兒童糖尿病診斷及治療課件

1、兒童糖尿病診斷及治療河北醫(yī)科大學第二醫(yī)院 皮亞雷病 例 患兒女，9歲，腹痛2天入院 腹痛為陣發(fā)性臍周痛，伴嘔吐一次，嘔吐物為胃內容物，稀水便 一次， 發(fā)病2天來未進食 T 36 P 126次/分 R 26次/分 心肺（-），腹平坦，全腹肌緊張，右下腹及右上腹壓痛明顯， 無明顯反跳痛，腸鳴音正常存在 血常規(guī)：WBC 21109/L N 91.8% Hb 159 g/L PLT 337109/L 電解質：Na 130 mmol/L K 4.73 mmol/L CO2 11 mmol/L 腹部B超：胃潴留糖尿病酮癥酸中毒（DKA）15歲以下T1DM患者死亡的主要原因高血糖、高血酮、酮尿、電解質紊亂、

2、脫水、 代謝性酸中毒為主要特征主要臨床癥狀： 脫水 深大呼吸 惡心、嘔吐、腹痛，可類似急腹癥 進行性意識障礙或喪失 合并感染時發(fā)熱糖尿病酮癥酸中毒（DKA）DKA的高危因素包括： 診斷延誤者 糖尿病控制不佳或以前反復出現(xiàn)DKA者 圍青春期女孩 精神異?；蚧加羞M食紊亂癥 問題家庭的患兒 遺漏胰島素注射 無錢就醫(yī)者 胰島素泵使用不當者DKA診斷診斷的生化標準 血糖111 mmolL 靜脈血pH73 或 HC03- 15mmolL 酮血癥和酮尿癥嚴重程度分度 輕度：pH73，或HC03- 15 mmolL 中度：pH72，或HC03- 10 mmoLL 重度：pH71，或 HC03- 5 mmolL

3、DKA治療估計脫水程度 輕度脫水：輕微唇舌干燥，按50ml/kg口服補液 中度脫水：唇舌干燥，皮膚彈性差，眼窩凹陷，按5-7計算補液量 重度脫水：常伴休克表現(xiàn)，血清肌酐紅細胞壓積增高是提示有效循環(huán) 血容量嚴重不足的有效指標，補液按7-10計算DKA治療計算補液量：總量包括累積丟失量和維持量 累積丟失量(ml)=估計脫水百分數(shù)()體重(kg)1000(ml) 維持量的計算：維持量(ml)=體重X每kg體重數(shù) 體重維持液量50 kg35 mlkgDKA治療48小時均衡補液法 快速補液：對于中、重度脫水的患兒，尤其休克者， 先予生理鹽水1020mlkg，于3060 min內快速擴容 酌情可重復，但第

4、一小時一般不超過30mlkg 序貫補液：48 h均衡補入累積丟失液及維持液體 補液中根據(jù)監(jiān)測情況調整補充相應的離子、含糖液等DKA治療48小時均衡補液法 補液舉例： 中度脫水患兒，體重20 kg，按5脫水計算： 累積丟失量：20 5 1000=1000 ml 維持量： 2070ml/kg= 1400mld 48 h補液總量：1000+1400+1400=3800ml 每日補液：3800 2=1900 ml 每小時補入液體量：1900 24=80 ml 第1小時一般輸入生理鹽水，其后為半張含鉀鹽水 總液體張力為1223張DKA治療小劑量胰島素的應用 一般在補液后1 h開始應用 最初量為0.05-

5、0.1 u(kgh) 應持續(xù)至酮癥酸中毒糾正 (連續(xù)2次尿酮陰性，血pH73，血糖下降至12 mmolL以下) 在停止前半小時皮下注射常規(guī)胰島素025 U(kg次)DKA治療監(jiān)測中調整補液 血糖下降速度一般為每小時2-5 mmolL 當血糖下降至12-17 mmolL時，加含糖液 使血糖維持在8-12 mmolL之間 若無高鉀的證據(jù)，則盡早使用含鉀液體(0.3) 擴容時的鉀濃度（0.15%） 最大靜脈補鉀速度0.5mmol/kg.hDKA治療堿性液的使用指征 動脈血氣pH4 L(m224 h)， 小年齡 新發(fā)患兒 DKA狀態(tài)持續(xù)不緩解 潛在危險因素： 前4 h補液量過大，血糖下降過快 重度DK

6、A 碳酸氫鈉治療 就診時血尿素氮高 補液的第1小時時內即使用胰島素DKA治療腦水腫判斷 診斷指標： (1)對痛覺刺激無反應(運動或語言反應) (2)去皮層或去大腦強直 (3)顱神經麻痹(特別足顱神經，和) (4)中樞性呼吸異常 主要指標： (1)意識狀態(tài)有改變或意識狀態(tài)不穩(wěn)定 (2)與血容最或睡眠狀態(tài)不相稱的持續(xù)的心率下降 (3)大小便失禁DKA治療腦水腫判斷 次要指標： (1)嘔吐 (2)頭痛 (3)嗜睡不易喚醒 (4)舒張壓90 mmHg (5)年齡33.3mmol/L動脈血氣PH7.3； 靜脈血氣PH7.25HC03- 15 mmolL尿酮陰性或輕度血有效滲透壓320 mOsm/kg 血

7、滲透壓=2(K+Na+)mmolL+ 葡萄糖 mmolL+BUN mmolL 校正血鈉(mmolL)=2(血糖-5.6)5.6mmolL+實測Na+mmolL高血糖高滲狀態(tài)脫水及電解質丟失較DKA更重高滲性脫水，脫水易被掩蓋0.9%Nacl 20ml/kg 快速靜點至灌注恢復液體治療持續(xù)24-28小時，0.45-0.85%Nacl濃度單獨液體治療血糖下降9%無酮癥者 加餐前胰島素加中效或長效基礎胰島素 最大量1.2U/KG.D二甲雙胍 無癥狀且HbA1C9%血糖達標：餐前5.0-7.2mmol/L 餐后10mmol/L HbA1C6.5% 標達未未 達 標糖尿病治療五架馬車1型糖尿病治療胰島素

8、速效：（超短效胰島素類似物） 門冬胰島素注射液 （諾和銳） 2歲兒童及妊娠期患者 賴輔胰島素注射液 （優(yōu)泌樂） 12歲兒童短效： 豬胰島素： 胰島素注射液 可溶性人胰島素： 重組人胰島素注射液（優(yōu)泌林R） 生物合成人胰島素注射液（諾和靈R）1型糖尿病治療胰島素中效 精蛋白生物合成人胰島素注射液 （諾和靈N） 精蛋白鋅重組人胰島素注射液 （優(yōu)泌林N）長效： 地特胰島素注射液 （諾和平） 6歲以上兒童 甘精胰島素注射液 （來得時） 尚未批準用于兒童預混 精蛋白鋅重組賴輔胰島素混合（25R）注射液（優(yōu)泌樂25） 精蛋白鋅重組賴輔胰島素混合（50R）注射液（優(yōu)泌樂50） 精蛋白生物合成人胰島素注射液（

9、預混30R）（諾和靈30R） 精蛋白生物合成人胰島素注射液（預混50R）（諾和靈50R ） 門冬胰島素30注射液（諾和銳30）1型糖尿病治療胰島素 胰島素的種類和作用時間胰島素種類開始作用時間 (小時)作用最強時間(小時)作用最長時間(小時)速效0.251-24-6短效RI0.53-46-8中效NPH1.5-24-1218-24長效PZI3-414-2024-361型糖尿病治療胰島素治療每日總量： 0.5-1 U/kg 1-2U/kg 注射方案： 每日兩次：速效/短效+中效，早晚餐前 每日三次或多次：三餐前速效/短效，睡前中效或長效 其它變通方案1型糖尿病治療胰島素治療注射部位大腿外上側 （吸

10、收較慢）腹部（吸收最快）上臂外側臀部外上側（吸收最慢）1型糖尿病治療胰島素治療血糖及糖化血紅蛋白控制目標年齡餐前血糖（mmol/L）睡前/夜間血糖（mmol/L）糖化血紅蛋白HbA1c（%）學齡前0-6歲5.6-106.1-11.17.5-8.5學齡期6-12歲5-105.6-108青少年13-19歲5-7.25-8.37.51型糖尿病治療飲食管理每日熱卡總量： 1000+年齡 （70-100）碳水化合物50%-55%脂肪30%蛋白質15%-20%1型糖尿病治療飲食管理三餐分配 早餐 中餐 晚餐 1/3 1/3 1/3 1/5 2/5 2/5 1/7 2/7 2/7 2/7 1型糖尿病治療飲食管理1型糖尿病治療飲食管理舉例：10歲男孩全天熱卡：1000+10*80=1800kcal 1800/90=20份 碳水化合物：900kcal =10份 蛋白質： 360kcal=4份 脂肪： 540kcal=6份 早 4份 中 8份 晚 8份1型糖尿病治療飲食管理1型糖尿病治療運動消耗80千卡熱量的運動量1型糖尿病治療運動運動時間1型糖尿病治療運動運動中低血糖的防治1型糖尿病治療運動運動中低血糖的防治1型糖尿病治療自我監(jiān)測血糖空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后臨睡前凌晨蜜月期平 時不穩(wěn)定必要時1型糖尿病治療自我監(jiān)測糖化血紅蛋白（HbA1c） 每2-3個月檢查一次 反映近2