質(zhì)量控制-PPT課件

1、湖北省心血管外科質(zhì)量控制華中科技大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院董念國(guó)心臟大血管外科質(zhì)量控制 背景2012年，六個(gè)省、直轄市年手術(shù)量超過(guò)1萬(wàn)例湖北省位列全國(guó)心外科規(guī)模前列(中華胸心外科學(xué)會(huì)調(diào)查2012./全國(guó)體外循環(huán)工作調(diào)查2012.)中國(guó)心臟大血管外科快速發(fā)展心臟手術(shù)在不同地區(qū)和醫(yī)院間的分布不均衡不同醫(yī)院間手術(shù)質(zhì)量存在差異整體行業(yè)質(zhì)量有待提高在各種醫(yī)療投訴中，技術(shù)問題投訴占31% 質(zhì)量參差不齊：中國(guó)心臟大血管外科仍需規(guī)范和提高2012年中國(guó)醫(yī)院管理數(shù)據(jù)湖北省心臟大血管外科手術(shù)規(guī)模超過(guò)2000臺(tái)的醫(yī)院：2家大部分中心手術(shù)量在1000臺(tái)以內(nèi)2011年省內(nèi)8家醫(yī)院參加湖北省臨床重點(diǎn)?？圃u(píng)比： 醫(yī)療質(zhì)量參差不齊醫(yī)療

2、質(zhì)量概念？ 水平 質(zhì)量 水平：能做質(zhì)量：做成、做好醫(yī)療質(zhì)量主要是指醫(yī)療服務(wù)的及時(shí)性、有效性和安全性，又稱 診療質(zhì)量 醫(yī)療質(zhì)量控制為提高病人對(duì)醫(yī)療技術(shù)、醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)療效果和醫(yī)療價(jià)格的滿意程度而進(jìn)行的組織和控制活動(dòng)目的規(guī)范診療行為提高醫(yī)療質(zhì)量保障醫(yī)療安全增進(jìn)效益績(jī)效丁涵章等.醫(yī)院管理全書目前國(guó)外已建立數(shù)個(gè)大型心臟大血管外科注冊(cè)登記數(shù)據(jù)庫(kù)北美胸科醫(yī)師協(xié)會(huì)國(guó)家心臟大血管外科數(shù)據(jù)庫(kù)（STSNCD）歐洲成人心臟大血管外科數(shù)據(jù)庫(kù)（European Adult Cardiac Surgical Database，EASCD）基于這些數(shù)據(jù)庫(kù)發(fā)表了大量相關(guān)臨床調(diào)查研究、治療指南以及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型醫(yī)療質(zhì)量控制的意義從

3、國(guó)外經(jīng)驗(yàn)來(lái)看ACC/AHA對(duì)于心血管疾病治療質(zhì)量評(píng)估的相關(guān)經(jīng)驗(yàn)JACC,2005;45:1147-56.通過(guò)其所建立的評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，可以督促質(zhì)量改進(jìn)，提升心血管疾病治療效果ACS小兒外科醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)計(jì)劃將圍術(shù)期死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率、圍術(shù)期體重減輕、敗血癥發(fā)生率等指標(biāo)作為監(jiān)測(cè)指標(biāo)，結(jié)果顯示，通過(guò)監(jiān)控上述指標(biāo)并督促改進(jìn)，可以提升患者質(zhì)療效果AHA GWTG：基于病種的病例登記制度對(duì)于醫(yī)療質(zhì)量的改進(jìn)作用急性冠脈綜合癥患者在質(zhì)控下治療規(guī)范度不斷升高心衰患者在質(zhì)控下治療規(guī)范度不斷升高Aristotle評(píng)分：歐洲胸心外科手術(shù)難度評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)治療效果=手術(shù)難度手術(shù)結(jié)果能夠精細(xì)反映手術(shù)難度，有助于進(jìn)行質(zhì)量控制醫(yī)療質(zhì)量

4、控制的意義從國(guó)內(nèi)注冊(cè)登記來(lái)看阜外CABG數(shù)據(jù)庫(kù)多中心CABG數(shù)據(jù)庫(kù)31家單位多中心CABG和瓣膜手術(shù)數(shù)據(jù)庫(kù)43家單位多中心成人心臟外科數(shù)據(jù)庫(kù)45家單位200420062008多中心成人心臟外科數(shù)據(jù)庫(kù)97家單位20102012中國(guó)心血管外科注冊(cè)登記(CCSR)中國(guó)單純CABG質(zhì)量控制各地區(qū)結(jié)果差距巨大：院內(nèi)死亡率最低0.7%，最高5.8% 術(shù)后并發(fā)癥最低3.8%， 最高10.1%（Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5:214-221.)中國(guó)單純CABG質(zhì)量控制 中國(guó)心臟中心評(píng)價(jià)醫(yī)院間具有更大的組間差異：醫(yī)療結(jié)果更主要取決于醫(yī)院差別醫(yī)院間ICC=0.17 醫(yī)生

5、間ICC=0.07（Circ Cardiovasc Qual Outcomes. 2012;5:214-221.)中國(guó)單純CABG質(zhì)量控制醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)醫(yī)療結(jié)果歸因研究（CABG）“質(zhì)量控制效果好”的醫(yī)院不同醫(yī)生結(jié)果差異更小 院內(nèi)醫(yī)生醫(yī)療結(jié)果對(duì)比研究中國(guó)單純CABG質(zhì)量控制醫(yī)療結(jié)果評(píng)價(jià)質(zhì)量控制可以提升醫(yī)療效果質(zhì)量控制可以縮小不同醫(yī)生間的治療質(zhì)量差距，實(shí)現(xiàn)標(biāo)準(zhǔn)化治療目前中國(guó)醫(yī)療質(zhì)量控質(zhì)，包括心臟大血管外科的質(zhì)量控制尚剛剛起步中國(guó)單純CABG質(zhì)量控制結(jié)論建立中國(guó)特色及省內(nèi)特色的心外科質(zhì)量控制體系以心臟瓣膜病為例，國(guó)內(nèi)外差異中國(guó)心血管病報(bào)告2012病因構(gòu)成手術(shù)種類手術(shù)方式抗凝強(qiáng)度西方 老年退行性變?yōu)橹?/p>

6、我國(guó) 既往風(fēng)濕為主 近年退行性變逐年增加EACTS Adult Cardiac Surgical Database Report 2010病因構(gòu)成手術(shù)種類手術(shù)方式抗凝強(qiáng)度心臟瓣膜病國(guó)內(nèi)外差異瓣膜病手術(shù)構(gòu)成比不同病因構(gòu)成手術(shù)種類手術(shù)方式抗凝強(qiáng)度Scott D. Barnett. J Thorac Cardiovasc Surg 2009心臟瓣膜病國(guó)內(nèi)外差異mv病因構(gòu)成手術(shù)種類手術(shù)方式抗凝強(qiáng)度心臟瓣膜病國(guó)內(nèi)外差異我國(guó)心臟大血管外科質(zhì)量控制面臨的問題缺乏客觀準(zhǔn)確的統(tǒng)計(jì)資料缺乏有效的治療效果隨訪評(píng)價(jià)機(jī)制缺乏權(quán)威心臟大血管外科治療共識(shí)缺乏準(zhǔn)確有效的風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型積極構(gòu)建我省乃至全國(guó)心臟大血管外科質(zhì)量控制體

7、系勢(shì)在必行系統(tǒng)收集臨床相關(guān)資料信息并建立數(shù)據(jù)庫(kù)，對(duì)于評(píng)估臨床治療效果，提高臨床治療水平，開展臨床研究，制定相關(guān)監(jiān)督政策等具有重要意義衛(wèi)生部多次發(fā)文強(qiáng)調(diào)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量控制的重要性2013年中國(guó)胸心血管外科年會(huì)（武漢）大會(huì)主題：質(zhì)量控制與技術(shù)發(fā)展心血管外科在國(guó)家十二五科技支撐計(jì)劃資助下，分冠脈外科、換瓣術(shù)后抗凝、主動(dòng)脈外科、先心病外科、瓣膜外科五塊分別牽頭進(jìn)行多中心臨床研究，收集原始臨床數(shù)據(jù)構(gòu)建數(shù)據(jù)庫(kù)武漢協(xié)和醫(yī)院心血管外科省級(jí)醫(yī)療質(zhì)量控制中心組長(zhǎng)副組長(zhǎng)殷桂林 廣州軍區(qū)武漢總醫(yī)院潘鐵成 武漢同濟(jì)醫(yī)院 王志維 武漢大學(xué)附屬人民醫(yī)院趙金平 武漢大學(xué)附屬中南醫(yī)院陶 涼 武漢亞洲心臟病醫(yī)院董念國(guó) 武漢協(xié)和醫(yī)院

8、掛靠單位：協(xié)和醫(yī)院心血管外科“十二五”國(guó)家科技支撐計(jì)劃（2011BAI11B19）牽頭單位以瓣膜外科臨床數(shù)據(jù)為核心，同時(shí)收集房顫外科治療及三尖瓣返流整形臨床數(shù)據(jù)阜外、廣東省人民、西京、華西等全國(guó)數(shù)十家重要心血管中心參與大樣本多中心臨床研究目前已收集病例7304份目前已開展襄樊、十堰等地瓣膜病流行病學(xué)現(xiàn)場(chǎng)隨訪調(diào)查每年組織專家到各單位進(jìn)行數(shù)據(jù)真實(shí)性督查湖北省心外科質(zhì)量控制中心每季度對(duì)登記數(shù)據(jù)進(jìn)行分析對(duì)于違反管理規(guī)范及技術(shù)規(guī)范，并造成嚴(yán)重并發(fā)癥的單位及人員，取消其開展該項(xiàng)技術(shù)的資質(zhì)受處罰單位或個(gè)人經(jīng)整改后，需要重新通過(guò)考核方可獲得資質(zhì) 上級(jí)行政主管部門行政 處罰對(duì)集中出現(xiàn)的并發(fā)癥及質(zhì)控工作的問題進(jìn)行

9、討論，根據(jù)討論結(jié)果修訂技術(shù)規(guī)范及管理規(guī)范 反饋上報(bào)數(shù)據(jù)每半年反饋各單位情況成立地市級(jí)心臟外科質(zhì)量控制中心湖北省心外科醫(yī)療質(zhì)量控制中心工作網(wǎng)絡(luò)建立心臟大血管外科質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)實(shí)踐中檢驗(yàn)，實(shí)踐中修正計(jì)劃心臟大血管外科醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)(試行)人員制度、硬件設(shè)備條件術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備手術(shù)適應(yīng)癥使用抗生素的時(shí)機(jī)和用量出血等再手術(shù)情況術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥治療，治療效果為患者提供術(shù)后治療的健康教育傷口愈合住院天數(shù)平均住院天數(shù)/住院費(fèi)用醫(yī)護(hù)人員床位設(shè)備規(guī)章制度人員制度、硬件設(shè)備條件術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備EuroSCORE是目前較為常用的臨床風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估模型，但套用在中國(guó)心臟病外科治療上誤差較大可能原因：作為1995年開始實(shí)施研究的E

10、uroSCORE評(píng)分系統(tǒng)，可能不能正確反映現(xiàn)代心臟大血管外科的情況EuroSCORE評(píng)分系統(tǒng)時(shí)選取的病人以冠心病人為主約占63%，而瓣膜手術(shù)僅占29.4%，不能精確地對(duì)單純瓣膜手術(shù)進(jìn)行評(píng)估EuroSCORE評(píng)分系統(tǒng)所選取的瓣膜手術(shù)的亞組中主動(dòng)脈瓣手術(shù)為主，與我國(guó)實(shí)際情況中瓣膜病各亞組所占份額不同EuroSCORE II評(píng)估效果有待觀察術(shù)前評(píng)估和準(zhǔn)備術(shù)前心功能NYHA分級(jí)II級(jí)或以上瓣膜病者，需使用強(qiáng)心利尿?qū)ΠY治療有明顯癥狀的冠心病患者，應(yīng)進(jìn)行擴(kuò)冠吸氧等對(duì)癥處理50歲以上常規(guī)行冠脈造影檢查，必要患者行顱腦CT，肺功能檢查復(fù)雜先心病患者有必要應(yīng)行CTA、右心造影等檢測(cè)手術(shù)適應(yīng)癥目前尚無(wú)國(guó)內(nèi)權(quán)威指南

11、，適應(yīng)癥多參考?xì)W美指南手術(shù)適應(yīng)癥術(shù)前是否嚴(yán)格評(píng)估手術(shù)適應(yīng)癥，是否具有術(shù)前討論記錄使用抗生素的時(shí)機(jī)和用量圍術(shù)期遵循抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則的I類切口手術(shù)預(yù)防性藥物應(yīng)用原則首選1、2代頭孢菌素作為預(yù)防性抗菌藥給藥方法：在術(shù)前0.52小時(shí)內(nèi)給藥，或麻醉開始時(shí)給藥，使手術(shù)切口暴露時(shí)局部組織中已達(dá)到足以殺滅手術(shù)過(guò)程中入侵切口細(xì)菌的藥物濃度。如果手術(shù)時(shí)間超過(guò)3小時(shí)，或失血量大(1500 ml)，可手術(shù)中給予第2劑。術(shù)后無(wú)感染表現(xiàn)者，手術(shù)結(jié)束后72小時(shí)（三天）內(nèi)停止預(yù)防性抗生素使用。出血等再手術(shù)情況術(shù)后活動(dòng)性出血或出血后再手術(shù)是手術(shù)質(zhì)量的重要體現(xiàn)調(diào)查住院病歷、麻醉與手術(shù)記錄中有關(guān)術(shù)后活動(dòng)性出血（術(shù)后1小時(shí)引流400ml或術(shù)后連續(xù)3小時(shí)每小時(shí)引流大于150ml），或因出血而再次開胸手術(shù)的信息術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥及治療效果采取有效措施預(yù)防與及時(shí)治療術(shù)后并發(fā)癥，也是圍術(shù)期質(zhì)量管理的重要體現(xiàn)治療效果：圍術(shù)期死亡率為患者提供術(shù)后健康教育機(jī)械瓣換瓣術(shù)后終身抗凝，需要向患者提供健康教育瓣膜成形術(shù)后需要定期隨訪評(píng)估瓣膜功能調(diào)查住院病歷記錄及出院小結(jié)中有關(guān)瓣膜置換術(shù)后健康教育的記錄傷口愈合手術(shù)切口I/甲愈合AVRMVRVSD外科封堵腔鏡取大隱靜脈目標(biāo)住院日達(dá)標(biāo)率目標(biāo)住院天數(shù)內(nèi)出院人數(shù)占總出院人數(shù)比例（達(dá)標(biāo)率）盡量縮短術(shù)前住院時(shí)間，控制總體住院天數(shù)參