2021推薦腹膜透析指南-(精)課件

1、患者的選擇置管腹膜透析的充分性出口和隧道感染腹膜炎腹膜透析的發(fā)展史20世紀(jì)20年代, PD已用于臨床20世紀(jì)60年代,Baxter公司在美國生產(chǎn)了第一個(gè)商用的瓶裝腹膜透析液,加拿大生產(chǎn)袋裝透析液20世紀(jì)80年代,CAPD技術(shù)發(fā)展,Y型連接管的應(yīng)用,腹膜炎發(fā)病率減少(1/9患者月- 1/24-30患者月),腹膜透析患者增加,全球透析總?cè)藬?shù)的15-20%2006年協(xié)和腹膜炎發(fā)病率(1/55.5患者月) 腹膜透析的發(fā)展史 一次性用品，每次使用后丟棄，每日4袋 一次性用品，每次換液時(shí)更換，每日4個(gè) 每六個(gè)月更換一次 除非損壞，否則無需更換1袋雙聯(lián)系統(tǒng)透析液1個(gè)碘呋帽2個(gè)藍(lán)夾子1條連接短管腹膜透析適應(yīng)癥

2、急慢性腎功能衰竭愿意腹透不耐受血透(心臟病,血管病變,幼兒)喜歡家中透析非腎臟病領(lǐng)域: 心衰、重癥胰腺炎、 肝昏迷、藥物中毒等絕對(duì)禁忌癥很少廣泛腹膜粘連、嚴(yán)重腹膜纖維化機(jī)械缺陷(外科無法修補(bǔ)疝,膈疝)缺乏合適助手, 患者精神及生理異常無法透析相對(duì)禁忌癥腹壁皮膚廣泛感染腹腔腫瘤、多囊腎致腹腔容積減小嚴(yán)重營養(yǎng)不良嚴(yán)重高脂血癥腸道活動(dòng)性炎癥性疾病身體體積限制標(biāo)準(zhǔn)Tenckhoff直管標(biāo)準(zhǔn)尾端卷曲管腹膜透析通路腹透置管術(shù)手術(shù)方式1）外科切開法是目前使用最廣泛的方法。2）腹腔鏡手術(shù)法不推薦作為常規(guī)手術(shù)。3）穿刺法手術(shù)并發(fā)癥多，建議不采用。 術(shù)后休整期1）盡可能在植管后二周開始透析。2）如需要緊急腹膜透析

3、，可采取臥位、低容量（1000ml）間歇性透析。3）若置管后，較長時(shí)間內(nèi)不透析，應(yīng)定期行腹腔沖洗，以防止導(dǎo)管堵塞。 腹透置管術(shù)后術(shù)后護(hù)理1）術(shù)后導(dǎo)管應(yīng)制動(dòng)以利于導(dǎo)管的愈合，減少滲漏、功能不良及導(dǎo)管相關(guān)感染的發(fā)生。2）在出口完全愈合之前，應(yīng)用無菌紗布覆蓋，每周換藥一次，如遇滲漏、出汗多或感染時(shí)，加強(qiáng)換藥。3）一旦出口完全愈合，應(yīng)每天檢查及護(hù)理出口，使用鹽水等清潔劑。術(shù)后洗澡使用專用貼膜,術(shù)后6月同常人標(biāo)準(zhǔn)腹透液組成糖,g/dL1.5%,2.5%,4.25%鈉，mEq/L132鉀，mEq/L0氯，mEq/L98鈣，mEq/L2.5,3.5鎂，mEq/L0.5,1.5D,L-乳酸40袋容積 0.25

4、,0.5,0.75,1.0,1.5,2.0,2.5,3.0,5.0LPH 5.5Modified from Golper TA ,disease of the kidney,6th ed.Boston, little, brown, 1997,pp2771-2805鈉氯乳酸鎂鈣腹透液13298400.251.25PD4(mmol/L)13298400.751.75PD2 (mmol/L) Dianeal PD-2 和 PD-4腹透方式根據(jù)其操作方式可分為手工和自動(dòng)(機(jī)器)腹膜透析兩種根據(jù)透析液存留情況可分為持續(xù)性和間歇性腹膜透析兩種 白天白天夜晚夜晚白天白天夜晚夜晚交換次數(shù)，n持續(xù)腹膜透析處方

5、。A：持續(xù)不臥床腹膜透析(CAPD)；B：持續(xù)循環(huán)腹膜透析(CCPD)。CAPD處方目標(biāo):充分透析和足夠超濾初始處方: 4次(3*4-5h,1*8-10h),1.5%開始CAPD后2-3周開始進(jìn)行透析充分性檢測腹 膜 透 析 的 充 分 性評(píng)估和標(biāo)準(zhǔn)： 1）毒素蓄積癥狀：沒有惡心、嘔吐、失眠、下肢不適綜合征等。2）水分蓄積癥狀：沒有高血壓、心力衰竭、浮腫等3）營養(yǎng)狀況：血清白蛋白35g/L、SGA正常、無明顯貧血、飲食蛋白攝入好等4）酸堿、電解質(zhì)平衡，沒有酸中毒和電解質(zhì)紊亂5）鈣磷代謝平衡，鈣磷乘積2.82-4.44mmol2/L2，iPTH150-300pg/ml范圍內(nèi)。6）每周總的肌酐清除

6、(Ccr)率和總的每周Kt/V測定，代表了小分子溶質(zhì)的清除。是腹膜清除率及殘腎清除率的總和。腹 膜 透 析 的 充 分 性檢查頻率推薦：1）透析開始后的1個(gè)月和以后的每6個(gè)月測定一次，包括總Kt/V、Ccr、白蛋白、血球壓積和血色素、SGA、鈣磷及iPTH等指標(biāo)。2）如果患者有殘余腎功能，則應(yīng)每二個(gè)月測定一次殘腎Kt/V和Ccr，以便及時(shí)調(diào)整透析處方，直到殘腎Kt/V0.1。腹膜透析尿素清除指數(shù)(KT/V)KT/V是一個(gè)監(jiān)測腹膜透析溶質(zhì)清除的指數(shù).殘余腎清除KrT/V,腹膜清除KpT/V KT為透析時(shí)間的尿素清除量，是通過收集24小時(shí)的腹透液，有殘余腎功能需同時(shí)收集24小時(shí)尿，采血化驗(yàn)?zāi)蛩氐?/p>

7、根據(jù)公式計(jì)算尿肌酐(mmol/L)血肌酐(mmol/L)尿尿素氮(mmol/L)血尿素氮(mmol/L)尿量(L/天)殘腎Ccr=7尿量(L/天)7 腹透Ccr=透出液肌酐(mmol/L)血肌酐(mmol/L)透出量(L/天)7每周總Ccr=（殘腎Ccr+腹透Ccr）標(biāo)準(zhǔn)化Ccr (L/W1.73m2 BSA) = 每周總Ccr1.73實(shí)際體表面積腹膜透析肌酐清除率（CCr）腹膜透析充分性目標(biāo)透析充分性最小目標(biāo)值在變化:CANUSA研究ADEMEX研究EAPOS研究CANUSA研究：多中心，前瞻性，隊(duì)列研究, 觀察2年存活率680個(gè)美國和加拿大的新透析病人方法:存活時(shí)間用幾個(gè)理論Kt/V值和肌

8、酐清除值來分析 所有患者均4*2L方案,方案無變化JASN 7:198-207, 1996CANUSA研究：肌酐清除值與病人存活率和技術(shù)存活率的關(guān)系JASN 7:198-207, 1996CANUSA研究：Kt/V與病人存活率和技術(shù)存活率的關(guān)系CANUSA研究的結(jié)論:Kt/V及CCR決定死亡的相對(duì)危險(xiǎn)度(RR) ：每周Kt/V值每增加0.1單位 - RR值下降6%肌酐清除每增加5 L/1.73m2/wk - RR值下降7%由于透析處方無變化,重新分析結(jié)果顯示 殘余腎功能決定患者預(yù)后,而不是充分性CANUSA研究資料的再分析Bargman J et al. J Am Soc Nephrol 12

9、: 2158- 2162, 2001墨西哥腹膜透析充分性研究ADEMEX STUDY前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究965名新老透析病人試驗(yàn)假設(shè):增加小分子清除可改善生存率初級(jí)結(jié)果死亡率ADEMEX 研究設(shè)計(jì)965名受試者以1:1的比例隨機(jī)分配到:當(dāng)前腹透處方組(對(duì)照組)調(diào)整腹透處方組(以達(dá)到腹膜清除為60 L/wk/1.73m2)最小隨訪時(shí)間為兩年大約55%的病人無尿排除下列病人：行CAPD治療時(shí)處方不是每次2升每天4次交換測定的腹膜清除 60L/week/1.73m2ADEMEX: 基線和治療結(jié)果的小結(jié)基線: 治療組和對(duì)照組病人在人口學(xué)資料，溶質(zhì)清除，實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)，營養(yǎng)狀態(tài)和殘腎功能等方面一致 治療: 治

10、療組病人肌酐清除增加了24%， Kt/V 增加了31%Creatinine Cl L/week/1.73 m2Weekly Urea Kt/VP0.001P 750 mL 65,營養(yǎng)不良,DM,超濾100/ml，中性粒細(xì)胞50%；）腹透流出液細(xì)菌培養(yǎng)有病原微生物的生長。感染發(fā)生率:15年間一直在下降, 1/9患者月-1/24-30患者月腹 膜 炎預(yù)防1）強(qiáng)調(diào)無菌概念：凈化操作環(huán)境和強(qiáng)化洗手觀念，注意無菌操作。2）加強(qiáng)導(dǎo)管出口的護(hù)理，避免出口感染或隧道感染，及時(shí)治療便秘和腸炎。3）定期評(píng)估腹膜炎發(fā)生率，每年至少一次，及時(shí)尋找及去除可能糾正的影響因素。4）植管時(shí)預(yù)防性使用抗生素有利于減少腹膜炎的發(fā)

11、生腹膜炎感染途徑 途徑 致病菌 %管腔內(nèi) 表皮葡萄球菌 30- 40 不動(dòng)桿菌屬管周 表皮葡萄球菌與金葡菌 20- 30 假單胞菌 酵母菌腸道 Gram 陰性菌 25- 30 厭氧菌血源性 鏈球菌; 結(jié)核菌 5- 10 上行性 酵母菌; 乳酸菌 2- 5腹 膜 炎治療）在用藥前先行腹水常規(guī)、涂片革蘭氏染色和細(xì)菌培養(yǎng)，提高培養(yǎng)的陽性率。(改進(jìn)血培養(yǎng)瓶留標(biāo)本)）經(jīng)驗(yàn)治療：培養(yǎng)結(jié)果出來前及早開始經(jīng)驗(yàn)性治療。經(jīng)驗(yàn)性治療必須覆蓋陽性菌和陰性菌。也可根據(jù)各醫(yī)院常見致病菌的敏感性來選擇抗生素。）明確病原菌后，根據(jù)病原菌和藥敏調(diào)整用藥。腹 膜 炎治療）用藥途徑：（）腹腔局部使用抗生素有效。（）如患者合并發(fā)熱等

12、全身癥狀，可同時(shí)通過靜脈途徑使用抗生素。（）對(duì)于腹痛劇烈，腹水嚴(yán)重渾濁的患者，可用腹透液先沖洗-袋。腹 膜 炎治療）腹膜炎應(yīng)及早診斷，及早治療，并建議住院治療。）多數(shù)感染在治療后72小時(shí)內(nèi)改善，如治療5-7天仍無效，需考慮拔管。長期反復(fù)使用抗生素會(huì)增加霉菌性腹膜炎的機(jī)會(huì)。）療程：一般病原菌，抗生素治療二周左右; 金葡菌和綠膿桿菌、腸球菌感染等需治療三周。）某些患者頻繁發(fā)生腹膜炎，且多為同一病原菌時(shí)，需考慮腹透管壁有生物膜形成，應(yīng)及早拔管，以防止反復(fù)感染并保存腹膜功能。腹 膜 炎拔管及處理： 1）導(dǎo)管相關(guān)感染：（1）對(duì)復(fù)發(fā)性、難治性、霉菌性腹膜炎以及難治性導(dǎo)管感染應(yīng)及時(shí)拔除導(dǎo)管。（2）拔除的導(dǎo)管

13、剪取末端作培養(yǎng)，以了解導(dǎo)管感染的致病菌。（3）拔管后一般需繼續(xù)使用抗生素5-7天。）其他原因?qū)е赂鼓ね肝鼋K止而需拔管者，拔管后無需抗生素治療。 謝謝經(jīng)驗(yàn)性治療 抗生素 殘余尿量 100 ml/day頭孢唑啉或先鋒41 g/袋，每天一次 / 15 mg/kg /袋，每天一次20 mg/kg /袋，每天一次頭孢他定1 g/袋，每天一次20 mg/kg /袋，每天一次慶大霉素妥布霉素耐替霉素0.6 mg/kg /袋，每天一次無推薦丁胺卡那2 mg/kg /袋，每天一次無推薦 0 hour24-48 小時(shí) 培養(yǎng)結(jié)果為革蘭氏陽性菌腸球菌金黃色葡萄球菌其它革蘭氏陽性菌(凝固酶陰性葡萄球菌)停用 頭孢菌素改

14、用 氨芐青霉素 125 mg/L 每袋，加用氨基糖甙類藥物停用頭孢他定或氨芐青霉素繼續(xù)使用頭孢菌素加用利福平600 mg/d p.o.停用頭孢他定 或氨基糖甙類藥物繼續(xù)使用頭孢菌素如氨芐青霉素耐藥，改用 萬古霉素或克林霉素，如為 VRE，考慮兩者合用如為 MRSA，改用 萬古霉素或克林霉素如為 MRSE 且臨床無改善，改用 萬古霉素或克林霉素療程 14 days療程 21days療程 14 days 96 * 無改善: 再培養(yǎng) + 評(píng)估 小時(shí) * 同時(shí)出口處或隧道感染，考慮拔管 最終治療方案的選擇 - 通常根據(jù)藥敏決定 24-48 小時(shí) 培養(yǎng)結(jié)果為革蘭氏陰性菌單一革蘭氏陰性菌綠膿桿菌革蘭氏陰性

15、菌混合感染和/或厭氧菌根據(jù)藥敏調(diào)整抗生素尿量 100 ml 頭孢唑啉尿量 100 ml 氨基糖甙類繼續(xù)使用頭孢唑啉，加用: 尿量 100 ml 環(huán)丙沙星 500mg BD 氧哌嗪青霉素4 gr IV q12 hrs 氨曲南 負(fù)荷劑量 1gr/L 維持劑量 250 mg/L IP 每袋泰能、復(fù)達(dá)欣繼續(xù)使用頭孢唑啉和頭孢他定加用甲硝唑500 mg q 8 hours PO, IV 或直腸給藥如臨床癥狀無改善，考慮外科干預(yù)療程 14 days療程 21 days療程 21 days24-48 小時(shí) 培養(yǎng)陰性繼續(xù)經(jīng)驗(yàn)性治療如臨床癥狀改善如96小時(shí)時(shí)，臨床癥狀仍無改善停用頭孢他定或氨基糖甙類藥物再行細(xì)胞

16、計(jì)數(shù)，革蘭氏染色及培養(yǎng)繼續(xù)使用頭孢菌素如培養(yǎng)陽性，根據(jù)藥敏調(diào)整治療方案如果培養(yǎng)陰性，繼續(xù)抗生素治療，考慮是否為不常見致病菌和/或拔管療程 14 days療程 14 days療程 14 days24-48 小時(shí) 培養(yǎng)結(jié)果為酵母菌或其它真菌 氟胞嘧啶負(fù)荷劑量 2 gr , 維持劑量 1 gr 和氟康唑每天 200 mg PO/IP 如耐藥考慮使用依曲康唑 4-7 days 如臨床改善療程 4-6 周如臨床無改善拔管拔管后繼續(xù)治療 7 天混合感染腹膜炎 9% 的腹膜炎由一個(gè)以上的致病菌引起革蘭氏陽性菌 - 表皮葡萄球菌和金黃色葡萄球菌; - 污染 和/或?qū)Ч芟嚓P(guān)性感染 - 死亡率 3%革蘭氏陰性菌

17、- 應(yīng)注意有無腸道感染可能 - 厭氧菌，兩種細(xì)菌或真菌 - 腸道穿孔或透壁滲出 - 剖腹探查術(shù)腹腔內(nèi)膿腫3. 人生就是這樣，一半糊涂，一半清醒，有時(shí)糊涂，有時(shí)清醒。什么時(shí)候，放下隨意，放棄如意，或許也是一種快樂，一種幸福。失落時(shí)悄悄徘徊，傷感時(shí)默默遐想。8. 時(shí)間不可空過，惟用之于有益的工作;一切無益的行動(dòng)，應(yīng)該完全制止。5. 只有經(jīng)歷過地獄般的折磨，才有征服天堂的力量，只有流過血的手指，才能彈出世間的絕唱。11. 我們可以失望，但不能盲目。6. 苦想沒盼頭，苦干有奔頭。6、只有一條路不能選擇那就是放棄的路;只有一條路不能拒絕那就是成長的路。19. 目標(biāo)的堅(jiān)定是性格中最必要的力量源泉之一，也是

18、成功的利器之一。沒有它，天才也會(huì)在矛盾無定的迷徑中徒勞無功。4. 學(xué)到很多東西的訣竅，就是一下子不要學(xué)很多。9. 成你做了什么，而要問你為別人做了什么。2、不大可能的事也許今天實(shí)現(xiàn)，根本不可能的事也許明天會(huì)實(shí)現(xiàn)。14. 什么是人生最好的相逢?那是漫漫人生，我們遇到另一個(gè)人，我們互相的影響，一起去成長。我流淚、飲泣，然后我微笑。雖然不能終老，但我們?cè)?jīng)擁有最甜美的時(shí)光，他里面有我，我里面也有他，永遠(yuǎn)相思。1. 人生一世，除了親情、愛情外，友情是決不可缺的，因?yàn)橛H情是一種深度，愛情是一種純度，而友情是一種廣度。10. 如果我們都去做自己能力做得到的事，我們真會(huì)叫自己大吃一驚。11. 她活著了，她一個(gè)人痛苦。如果她死了，會(huì)給她眾多的親人帶去痛苦，于是她就痛苦的活著智慧豎立起來的!3. 沒有人富有得可以不要?jiǎng)e人的幫助，也沒有人窮得不能在某方面給他人幫助。12. 無論今后的道路多么坎坷，只要抓住今天，遲早會(huì)在奮斗中嘗到人生的甘甜。抓住人生中的一分一秒，勝過虛度中的一月一年!4. 凡真心嘗試助人者，沒有不幫到自己的。3. 要知道，春天的道路依然充滿泥濘!20. 好的想法