KMMP0307.02組織病理質(zhì)量保證管理程序

1、MANAGEMENTPROCEDURE#/9組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)域醫(yī)學檢驗中心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)0KINGMD組織病理質(zhì)量保證管理程序MANAGEMENTPROCEDURE#/9組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)域醫(yī)學檢驗中心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)MANAGEMENTPROCEDURE/9

2、組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)域醫(yī)學檢驗中心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)(Anatomicalpathologyqualityassurancepolicymanual)1.目的(Purpose)規(guī)范病理解剖實驗室人員的日常工作及質(zhì)量控制,保證病理解剖實驗室人員按照CAP的CHECKLIST要求為病人提供高質(zhì)量的診斷服務。2范圍(Scope)病理解剖實驗室所有工作人員(主要包括病理醫(yī)生，住院醫(yī)生、病理技術員和進修醫(yī)生等)。組織病理科內(nèi)會診(Intrad

3、epartmentalconsultationofanatomicalpathology)為保證病理診斷的服務質(zhì)量，病理醫(yī)生在處理復雜，罕見和疑難病例時必須與其他病理醫(yī)生和/或病理專家會診。負責簽發(fā)報告的病理醫(yī)生應以適當?shù)男问綄\意見反映在最終的病理報告中(如“該報告由XXX醫(yī)生會診或與會診醫(yī)生共同簽發(fā)報告)。這樣的過程要貫穿于日常簽發(fā)報告的過程中。會診病例要記錄于“會診病例質(zhì)量保證登記表(QAtableofroutineconsultationform)”中。病理報告(Pathologyreport)每個病例醫(yī)生要對最終簽發(fā)的病理報告負責并確保病理報告的所有信息的正確。其中包括最終的病理診

4、斷，大體及鏡下描述，輔助檢查，病人的標識，病人的其他信息，標本的信息(如標本的收集和接收日期)等。病理切片的質(zhì)量控制(Histologyqualitycontrol)每天HE染色前必須用準備好的切片預染后，由當日值班病理醫(yī)生、技術主管或授權人員進行評估確認染色正常后才能進行當天標本的染色并填寫“日常切片試染記錄表(DailyH&Estainexpstainlog)”如發(fā)現(xiàn)問題，需找出原因，米取改正措施(correctionplan)并填寫糾錯報告表(Correctiveactionform)，每個病理醫(yī)生每天要評估所閱覽的病理切片的質(zhì)量并填寫“日常病理切片質(zhì)量控制評估表(DailyH&Equa

5、litycontrolform)。除此之外，病理醫(yī)生還要對標本的固定，H&E染色，特殊染色和免疫組化(包括陽性及陰性對照)進行評估并記錄在相應的質(zhì)量控制表格中。如果發(fā)現(xiàn)問題，病理MANAGEMENTPROCEDUREPAGE1/9醫(yī)生要及時與病理技術室的主管溝通，找出原因，采取改正措施(correctionplan)。病理技術室的主管要填寫改正糾錯報告表(Correctiveactionform)。病理醫(yī)生要追蹤復查改正結果。組織病理技術組每個星期由指定人員根據(jù)日常病理切片質(zhì)量控制評估表(DailyH&Equalitycontrolform)反饋的信息進行統(tǒng)計，統(tǒng)計的結果記錄在日常病理切片質(zhì)量

6、控制統(tǒng)計表中。組織病理技術主管應根據(jù)統(tǒng)計表的信息在質(zhì)量周會上向病理技術員分析切片質(zhì)量問題，宣貫相應的糾正和預防措施。日常病理切片質(zhì)量控制統(tǒng)計表應每月把問題匯總并提交給病理主任。6改變玻片或蠟塊的標識(Changeslideandblocklabel)在某些情況下需要改變玻片或蠟塊的標識時，簽發(fā)報告的病理醫(yī)生要仔細復查整個病例的全部資料，確保改變標識的正確性，必要時與臨床送檢醫(yī)生溝通確認。病理醫(yī)生要找出哪個環(huán)節(jié)出的問題及問題發(fā)生的原因。采取改正措施(correctionplan)。相關負責人要添寫改正糾錯報告表(Correctiveactionform)。7病理報告的質(zhì)量保證計劃(Quality

7、assuranceonpathologyreport)7.1惡性腫瘤及癌前病變的病理報告質(zhì)量控制(Weeklyqualitycontrolofpathologyreportonmalignantandpremalignantlesion)每星期對該星期簽發(fā)的全部惡性腫瘤及癌前病變的病理報告進行質(zhì)量控制。每個病例由非簽發(fā)該報告的病理醫(yī)生進行復查。如復查病理醫(yī)生與簽發(fā)報告的病理醫(yī)生意見不一致時，提交科內(nèi)專家復查并達成一致意見。如果臨床意義明顯，應立即發(fā)出修改的報告并與臨床醫(yī)生溝通。整個過程應記錄在“惡性腫瘤及癌前病變的病理報告質(zhì)量控制登記表(Weeklyqualitycontrolofpathol

8、ogyreportonmalignantandpremalignantlesionform)中并存檔。7.2每月隨機抽查病理報告的質(zhì)量保證計劃(MonthlyrandomQAassessmentprogramonpathologyreport)每月進行隨機抽查病理報告的質(zhì)量保證計劃。每月隨機抽取十個病例。每個病例由非簽發(fā)該報告的病理醫(yī)生進行復查。如復查病理醫(yī)生與簽發(fā)報告的病理醫(yī)生意見不一致時，提交科內(nèi)專家復查并達成一致意見。如果臨床意義明顯，應立即發(fā)出修改的報告并與臨床醫(yī)生溝通。整個過程應記錄在“每月隨機抽查病理報告的質(zhì)量保證計劃表(MonthlyrandomQAassessmentprogr

9、amform)中并存檔。域醫(yī)學檢驗中心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0/9組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)域醫(yī)學檢驗中心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)7.3同一病人相關的前次病理檢查復查程序(Reviewofpertinentpreviouscytologicaland/orhistologicalmaterialfromthepatientprocedure)如果同一病人相

10、關的前次病理檢查(包括細胞學和組織學)也發(fā)生在本科室，要復查前次的診斷結果，并記錄在報告中。如果和本次結果有分歧應提交科室質(zhì)量控制會診會上討論或提交專家會診。會診結果應記錄在會診病例質(zhì)量保證登記表(QAtableofroutineconsultationform)中。如臨床意義明顯，應立即發(fā)出修改的報告并與臨床醫(yī)生溝通。7.4非預期結果報告程序(unexpected/incidentfindingsreportingprocedure)如果在日常病理中(Routinecase)偶然發(fā)現(xiàn)/非預期結果(unexpected/incidentfindings)(惡性腫瘤在非常見部位或非常見標本類型如

11、疝囊標本，椎間盤突出標本和扁桃體標本;異位妊娠標本未見絨毛或特殊感染性疾病如結核桿菌)要及時通過電話方式與臨床醫(yī)生溝通并報告結果。與臨床醫(yī)生溝通的過程，日期和時間要記錄在“非預期結果報告登記本(Unexpected/incidentfindingsreportlogbook)”中。8記錄與表格(Recordsandforms)8.1科內(nèi)會診病例質(zhì)量保證登記表(QAtableofroutineintrodepartmentalconsultation)8.2日常病理切片質(zhì)量控制評估表(DailyH&Equalitycontrolform)83組織病理改正糾錯報告表(Anatomicalpatho

12、logycorrectiveactionform)8.4惡性腫瘤及癌前病變的病理報告質(zhì)量控制登記表(Weeklyqualitycontrolofpathologyreportonmalignantandpremalignantlesionform)8.5季度隨機抽查病理報告的質(zhì)量保證計劃表(QualityrandomQAassessmentprogramform)86非預期結果報告登記本(Unexpected/incidentfindingsreportlogbook)8.7組織病理科內(nèi)質(zhì)控會議簽到表(WeeklyQA/QCmeetingsign-upsheet)8.8日常切片預染記錄表Dai

13、lyH&Estainexperimentlog)9參考文獻(References)91LaboratoryAccreditationManualofCAP.MANAGEMENTPROCEDURE/9組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)域醫(yī)學檢驗中心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)0KINGMD域醫(yī)學檢驗中心KM-MP0307.02uKingmedCenterforClinicalLaboratoryEdition2.0組織病理科內(nèi)會診病例質(zhì)量保證登記表(Qual

14、ityassuranceformofintradepartmentalconsultationmeeting)表號：KM-MP0307.02.01日期(Date)參加人員簽名(attendeesignature)病理號臨床資料最終會診意見備注(SurgicalpathologyNo.)(Chinicaldata)(Finaldiagnois)(Remarks)日常病理切片及H&E染色質(zhì)量控制評估表(DailyH&Equalitycontrolform)日期(Date)：表號：KM-MP0307.02.02號rm病重新制片注備*員固定包埋切片蘇染伊紅染色片封乂7包埋切片noMANAGEMENTP

15、ROCEDUREKM-MP0307.02Edition2.0/9組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)域醫(yī)學檢驗中心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)域醫(yī)學檢驗中心uKingmedCenterforClinicalLaboratory2、如有質(zhì)量問題或特殊原因請直接在“具體評估內(nèi)容”相應欄內(nèi)用文字說明。醫(yī)生簽名(Pathologist):日期:組織病理改正糾錯(Correctiveactionplan)報告表號(No.)：KM-MP0307.02.06日期(Date

16、)負責人(Initiator)病理號(Accession#)所涉及的人員(Peopleinvolved)1.錯誤描述(Theproblemdescription)：2.錯誤發(fā)生的原因(Causeoftheproblem):采取的措施預防錯誤再次發(fā)生(Correctiveactiontakentopreventfromhappeningagain):采取第一措施是否解決了問題(Didthefirstactionresolvetheproblem?):是/否(Yes/No)如果沒有解決，進一步措施(Ifnot,whatisnextaction?)：MANAGEMENTPROCEDURE域醫(yī)學檢驗中

17、心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0/9組織病理質(zhì)量保證管理程序（00&03-01）域醫(yī)學檢驗中心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)0日期（Date）接受解決方案（Resolutionplanaccepted）組織病理室主任簽字）（技術主管簽字）。錯誤是否得到了糾正（Hasproblembeenresolved?）是/否（Yes/No）。日期（Date）月度隨機抽查病理報告登記表(Monthl

18、yrandomassessmentofpathologyreportQAform)日期(Date)：年月日表號：KM-MP0307.02.03診斷分歧數(shù)(Numberofcaseswithdiscrepancy)改正措施（Actiontaken）MANAGEMENTPROCEDURE域醫(yī)學檢驗中心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0/9組織病理質(zhì)量保證管理程序（00&03-01）域醫(yī)學檢驗中心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0組織病理質(zhì)量

19、保證管理程序(00&03-01)0KIN3MED組織病理主任（簽字）DirectorSignature）日期(Date)非預期結果報告登記表Unexpected/incidentalfindingsreportlogbook)表號：KM-MP0307.02.04病理號(Accession#)臨床診斷(Clinicaldiagnosis)非預期結果(Unexpectedfindings)臨床醫(yī)生/醫(yī)院（Physician）報告日期/時間（Reportingdate/time）備注（Remarks）組織病理科內(nèi)質(zhì)控會議簽到表（WeeklyQA/QCmeetingsign-upsheet）表號(No

20、.)：KM-MP0307.02.07內(nèi)容(Topics):日期(date)簽到日期簽到日期(signature)（date）(signature)（date）MANAGEMENTPROCEDURE域醫(yī)學檢驗中心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0MANAGEMENTPROCEDURE/9組織病理質(zhì)量保證管理程序(008-03-01)域醫(yī)學檢驗中心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)域醫(yī)學檢驗中心u

21、KingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0MANAGEMENTPROCEDURE#/9組織病理質(zhì)量保證管理程序(008-03-01)域醫(yī)學檢驗中心uKingmedCenterforClinicalLaboratoryKM-MP0307.02Edition2.0組織病理質(zhì)量保證管理程序(00&03-01)組織病理惡性腫瘤及癌前病變質(zhì)量控制登記表KINGMDDailyqualitycontrolofmalignantandpremalignantlesions)日期(Date)：年月日表號：KM-MP0307.02.05域醫(yī)學檢驗