第06章 15-16內(nèi)科疾病-代謝-PPT課件

1、第六章 內(nèi)科疾?。▋?nèi)分泌代謝）內(nèi)科教研室 張?zhí)m青下篇 臨床疾病概要第十五節(jié) 糖尿病概 述糖尿病作為一種常見(jiàn)的慢性非傳染性疾病，在全世界范圍內(nèi)正以較為迅猛的速度發(fā)展，并已成為導(dǎo)致全球人口死亡的第四大疾病，世界衛(wèi)生組織稱(chēng)之為“21世紀(jì)的災(zāi)難”。為喚起全世界對(duì)糖尿病危害的關(guān)注，1991年世界衛(wèi)生組織(WHO)和國(guó)際糖尿病聯(lián)盟(IDF)共同發(fā)起，將每年的11月14日定為世界糖尿病日。之所以選擇這一天是為了紀(jì)念胰島素發(fā)現(xiàn)者、加拿大科學(xué)家班廷的生日。 2011年世界糖尿病日主題： 應(yīng)對(duì)糖尿病 立即行動(dòng) 胰島不給力血糖見(jiàn)新高消渴伴余年脫相人自飄當(dāng)年八面應(yīng)酬進(jìn)食爽而今美味佳肴吃不消甜蜜離我已遠(yuǎn)去宜食之物或可挑

2、這是一位糖友在網(wǎng)上寫(xiě)的詩(shī)句，既描述了糖尿病患者的生活概況，又道出了他們無(wú)奈的心聲。 由多種病因引起的、以慢性高血糖為特征的代謝性疾病。由于胰島素分泌或/和作用缺陷（胰島素抵抗），導(dǎo)致碳水化合物、蛋白質(zhì)、脂肪、水、電解質(zhì)等代謝異常糖尿病分類(lèi) 糖尿病病因?qū)W分類(lèi)（1997年，ADA建議） 一、1 型糖尿病 （B細(xì)胞破壞，胰島素絕對(duì)不足） 1.免疫介導(dǎo)（急發(fā)型、緩發(fā)型） 2.特發(fā)性 二、 2 型糖尿病 （胰島素分泌不足伴胰島素抵抗） 三 其他特殊類(lèi)型糖尿病 1. 細(xì)胞功能遺傳性缺陷 2. 胰島素作用遺傳性缺陷（基因異常） 3. 胰腺外分泌疾病 4. 內(nèi)分泌疾病 5. 藥物或化學(xué)品所致糖尿病 6. 感染

3、 7. 不常見(jiàn)的免疫介導(dǎo)糖尿病 8. 其他 可能與糖尿病相關(guān)的遺傳性綜合征 四、妊娠（期）糖尿?。℅DM） 指妊娠期間發(fā)現(xiàn)的糖尿病或糖耐量減退。不論是否需用胰島素，不論分娩后是否持續(xù)，均可認(rèn)為是GDM。病因和發(fā)病機(jī)制病因尚未完全闡明，復(fù)合病因所致的綜合征一般認(rèn)為，與遺傳、自身免疫、環(huán)境因素等有關(guān)臨床表現(xiàn)一、代謝紊亂癥候群二、急性并發(fā)癥和伴發(fā)病三、慢性并發(fā)癥一、代謝紊亂癥候群多飲多食多尿消瘦（體重減少）乏力、皮膚瘙癢、視物模糊三多一少1型 癥狀明顯 首發(fā)癥狀可為DKA2型 隱匿起病 緩慢進(jìn)展除三多一少外，視力下降、皮膚瘙癢均可為首發(fā)癥狀圍手術(shù)期或健康檢查時(shí)發(fā)現(xiàn)高血糖二、急性并發(fā)癥或伴發(fā)癥1.糖尿

4、病酮癥酸中毒和高滲性非酮癥昏迷2.感染 皮膚化膿性感染 皮膚真菌感染 真菌性陰道炎 肺結(jié)核 尿路感染 腎乳頭壞死三、慢性并發(fā)癥（一） 大血管病變 1冠狀動(dòng)脈 冠心病 2 腦血管 腦梗死 3腎動(dòng)脈 4外周血管 下肢動(dòng)脈粥樣硬化（二） 微血管病變 1糖尿病腎病 2糖尿病性視網(wǎng)膜病變 3糖尿病心肌?。ㄈ┨悄虿∩窠?jīng)病變 (1) 周?chē)窠?jīng)病變 感覺(jué)神經(jīng) 運(yùn)動(dòng)神經(jīng) (2) 自主神經(jīng)病變 胃腸 心血管 泌尿生殖 排汗異常（四）眼的其他病變 白內(nèi)障、黃斑病、青光眼、屈光改變、虹膜睫狀體病變等（五）糖尿病足 末梢神經(jīng)病變，下肢供血不足，細(xì)菌感染、外傷等因素，引起足部疼痛、皮膚潰瘍、肢端壞疽實(shí)驗(yàn)室檢查一、尿糖測(cè)

5、定二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定三、葡萄糖耐量試驗(yàn)四、糖化血紅蛋白A1c和糖化血漿白蛋白測(cè)定五、血漿胰島素和C肽測(cè)定六、其他 血脂 蛋白尿、尿白蛋白、BUN 、Cr 酮癥酸中毒：血?dú)夥治?、電解質(zhì)、尿酮 高滲性昏迷：血滲透壓一、尿糖測(cè)定尿糖升高是診斷糖尿病的重要線索二、血葡萄糖（血糖）測(cè)定 血糖升高是診斷糖尿病的主要依據(jù) 血糖是反應(yīng)糖尿病病情和控制情況的主要指標(biāo)三、葡萄糖耐量試驗(yàn)(OGTT) OGTT 75g無(wú)水葡萄糖溶于250300ml水中，5分鐘內(nèi)飲完，2小時(shí)后再測(cè)血糖 兒童1.75g/kg，總量不超過(guò)75g四、糖化血紅蛋白A1(GHbA1)和糖化血漿白蛋白測(cè)定 GHbA1c 3%6% GHbA1

6、 8%10%五、血漿胰島素和C肽測(cè)定 胰島素 空腹 520mu/L 3060 分鐘達(dá)高峰，為基礎(chǔ)的510倍，34小時(shí)恢復(fù)到基礎(chǔ)水平 C肽 空腹0.4nmol/L 高峰達(dá)基礎(chǔ)的56倍診斷標(biāo)準(zhǔn) 1. 空腹血漿葡萄糖(FPG)的分類(lèi) 正常 6.0 mmol/L (108mg/dl) 空腹血糖過(guò)高（IFG）6.16.9mmol/L (110125 mg/dl) 糖尿病7.0 mmol/L(126mg/dl) (需另一天再次證實(shí))2. OGTT中2小時(shí)血漿葡萄糖(2hPG)的分類(lèi) 正常 7.7mmol/l 糖耐量減低 7.811.1 mmol/l ( 140199mg/dl) 糖尿病 11.1mmol/

7、l (200mg/dl)3. 糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)癥狀+隨機(jī)血糖11.1mmol/l(200mg/dl)或FPG7.0mmol/l(126mg/dl)或OGTT中 2HPG11.1mmol/l(200mg/dl)癥狀不典型者，需另一天再次證實(shí) （一） 其他原因所致的尿糖陽(yáng)性 1.腎性糖尿 2.腸道吸收過(guò)快 甲亢、胃空腸吻合術(shù)后 3.假陽(yáng)性鑒別診斷 （二）繼發(fā)性糖尿病 1. 胰源性糖尿病 2. 肝源性糖尿病 3. 內(nèi)分泌疾病 4. 應(yīng)激和急性疾病時(shí) 5. 藥物（三）1型與2型糖尿病的鑒別 1型 2型 起病年齡及峰值 40歲，6065歲 起病方式 急 緩慢而隱匿 起病時(shí)體重 正?；蛳?超重或肥胖 “

8、三多一少”癥群 典型 不典型，或無(wú)癥狀 急性并發(fā)癥 酮癥傾向大 酮癥傾向小 慢性并發(fā)癥 心血管 較少 70%，主要死因 腎病 30%45%，主要死因 5%10% 腦血管 較少 較多 胰島素及C肽釋放試驗(yàn) 低下或缺乏 峰值延遲或不足 胰島素治療及反應(yīng) 依賴(lài)，敏感 不依賴(lài)，抵抗治 療 治療目標(biāo)： 消除癥狀、血糖正?；蚪咏?、防止或延緩并發(fā)癥、維持良好健康狀況和勞動(dòng)（學(xué)習(xí)）能力、保障兒童生長(zhǎng)發(fā)育、延長(zhǎng)壽命、降低病死率、提高生活質(zhì)量 治療原則： 早期治療、長(zhǎng)期治療、綜合治療、治療個(gè)體化 治療措施： 以飲食治療和體育鍛煉為基礎(chǔ)，根據(jù)病情予以藥物治療正確開(kāi)動(dòng)糖尿病治療的五駕馬車(chē)飲食運(yùn)動(dòng)藥物監(jiān)測(cè)教育一、糖

9、尿病教育 對(duì)象：包括糖尿病人、家屬、醫(yī)療保健人員 內(nèi)容：糖尿病知識(shí)、糖尿病的危害、自我監(jiān)測(cè)二、飲食治療 1型 合適的總熱量、食物成分、規(guī)則的餐飲安排基礎(chǔ)上，配合胰島素治療，控制高血糖、防止低血糖 2型 肥胖或超重患者，飲食治療有利于減輕體重，改善高血糖、脂代謝紊亂和高血壓，減少降糖藥物劑量（一） 制訂總熱量 理想體重(kg)=身高(cm)-105 休息時(shí) 2530kcal/(kgd) 輕體力勞動(dòng) 3035 kcal/(kgd) 中度體力勞動(dòng) 3540kcal/(kgd) 重體力勞動(dòng) 40kcal/(kgd)以上（二）蛋白質(zhì) 不超過(guò)總熱量的15%，至少1/3來(lái)自動(dòng)物蛋白質(zhì) 成人 0.81.2g/

10、(kgd) 兒童、孕婦、乳母、營(yíng)養(yǎng)不良、伴消耗性疾病者 1.52g/(kgd) 伴糖尿病腎病腎功能正常者 0.8g/(kgd)，血BUN升高者 0.6g/(kgd)（三）碳水化合物 約占總熱量的50%60%（四）脂肪 約占總熱量的30%，0.61.0g/(kgd) 飽和脂肪、多價(jià)不飽和脂肪與單價(jià) 不飽和脂肪三者的比例為1：1：1（五）其他 纖維素、微量元素、食鹽 7g/日、維生素、葉酸（六）合理分配三餐分配原則1/31/31/3三餐分配原則1/52/52/5四餐分配原則1/72/72/72/7糖尿病患者飲食請(qǐng)記住“八少八多”副食少葷多素 肉類(lèi)少肉多魚(yú)主食少細(xì)多粗烹飪少油炸多蒸煮口味少鹽多醋飲食

11、少量多餐 生活少吃多動(dòng)。 少煙酒多飲茶三、體育鍛煉糖尿病運(yùn)動(dòng)適應(yīng)證：（1）2型DM血糖在16.7mmol/L以下，尤其是肥胖者（2）1型DM病情穩(wěn)定，餐后進(jìn)行，時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)，餐前胰島素腹壁皮下注射不宜進(jìn)行體育鍛煉者： （1）1型DM病情未穩(wěn)定 （2）合并糖尿病腎病者 （3）伴眼底病變者 （4）嚴(yán)重高血壓或缺血性心臟病 （5）糖尿病足 （6）腦動(dòng)脈硬化、嚴(yán)重骨質(zhì)疏松等四、自我監(jiān)測(cè) 尿糖 方便、無(wú)創(chuàng)，但不準(zhǔn)確 血糖 三餐前后、睡前、0AM、3AM HbA1c 23月 每年12次全面復(fù)查，包括 血脂水平、心、腎、神經(jīng)、眼底情況五、口服降糖藥物 (一) 促胰島素分泌劑 1、磺脲類(lèi) 2、非磺脲類(lèi) (二)

12、 雙胍類(lèi) (三) -糖苷酶抑制劑 (四) 噻唑烷二酮類(lèi)（胰島素增敏劑） （一）促胰島素分泌劑 1. 磺脲類(lèi) 作用機(jī)制：促進(jìn)胰島素釋放磺脲類(lèi)分類(lèi)第一代 甲磺丁脲（優(yōu)降糖） 氯磺丙脲第二代 格列苯脲 格列齊特（達(dá)美康） 格列吡嗪（瑞易寧） 格列喹酮（糖適平）第三代 格列美脲（亞莫利）磺脲類(lèi)藥物常用劑量及服用方法格列苯脲 2.5mg-5.0mg 每日二次格列齊特 80mg 每日二次格列吡嗪 5mg 每日三次 格列喹酮 30mg 每日三次 格列美脲1mg 每日一次服用方法：均為餐前30分鐘口服 副作用 低血糖 消化道 惡心、嘔吐、黃疸、ALT升高 血液系統(tǒng) 溶貧、再障、WBC減少 過(guò)敏藥物相互作用 水

13、楊酸、磺胺、受體阻滯劑等增加降糖效應(yīng) DHCT、速尿、糖皮質(zhì)激素等減弱降糖效應(yīng)2 .非磺脲類(lèi)也作用于胰島B細(xì)胞膜上的KATP，模擬生理性胰島素分泌，主要用于控制餐后高血糖種類(lèi): （1）瑞格列奈 （2）那格列奈(二) 雙胍類(lèi) 作用機(jī)制：促進(jìn)葡萄糖的攝取和利用 抑制肝糖異生及糖原分解 改善胰島素敏感性 種類(lèi)：二甲雙胍、苯乙雙胍(基本不用)副作用： 胃腸道反應(yīng) 乳酸酸中毒(三) -葡萄糖苷酶抑制劑作用機(jī)制：抑制 -葡萄糖苷酶，延緩碳水化合物的吸收，降低餐后高血糖 種類(lèi)：阿卡波糖 伏格列波糖副作用： 胃腸道反應(yīng) 加重磺脲類(lèi)或胰島素的低血糖(四) 噻唑烷二酮類(lèi)作用機(jī)制：作用于過(guò)氧化物酶體增殖物激活受體(

14、PPAR), PPAR屬于激素核受體超家族，被激活后調(diào)控與胰島素效應(yīng)有關(guān)的多種基因的轉(zhuǎn)錄。使胰島素的敏感性增強(qiáng)，被視為胰島素增敏劑種類(lèi)：羅格列酮（文迪雅） 吡格列酮（艾?。?副作用： 水腫、肝功能不良六、胰島素治療（一）適應(yīng)證 1. 1型糖尿病 2. 急性并發(fā)癥 3. 嚴(yán)重慢性并發(fā)癥 4. 合并重癥疾病 5. 圍手術(shù)期 6. 妊娠和分娩 7. 2型經(jīng)飲食和口服藥物控制不佳 8. 胰腺切除或重癥胰腺炎所致的繼發(fā)性糖尿?。ǘ└鞣N胰島素制劑的特點(diǎn)作用類(lèi)別 制劑 皮下注射作用時(shí)間（h） 開(kāi)始 高峰 持續(xù)速效 普通胰島素 （RI) 0.5 24 68中效 低精蛋白鋅胰島素(NPH) 13 612 18

15、26長(zhǎng)效 精蛋白鋅胰島素 (PZI) 38 1424 2836預(yù)混人胰島素 短效諾和靈R 黃色 中效諾和靈N 綠色 預(yù)混諾和靈30R 紅棕色 預(yù)混諾和靈50R 灰色胰島素類(lèi)似物 速效類(lèi)似物 1.賴(lài)脯胰島素 2. 天門(mén)冬氨酸胰島素 15min起效，3070min達(dá)高峰，維持25h 特慢類(lèi)似物 B鏈增加個(gè)精氨酸,A鏈21位 天冬氨酸置換為甘氨酸 1.52h起效，維持24h，無(wú)峰值（三）使用原則和劑量調(diào)節(jié) 在一般治療和飲食治療的基礎(chǔ)上應(yīng)用胰島素 個(gè)體化原則 根據(jù)血糖、胖瘦、有無(wú)胰島素抵抗因素等決定初始劑量 監(jiān)測(cè)三餐前后血糖調(diào)整劑量，注意低血糖 (四）胰島素的抗藥性和副作用 胰島素的抗藥性指在無(wú)DKA

16、，也無(wú)拮抗胰島素因素的情況下，每日胰島素需要量超過(guò)100U或200U應(yīng)改用單組分人胰島素速效制劑如皮下注射不能降低血糖，可試用靜脈注射 胰島素副作用1.低血糖2.過(guò)敏反應(yīng)3.水腫4.視物模糊5.脂肪萎縮或增生第十六節(jié) 甲狀腺功能亢進(jìn)概 述 甲亢 廣義上是指多種原因引起甲狀腺合成和/或釋放過(guò)多的甲狀腺激素（TH），而導(dǎo)致的以高代謝為主要表現(xiàn)的一組臨床綜合征，其中以自身免疫紊亂所導(dǎo)致的彌漫性甲狀腺腫伴甲狀腺功能亢進(jìn)、即Graves病（GD)最為常見(jiàn) 甲狀腺毒癥病因一、甲狀腺性甲亢 1.彌漫性毒性甲狀腺腫（toxic diffuse goiter, Graves disease, Basedow d

17、isease） 2.橋本甲狀腺毒癥(Hashitoxicosis) 3.新生兒甲亢(neonatal hyperthyroidism) 4.多結(jié)節(jié)性毒性甲狀腺腫(toxic multinodular goiter) 5.甲狀腺自主高功能腺瘤（Plummer disease, toxic adenoma） 6.濾泡狀甲狀腺癌(Follicular thyroid cancer) 7.碘甲亢（IIH） 8.HCG相關(guān)甲亢 (絨毛膜癌、葡萄胎) 9.垂體性甲亢 (腺瘤或TSH細(xì)胞增生,甲狀腺吸碘131率升高）二、非甲狀腺功能亢進(jìn)型 1.亞急性肉芽腫性甲狀腺炎 2.亞急性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎 3.慢性淋

18、巴細(xì)胞性甲狀腺炎癥 4.產(chǎn)后甲狀腺炎 5.外源甲狀腺激素替代 6.異位甲狀腺激素產(chǎn)生 在各種原因引起的甲亢中以彌漫性甲狀腺腫伴甲亢（GD）最常見(jiàn)。占甲亢的80%95%Graves病(GD)的發(fā)病機(jī)制 Graves病是一種器官特異性自身免疫性疾病自身免疫、環(huán)境因素、遺傳傾向臨床表現(xiàn)（一）甲狀腺毒癥表現(xiàn)(甲狀腺激素分泌過(guò)多)1.高代謝癥狀群：產(chǎn)熱和散熱增多，蛋白質(zhì)、脂肪和碳水化合物分解加速2.神經(jīng)精神系統(tǒng)興奮表現(xiàn)3.心血管系統(tǒng)：心動(dòng)過(guò)速，房性心律失常，房顫，脈壓增大，心臟病 4.消化系統(tǒng)：胃腸蠕動(dòng)增快；肝功能異常5.肌肉骨骼系統(tǒng):周期性麻痹，急慢性甲亢肌病，骨質(zhì)疏松 6.其他(生殖、血液）彌漫性甲

19、狀腺腫（二）甲狀腺腫：彌漫性、質(zhì)軟、無(wú)壓痛；動(dòng)脈雜音甲狀腺左葉、右葉和峽部彌漫性腫大（三）突眼（25%50%）包括： 1.非浸潤(rùn)性（單純性、良性突眼） （1）上瞼攣縮 （2）上瞼遲滯（von Graefer征） （3）瞬目減少（Stellwag征） （4）雙眼向上看時(shí)，前額皮膚不能皺起（Joffroy征） （5）輻輳不良（Mobius征） （6）一般突眼度18mm 單純性突眼（1）甲亢患者雙側(cè)眼球?qū)ΨQ(chēng)性突出，上瞼攣縮 2.浸潤(rùn)性(惡性突眼): 是Graves病的自身免疫反應(yīng)在眼眶的表現(xiàn)可單側(cè)突眼和甲亢的發(fā)生不同步,也可見(jiàn)于其他自身免疫性甲狀腺疾病眼局部癥狀和體征明顯需要免疫抑制治療 浸潤(rùn)性突眼

20、（1）眼球突出，球結(jié)膜充血水腫，眼瞼腫脹球結(jié)膜充血水腫，角膜潰瘍浸潤(rùn)性突眼（2） （四）其他表現(xiàn) 1.局限性黏液性水腫（脛前） 見(jiàn)于Graves病，病因不明 好發(fā)于脛前區(qū)，亦可見(jiàn)于足背、趾、踝 局部皮膚增厚，突出表面 無(wú)壓痛，淡紅色或淡紫色 毛孔粗，內(nèi)陷明顯，壓之無(wú)凹陷切跡 2.指端粗厚 脛前黏液性水腫實(shí)驗(yàn)室和其他檢查一、 甲狀腺激素二、 自身抗體三、 影像學(xué)直接反映甲狀腺毒癥的指標(biāo)1. TT4、 FT4 2. TT3、 FT3 綜合反映甲狀腺合成和分泌甲狀腺激素的指標(biāo)1. 131I攝取率2. 甲狀腺SPECT2.131I攝取率24小時(shí)3小時(shí)吸碘率(%)正常甲亢反映垂體-甲狀腺軸負(fù)反饋調(diào)節(jié)的指

21、標(biāo)1. TSH測(cè)定2. TRH興奮試驗(yàn)3. T3抑制試驗(yàn)三、 影像學(xué)核素掃描（SPECT）甲狀腺超聲甲狀腺CT眼部CT/MRI甲亢患者SPECT，雙側(cè)甲狀腺呈熱結(jié)節(jié)顯像甲狀腺核素掃描二維超聲圖像顯示腫大的甲狀腺 甲狀腺超聲（1）甲狀腺超聲（2）CDFI顯示甲狀腺內(nèi)“火焰樣”血流 甲狀腺CT氣管兩側(cè)較高密度的軟組織影為甲狀腺診斷標(biāo)準(zhǔn) （一）功能診斷 1.確定甲狀腺毒癥 （1）高代謝臨床表現(xiàn) （2）甲狀腺激素水平增高的依據(jù) TT4，F(xiàn)T4(或TT3、FT3)增高及TSH降低（必須測(cè)定） 2.反映垂體甲狀腺軸調(diào)節(jié)異常（多用于病因鑒別診斷） （）TRH興奮試驗(yàn), 已經(jīng)被高敏感的TSH測(cè)定所替代 （）T

22、3抑制試驗(yàn)(二)病因診斷 GD的診斷 .甲狀腺?gòu)浡阅[大 .浸潤(rùn)性突眼/脛前黏液性水腫/指端粗厚 .TRAb/TSAb（一） 一般治療：飲食、營(yíng)養(yǎng)、休息，禁用高碘食物或藥物（二） 甲亢的治療:藥物，放射性碘和手術(shù)治療 1.抗甲狀腺藥物治療 1 硫脲類(lèi)和咪唑類(lèi) 藥理：抑制甲狀腺素合成 用途：主要治療/輔助治療 主要藥物:甲巰咪唑(MM) 丙基硫氧嘧啶(PTU) 療程：12年治 療 適應(yīng)證：病情輕、甲狀腺輕中度腫大年齡在20歲以下，孕婦、年邁體弱或合并嚴(yán)重心、肝、腎等病而不宜手術(shù)者術(shù)前準(zhǔn)備，或手術(shù)后復(fù)發(fā)不宜用131I治療作為放射性131I治療前后的輔助治療 評(píng)價(jià)： 應(yīng)用最廣，療效肯定，一般不會(huì)引起永久性的甲狀腺功能減退。但僅能獲得40%60%治愈率，且療程較長(zhǎng)，需12年或更長(zhǎng)，停藥后復(fù)發(fā)率較高。藥物的副作用時(shí)有發(fā)生 給藥方式： 逐漸減量方式 控制期-減量期-維持期不良反應(yīng)： 嚴(yán)重的(必須停藥）粒細(xì)胞缺乏癥 剝脫性皮炎 中毒性肝炎（黃