危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范和流程

1、危重患者護(hù)理常規(guī)及技術(shù)規(guī)范和流程學(xué)習(xí)內(nèi)容：危重病人定義與特征病情觀察危重病人的搶救患者突然發(fā)生猝死的應(yīng)急預(yù)案生命體征不穩(wěn)定，病情變化快兩個以上器官、系統(tǒng)功能不穩(wěn)定、減退或衰竭病情嚴(yán)重，隨時可能會發(fā)生生命危險的病人。一、危重病人的定義：病情重、身體虛弱。病情變化快、有時在幾分鐘內(nèi)即可死亡。多有不同程度的意識障礙。一般都是臥床病人。一般都有體溫、脈搏、呼吸或血壓的變化。多有食欲不振或不能進(jìn)食。 危重病人的特征：二、病情觀察：病情觀察的意義護(hù)理人員應(yīng)具備的條件病情觀察的內(nèi)容病情觀察的方法（一）病情觀察的意義及時發(fā)現(xiàn)病人的病情變化，并提供相應(yīng)的治療和護(hù)理措施，促進(jìn)病人盡快康復(fù)。（二）護(hù)理人員應(yīng)具備的條

2、件知識責(zé)任心能力五勤勤巡視（腿勤）勤觀察（眼勤）勤詢問（嘴勤）勤思考（腦勤）勤記錄（手勤）（三）病情觀察的內(nèi)容：1、一般情況2、生命體征3、意識狀態(tài)4、瞳孔5、自理能力6、心理狀態(tài)7、治療后反應(yīng)的觀察面容與表情飲食與營養(yǎng)姿勢與體位皮膚與粘膜休息與睡眠嘔吐物排泄物治療后反應(yīng)1、一般情況觀察：2、生命體征的觀察：體溫的變化：體溫突然升高，多見于急性感染的病人；體溫低于35.O，見于休克和極度衰竭的病人；持續(xù)高熱、超高熱、體溫持續(xù)不升均表示病情嚴(yán)重。脈搏的變化：應(yīng)注意觀察病人脈搏的頻率、節(jié)律、強(qiáng)弱的變化，如出現(xiàn)脈率低于60次分或高于140次分，以及間歇脈、脈搏短絀、細(xì)脈等，均表示病情有變化。呼吸的變

3、化：應(yīng)注意觀察病人呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、音響等的變化。如出現(xiàn)呼吸頻率高于40次分或低于8次分，以及潮式呼吸、間停呼吸等，均是病情危重的表現(xiàn)。血壓的變化：應(yīng)注意監(jiān)測病人的收縮壓、舒張壓、脈壓的變化，特別是觀察高血壓及休克病人的血壓具有重要意義。如收縮壓持續(xù)低于70mmHg或脈壓低于20mmHg，多見于休克病人；如收縮壓持續(xù)高于180mmHg或舒張壓持續(xù)高于100mmHg，是重度高血壓的表示。意識狀態(tài)：是大腦功能活動的綜合表現(xiàn)，是對環(huán)境的知覺狀態(tài)。正常人應(yīng)表現(xiàn)為意識清晰，反應(yīng)敏捷、準(zhǔn)確，語言流暢、準(zhǔn)確，思維合理，情感活動正常，對時間、地點(diǎn)、人物判斷力和定向力正常。意識障礙（異常）：是指個體對外

4、界環(huán)境刺激缺乏正常反應(yīng)的一種精神狀態(tài)。任何原因引起大腦高級神經(jīng)中樞功能損害時，都可出現(xiàn)意識障礙。表現(xiàn)為對自身及外界環(huán)境的認(rèn)識及記憶、思維、定向力、知覺、情感等精神活動的不同程度的異常改變。意識障礙多由于大腦及腦干損害所致，嚴(yán)重的意識障礙表現(xiàn)為昏迷，3、意識狀態(tài)的觀察：意識障礙一般可分為：1、嗜睡：是最輕的意識障礙?；颊咛幱诔掷m(xù)睡眠狀態(tài)，但能被言語或輕度刺激喚醒，醒后能正確簡單而緩慢地回答問題，但反應(yīng)遲鈍刺激去除后又很快入睡。2、意識模糊：其程度較嗜睡深，表現(xiàn)為思維和語言不連貫，對時間、地點(diǎn)、人物的定向力完全或部分發(fā)生障礙，可有錯覺、幻覺、躁動不安、譫語或精神錯亂。3、昏睡：患者處于熟睡狀態(tài)，不

5、易喚醒。壓迫眶上神經(jīng)、搖動身體等強(qiáng)烈刺激可被喚醒，醒后答話含糊或答非所問，停止刺激后即又進(jìn)入熟睡狀態(tài)。4、昏迷：最嚴(yán)重的意識障礙，按其程度可分為：（1）淺昏迷：意識大部分喪失，無自主運(yùn)動，對聲、光刺激無反應(yīng)，對疼痛刺激（如壓迫眶上緣）可反射有痛苦表情及躲避反應(yīng)。瞳孔對光反射、角膜反射、眼球運(yùn)動、吞咽反射、咳嗽等可存在。呼吸、心跳、血壓無明顯改變，可有大小便失禁或潴留。（2）深昏迷:意識完全喪失，對各種刺激均無反應(yīng)。全身肌肉松弛，肢體呈弛緩狀態(tài)，深淺反射亢進(jìn)及病理反射出現(xiàn)。機(jī)體僅能維持循環(huán)與呼吸的最基本功能，呼吸不規(guī)則，血壓可下降，大小便失禁或潴留。譫妄：也是意識障礙的一種臨床表現(xiàn)：為意識模糊、

6、定向力喪失、感覺錯亂（如幻覺、錯覺）、躁動不安、言語雜亂。定義：還有一種以興奮性增高為主的高級神經(jīng)中樞急性活動失調(diào)狀態(tài)，稱為譫妄。病因：由于病因不同，有些患者可以康復(fù)，也有一些可發(fā)展為昏迷狀態(tài)。1、重癥急性感染如：敗血癥、腦炎、傷寒、顱腦感染（腦炎）等。 2、內(nèi)分泌與代謝障礙如：尿毒癥、肝性腦病、甲狀腺功能減退等。3、心血管疾病如：中毒休克、心律失常等。4、水、電解質(zhì)平衡紊亂如：低鈉血癥等。5、外源性中毒如：安眠藥、酒精、一氧化碳、嗎啡等中毒。6、物理性及缺氧性損害如：高溫中暑、觸電等。7、顱腦非感染性疾病如：腦出血、腦腫瘤、腦震蕩、癲癇等。意識障礙伴隨癥狀：伴隨不同的癥狀可見于不同的疾病1、

7、意識障礙伴發(fā)熱：先發(fā)熱后有意識障礙可見重癥感染性疾病；先有意識障礙然后有發(fā)熱，見于腦出血、蛛網(wǎng)膜下腔出血、巴比妥類藥物中毒等。2、意識障礙伴呼吸緩慢：是呼吸中樞受抑制的表現(xiàn)，可見于嗎啡、巴比妥類、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒、銀環(huán)蛇咬傷等。3、意識障礙伴瞳孔散大：可見于顛茄類、酒精、氰化物等中毒及癲癇、低血糖癥狀等。4、意識障礙伴瞳孔縮?。嚎梢娪趩岱阮悺捅韧最?、有機(jī)磷農(nóng)藥等中毒。5、意識障礙伴心動過緩：可見于顱內(nèi)高壓癥、房室傳導(dǎo)阻滯及嗎啡類等中毒。6、意識障礙伴高血壓：可見于高血壓腦病、腦血管意外、腎炎等。4、瞳孔的觀察：瞳孔的形狀瞳孔的大小瞳孔對光發(fā)反射瞳孔的形狀及大小:瞳孔的大?。赫Ｍ祝涸谧匀还?/p>

8、線下，瞳孔直徑3-4mm，雙側(cè)等大等圓，邊緣整齊。青光眼或眼內(nèi)腫瘤時可呈橢圓形；虹膜粘連時形狀可不規(guī)則異常瞳孔：病理情況下，瞳孔直徑小于2mm稱為瞳孔縮小，小于1mm為針尖樣瞳孔。 瞳孔直徑大于5mm稱為瞳孔散大。注：引起瞳孔大小改變的因素很多，生理情況下，嬰幼兒和老年人瞳孔較小，在光亮處瞳孔較小，青少年瞳孔較大，興奮或在暗處瞳孔擴(kuò)大。瞳孔縮?。弘p側(cè)：常見于有機(jī)磷農(nóng)藥（針尖樣瞳孔）、氯丙嗪、嗎啡等藥物中毒；單側(cè)：提示同側(cè)小腦幕裂孔疝早期。瞳孔擴(kuò)大：見于外傷、頸交感神經(jīng)刺激、青光眼絕對期、視神經(jīng)萎縮、藥物影響（阿托品、可卡因）等。雙側(cè)：顱內(nèi)壓增高、阿托品中毒等。單側(cè)：同側(cè)小腦幕裂孔疝的進(jìn)展期。病

9、理情況下：瞳孔對光發(fā)反射： 檢查方法：用拇指和示指把上下眼瞼分開，露出眼球，用聚光電筒直接照射瞳孔，以觀察瞳孔對光線的反應(yīng)。正常情況下，雙側(cè)瞳孔經(jīng)光線照射立即縮小，移去光源后又迅速復(fù)原，稱為對光反應(yīng)靈敏。如瞳孔經(jīng)光線照射后，其大小不隨光線的刺激而變化，稱為對光反應(yīng)消失，常見于深昏迷或危重病人。5、自理能力的觀察：通過觀察病人的活動能力，可了解病人的自理程度，以確定需要幫助的等級。6、心理狀態(tài)的觀察：心理活動變化分為五個階段：否認(rèn)、憤怒、妥協(xié)、抑郁、接受1.否認(rèn)期不承認(rèn)自己病情的嚴(yán)重，對可能發(fā)生的嚴(yán)重后果缺乏思想準(zhǔn)備?？傁Ｍ兄委煹钠孥E出現(xiàn)以挽救死亡。有的病人不但否認(rèn)自己病情惡化的事實(shí)，而且還談

10、論病愈后的設(shè)想和打算。也有的病人怕別人悲痛，故意保持歡快和不在乎的神態(tài)，以掩飾內(nèi)心的極度痛苦。對于這樣的病人，護(hù)士應(yīng)當(dāng)勸說家屬不可當(dāng)著病人面表現(xiàn)出難過，即使這樣彼此心照不宣。也可使病人得到心理上的滿足。2.憤怒期度過了否認(rèn)期，病人知道生命岌岌可危了，但又禁不住地想：這種致死的病為什么落在自己身上！怨自己命不好。表現(xiàn)得悲憤、煩躁、拒絕治療，甚至敵視周圍的人，或是拿家屬和醫(yī)務(wù)人員出氣，借以發(fā)泄自己對疾病的反抗情緒，這是病人失助自憐心理的表露。護(hù)士要諒解寬容病人，真誠相待，說服家屬不要計(jì)較和難過，并與醫(yī)護(hù)合作，幫助病人度過憤怒期。 3.妥協(xié)期病人由憤怒期轉(zhuǎn)入妥協(xié)期，心理狀態(tài)顯得平靜、安詳、友善、沉默

11、不語。這時能順從地接受治療，要求生理上有舒適、周到的護(hù)理，希望能延緩死亡的時間。護(hù)士就盡量地安慰病人，為之解除疼痛，緩解癥狀，使病人身心舒適。 4.抑郁期病人已知道自己面臨垂危，表現(xiàn)了極度傷感，并急于安排后事，留下自己的遺言。大多數(shù)病人在這個時候不愿多說話，但又不愿孤獨(dú)，希望多見些親戚朋友，愿得到更多人的同情和關(guān)心。護(hù)士要同情病人，盡量滿足病人的需求，允許親人陪護(hù)和親友探望，讓病人同親人在一起度過不可多得的時刻。囑咐親人要控制情感，不要再增加病人的悲痛。 5.接受期這是垂危病人的最后階段。病人心里十分平靜，對死亡已充分準(zhǔn)備。也在的臨終前因疼痛難忍而希望速死。如有一位僅28歲的青年，從事X線專業(yè)

12、工作，因防護(hù)不善而患了放射病，由于極度疼痛，幾次想自殺。有些人病情雖很嚴(yán)重，意識卻十分清醒，表現(xiàn)得留戀人生，不愿死去。如有一位23歲的姑娘，患卵巢癌，肝轉(zhuǎn)移，死前頭腦清醒，含淚說：“我愿意活下去，我還年輕，我需要工作”。7、治療后反應(yīng)的觀察：搶救工作的組織管理搶救設(shè)備的管理危重病人搶救的護(hù)理常用搶救技術(shù)與操作四、危重病人的搶救搶救工作的組織管理指定搶救負(fù)責(zé)人，組成搶救小組制定搶救方案做好查對工作和搶救記錄安排護(hù)士參加醫(yī)生組織查房、會診。病例討論搶救室內(nèi)應(yīng)備有完整的搶救器械和藥品搶救用物使用后，要及時清理，歸還原位和及時補(bǔ)充，并保持清潔做好交接班工作三、危重病人的搶救護(hù)理1、危重患者入院后，護(hù)士

13、應(yīng)立即將其安置在搶救室并平移至床上，給予舒適的臥位。2、立即給予氧氣吸入，測量生命體征，必要時心電監(jiān)護(hù)及留置導(dǎo)尿。3、迅速建立靜脈通路，嚴(yán)格掌握輸液速度及配伍禁忌，合理安排輸液順序，正確執(zhí)行醫(yī)囑。4、密切觀察意識、瞳孔、生命體征等病情變化，每15-30分鐘巡視一次；備齊各種搶救物品及藥品，發(fā)現(xiàn)病情變化立即報告醫(yī)生，隨時準(zhǔn)備配合搶救。認(rèn)真做好護(hù)理記錄，準(zhǔn)確記錄液體出入量。9、加強(qiáng)基礎(chǔ)護(hù)理，防止各種護(hù)理并發(fā)癥的發(fā)生：（1）眼部護(hù)理：對眼瞼不能自行閉合或眼瞼閉合不全者應(yīng)做好眼部護(hù)理，可涂眼藥膏或覆蓋油紗以保護(hù)角膜。（2）口腔護(hù)理：每天2-3次，以保持口腔衛(wèi)生，防止發(fā)生口腔炎癥、口腔潰瘍等并發(fā)癥。（3

14、）皮膚護(hù)理：每1-2小時翻身一次，按摩受壓處皮膚，保持皮膚清潔及床鋪平整、干燥。（4）保持肢體良好的功能位，適當(dāng)應(yīng)用體位墊，每2小時按摩肢體1次，預(yù)防肌腱、韌帶退化，肌肉萎縮、關(guān)節(jié)僵直、靜脈血栓及足下垂的發(fā)生。（5）預(yù)防泌尿系感染：有留置導(dǎo)尿者，應(yīng)保持留置導(dǎo)尿管通暢，防止尿液逆流；尿道口擦洗每日2次，必要時給予膀胱沖洗。10、保持大便通暢，養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，便秘者可給予人工通便或緩瀉劑，必要時給予灌腸。11、做好心理護(hù)理，限制探視人員。12、嚴(yán)格執(zhí)行交接班制度，做到床頭交接班。5、保持呼吸道通暢：是關(guān)鍵定時翻身叩背，及時清除呼吸道內(nèi)分泌物，意識障礙者頭偏向一側(cè)，必要時行氣管內(nèi)插管、氣管切開或

15、呼吸機(jī)輔助呼吸。6、保持各類管道通暢，應(yīng)注意妥善固定，安全放置，防止扭曲、受壓、堵塞、脫落。嚴(yán)密觀察引流液的顏色、性質(zhì)、量，并做好記錄。7、確保病人安全：對譫妄、躁動或意識障礙者應(yīng)注意安全，合理使用保護(hù)性用具；牙關(guān)禁閉、抽搐的病人，可用牙墊，防止舌咬傷。8、補(bǔ)充營養(yǎng)和水分：危重病人機(jī)體分解代謝增強(qiáng)，消耗大，對營養(yǎng)的需求增強(qiáng)，而其消化功能減退，為保證其有足夠的營養(yǎng)和水分，應(yīng)設(shè)法鼓勵進(jìn)食，對不能進(jìn)食者盡早給予鼻飼或完全胃腸外營養(yǎng)。常用搶救技術(shù)基本生命支持簡易呼吸器的使用氧氣吸入法吸痰法洗胃法人工呼吸機(jī)的使用（一）基礎(chǔ)生命支持 指征：呼吸驟停心臟驟停2005年的四早生存鏈改為五個鏈環(huán)： 一、早期識別

16、與呼叫 二、早期心肺復(fù)蘇 三、早期除顫/復(fù)律 四、早期有效的高級生命支持 五、新增環(huán)節(jié)心臟驟停后的綜合管理 （一）心臟驟停的識別三無 1、無意識判斷方法：輕輕搖動患者雙肩，高聲呼喊“喂，你怎么了？”如認(rèn)識，可直呼其姓名，如無反應(yīng)，說明意識喪失。 2、無脈搏 判斷方法：用食指及中指指尖先觸及氣管正中部位，然后向旁滑移2-3cm，在胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)觸摸頸動脈是否有搏動。 注：檢查時間不要超過10s，如10s內(nèi)不能明確感覺到脈搏，則應(yīng)開始胸外按壓。 3、無呼吸 判斷方法：不再推薦通過“一聽二看三感覺”來評估呼吸。一、早期識別與呼叫（二）呼叫急救系統(tǒng) 一旦發(fā)現(xiàn)患者無意識、無脈搏、無呼吸，則可判定發(fā)生心臟

17、驟停，立即高聲呼喚其他人前來幫助救人，并盡快撥打急救 120或附近醫(yī)院 。如現(xiàn)場只有一個搶救者，則先進(jìn)行1分鐘的現(xiàn)場心肺復(fù)蘇后，再聯(lián)系求救。心肺復(fù)蘇（CPR）：2010年新指南心肺復(fù)蘇操作順序發(fā)生了變化：由A-B-C改為C-A-B，即： 胸部按壓（C，compression） 開放氣道（A，airway） 人工呼吸（B，breathing） 除顫二、早期心肺復(fù)蘇 1、體位：患者仰臥位于硬質(zhì)平面上?；颊哳^、頸、軀干平直無扭曲。 2、按壓部位：胸骨中下1/3交界處或雙乳頭與前正中線交界處。 3、按壓方法：按壓時上半身前傾，雙肩正對患者胸骨上方，一只手的掌跟放在患者胸骨中下部，然 后 兩 手 重 疊

18、，手指 離 開 胸 壁，雙 臂 繃直，以 髖 關(guān) 節(jié) 為 軸，借 助 上 半 身 的 重 力 垂 直 向下 按 壓。每次抬起時掌根不要離開胸壁，并應(yīng)隨時注意有無肋骨或胸骨骨折。 注意：一 手 的 掌 根 部 放 在 按 壓 區(qū)，另一手掌根重疊放于手背上，使第一只手的手指脫離胸壁，以掌跟向下按壓。 4、按壓頻率：至少100次/分。 5、按壓幅度：至少5cm或者胸廓前后徑的1/3，壓下與松開的時間基本相等，壓下后應(yīng)讓胸廓充分回彈。 6、按壓職責(zé)更換：每2min更換按壓者，每次更換盡量在5s內(nèi)完成。（一）胸外按壓（C，compression）只要判斷心臟驟停，應(yīng)立即進(jìn)行胸外按壓，以維持重要臟器的功能

19、。 去除氣道內(nèi)異物：開放氣道應(yīng)先去除氣道內(nèi)異物。如無頸部創(chuàng)傷，清除口腔中的異物和嘔吐物時，可一手按壓開下頜，另一手用食指將固體異物鉤出，或用指套或手指纏紗布清除口腔中的液體分泌物。1、仰額-抬頦法：用一只手按壓傷病者的前額，使頭部后仰，同時另一只手的食指及中指臵于下頦骨骨性部分向上抬頦。使下頜尖、耳垂連線與地面垂直。 2、雙 下 頜 上 提 法 （頸椎損傷時）：將肘部支撐在患者所處的平面上，雙手放臵在患者頭部兩側(cè)并握緊下頜角，同時用力向上托起下頜。如果需要進(jìn)行人工呼吸，則將下頜持續(xù)上托，用拇指把口唇分開，用面頰貼緊患者的鼻孔進(jìn)行口對口呼吸。此方法難以掌握，且常常不能有效的開放氣道，還可能導(dǎo)致脊

20、髓損傷，因而不建議非醫(yī)務(wù)人員采用。當(dāng)雙下頜上提法不能保證氣道通暢時仍應(yīng)使用仰頭抬頜法。（二）開放氣道 1、口對口人工呼吸方法：（1）開放氣道 （2）用按于前額的手的食指和拇指捏緊患者鼻孔。 （3）正常吸氣后緊貼患者的嘴，要把患者的口部完全包住。 （4）緩慢向患者口內(nèi)吹氣（1秒以上），足夠的潮氣量以使得患者胸廓抬起。 （5）每一次吹氣完畢后，應(yīng)與患者口部脫離，抬頭看患者胸部。 （6）吹氣時暫停按壓，吹氣頻率10-12次/分，按壓-通氣比率為30：2。 2、口對鼻人工呼吸 在某些患者口對鼻人工呼吸更有效。如患者口不能張開（牙關(guān)緊閉）、口部嚴(yán)重?fù)p傷，或搶救者不能將患者的口部完全緊緊地包住。（三）人工

21、呼吸簡易呼吸器（球囊面罩）目的：維持和增加機(jī)體通氣量糾正威脅生命的低氧血癥適用于：呼吸停止的搶救呼吸衰竭的搶救（1）體位：患者頭后仰體位，搶救者位于患者頭頂端。 （2）手法：E-C手法固定面罩。 E：左手中指、無名指和小指放在病人下頜角處，向前上托起下頜，保持氣道通暢。 C：左手拇指和食指將面罩緊扣于患者口鼻部，固定面罩，保持面罩不漏氣。 用右手?jǐn)D壓氣囊。（3）通氣量：潮氣量約需500-600ml，即 1L氣囊的1/2，2L氣囊的1/3，充氣時間超過1s，使 胸 廓擴(kuò)張。1/2，2L氣囊的1/3，充氣時間超過1s，使 胸廓擴(kuò)張。注意事項(xiàng)：人工呼吸每次吹氣量大約7001000ml，每次吹氣持續(xù)時間2s以上檢查頸動脈要迅速，時間不能超過10s胸外心臟按壓部位的確定要迅速、準(zhǔn)確成人胸外心臟按壓頻率100次/分，按壓深度5cm胸廓前后徑的1/3 ，胸部按壓與人工呼吸比例為30：2操作時避免并發(fā)癥的發(fā)生心肺復(fù)蘇過程中密切觀察病人心肺復(fù)蘇的有效指征。胸外按壓時盡可能減少中斷：每次更換按壓者應(yīng)在5s內(nèi)完成（一）氧氣吸入術(shù) 氧氣吸入術(shù)是常用的急救技術(shù)之一，通過給氧，可以提高血氧含量及動脈血氧飽和度，糾正各種原因所造成的缺氧。給氧的標(biāo)準(zhǔn)與適應(yīng)證：（1）給氧的標(biāo)準(zhǔn)（2）氧氣吸入的適應(yīng)證肺活量減少心肺功能不全各種中毒引起的呼吸困難 昏迷病人 如腦血管意外、顱腦損傷等。鼻導(dǎo)管法面罩