血尿Haematuria教學(xué)知識(shí)

1、血尿Haematuria教學(xué)知識(shí) 一 定義 定義：尿液中紅細(xì)胞異常增多，稱(chēng)為血尿。新鮮尿液離心后沉渣鏡檢，每高倍視野下紅細(xì)胞3個(gè)，或新鮮尿液直接計(jì)數(shù)，紅細(xì)胞超過(guò)8000/ml尿細(xì)胞排泄率： 12小時(shí)尿Addis計(jì)數(shù)超過(guò)50萬(wàn)。分類(lèi)：鏡下血尿 肉眼血尿（尿含血1ml/L）。血尿鄰近器官疾病泌尿系統(tǒng)疾病全身性疾病理化因素運(yùn)動(dòng)性血尿特發(fā)性血尿二 病因From DAVIDSONS Principles and Practice of Medicine,19th edition泌尿系統(tǒng)疾?。ㄒ唬?1.炎癥：急性闌尾炎、盆腔炎及膿腫、輸卵管及附件炎、子宮及陰道炎； 2.腫瘤：結(jié)腸癌、直腸癌、宮頸癌、卵巢惡

2、性腫瘤或盆腔其他腫瘤。 （二）尿路鄰近器官疾?。ㄈ┤硇约膊?感染性疾病：腎出血熱綜合征、亞急性細(xì)菌性心內(nèi)膜炎、絲蟲(chóng)病、流行性腦膜炎等。 血液?。貉“鍦p少性紫癜、再生障礙性貧血、白血病、血友病等。 免疫性疾?。合到y(tǒng)性紅斑狼瘡心血管疾病: 高血壓性腎病、充血性心力衰竭內(nèi)分泌、代謝疾病:糖尿病、腎淀粉樣變性等。 藥物及中毒：某些抗生素：磺胺、氨基甙類(lèi)、奎諾酮類(lèi)、解熱鎮(zhèn)痛藥：保泰松、消炎痛、對(duì)氨基水楊酸化療藥：環(huán)磷酰胺重金屬：砷、汞其他：氨茶堿、苯妥英鈉，大量靜注甘露醇、放射線等。 其他：運(yùn)動(dòng)后血尿，原因未明的“特發(fā)性”血尿等。 （四）其他病因：三 臨床表現(xiàn)尿液顏色： 洗肉水樣暗紅色鮮紅色血塊其

3、他：血紅蛋白尿，膽紅素尿，卟啉尿鏡下血尿 血尿與血紅蛋白尿鑒別 血尿血紅蛋白尿顏色血尿的顏色可鮮可暗，每呈混濁，振蕩時(shí)云霧狀，放置后有少量紅色沉淀呈均勻暗紅色醬油樣，不混濁，震蕩時(shí)不呈云霧狀，放置后無(wú)紅色沉淀 顯微鏡檢查大量紅細(xì)胞 無(wú)或偶有少數(shù)紅細(xì)胞 血尿和血紅蛋白尿血尿血紅蛋白尿血尿與卟啉尿鑒別 血尿卟啉尿顏色血尿呈紅色，可鮮可暗，呈混濁，放置后有少量紅色沉淀放置、日曬后，可呈紅色、葡萄酒色、尿液均勻透明，靜止后無(wú)沉淀顯微鏡檢查大量的紅細(xì)胞無(wú)紅細(xì)胞尿紫膽原試驗(yàn)卟啉尿和膽紅素尿卟啉尿膽紅素尿四 臨床表現(xiàn)時(shí)間：尿三杯試驗(yàn)節(jié)律：絞痛后血尿常見(jiàn)于尿石癥無(wú)癥狀血尿肉眼血尿：腎癌，膀胱癌，鏡下血尿：Ig

4、A腎病尿三杯試驗(yàn)一杯二杯三杯出血部位 病變部位 初血尿 前尿道 前尿道疾?。貉装Y、結(jié)石、狹窄、損傷、腫瘤、息肉、異物 終末血尿后尿道、前列腺、膀胱三角區(qū) 后尿道疾?。貉装Y、結(jié)石前列腺病變：炎癥、增生、腫瘤膀胱頸部三角區(qū)的炎癥、結(jié)石、腫瘤 全血尿膀胱三角以上，膀胱彌漫性出血 非特異性感染、結(jié)核、結(jié)石、腫瘤以及泌尿系鄰近器官疾病 五 臨床表現(xiàn)（伴隨癥狀）疼痛：腎、輸尿管結(jié)石、干酪性物質(zhì)或血凝塊引起的尿路梗阻；膀胱或尿道結(jié)石。尿頻、尿急、尿痛：病變?cè)诎螂缀秃竽虻?，急性膀胱炎組常見(jiàn)。也可見(jiàn)于急性腎盂腎炎。高血壓：注意急慢性腎小球腎炎、高血壓性腎病等。腰部包塊：應(yīng)考慮腎腫瘤、腎囊腫、腎下垂、異位腎等。

5、五 臨床表現(xiàn)（伴隨癥狀）皮膚粘膜出血，應(yīng)考慮感染性疾病：敗血癥、感染性心內(nèi)膜炎、腎出血熱綜合征，血液病等。合并有生殖系結(jié)核同時(shí)有肺結(jié)核者。提示腎結(jié)核可能性大。合并乳糜尿者，應(yīng)考慮絲蟲(chóng)病。乳糜尿（一）確定是否真性血尿 六 血尿的診斷步驟排除鄰近器官血污染；排除某些藥物、染料、食物所致的紅色尿排除假性血尿；4.排除血紅蛋白尿、膽紅素尿、卟啉尿等（二）確定是否一過(guò)性血尿： 正常人特別是青少年在劇烈運(yùn)動(dòng)、急行軍、冷水浴、久站、缺水或重體力勞動(dòng)后可出現(xiàn)暫時(shí)性鏡下血尿。（三）判斷出血部位 尿三杯試驗(yàn)可作為血尿來(lái)源的過(guò)篩試驗(yàn)。 相差顯微鏡觀察紅細(xì)胞形態(tài)，可鑒別腎小球源性血尿（尿紅細(xì)胞8000/ml, 其中畸

6、形紅細(xì)胞占75%以上）與非腎小球源性血尿（以正常形態(tài)紅細(xì)胞為主）。 3.合并大量蛋白尿見(jiàn)于球性血尿 （四）確定病因六 血尿的診斷步驟尿正常紅細(xì)胞和畸形紅細(xì)胞腹部平片右腎結(jié)石B超顯示右腎盂一強(qiáng)光團(tuán)CT右腎盂高密度影多囊腎1.請(qǐng)問(wèn)有什么不舒服？發(fā)現(xiàn)尿異常有多久？你能詳細(xì)介紹嗎？2.發(fā)病前有無(wú)吃什么藥物或食物？有無(wú)外傷史？有無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)？（女性病人）有無(wú)來(lái)月經(jīng)？3.剛開(kāi)始時(shí)是什么情況？發(fā)病以來(lái)尿異常有沒(méi)有變化？一天之 中有沒(méi)有變化？（如果有）你覺(jué)得有沒(méi)有原因？ 4.尿液異常出現(xiàn)在小便的某一段還是全程異常？ 5.尿液的顏色？性狀？有無(wú)血塊？多泡沫？ 6.排尿是否順暢？（男病人）有無(wú)尿線分叉，中斷？排尿后

7、有無(wú)淋漓不盡？7.有無(wú)尿頻尿急尿痛，尿不盡感？有無(wú)夜尿增多？幾次？8.有無(wú)腹痛？具體表現(xiàn)？放射痛？腹痛與尿色異常有無(wú)關(guān)系？9.有無(wú)發(fā)熱？具體表現(xiàn)？10.尿道口有無(wú)異常分泌物？11.有無(wú)浮腫？具體表現(xiàn)？（見(jiàn)水腫）。一天尿量有多少？12.身體其他地方有無(wú)皮疹或出血點(diǎn)？13.以前有什么病史？糖尿??？高血壓？腎炎？結(jié)核??？14.家族成員有無(wú)類(lèi)似病史？有無(wú)耳聾病史？ 問(wèn)診示范 （尿頻、尿急、尿痛）膀胱刺激癥尿頻（Frequent micturition)：正常白天平均35次，夜尿不超過(guò)1次。如果排尿次數(shù)超過(guò)正常為尿頻。尿急(Urgen micturition)：患者一有尿意即需排尿，常有尿失禁。特點(diǎn)：每

8、次尿量少，或僅有尿意而無(wú)尿液排出。尿不盡感：患者排完尿后仍覺(jué)未排盡，尿意持續(xù)存在。尿痛：排尿時(shí)尿道及會(huì)陰部刺痛或灼痛。一 定義 二 病因與發(fā)生機(jī)制1.膀胱和尿道受刺激：感染性炎癥：上、下尿路感染非感染性炎癥：放射性、間質(zhì)性和藥物2.膀胱容量減少：絕對(duì)容量減少：膀胱內(nèi)占位，外來(lái)腫物壓迫，膀胱攣縮或纖維化有效容量減少：下尿路梗阻3.神經(jīng)源性膀胱：4.精神因素 三 臨床表現(xiàn)1.尿路感染：上尿路感染（主要是腎盂腎炎，腎周膿腫，輸尿管炎）：尿頻、尿急、尿痛、尿不盡感，同時(shí)伴高熱、畏寒、腎區(qū)叩痛。下尿路感染（主要是膀胱炎，尿道炎）：尿頻、尿急、尿痛、尿不盡感 蜜月膀胱炎 三 臨床表現(xiàn)2.尿路結(jié)核：包括腎、輸尿管、膀胱結(jié)核3.性病性膀胱炎、前尿道炎：淋病、衣原體感染，尿道口膿性分泌物4.前列腺疾?。杭?、慢性前列腺炎；前列腺增生