神經(jīng)癥及其診斷和治療和有效治療

1、神經(jīng)癥及其診斷和治療和有效治療第九章 神經(jīng)癥及其診斷與治療第一節(jié) 神經(jīng)癥概述第二節(jié) 神經(jīng)癥的診斷與治療第一節(jié) 神經(jīng)癥概述一、神經(jīng)癥的含義二、神經(jīng)癥的分類(lèi)三、神經(jīng)癥的病因四、神經(jīng)癥的流行學(xué)調(diào)查返回一、神經(jīng)癥的含義 神經(jīng)癥舊稱神經(jīng)官能癥或精神神經(jīng)癥。人們往往通過(guò)一組共同特征的分析來(lái)認(rèn)識(shí)其本質(zhì)。 神經(jīng)癥的共同特征是： 精神活動(dòng)能力降低，常有焦慮和煩惱，或有多種軀體不適感；體格檢查不能發(fā)現(xiàn)腦器質(zhì)性病變或軀體疾病作為其臨床病癥的根底；自知力大都良好，無(wú)持久的精神病性病癥；通常不會(huì)把自己的病態(tài)體驗(yàn)與客觀現(xiàn)實(shí)相混淆，患者現(xiàn)實(shí)檢驗(yàn)?zāi)芰ξ词軗p害；行為一般保持在社會(huì)標(biāo)準(zhǔn)允許的范圍內(nèi)，可為人所理解和接受；常迫切要求

2、治療；起病多與身體素質(zhì)、人格特征或心理應(yīng)激有關(guān)；病程多遷延或呈發(fā)作性。二、神經(jīng)癥的分類(lèi) 根據(jù)我國(guó)?精神疾病分類(lèi)方案與診斷標(biāo)準(zhǔn)?第三版修訂版CCMD3的分類(lèi)方案，神經(jīng)癥包括以下疾?。嚎謶职Y恐怖癥、焦慮癥、強(qiáng)迫癥、軀體形式障礙、神經(jīng)衰弱、其他或待分類(lèi)的神經(jīng)癥。除此以外，有些書(shū)籍還把抑郁性神經(jīng)癥、癔病、疑病癥等，作為單獨(dú)分類(lèi)并歸列其中。 三、神經(jīng)癥的病因1、遺傳因素2、后天器質(zhì)性因素3、社會(huì)文化因素4、生活和工作環(huán)境因素 5、生活事件 6、家庭因素 四、神經(jīng)癥的流行學(xué)調(diào)查 1982年我國(guó)12地區(qū)精神疾病的流行學(xué)調(diào)查發(fā)現(xiàn)，在1559歲的人口中，神經(jīng)癥的患病率為22.21，女性患病率39.93明顯高于男

3、性4.71。 在國(guó)外，海格奈爾Hagnell，1966報(bào)告在瑞典居民中神經(jīng)癥的終生患病率為13%。返回第二節(jié) 神經(jīng)癥的診斷與治療一、神經(jīng)癥的治療與預(yù)后二、主要神經(jīng)癥的特征、成因與治療返回一、神經(jīng)癥的治療與預(yù)后一診斷與評(píng)價(jià) 在評(píng)價(jià)神經(jīng)癥病人時(shí)，必須確定沒(méi)有忽略原發(fā)性病因，如軀體疾病、精神分裂癥或癡呆。這些有關(guān)的可能性，往往隨病人的年齡而變化。即使第一次檢查病人時(shí)，沒(méi)有原發(fā)性病因的證據(jù)，如果經(jīng)過(guò)適當(dāng)?shù)闹委熞院笊窠?jīng)癥仍沒(méi)有改善，那么，應(yīng)重新考慮原發(fā)性病因的可能性。 檢查器質(zhì)性疾病需要完整的病史和全面的體格檢查，以及適當(dāng)?shù)妮o助檢查。輔助檢查隨病人的年齡、病癥的性質(zhì)和病史的線索而變化。二治療方法 許多治

4、療技術(shù)已經(jīng)用于或正在用于神經(jīng)癥的治療。全部方法可以分為兩大類(lèi)：心理療法和藥物療法。 三神經(jīng)癥的預(yù)后 在社區(qū)調(diào)查中，年齡在2050歲的神經(jīng)癥病人中，約半數(shù)在3個(gè)月內(nèi)康復(fù)。通科醫(yī)生的病人，約有一半在一年內(nèi)康復(fù)，其余的許多月仍無(wú)變化。轉(zhuǎn)到精神?？崎T(mén)診或住院的病人中，只有一半在4年后獲得了滿意的適應(yīng)。從另一個(gè)方面看這些問(wèn)題，據(jù)國(guó)外有資料稱，新近發(fā)作的病例每年約70%復(fù)發(fā)，慢性病例每年僅3%復(fù)發(fā)。 神經(jīng)癥的死亡率在門(mén)診病人中增加0.51倍，在住院病人中增加12倍。這些患者死亡的主要原因是由于自殺和意外。二、主要神經(jīng)癥的特征、成因與治療一癔癥 癔癥又稱歇斯底里癥。這是一類(lèi)由精神因素引起的精神障礙。主要表現(xiàn)

5、為各種各樣的軀體病癥，意識(shí)范圍縮小，選擇性遺忘或情感爆發(fā)等精神病癥，但不能查出相應(yīng)的器質(zhì)性損害作為其病理根底。1、病因 精神因素特別是精神緊張、恐懼是引發(fā)癔癥的重要因素。2、臨床表現(xiàn) 癔癥的臨床表現(xiàn)甚為復(fù)雜、多樣，治療人員需詳細(xì)詢問(wèn)病史，仔細(xì)識(shí)別特征，以便歸納確認(rèn)。 1癔癥性精神障礙 2癔癥性軀體障礙 3癔癥的特殊表現(xiàn)形式：癔癥的集體發(fā)作，又稱流行性癔癥；賠償神經(jīng)癥；職業(yè)神經(jīng)癥。 3、起病形式、病程和預(yù)后 起病大多急驟，常由明顯的精神因素促發(fā)。 其病程有發(fā)作性和持續(xù)性兩種。癔癥性朦朧狀態(tài)、情感爆發(fā)、神游癥、睡行癥等精神病癥，以痙攣發(fā)作等軀體病癥常為陣發(fā)性發(fā)作。心因性遺忘癥、肢體癱瘓、耳聾、失明

6、、失音以及軀體化病癥等往往呈持續(xù)病程。 急性起病者，經(jīng)正確治療，大多能迅速恢復(fù)。病程超過(guò)一年者，約半數(shù)病人10年之后仍有病癥存在。大多數(shù)未恢復(fù)的病例都有人格障礙和社會(huì)適應(yīng)困難。影響良好預(yù)后的因素：病因明確并能及時(shí)合理解決，病程短并治療及時(shí)，病前無(wú)明顯的人格缺陷。4、診斷和鑒別診斷 癔癥性精神病癥和軀體病癥可見(jiàn)于多種神經(jīng)精神疾病和軀體疾病。 癔癥性病癥可見(jiàn)于精神分裂癥和情感障礙。如果有后二者的病癥存在，應(yīng)首先考慮后二者的診斷。 癔癥性精神疾病與反響性精神病的鑒別，在于癔癥性精神疾病常見(jiàn)于人格障礙者，其精神病癥具有表演性、戲劇性或夸張色彩；可反復(fù)發(fā)作，并有病癥完全緩解的間歇期。 癔癥與做作性疾病的

7、鑒別要點(diǎn)，在于前者的病癥雖然出于成心偽造，但卻缺乏明確的動(dòng)機(jī)。有明確動(dòng)機(jī)的“疾病那么為裝病。癔癥在動(dòng)機(jī)的明確程度上與做作性疾病有區(qū)別。 5、心理治療1 暗示療法2 催眠療法 3 宣泄療法 4 認(rèn)知療法 5 心理分析療法和認(rèn)識(shí)領(lǐng)悟療法 6 行為療法 7 家庭療法 二神經(jīng)衰弱 神經(jīng)衰弱是一類(lèi)以精神容易興奮和腦力容易疲乏，常有情緒煩惱和心理生理病癥的神經(jīng)癥性障礙。這些病癥不能歸因于軀體疾病、腦器質(zhì)性病變或其他精神疾病，但病前可存在持久的情緒緊張和精神壓力。 1、病因 據(jù)調(diào)查，神經(jīng)衰弱可以由多種原因引發(fā)，其中神經(jīng)系統(tǒng)功能過(guò)渡緊張是本病的主要原因之一。 其次，長(zhǎng)期的心理沖突和精神創(chuàng)傷引起的負(fù)性情感體驗(yàn)是

8、本病另一種較多見(jiàn)的原因。 再次，生活忙亂無(wú)緒，作息規(guī)律和睡眠習(xí)慣的破壞，以及缺乏充分的休息，也為神經(jīng)衰弱的產(chǎn)生提供了條件。2、臨床表現(xiàn)1衰弱病癥 這是本病常見(jiàn)的根本病癥。患者經(jīng)常感到精力缺乏、萎靡不振、2情緒病癥 神經(jīng)衰弱的情緒病癥為易激惹、煩惱、情緒緊張。3生理病癥 神經(jīng)衰弱的生理功能障礙主要表現(xiàn)為睡眠障礙、肌肉緊張性疼痛及植物神經(jīng)功能紊亂。4、起病形式、病程和預(yù)后 大多起病緩慢，病程遷延，病癥呈波動(dòng)性，結(jié)局取決于生活處境和人格特點(diǎn)，一般預(yù)后良好。病程超過(guò)兩年的慢性病例，或合并人格障礙者，那么預(yù)后欠佳。5、診斷和鑒別診斷 本病患者有顯著的衰弱或持久的疲勞病癥，但無(wú)軀體疾病或腦器質(zhì)性病變，易興

9、奮易疲勞，情緒病癥、緊張性疼痛和睡眠障礙等四類(lèi)病癥中的任何兩項(xiàng)；對(duì)學(xué)習(xí)、工作和社會(huì)交往造成了不良影響；病程在3個(gè)月以上；排除了其他神經(jīng)癥和精神病的可能，便可診斷為神經(jīng)衰弱。6、心理治療 1集體心理治療 2小組心理治療 3個(gè)別心理治療4森田療法三抑郁性神經(jīng)癥 以持久的心境低落狀態(tài)為特征的神經(jīng)癥性障礙。常伴有焦慮、軀體不適感和睡眠障礙。1、病因 家系調(diào)查說(shuō)明，本病患者的一級(jí)親屬中，重型抑郁癥的患病率高于一般居民； 局部患者存在明顯的人格異?；蛉烁袢毕?。人格因素是本病的主觀病因。 還有局部患者的社會(huì)性因素長(zhǎng)期存在。社會(huì)性因素是本病發(fā)生的重要根底。2、臨床表現(xiàn) 患者經(jīng)常感到心情壓抑、郁悶或沮喪；十分難

10、受，而又無(wú)法排遣。遇事老向害處想；對(duì)生活失去信心，對(duì)日?；顒?dòng)或娛樂(lè)活動(dòng)缺乏興趣，?？浯笞约旱娜秉c(diǎn)，自卑、自責(zé)、自棄、有內(nèi)疚感；存在自殺企圖。3、起病形式、病程和預(yù)后 本病起病緩慢。由于病癥較輕，社會(huì)功能損害也較輕，往往就醫(yī)較遲，診斷也常有延誤，以至病程較長(zhǎng)。病癥持續(xù)或有波動(dòng)，無(wú)完全緩解的間歇期或間歇期很短。如能及時(shí)得到充分治療，大都能夠恢復(fù)。局部病例，在慢性病程根底上，可重迭重型抑郁發(fā)作，應(yīng)予留意。4、診斷和鑒別診斷 以持久的輕至中度抑郁作為主要臨床病癥，病程兩年以上；伴興趣減退；自覺(jué)疲乏無(wú)力；自我評(píng)價(jià)過(guò)低；對(duì)前途悲觀失望；有自殺觀念；不愿主動(dòng)與人交往；或自覺(jué)病情嚴(yán)重，但常主動(dòng)求治等。符合上述

11、病癥中的3項(xiàng)，即可診斷為本病。5、心理治療 通過(guò)心理治療，多數(shù)抑郁性神經(jīng)癥病人可以取得較好效果。 1支持療法 2合理情緒療法 3認(rèn)知療法 4其他心理治療方法 四焦慮癥 焦慮性神經(jīng)癥簡(jiǎn)稱焦慮癥，是以廣泛和持續(xù)性焦慮或反復(fù)發(fā)作的驚恐不安為主要特征的神經(jīng)癥性障礙。1、病因1遺傳 2生化 3人格特征 4精神因素 2、臨床表現(xiàn) 根據(jù)臨床病癥和病理特點(diǎn)，我國(guó)CCMD3標(biāo)準(zhǔn)將焦慮性神經(jīng)癥分為以下兩種類(lèi)型。1廣泛性焦慮癥 以經(jīng)?；虺掷m(xù)的、無(wú)明確對(duì)象或固定內(nèi)容的緊張不安，或?qū)ΜF(xiàn)實(shí)生活 的某些問(wèn)題過(guò)分擔(dān)憂或煩惱為特征。2驚恐發(fā)作 或稱驚恐障礙。以反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)烈的驚恐發(fā)作，伴瀕死感或失控感，以及嚴(yán)重的植物神經(jīng)病癥為特

12、點(diǎn)。3、起病形式、病程和預(yù)后 廣泛性焦慮癥起病緩慢，常無(wú)明顯誘因，有的患者可在一次重型抑郁發(fā)作之后發(fā)病。病程多遷延數(shù)年之久。驚恐發(fā)作那么起病突然，并非由重大生活事件或特殊情況引起，病程呈間歇發(fā)作。4、診斷與鑒別診斷 廣泛性焦慮癥診斷的主要依據(jù)：過(guò)分的焦慮，持續(xù)時(shí)間在半年以上，并伴有運(yùn)動(dòng)性不安，植物神經(jīng)功能元進(jìn)和過(guò)分警惕等軀體病癥至少四項(xiàng)；且焦慮并非器質(zhì)性疾病引起。 驚恐發(fā)作的診斷那么根據(jù)：一個(gè)月內(nèi)至少有3次驚恐發(fā)作，每次發(fā)作不超過(guò)兩個(gè)小時(shí)，且明顯影響日常活動(dòng)；這種發(fā)作并非由軀體疾病所致，也不伴有精神分裂癥、情感障礙或其他神經(jīng)癥性疾病。 5、治療1認(rèn)知療法 2放松療法 3行為療法 4催眠療法 五

13、恐怖癥 恐怖性神經(jīng)癥簡(jiǎn)稱恐怖癥，是一種以對(duì)某特殊物體、活動(dòng)或情境產(chǎn)生持續(xù)的和不合理的恐懼為特征的神經(jīng)癥性障礙，患者常不得不回避其害怕的對(duì)象或情境。1、病因1遺傳 2精神分析理論 3條件反射理論4生化2、臨床表現(xiàn)1廣場(chǎng)恐怖癥 占全部病例的60%，是最常見(jiàn)的恐怖癥，表現(xiàn)為害怕離家外出，害怕獨(dú)處，害怕離家后處于無(wú)能為力或無(wú)助狀態(tài)下，不能立即離開(kāi)該場(chǎng)所。2社交恐怖癥 主要表現(xiàn)為害怕處于眾目睽睽的場(chǎng)合，大家注視自己；害怕當(dāng)眾從事活動(dòng)，如說(shuō)話、表演、進(jìn)食、書(shū)寫(xiě)等。3單純恐怖癥 表現(xiàn)為對(duì)以上兩種類(lèi)型某些特殊物體、情境或活動(dòng)的害怕。如預(yù)期焦慮；擔(dān)憂自己會(huì)遇見(jiàn)引起恐懼的物體、情境或活動(dòng)；恐懼本身、害怕恐懼本身出

14、現(xiàn)；恐懼回避行為等。3、起病形式、病程和預(yù)后 動(dòng)物恐怖癥起病于童年； 社交恐怖癥多起病于童年后期或少年早期； 廣場(chǎng)恐怖癥那么多在2040歲起病。4、診斷和鑒別診斷 本病根據(jù)臨床表現(xiàn)進(jìn)行診斷，難度不大。因病癥的外顯性、特殊性強(qiáng)，鑒別診斷較容易。 5、心理治療 采用藥物控制恐怖焦慮或驚恐發(fā)作后，采用心理治療消除其恐懼狀態(tài)和回避行為。在心理治療方法中，如心理分析療法、認(rèn)識(shí)領(lǐng)悟療法、催眠療法、認(rèn)知療法和行為療法等都可取得療效，而其中行為療法的效果是比較好的。暴露療法、系統(tǒng)脫敏療法等都可取得較好的效果。六強(qiáng)迫癥 強(qiáng)迫性神經(jīng)癥簡(jiǎn)稱強(qiáng)迫癥，是一種以反復(fù)出現(xiàn)強(qiáng)迫觀念和強(qiáng)迫動(dòng)作為根本持征的神經(jīng)癥性障礙。1、病因

15、 過(guò)去大多認(rèn)為本病源于精神因素和人格缺陷。近些年來(lái)，遺傳和生化研究以及藥物治療效果顯著，提示本病的發(fā)作有其生物學(xué)根底。2、臨床表現(xiàn)1強(qiáng)迫觀念 強(qiáng)迫觀念是以刻板形式反復(fù)進(jìn)入患者意識(shí)領(lǐng)域的思想、情緒或意向。 強(qiáng)迫思想包括強(qiáng)迫疑心、強(qiáng)迫性窮思竭慮、強(qiáng)迫聯(lián)想、強(qiáng)迫回憶。2強(qiáng)迫動(dòng)作和行為 往往是為了減輕強(qiáng)迫觀念引起的焦慮，患者不自主地采取的順應(yīng)行為。主要形式有：強(qiáng)迫檢查、強(qiáng)迫清洗、強(qiáng)迫性儀式動(dòng)作、強(qiáng)迫性緩慢。 3、起病形式、病程和預(yù)后 約1/3的病例，病癥首次出現(xiàn)于1015歲；75%的患者起病于30歲前。大多數(shù)病例起病緩慢，無(wú)明顯誘因。就診時(shí)病程往往已數(shù)年之久。4、診斷與鑒別診斷 精神分裂癥 抑郁癥 恐

16、怖癥 器質(zhì)性疾病5、治療 藥物治療與心理治療相結(jié)合，可產(chǎn)生良好效果。藥物治療主要使用氯丙咪嗪、或5HT重?cái)z取阻滯劑，或其他抗抑郁劑，也可用苯二氮 類(lèi)。各種藥物有其特定性效果，患者應(yīng)嚴(yán)格遵醫(yī)囑并配合醫(yī)生治療。 在心理治療上主要采用三大類(lèi)方法：支持療法、行為療法和心理分析療法。 七疑病癥 疑病性神經(jīng)癥簡(jiǎn)稱疑病癥，是以疑病病癥為主要臨床特征的一種神經(jīng)癥性障礙。1、病因 疑病病癥可繼發(fā)于多種精神疾病，還可繼發(fā)于軀體疾病，如腦器質(zhì)性疾病、慢性內(nèi)臟疾病等。 原發(fā)性疑病癥的起病與心理社會(huì)因素和人格缺陷有一定關(guān)系。青春期或更年期植物神經(jīng)系統(tǒng)功能不穩(wěn)定也是疑病癥產(chǎn)生的原因之一。 有些病例可產(chǎn)生于長(zhǎng)期過(guò)度緊張、疲

17、勞或受到挫折之后。孤僻、內(nèi)向、對(duì)周?chē)挛锶狈εd趣、對(duì)身體變動(dòng)十分關(guān)注、具有自戀傾向等人格特點(diǎn)，可為疑病癥的開(kāi)展提供重要條件。2、臨床表現(xiàn) 疑病病癥在不同患者中不盡一致。有的疑病性不適感十清楚顯，可伴有焦慮或抑郁感覺(jué)性疑病癥；有的疑病觀念較突出，軀體不適或心境變化不顯著觀念性疑病癥；有的甚至具體而明確地表達(dá)某一病癥，但又從未到達(dá)荒唐、妄想程度單病癥疑病癥。3、起病形式、病程和預(yù)后 起病大多緩慢，病程持續(xù)，常導(dǎo)致社會(huì)功能缺損。急性或亞急性起病，病程在3年以內(nèi)，無(wú)嚴(yán)重人格缺陷者，預(yù)后較佳。一般說(shuō)來(lái)，女性的預(yù)后較男性為好。單病癥疑病癥病例，治療較難，預(yù)后不佳，需長(zhǎng)期隨訪以便反響復(fù)診。繼發(fā)性疑病癥的病程和預(yù)后取決于原發(fā)疾病，并影響原發(fā)疾病的預(yù)后。4、診斷和鑒