第22章圍術(shù)期心律失常

1、第22章圍術(shù)期心律失常三、圍術(shù)期常見的心律失常（一）竇性心律失常（二）房性心律失常（三）房室交界性心律失常（四）室性心律失常（五）預(yù)激綜合征（六）房室傳導(dǎo)阻滯（七）電解質(zhì)紊亂引起的心律失常一、竇性心律失常1.竇性心動(dòng)過速 竇性心律100次/分，130次/分不必處理。尋找原因、受體阻滯劑、異搏定、西地蘭（心衰）。2.竇性心動(dòng)過緩 竇性心律0.12秒。3）代償間期完全。許多不需治療，消除癥狀和誘因；器質(zhì)性心臟病應(yīng)積極控制室早。室性早搏2.室性逸搏心律 室律40次/分。應(yīng)及時(shí)應(yīng)用阿托品異丙腎或心臟起搏器。3.室性心動(dòng)過速 1）連續(xù)3個(gè)或以上室早，QRS寬大畸形，0.12秒，P波。2）頻率100次/分

2、。3）R-R間期規(guī)則；4）竇性P波與無固定關(guān)系。5）有時(shí)有心室奪獲和室性融合波。立即靜注利多卡因、普魯帕酮必要時(shí)直流電復(fù)律。4.尖端扭轉(zhuǎn)型室性心動(dòng)過速 受體阻滯劑，利多卡因和硫酸鎂。5.心室撲動(dòng)和顫動(dòng) 撲動(dòng)規(guī)則，頻率150-250次/分。顫動(dòng)不規(guī)則，頻率250-500次/分。電除顫及心肺復(fù)蘇。室性心動(dòng)過速心室顫動(dòng)（五）預(yù)激綜合征 1）P-R間期0.10秒。3）出現(xiàn)預(yù)激波。4）P-J間期恒定。5）ST-T繼發(fā)改變，與預(yù)激波方向相反。（六）房室傳導(dǎo)阻滯1，1度房室傳導(dǎo)阻滯 1）心律規(guī)則。2）P波伴正常QRS波形。3）P-R間期0.20秒。2.2度1型房室傳導(dǎo)阻滯 1）房律規(guī)則，室律不規(guī)則，房律大于

3、室律；2）QRS正常。3）P-R間期進(jìn)行性延長至脫落，周而復(fù)始。4）脫落前后的P-R 間期2被前周期。3.2度型房室傳導(dǎo)阻滯 1）多個(gè)連續(xù)脫落，P-R間期恒定。2）QRS增寬或正常。4.3度房室傳導(dǎo)阻滯 1度房室傳導(dǎo)阻滯2度2型房室傳導(dǎo)阻滯第三節(jié) 圍術(shù)期心律失常的治療一、治療原則二、圍術(shù)期心律失常的治療（一）起搏、復(fù)律和除顫 優(yōu)點(diǎn)：迅速、易調(diào)整。（二）常用抗心律失常藥物的治療1.利多卡因.2.胺碘酮3.普魯帕酮4.維拉帕米5.艾司洛爾6.阿托品7.溴芐胺8.硫酸鎂第二十三章 圍術(shù)期心肌缺血第一節(jié) 圍術(shù)期心肌缺血的原因一、心肌氧供下降（一）冠狀動(dòng)脈灌流量下降1.冠狀動(dòng)脈狹窄 （1）冠狀動(dòng)脈硬化（

4、2）冠狀動(dòng)脈痙攣2.主動(dòng)脈舒張壓降低3.心律加快（二）冠狀動(dòng)脈血氧含量下降二、心肌氧需增加1.心率 心動(dòng)過速是臨床影響心肌氧需的最重要的因素2.心肌收縮力 心肌收縮力或收縮速率增加時(shí)，心肌耗氧量增加3.室壁張力（1）前負(fù)荷：左室舒張末期的靜息張力，主要取決于左心室舒張末期容積和左室順應(yīng)性（2）后負(fù)荷：射血時(shí)的主要阻力來自動(dòng)脈系阻抗，臨床粗略地用收縮壓代替左室收縮期內(nèi)壓。第二節(jié) 圍術(shù)期心肌缺血的診斷1.ECG 診斷標(biāo)準(zhǔn)：J點(diǎn)后0.06秒ST段水平或下垂，壓低至少0.1mV； J點(diǎn)后0.08秒ST段弓背向上，壓低至少0.2mV：ST段上升至少0.15mV。其他表現(xiàn)有T波倒置，QT間期延長、QRS波增寬、新出現(xiàn)的心律失?；騻鲗?dǎo)異常。2.TEE 心肌缺血最早、最敏感的體征是二維超聲心動(dòng)圖如TEE檢出區(qū)域性室壁運(yùn)動(dòng)異常。3.肺動(dòng)脈導(dǎo)管 測定肺毛細(xì)血管楔壓第三節(jié) 圍術(shù)期心肌缺血的防治（一）選擇適當(dāng)?shù)穆樽硭幬锱c麻醉方法1.麻醉藥 許多麻醉藥可以直接作用于心肌或外周血管，加重心肌缺血。2.麻醉方法（1）全麻：麻醉誘導(dǎo)與麻醉深度不夠可能因氣管插管或手術(shù)刺激后導(dǎo)致心動(dòng)過速，誘發(fā)心肌缺血。（2）區(qū)域麻醉：聯(lián)合應(yīng)用硬膜外麻醉和