不安、不能靜臥；急性胰腺炎患者不肯平仰臥，急性闌尾炎患者可以不臥床，立起行走時軀體前俯，右側彎，用手托右下腹；腸扭轉多取側臥、雙下肢彎曲靠腹壁的姿態(tài) 44 腹痛并有虛脫或休克應疑為：胃十二指腸急性穿孔；膽囊急性穿孔，重癥膽管炎

16、；急性出血性壞死性胰腺炎；腸或胃扭轉；腹內出血；子宮外孕破裂；卵巢囊腫蒂扭轉。45 體 格 檢 查 全身檢查：目的在于查明有無腹膜炎及其所在部位和原因接觸病人時，就應注意患者姿態(tài)、表情，如腹膜炎患者采取保護性體位，常呈屈膝彎腰，靜臥不動；膽道蛔蟲癥、膽石癥、腸扭轉在發(fā)作時，表現(xiàn)為輾轉不安，在間歇期則安靜；腹腔內出血患者面色蒼白；膽道疾病可有鞏膜、皮膚黃染。檢查體溫、脈搏、呼吸、血壓，注意有無休克、脫水 46腹 部 檢 查視診：有無切口瘢痕；腹部輪廓是否對稱，有無隆起、靜脈曲張、腸型及蠕動波，腹股溝部有無包塊。舟狀腹常見于胃十二指腸潰瘍穿孔。急性腹膜炎患者腹式呼吸減弱或消失。全腹膨脹多表示有腹水

17、、低位腸梗阻或腸麻痹不對稱性腹脹或局限性隆起，可能為扭轉的腸袢或部分腸袢受絞窄，或局限性膿腫、卵巢囊腫蒂扭轉；腸型、蠕動波為機械性腸梗阻。要注意腹股溝區(qū)有無包塊。47觸診：腹部最重要的檢查方法，?？坑|診確定診斷。檢查時患者取仰臥屈膝位，使腹壁松弛。從無痛區(qū)開始，后檢查病變部著重檢查壓痛、肌緊張、反跳痛的部位、范圍和程度。壓痛、肌緊張和反跳痛三者出現(xiàn)為腹膜剌激征。早期先有壓痛，以病變部位為重。48肌緊張是由于腹膜受剌激引起的反射性腹肌痙攣所致，是重要客觀體征。輕度肌緊張系早期炎癥或腹腔內出血剌激所引起；明顯的肌緊張在腹膜受較強剌激時出現(xiàn)，如較重的感染（壞疽性闌尾炎、腸穿孔）；高度肌緊張時腹壁顯“

18、板狀腹”，多在胃十二指腸潰瘍穿孔、膽囊炎、膽道穿孔、腹膜受到胃酸、胰液、膽汁的強烈剌激所致。49值得注意的是，老年、幼兒、經產婦、肥胖和休克等患者，腹膜剌激征常較實際為輕；當腹膜受炎癥剌激時間較長時，由于支配腹膜的神經麻痹，反而使肌緊張減弱或消失；用過鎮(zhèn)痛藥的患者腹部體征也常被掩蓋觸診尚需注意有無包塊，如發(fā)現(xiàn)包塊，則確定其位置、大小、形態(tài)、活動度及有無壓痛。絞窄性腸梗阻可捫及脹大的腸袢；蛔蟲團呈柔軟的條索狀；腸套疊呈臘腸樣。50叩診：叩診呈鼓音，可見于腸梗阻，尤其是麻痹性腸梗阻更為明顯。急性胃擴張時胃泡區(qū)明顯擴大。移動性濁音表示腹腔內有炎性滲出物、消化道穿孔及內出血。肝濁音界縮小或消失，常為消

19、化道穿孔引起的氣腹。51聽診：腸鳴音亢進為急性腸炎、機械性腸梗阻表現(xiàn)；氣過水音、金屬音是腸梗阻特有體征腸鳴音消失，則為腹膜炎或麻痹性腸梗阻。幽門梗阻、急性胃擴張、低位腸梗阻時可有振水音。52直腸指診：應常規(guī)作直腸指診：疑有婦科疾病，需作腹壁陰道雙合診。指套發(fā)現(xiàn)有血跡或粘液，可能是腸套疊、直腸癌和腸道炎癥。盆腔闌尾炎可有右側盆腔觸痛；盆腔膿腫或積血可在直腸膀胱陷凹有飽滿感、觸痛或波動。直腸癌引起腸梗阻時，指診有時可觸及腫物。女性病人子宮有觸痛者，說明有盆腔炎或宮外孕 53 輔 助 檢 查 隨著內鏡、B超、CT、MRI、血管造影及介入性放射醫(yī)學等新的診斷和治療方法出現(xiàn)，使急腹癥的診治效果得到了顯著

20、的改進和提高。對急腹癥的患者，為爭取時間，能夠通過病史、體格檢查及簡單易行的輔助檢查可確定診斷者，就要避免不必要的過多檢查。54 實 驗 室 檢 查 白細胞計數(shù)檢查可提供有無炎癥、中毒疑有內出血時連續(xù)觀察紅細胞及血紅蛋白升降。尿中紅、白細胞增多常提示有泌尿系統(tǒng)疾病。尿、血淀粉酶增高有助于胰腺炎的診斷尿中出現(xiàn)膽紅素說明膽道有梗阻。腹腔穿剌液、引流液的涂片、培養(yǎng)對確定診斷也有幫助。55X 線 檢 查 胸腹透視和拍片可了解有無肺炎，胸膜炎或膈下游離氣體，腹腔內積液，結石或鈣化影。腸梗阻時可見腸管擴張、多數(shù)液平面。結腸套疊、乙狀結腸扭轉常需作鋇灌腸檢查。必要時可行膽道、尿路造影，選擇性動脈造影可確定消

21、化道或內臟出血的部位和原因。56B型超聲波檢查 對肝、膽、胰、腎、盆腔腫塊，宮外孕和卵巢囊腫蒂扭轉等有較大價值，對膿腫、積液等液性病變的診斷、定位和指引穿剌部位、方向具有決定性意義 57 內鏡檢查 對原因不明的上、下消化道出血，膽、胰疾病，尤其對新鮮的消化道出血的性質和出血部位有確定意義，用于止血治療或息肉切除治療 58 診斷性腹腔穿剌 對診斷不確切的急腹癥均可采用此法協(xié)助診斷尤其對小兒、老年人、精神狀態(tài)不正常者、昏迷患者及病史不清楚難以明確診斷者更為適用但對診斷已明確或有嚴重腹脹者不宜采用此法對穿剌抽出的腹腔液需行顏色、混濁度、氣味及涂片鏡下檢查，以及淀粉酶、膽紅素的測定和細菌培養(yǎng)等，對判斷

22、病因有意義。當盆腔內疑有病變，如腫塊、膿腫、滲液時，可經直腸或陰道（已婚）穿剌檢查 59 胃腸減壓 作診斷及治療急性胃擴張用胃腸插管減壓是有效的治療。十二指腸引流對膽道感染有診斷價值。對幽門梗阻胃潴留患者，則既可作診斷又可作治療用。部分粘連性腸梗阻及早期胃急性穿孔患者，胃腸減壓是必需的治療?？勺餍g前、術后的胃腸減壓 60確定診斷：臨床上根據年齡不同和病情不同，急腹癥的表現(xiàn)也不盡一致，要注意其特殊性老年人由于反應遲鈍，腹痛表現(xiàn)輕微，壓痛、肌緊張也不明顯，甚至白細胞計數(shù)和體溫也不升高；61幼兒由于神經系統(tǒng)發(fā)育不健全，即使病變不重也可引起高熱，白細胞數(shù)明顯上升；兒童腹肌不發(fā)達，肌緊張不明顯。急腹癥伴有嚴重感染、休克者，由于反應低下，也可出現(xiàn)壓痛、肌緊張不明顯，白細胞計數(shù)和體溫不高 62炎癥性急腹癥起病較慢，腹痛由輕轉重，呈持續(xù)性。病變部位有固定壓痛，腹膜剌激征局限于病變局部，可隨病變加重而逐漸擴展范圍。體溫升高，脈快，白細胞計數(shù)升高，核左移。63穿孔腹痛多突然發(fā)生或突然加重，呈持續(xù)性劇痛，常伴有休克。腹膜剌激征明顯，腸鳴音減弱或消失，并可有氣腹和腹腔滲出液 64梗阻性或絞窄起病急驟，腹痛