風濕性疾病護理-PPT課件

1、請同學們回顧一下上次課講的風濕性疾病的概念及其主要臨床表現(xiàn)是什么？系統(tǒng)性紅斑狼瘡學習目標 SLE常用護理診斷/問題、護理措施及依據(jù)，注重心理護理、皮膚護理。 1. SLE主要臨床表現(xiàn)、實驗室及其他檢查、治療要點、護理評估。 2. SLE健康指導。 SLE病因、發(fā)病機制、病理。 熟練掌握掌握了解病人，女，32歲。關(guān)節(jié)痛2年，下肢腫半年，發(fā)熱、全身浮腫伴尿量明顯減少2個月。檢查：T38.1，P112次/分，R28次/分，Bp100/60mmHg，面部有蝶型紅斑，雙側(cè)手掌、足底可見片狀紅斑，腎功能檢查異常，抗核抗體陽性，抗雙鏈DNA抗體陽性，抗Sm抗體陽性。初步診斷為：SLE 病例導入結(jié)合上述病例請

2、思考：1、為什么診斷該病人是系統(tǒng)性紅斑狼瘡？2、如何對該病人進行治療、護理？ 一、概念 與特征（一） 概念系統(tǒng)性紅斑狼瘡（SLE）是一種具有多系統(tǒng)損害表現(xiàn)的慢性自身免疫病，其血清學具有以抗核抗體為代表的多種自身抗體。本病病程遷延、病情反復發(fā)作。新加坡 又稱之為“蝴蝶病”。（二）特征血清中有多種自身抗體（特別是抗核抗體）存在；病變累及全身多種器官，尤其是皮膚和腎臟；本病育齡女性多見，男女比例為79：1；發(fā)病年齡多為1525歲，也見于兒童及老人。SLE onset by sex and age（一）病因 SLE病因未明，一般認為是多因性的，由感染、免疫、遺傳缺陷等多因素協(xié)同引起機體細胞和體液免疫調(diào)

3、節(jié)功能的紊亂，不明原因地喪失正常免疫耐受性，出現(xiàn)自身免疫反應導致組織炎性損傷。二、病因與發(fā)病機制1遺傳:SLE多為基因遺傳??；與遺傳有關(guān)的依據(jù)主要是：同卵雙胎發(fā)病率40%，異卵雙胎僅約3%。 患者家族中患病率增高（13%）。 易感基因如HLA-DR2/DR3等，在患者發(fā)生頻率高于正常人。2.雌激素：女性發(fā)病明顯高于男性（更年期前階段9:1）。3.環(huán)境：日光 食物 藥物 病毒（二）發(fā)病機制三、 臨床表現(xiàn) 1.全身癥狀：90%患者在病程中有發(fā)熱，以長期低、中度熱常見。其它癥狀主要是疲倦、乏力、體重減輕。2.關(guān)節(jié)肌肉疼痛：85%有關(guān)節(jié)痛（指、腕、膝等）、關(guān)節(jié)極少變形；關(guān)節(jié)痛常是SLE病人的首發(fā)癥狀之

4、一。3.組織器官損害：有心、腎、肺、消化、血液、神經(jīng)、眼等損害。蝶形紅斑雷諾氏現(xiàn)象盤狀紅斑 4.皮膚黏膜損害：80%有皮膚損害，包括面部紅斑、盤狀紅斑、光敏感、脫發(fā)、網(wǎng)狀青斑、雷諾 氏現(xiàn)象、口腔潰瘍等。其中，面部蝶形紅斑是SLE的典型癥狀。心血管以心包炎最多見，嚴重者可有心肌炎、心力衰竭；周圍血管病變?nèi)缪ㄐ造o脈炎亦多見。肺胸膜炎約35%，多為中等量胸腔積液，雙側(cè)多見。間質(zhì)性肺炎最多見。嚴重者可出現(xiàn)出血性肺泡炎，死亡率很高。腎臟幾乎所有患者腎臟均有病理改變，但有臨床表現(xiàn)者約75%?？杀憩F(xiàn)為蛋白尿、血尿、水腫、高血壓、氮質(zhì)血癥等。以慢性腎炎及腎病綜合征較多見。消化系統(tǒng)30%患者有食欲減退、腹痛、

5、嘔吐、腹瀉、腹水等。與腸壁及腸系膜血管炎有關(guān)。40%肝功能異常。血液系統(tǒng)貧血：60%可有慢性貧血，其中10%屬溶血性貧血；無痛性淋巴結(jié)腫大、脾大。神經(jīng)系統(tǒng)可累及神經(jīng)系統(tǒng)任何部位，以中樞神經(jīng)系統(tǒng)最多見。表現(xiàn)為精神障礙及行為異常，可出現(xiàn)幻覺、猜疑、妄想、癲癇發(fā)作。其它如偏癱、脊髓炎、顱神經(jīng)及周圍神經(jīng)病變等。四、檢查及診斷 （一）檢查 1一般檢查：三系減少，血沉增快提示SLE活動期。尿液改變提示腎損害 。 2免疫學檢查：主要是抗核抗體(ANA）陽性：90%SLE患者循環(huán)中有ANA，對探討SLE的發(fā)病機理與診斷具有較廣泛的意義。但ANA對SLE并非完全特異，對診斷SLE又有一定局限性。目前已發(fā)現(xiàn)一些單

6、一核成分抗體?？闺p鏈DNA抗體（抗ds-DNA抗體）陽性、對SLE診具有高度特異性。 抗Sm抗體（抗核糖蛋白抗體）陽性，一般認為此抗體對SLE亦具有高度特異性。此外還有抗磷脂抗體陽性、血清補體C3、C4水平降低，免疫球蛋白增高、狼瘡帶試驗陽性。（二）診斷 目前普遍采用美國風濕病學會（ARA,American Rheumatism Association)1997年推薦的SLE分類標準：蝶形紅斑、盤狀紅斑、光過敏、口腔潰瘍、關(guān)節(jié)炎、漿膜炎、腎臟病變、神經(jīng)病變、血液學疾病、免疫學異常、抗核抗體異常。符合其中4項及以上者，可診斷為SLE。其敏感性和特異性均90%。五、治療要點 1.一般治療：活動期休

7、息，穩(wěn)定期適當活動。減少暴露部位，避免日曬 ；2.輕型SLE藥物治療：非甾體類抗炎藥、抗瘧藥、小劑量激素；3.重型SLE藥物治療：糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑、血漿置換療法等；4.狼瘡危象治療：可采用大劑量甲潑尼龍沖擊治療、靜脈注射大劑量免疫球蛋白。六、護理診斷及措施 （一）護理診斷/問題1.皮膚完整性受損 與自身免疫反應致皮膚炎癥損傷、光敏感有關(guān)。2.焦慮 與病情反復發(fā)作、遷延不愈、面容毀損及多臟器功能損害等有關(guān)。3 .有感染的危險 與免疫功能缺陷引起機體抵抗力低下有關(guān)。4.疼痛：慢性關(guān)節(jié)疼痛 與自身免疫反應有關(guān)。5.潛在并發(fā)癥： 慢性腎功能衰竭。（二）護理措施1.皮膚黏膜護理：保持清潔衛(wèi)生；避免

8、紫外線；忌用堿性肥皂、化妝品及化學藥品。忌染發(fā)、燙發(fā)、卷發(fā)。忌刺激性飲食。 2.密切觀察病情：觀察生命體征、皮膚黏膜、關(guān)節(jié)、肌肉、各組織器官功能。 3.用藥護理：遵醫(yī)囑用藥，注意用藥時間，觀察副作用非甾體類抗炎藥：胃腸道、神經(jīng)系統(tǒng)反應、肝腎損害、抗凝等。氯喹：長期使用視網(wǎng)膜退行性變。糖皮質(zhì)激素：不良反應多，繼發(fā)感染、無菌性骨壞死、消化性潰瘍、反跳現(xiàn)象。免疫抑制劑：WBC減少、肝腎損害、出血性膀胱炎、胃腸道反應、畸胎等。4.關(guān)節(jié)疼痛護理：（1）休息與體位：休息；關(guān)節(jié)功能位；避免疼痛部位受壓（2）減輕疼痛措施：環(huán)境；分散注意力；理療；藥物止痛5日常護理（1）休息、活動：勞逸結(jié)合。 （2）飲食護理：

9、忌食芹菜、無花果、香菜、蘑菇、無鱗魚、干咸海產(chǎn)品、苜蓿等食物。避免濃茶、辣椒、吸煙等刺激。 （3）環(huán)境護理：室內(nèi)溫度、濕度適宜，空氣新鮮、清潔。掛厚窗簾以免陽光直射。 6心理護理 找出焦慮的原因，給予安慰、疏導，幫助患者環(huán)節(jié)緊張情緒。預感生命危險悲觀失望者，介紹治療成功病例及治療進展，鼓勵患者樹立戰(zhàn)勝疾病的信心，讓患者主動參與制訂護理計劃，明確目標，積極配合治療。 7健康指導避免誘因：紫外線、妊娠、藥 物、手術(shù)休息與活動：注意勞逸結(jié)合皮膚護理：注意個人衛(wèi)生，預防感染用藥指導：堅持按醫(yī)囑用藥，注意不良反應正確認識疾病 病例分析1診斷分析 該病人有關(guān)節(jié)痛、發(fā)熱，面部和雙側(cè)手掌、足底可見片狀紅斑，腎

10、功能檢查異常、免疫學異常、抗核抗體異常，符合SLE分類標準4項以上，故初步診斷為SLE。因有腎臟嚴重損害的表現(xiàn)，該病人屬重型SLE。 2、護理分析 皮膚損害，有紅斑皮膚護理關(guān)節(jié)痛關(guān)節(jié)疼痛護理。臟器損害針對性觀察、護理。發(fā)熱發(fā)熱護理。用藥治療用藥護理。日常生活休息、飲食、環(huán)境護理。 病例分析 課堂小結(jié)* SLE是累及多系統(tǒng)、多器官的自身免疫性結(jié)締組織疾病。SLE最常累及的組織器官是皮膚、關(guān)節(jié)、腎臟，蝶形紅斑是SLE典型癥狀。* 抗核抗體、抗雙鏈DNA抗體、抗Sm抗體是重要的免疫學檢查指標。* 重型SLE首選糖皮質(zhì)激素治療。最具特色的護理措施是皮膚護理。類風濕性關(guān)節(jié)炎掌握1類風濕性關(guān)節(jié)炎的臨床表現(xiàn)

11、；2類風濕性關(guān)節(jié)炎的護理評估、主要護理診斷和護理措施；3類風濕性關(guān)節(jié)炎的健康指導。熟悉1類風濕性關(guān)節(jié)炎的概念、病因；2類風濕關(guān)節(jié)炎的診斷和治療要點及發(fā)病機制、實踐、實驗室檢查。【 一、概念與特征（一）概念類風濕性關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis，RA）是一種主要侵犯關(guān)節(jié)，以慢性、對稱性、周圍性多關(guān)節(jié)炎性病變?yōu)橹饕卣鞯娜硇宰陨砻庖咝约膊　?(二) 特征我國RA的患病率為0.32%-0.36%；任何年齡均可發(fā)病，以35-50歲為發(fā)病高峰。女性高于男性約2-3倍；以對稱性、慢性、進行性多關(guān)節(jié)炎為特征；病程和病情有個體差異；有時伴有多系統(tǒng)損害。 二、病因與發(fā)病機制 （一）病因 同卵

12、雙保胎中發(fā)病率約為15% RA感染免疫內(nèi)分泌環(huán)境遺傳 細菌、病毒、支原體 多發(fā)生于更年期女性，懷孕期間癥狀減輕 （二）發(fā)病機制 三、 臨床表現(xiàn) （一）RA的關(guān)節(jié)表現(xiàn)僵痛腫畸障晨僵：患者晨起后或經(jīng)過一段時間停止活動后，病變關(guān)節(jié)出現(xiàn)僵硬，活動受限，影響翻身、扣衣扣、握拳等活動，需經(jīng)過肢體緩慢活動后這種感覺才消失，稱為晨僵。 晨僵持續(xù)時間至少 1 小時者意義較大。 晨僵出現(xiàn)在 95 以上的 RA 患者。晨僵持續(xù)時間和關(guān)節(jié)炎癥的程度呈正比， 它常被作為觀察本病活動指標之一 。關(guān)節(jié)痛與壓痛關(guān)節(jié)疼痛往往是RA最早癥狀；具有多發(fā)性、周圍性、對稱性；自發(fā)痛與活動痛；活動后加重減輕；易受累的關(guān)節(jié)依次為：腕關(guān)節(jié)、

13、近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)、跖趾關(guān)節(jié)，其次是膝 、踝、肘、肩； RA很少侵犯遠端指間關(guān)節(jié).關(guān)節(jié)腫原因：1.關(guān)節(jié)腔積液 2.關(guān)節(jié)周圍軟組織炎癥 3.滑膜慢性炎癥后肥厚特點：多發(fā)性、周圍性、對稱性 凡受累關(guān)節(jié)均可腫脹 是確定關(guān)節(jié)炎的主要體征關(guān)節(jié)畸形原因：1.滑膜炎絨毛破壞骨質(zhì)結(jié)構(gòu)，造成關(guān)節(jié)纖維性和骨性強直 2.關(guān)節(jié)周圍的肌腱和韌帶損傷 3.關(guān)節(jié)周圍肌肉的萎縮、痙攣常見RA手關(guān)節(jié)畸形有五種: 尺側(cè)偏移( ulnar deviation ) 天鵝頸畸形( swan-neck deformity ) 鈕扣花畸形( boutonniere deformity ) 槌狀指畸形( mallet -finger d

14、eformity ) 望遠鏡手( opera-glass hand )右手尺側(cè)偏斜畸形天鵝頸畸形紐扣花畸形杵狀指畸形望遠鏡手關(guān)節(jié)功能障礙級 能勝任日常生活中各項活動級 生活自理和工作，非職業(yè)活動受限級 生活自理，但職業(yè)和非職業(yè)活動受限級 生活不能自理，且喪失工作能力（二）RA的關(guān)節(jié)外表現(xiàn) 1.全身表現(xiàn)大部分病人起病緩慢，在出現(xiàn)明顯的關(guān)節(jié)癥狀前可有乏力、全身不適、發(fā)熱、納差等癥狀。少數(shù)病人起病較急劇，在數(shù)天內(nèi)出現(xiàn)多個關(guān)節(jié)的癥狀。2.類風濕結(jié)節(jié)是本病較特異的皮膚表現(xiàn)，出現(xiàn)在20-30%患者，多位于關(guān)節(jié)隆突部及受壓部位（肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、骶部）的皮下，大小不一、質(zhì)硬、無壓痛、對稱性分布，多發(fā)生在RA

15、晚期和有嚴重的全身癥狀的患者，提示本病的活動。3.類風濕性血管炎多發(fā)生于關(guān)節(jié)炎明顯、類風濕因子滴度高的患者累及中、小動脈，有時包括小靜脈；其發(fā)生是循環(huán)免疫復合物沉積誘導的結(jié)果；可導致下肢慢性潰瘍、肢端壞疽、腸穿孔、心肌梗死、腦血管意外等；是疾病嚴重的表現(xiàn)。其他(1) 3040病人出現(xiàn)干燥綜合癥，表現(xiàn)為口干 、眼干 (2) 貧血：小細胞低色素性。 （3）弗爾他（Felty）綜合癥：RA伴有脾大、中性粒細胞減少，有的甚至出現(xiàn)貧血和血小板減少。（4）腎臟損害：腎淀粉樣變性。四、檢查與診斷 （一）檢查血常規(guī)：可有輕至中度貧血、活動期患者可有血小板增高、白細胞數(shù)及分類多正常血沉：觀察滑膜炎癥和疾病活動性

16、的指標，無特異性C反應蛋白：與疾病活動性有關(guān)免疫復合物和補體：70患者可出現(xiàn)各種類型的免疫復合物急性期和活動期血清補體增高X線：不適合早期診斷，晚期可作為金標準CT：對骨皮質(zhì)的完整性關(guān)節(jié)間隙比X線更理想高分辨CT ：提高CT空間分辨率，有助于顯示病變細微結(jié)構(gòu)MRI：對滑膜炎診斷有幫助（二）診斷1987年美國風濕病協(xié)會（ACR）提出的修訂標準被廣泛采用 1、晨僵至少一小時（持續(xù)6周） 2、3個或3個以上關(guān)節(jié)腫脹（持續(xù)6周） 3、腕、掌指關(guān)節(jié)或近端指間關(guān)節(jié)腫（持續(xù)6周） 4、對稱性關(guān)節(jié)腫（持續(xù)6周） 5、皮下結(jié)節(jié) 6、手X線改變（至少有骨質(zhì)疏松或關(guān)節(jié)腔間隙的變窄） 7、類風濕因子陽性（滴度1：20

17、） 凡以上7條中具備4條或4條以上者可確診類風濕關(guān)節(jié)炎五、治療要點 一般治療：急性期休息，關(guān)節(jié)制動；恢復期進行關(guān)節(jié)的功能鍛煉和理療藥物治療：糖皮質(zhì)激素、非甾體類抗炎藥、改變病情抗風濕藥手術(shù)治療：關(guān)節(jié)置換、滑膜切除手術(shù)分類 優(yōu)點 缺點代表藥物非甾體類抗炎藥起效快,抗炎鎮(zhèn)痛效果好不能控制病程,停藥復發(fā)胃腸道反應嚴重不適合長期使用，否則易出現(xiàn)腎損害消炎痛、布洛芬、扶他林糖皮質(zhì)激素起效快,抗炎作用明顯不能控制病程,停藥復發(fā)抑制免疫系統(tǒng)強的松慢性抗風濕藥控制類風關(guān)病程，療效持久起效慢、至少三個月到半年甲氨喋呤柳氮磺胺吡啶六、護理診斷及措施 （一）護理診斷1.有失用綜合癥的危險： 與關(guān)節(jié)炎反復發(fā)作、疼痛和

18、骨關(guān)節(jié)骨質(zhì)破壞有關(guān) 。2.疼痛 與關(guān)節(jié)炎性反應有關(guān)。 3.自理缺陷 與關(guān)節(jié)疼痛、功能障礙有關(guān) 。4.功能障礙性悲哀 與疾病久治不愈、關(guān)節(jié)可能致殘、影響生活質(zhì)量有關(guān)。 （二）護理措施1.飲食：足量蛋白質(zhì)、維生素、營養(yǎng)豐富的食物忌：辛辣、刺激性食物。2.休息與體位：急性活動期有發(fā)熱、乏力等全身癥狀，應臥床休息，但不宜絕對臥床。過度休息和限制活動，反而易導致關(guān)節(jié)廢用、肌肉萎縮，影響關(guān)節(jié)功能。3.病情觀察：關(guān)節(jié)疼痛的部位性質(zhì)、關(guān)節(jié)腫脹、晨僵關(guān)節(jié)外的表現(xiàn)。4.教會病人自覺進行肢體活動及關(guān)節(jié)功能鍛煉的方法，防止肢體廢用綜合征，教育病人適當鍛煉，增強體質(zhì)，堅持服藥。5.注意保暖，避免寒冷，潮濕加重關(guān)節(jié)疼痛，指導患者起床時用溫水洗臉、手，晚上用熱水泡腳。6.心理護理：給予心理護理，減輕患者心理壓力，緩解緊張情緒。7.健康指導1、疾病的指導。2、避免各種誘因。3、堅持服藥治療，減少復發(fā)。4、注意休息和堅持治療性鍛煉。5、復發(fā)時及時就診，定期復查。1.直腿抬高鍛煉（即肌肉力量練習）：先用力使腳背向上勾，再用力將腿繃直，然后整條腿抬起，維持幾秒鐘后將腿放下，并完全放松。練習應分組進行，每組510次.2.俯臥位屈膝鍛煉：患者俯臥于床上，胸前報一軟枕，屈曲膝關(guān)節(jié)，堅持數(shù)秒鐘后將小腿放置床上.3.座椅位抬腿鍛煉：患者坐于床邊或椅上，屈膝90度直抬小腿鍛煉.4.下地負