Meta分析的步驟

1、-. z.Meta分析的完整步驟根據(jù)個(gè)人的體會(huì)，結(jié)合戰(zhàn)友的經(jīng)歷總結(jié)而成，meta的精華就是對(duì)文獻(xiàn)的二次加工和定量合成，所以這個(gè)總結(jié)也算是對(duì)戰(zhàn)友經(jīng)歷的meta分析吧。一、選題和立題一形成需要解決的臨床問(wèn)題：系統(tǒng)評(píng)價(jià)可以解決以下臨床問(wèn)題:1.病因?qū)W和危險(xiǎn)因素研究;2.治療手段的有效性研究;3.診斷方法評(píng)價(jià);4.預(yù)后估計(jì);5.病人費(fèi)用和效益分析等。進(jìn)展系統(tǒng)評(píng)價(jià)的最初階段就應(yīng)對(duì)要解決的問(wèn)題進(jìn)展準(zhǔn)確描述,包括人群類型(疾病確切分型、分期) 、治療手段或暴露因素的種類、預(yù)期結(jié)果等,合理選擇進(jìn)展評(píng)價(jià)的指標(biāo)。二指標(biāo)的選擇直接影響文獻(xiàn)檢索的準(zhǔn)確性和敏感性，關(guān)系到制定檢索策略。三制定納入排除標(biāo)準(zhǔn)。二、文獻(xiàn)檢索一檢

2、索策略的制定這是關(guān)鍵，要求查全和查準(zhǔn)。推薦Mesh聯(lián)合free word檢索。二文獻(xiàn)檢索，獲取摘要和全文國(guó)的有維普全文VIP，KI，萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)，外文的有medline ,SD，OVID等。三文獻(xiàn)管理強(qiáng)烈推薦使用endnote，procite，notee*press等文獻(xiàn)管理軟件進(jìn)展檢索和管理文獻(xiàn)。查找文獻(xiàn)全文的途徑：在這里，講一下找文獻(xiàn)的過(guò)程，以請(qǐng)后來(lái)的戰(zhàn)友們參考不包括網(wǎng)上有電子全文的：1.查找免費(fèi)全文：1在pubmed center中看有無(wú)免費(fèi)全文。有的時(shí)候雖然沒(méi)有顯示free full te*t，但是點(diǎn)擊進(jìn)去看全文也有提供免費(fèi)全文的。我就碰到幾次。2在google中搜一下。少數(shù)情況下，NC

3、BI沒(méi)有提供全文的，google有可能會(huì)找到，使用學(xué)術(shù)搜索。本人雖然沒(méi)能在google中找到一篇所需的文獻(xiàn)，但發(fā)現(xiàn)了一篇非常重要的綜述，里面包含了所有我需要的文獻(xiàn)當(dāng)然不是數(shù)據(jù)，但起碼提供了一個(gè)信息，所需要的文獻(xiàn)也就這么多了，因?yàn)槔贤獾木C述也只包含了這么多的容。這樣，到底找多少文獻(xiàn)，找什么文獻(xiàn)，心里就更有底了。3免費(fèi)醫(yī)學(xué)全文雜志。.freemedicaljournals.。提供很過(guò)超過(guò)收費(fèi)期的免費(fèi)全文。2.圖書館查館藏目錄：包括到本校的，當(dāng)然方便，使用pubmed的linkout看文獻(xiàn)收錄的數(shù)據(jù)庫(kù)，就知道本校的是否有全文。其它國(guó)高校象復(fù)旦、北大、清華等醫(yī)學(xué)院的全文數(shù)據(jù)庫(kù)都很全，根本上都有權(quán)限。的

4、就有華東地區(qū)聯(lián)目、查國(guó)各醫(yī)學(xué)院校的圖書館聯(lián)目。這里給出幾個(gè)：1中國(guó)高等院校醫(yī)藥圖書館協(xié)會(huì)的地址：server14.library.imicams.ac./*iehui/chengyuan.htm，進(jìn)入左側(cè)的現(xiàn)刊聯(lián)目，可以看到有現(xiàn)刊聯(lián)目查詢和過(guò)刊聯(lián)目查詢，當(dāng)然，查詢結(jié)果不可全信，里面有許多錯(cuò)誤。本人最難找的兩篇文章全部給出了錯(cuò)誤的信息后來(lái)聯(lián)系證實(shí)的。(2)再給出兩個(gè)比擬好的圖書館索要文獻(xiàn)的email地址有償效勞，但可以先提供文獻(xiàn)，后匯錢，當(dāng)然做為我們，一定要講信譽(yù)吆。一是解放軍醫(yī)學(xué)圖書館信息部：*bmlplasina.，：；3二是復(fù)旦大學(xué)醫(yī)科圖書館原上醫(yī)：.，聯(lián)系人，周月琴

5、，王蔚之，榮，2，需下載文獻(xiàn)傳遞申請(qǐng)表。其他的圖書館要么要求先交開戶費(fèi)，比方協(xié)和500元，要么嫌麻煩，雖然網(wǎng)上講過(guò)可提供有償效勞，在這里我就不一一列出了。3.請(qǐng)D*Y戰(zhàn)友幫助，在館藏文獻(xiàn)互助站中發(fā)帖，注意格式正確，最好提供linkout的多個(gè)數(shù)據(jù)庫(kù)的全文，此時(shí)為幫助的人著想，就是幫助自己。自己也同時(shí)幫助別人查文獻(xiàn)，一來(lái)互相幫助，我為人人，人人為我。二則通過(guò)幫助別人可以積分，同時(shí)學(xué)會(huì)如何發(fā)帖和下載全文，我就感覺(jué)通過(guò)幫助別人收獲很大，自己積分越高，獲助的速度和時(shí)機(jī)也就相應(yīng)增加。現(xiàn)在不少免費(fèi)的網(wǎng)絡(luò)空間我常用愛(ài)存.isload.，比發(fā)簡(jiǎn)便很多。所以如果你求助以后，要及時(shí)去我的論壇中查看帖子，有的很快就

6、把下載發(fā)過(guò)來(lái)了，不要一味只看。4.實(shí)在不行，給作者發(fā)email。這里給出一個(gè)查作者email的方法，先在NCBI中查出原文獻(xiàn)作者的所有文章，注意不要只限于第一作者，display，abstract, 并盡可能顯示多的篇數(shù)，100，200，500。然后在網(wǎng)頁(yè)查找，一般在前的字母會(huì)與人名有些地方相似。再根據(jù)地址來(lái)確定是否是同一作者。5.查找雜志的網(wǎng)址，給主編發(fā)信求取全文。這里我就不講查找的方法了，D*Y中有許多帖子。我的一篇全文就是這樣得到的。6.向國(guó)外大學(xué)里的朋友求助。國(guó)外大學(xué)的圖書館一般會(huì)通過(guò)館際互借來(lái)查找非館藏文獻(xiàn)，且獲得率非常高。我的三篇文獻(xiàn)是通過(guò)這一途徑得到的。如果還是找不到，那就我也沒(méi)

7、轍了，還有朋友如有其他的方法，不妨來(lái)這里交流。難度不小吧，比起做實(shí)驗(yàn)來(lái)如何？三、對(duì)文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)和數(shù)據(jù)收集一研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)對(duì)*一試驗(yàn)研究的質(zhì)量評(píng)價(jià)主要是評(píng)價(jià)試驗(yàn)結(jié)果是否有效,結(jié)果是什么該結(jié)果是否適用于當(dāng)?shù)厝巳?。下面一系列?wèn)題可以幫助研究者進(jìn)展系統(tǒng)的質(zhì)量評(píng)價(jià):該研究的試驗(yàn)設(shè)計(jì)是否明確,包括研究人群、治療手段和結(jié)果判定方法;試驗(yàn)對(duì)象是否隨機(jī)分組;病人的隨訪率是否理想及每組病人是否經(jīng)過(guò)統(tǒng)計(jì)分析;受試對(duì)象、研究人員及其它研究參與者是否在研究過(guò)程中實(shí)行盲法;各組病人的年齡、性別、職業(yè)等是否相似;除進(jìn)展研究的治療手段不同外,其它的治療是否一致;治療作用大小;治療效果的評(píng)價(jià)是否準(zhǔn)確;試驗(yàn)結(jié)果是否適用于當(dāng)?shù)氐?/p>

8、人群,種族差異是否影響試驗(yàn)結(jié)果;是否描述了所有重要的治療結(jié)果;治療取得的效益是否超過(guò)了治療的危險(xiǎn)性和費(fèi)用。系統(tǒng)評(píng)價(jià)者應(yīng)根據(jù)上述標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展判斷,不滿足標(biāo)準(zhǔn)的文獻(xiàn)應(yīng)剔除或區(qū)別對(duì)待(數(shù)據(jù)合并方法不同) ,以保證系統(tǒng)評(píng)價(jià)的有效性。(二)、數(shù)據(jù)收集研究者應(yīng)設(shè)計(jì)一個(gè)適合本研究的數(shù)據(jù)收集表格。許多電子表格制作軟件如E*cel 、Access ,和數(shù)據(jù)庫(kù)系統(tǒng)軟件如Fo*Pro 等,可以用于表格的制作。表格中應(yīng)包括分組情況、每組樣本數(shù)和研究效應(yīng)的測(cè)量指標(biāo)。根據(jù)研究目的不同，測(cè)量指標(biāo)可以是率差、比數(shù)(odds) 、相對(duì)危險(xiǎn)度( relative risk ,包括RR 和OR) 。各研究間作用測(cè)量指標(biāo)不一致,需轉(zhuǎn)化為

9、統(tǒng)一指標(biāo)。常用的統(tǒng)一指標(biāo)是作用大小( Effect Size , ES) ,ES 是兩比擬組間作用差值除以對(duì)照組或合并組的標(biāo)準(zhǔn)差。ES 無(wú)單位是其優(yōu)點(diǎn)。(三)、數(shù)據(jù)分析系統(tǒng)評(píng)價(jià)過(guò)程中,對(duì)上述數(shù)據(jù)進(jìn)展定量統(tǒng)計(jì)合并的流行病學(xué)方法稱為Meta分析(Meta analysis) 。Meta 意思是more prehensive ,即更加全面綜合。通過(guò) Meta分析可以到達(dá)以下目的:1.提高統(tǒng)計(jì)檢驗(yàn)效能; 2.評(píng)價(jià)結(jié)果一致性,解決單個(gè)研究間的矛盾;3.改良對(duì)作用效應(yīng)的估計(jì); 4.解決以往單個(gè)研究未明確的新問(wèn)題。統(tǒng)計(jì)分析的指標(biāo)一、異質(zhì)性檢驗(yàn)1.檢驗(yàn)原理：meta 分析的原理首先是假定各個(gè)不同研究都是來(lái)自非

10、同一個(gè)總體(H0:各個(gè)不同樣本來(lái)自不同總體，存在異質(zhì)性,備擇假設(shè)H1，如果p0.1，拒絕H0,承受H1,，即來(lái)自同一總體)這樣就要求不同研究間的統(tǒng)計(jì)量應(yīng)該接近總體參數(shù)真實(shí)值,所以各個(gè)不同文獻(xiàn)研究結(jié)果是比擬接近,就是要符合同質(zhì)性,這時(shí)候?qū)⑺形墨I(xiàn)的效應(yīng)值合并可以采用固定效應(yīng)模型的有些算法,如倒方差法,mantel haenszel 法,peto法等.2.分類：異質(zhì)性檢驗(yàn)，包括三個(gè)方面：臨床異質(zhì)性，統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性和方法學(xué)異質(zhì)性，作meta分析首先應(yīng)當(dāng)保證臨床同質(zhì)性，比方研究的設(shè)計(jì)類型、實(shí)驗(yàn)?zāi)康?、干預(yù)措施等一樣，否則就要進(jìn)入亞組分析，或者取消合并，在滿足臨床同質(zhì)性的前提下非常重要，不能一味追求統(tǒng)計(jì)學(xué)同

11、質(zhì)性，首先考慮專業(yè)和臨床同質(zhì)性，我們進(jìn)一步觀測(cè)統(tǒng)計(jì)學(xué)同質(zhì)性。臨床異質(zhì)性較大時(shí)不能行meta分析,隨機(jī)效應(yīng)模型也不行.只能行描述性系統(tǒng)綜述systemic reviews,SR或分成亞組消除臨床異質(zhì)性.解決臨床異質(zhì)后再考慮統(tǒng)計(jì)學(xué)異質(zhì)性的問(wèn)題.如果各個(gè)文獻(xiàn)研究間結(jié)果不存在異質(zhì)性p0.1，選用固定效應(yīng)模型fi*ed model，這時(shí)其實(shí)選用隨即效應(yīng)模型的結(jié)果與固定效應(yīng)模型一樣；如果不符合同質(zhì)性要求,即異質(zhì)性檢驗(yàn)有顯著性意義(p0.1),這時(shí)候固定效應(yīng)模型的算法來(lái)合并效應(yīng)值就是有偏倚,合并效應(yīng)值會(huì)偏離真實(shí)值.所以,異質(zhì)性存在時(shí)候要求采用隨機(jī)模型,主要是矯正合并效應(yīng)值的算法,使得結(jié)果更加接近無(wú)偏估計(jì),即

12、結(jié)果更為準(zhǔn)確.此外,這里要說(shuō)明的是,采用的模型不同,和合并效應(yīng)值的方法不同，都會(huì)導(dǎo)致異質(zhì)性檢驗(yàn)P值存在變動(dòng),這個(gè)可以從算法原理上證明,不過(guò)P值變動(dòng)不會(huì)很大,一般在小數(shù)點(diǎn)后第三位的改變.異質(zhì)性檢驗(yàn)的Q 值在固定模型中采用倒方差法和Mantel-haenszel法中也會(huì)不同。隨機(jī)效應(yīng)模型是不需要假定各個(gè)研究來(lái)自同一個(gè)總體為前提，本來(lái)就是對(duì)總體參數(shù)的近似無(wú)偏估計(jì)，這個(gè)與固定模型不一樣必須要同質(zhì)為根底，所以隨機(jī)模型來(lái)作異質(zhì)性檢驗(yàn)簡(jiǎn)直是畫蛇添足，無(wú)奈之舉！因此，隨機(jī)模型異質(zhì)性檢驗(yàn)是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義都是可以用，而固定模型必須要求無(wú)異質(zhì)性?？梢宰C明和實(shí)踐，如果無(wú)異質(zhì)性存在的時(shí)候，隨機(jī)模型退化為固定，即固定模型

13、的結(jié)果于隨機(jī)模型的合并效應(yīng)值是相等的.d*y./bbs/actions/archive/post/5942183_0.html具體見以下圖：目前,國(guó)外對(duì)meta分析存在異質(zhì)性,尤其是異質(zhì)性檢驗(yàn)P值很小的時(shí)候具體圍我不清楚，是0.050.1嗎？請(qǐng)版主補(bǔ)充,學(xué)術(shù)界有著不同的爭(zhēng)論,很多人認(rèn)為這個(gè)時(shí)候做meta分析是沒(méi)有意義,相當(dāng)于合并了一些來(lái)自不同總體的統(tǒng)計(jì)結(jié)果,也有人認(rèn)為,這些異質(zhì)性的存在可能是由于文獻(xiàn)發(fā)表的時(shí)間,研究的分組,研究對(duì)象的特征等因素引起,只要采用亞組分析或meta回歸分析可以將異質(zhì)性進(jìn)展控制或解釋,還是可以進(jìn)展meta分析,至少運(yùn)用隨機(jī)效應(yīng)模型可以相對(duì)無(wú)偏的估計(jì)總體.這里要強(qiáng)調(diào)的是,

14、異質(zhì)性檢驗(yàn)P值較小時(shí)候,最好能對(duì)異質(zhì)性來(lái)源進(jìn)展分析和說(shuō)明。合理進(jìn)展解釋，同時(shí)進(jìn)展亞組分析，相當(dāng)于分層分析，消除混雜因素造成的偏倚bias。3. 衡量異質(zhì)性的指標(biāo)一個(gè)有用的定量衡量異質(zhì)性的指標(biāo)是I2，I2 = (Q df)/Q * 100%，此處的Q是卡方檢驗(yàn)的統(tǒng)計(jì)值，df 是其自由度Higgins 2003, Higgins 2002)。這個(gè)I2值代表了由于異質(zhì)性而不是抽樣誤差時(shí)機(jī)導(dǎo)致的效應(yīng)占總效應(yīng)估計(jì)值的百分率。 I2值大于50時(shí)，可以認(rèn)為有明顯的異質(zhì)性。參考.d*y./bbs/actions/archive/post/5937485_0.html二、敏感性分析：1.敏感性分析的含義：改變納

15、入標(biāo)準(zhǔn)特別是尚有爭(zhēng)議的研究、排除低質(zhì)量的研究、采用不同統(tǒng)計(jì)方法/模型分析同一資料等，觀察合并指標(biāo)如OR,RR的變化，如果排除*篇文獻(xiàn)對(duì)合并RR有明顯影響，即認(rèn)為該文獻(xiàn)對(duì)合并RR敏感，反之則不敏感，如果文獻(xiàn)之間來(lái)自同一總體，即不存在異質(zhì)性，則文獻(xiàn)的敏感性就低，因而敏感性是衡量文獻(xiàn)質(zhì)量納入和排除文獻(xiàn)的證據(jù)和異質(zhì)性的重要指標(biāo)。敏感性分析主要針對(duì)研究特征或類型如方法學(xué)質(zhì)量，通過(guò)排除*些低質(zhì)量的研究、或非盲法研究探討對(duì)總效應(yīng)的影響。王吉耀第二版P76中排除*些低質(zhì)量的研究，再評(píng)價(jià)，然后前后比照，探討剔除的試驗(yàn)與該類研究特征或類型對(duì)總效應(yīng)的影響。王家良第一版八年制P66、154敏感性分析是從文獻(xiàn)的質(zhì)量上來(lái)

16、歸類，亞組分析主要從文獻(xiàn)里分組病例特征分類。敏感性分析是排除低質(zhì)量研究后的meta分析，或者納入排除研究后的meta分析。亞組分析是根據(jù)納入研究的病人特點(diǎn)適當(dāng)?shù)倪M(jìn)展分層，過(guò)多的分層和過(guò)少的分層都是不好的。例如在排除*個(gè)低質(zhì)量研究后，重新估計(jì)合并效應(yīng)量，并與未排除前的Meta分析結(jié)果進(jìn)展比擬，探討該研究對(duì)合并效應(yīng)量影響程度及結(jié)果穩(wěn)健性。假設(shè)排除后結(jié)果未發(fā)生大的變化，說(shuō)明敏感性低，結(jié)果較為穩(wěn)健可信；相反，假設(shè)排除后得到差異較大甚至截然相反結(jié)論，說(shuō)明敏感性較高，結(jié)果的穩(wěn)健性較低，在解釋結(jié)果和下結(jié)論的時(shí)候應(yīng)非常慎重，提示存在與干預(yù)措施效果相關(guān)的、重要的、潛在的偏倚因素，需進(jìn)一步明確爭(zhēng)議的來(lái)源。2.衡量

17、方法和措施其實(shí)常用的就是選擇不同的統(tǒng)計(jì)模型或進(jìn)展亞組分析，并探討可能的偏倚來(lái)源，慎重下結(jié)論。亞組分析通常是指針對(duì)研究對(duì)象的*一特征如性別、年齡或疾病的亞型等進(jìn)展的分析，以探討這些因素對(duì)總效應(yīng)的影響及影響程度。而敏感性分析主要針對(duì)研究特征或類型如方法學(xué)質(zhì)量，通過(guò)排除*些低質(zhì)量的研究、或非盲法的研究以探討對(duì)總效應(yīng)的影響。建議可以看參考王吉耀主編，科學(xué)出版的循證醫(yī)學(xué)與臨床實(shí)踐。敏感性分析只有納入可能低質(zhì)量文獻(xiàn)時(shí)才作，請(qǐng)先保證納入文獻(xiàn)的質(zhì)量！納入文獻(xiàn)的質(zhì)量評(píng)價(jià)方法，如果是RCT，可選用JADAD評(píng)分。如果病因?qū)W研究，我認(rèn)為使用敏感性分析是評(píng)價(jià)文獻(xiàn)質(zhì)量前提是符合納入標(biāo)準(zhǔn)的較為可行的方法。敏感性分析是分析

18、異質(zhì)性的一種間接方法。有些系統(tǒng)評(píng)價(jià)在進(jìn)展異質(zhì)性檢驗(yàn)時(shí)發(fā)現(xiàn)沒(méi)有異質(zhì)性，這時(shí)還需不需要作敏感性分析？我的看法是需要，因?yàn)槲矣X(jué)得異質(zhì)性也是可以互相抵消的，有時(shí)候作出來(lái)沒(méi)有異質(zhì)性，但經(jīng)過(guò)敏感性分析之后，結(jié)果就會(huì)有變化。三對(duì)入選文獻(xiàn)進(jìn)展偏倚估計(jì)發(fā)表偏倚publication bias)評(píng)估包括作漏斗圖，和對(duì)漏斗圖的對(duì)稱性作檢驗(yàn)?？梢杂胹tata軟件進(jìn)展egger檢驗(yàn)。人是活的，軟件是死的，臨床是相對(duì)的，統(tǒng)計(jì)學(xué)是絕對(duì)的。四、總結(jié)：一結(jié)果的解釋Meta-分析結(jié)果除要考慮是否有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義外，還應(yīng)結(jié)合專業(yè)知識(shí)判斷結(jié)果有無(wú)臨床意義。假設(shè)結(jié)果僅有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但合并效應(yīng)量小于最小的有臨床意義的差值時(shí)，結(jié)果不可??；假設(shè)合并效應(yīng)量有臨床意