三陰病與現(xiàn)代臨床課件

1、三陰病與現(xiàn)代臨床 目錄：太陰系統(tǒng)病變少陰系統(tǒng)病變厥陰系統(tǒng)病變一、太陰系統(tǒng)病變太陰系統(tǒng)主人體水谷精微運化功能。以脾主運化水谷，輸布津液，主升清，脾胃共居中焦，又為氣機升降之樞，為氣血生化之源，與大小腸同屬于土臟。所以，太陰系統(tǒng)功能的正常發(fā)揮，有賴于脾胃、大小腸等臟腑功能的正常。生理情況下，人體脾胃健運，津液輸布正常，氣機升降有序，氣血生化充足。病理情況下，人體脾胃失于健運，清陽不升，津液不布，氣機升降失序，氣血生化無源，就可出現(xiàn)腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛等癥狀，即太陰系統(tǒng)典型病變。 太陰系統(tǒng)病變的發(fā)生，最常見的原因是感受外邪，如濕邪、寒邪，寒濕、風(fēng)濕、濕熱之邪，暑濕之邪等。其中，以脾為

2、陰土，惡濕喜燥，所以濕邪及寒濕之邪為病，最為多見。另外，其發(fā)病與患者的體質(zhì)也密切相關(guān)。臨床上，多發(fā)生于脾胃素虛，胃腸功能不好的患者?？梢娪诙喾N急慢性消化系統(tǒng)疾病。 其發(fā)病方式，可以是感受外邪，如寒邪直中，也可由太陽系統(tǒng)、陽明系統(tǒng)、少陽系統(tǒng)病變轉(zhuǎn)化而來。但轉(zhuǎn)化過程中，常常是曾經(jīng)誤治。如傷寒論279條所謂“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也?！本蛯儆谶@種情況。其他如素嗜酒漿、久臥濕地、居處潮濕及過食生冷瓜果等也常成為太陰系統(tǒng)病變發(fā)生的病因。太陰系統(tǒng)病變的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，部分患者經(jīng)積極治療，脾胃陽氣漸復(fù)，可以痊愈。傷寒論274條云：“太陰中風(fēng)，四肢煩痛，陽微陰澀而長者，為欲愈。”太陰體質(zhì)之人，感

3、受外邪，風(fēng)寒之邪，常挾濕邪，可表現(xiàn)為四肢煩痛，脈象寸脈變?nèi)酰f明風(fēng)邪漸退，尺脈澀轉(zhuǎn)而變長者，說明濕邪漸退，陽氣漸長，所以說，“為欲愈”。至若278條所謂“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰，太陽當發(fā)身黃。若小便自利，不能發(fā)黃，至七八日，雖暴煩下利日十余行，必自止，以脾家實，腐穢當去故也?！敝赋鎏幉∑甙巳?，出現(xiàn)暴煩下利，“煩”說明陽氣來復(fù)，“下利”說明脾氣充實，將退卻腐穢之邪，所以，雖日十余行，必自止。其后，病可望痊愈。太陰系統(tǒng)病變，在一定條件下，也可轉(zhuǎn)化為其他系統(tǒng)病變。太陰脾胃陽虛，治療不積極，或再經(jīng)誤治，或因調(diào)養(yǎng)失宜，病情進一步發(fā)展，可進展而為脾腎陽虛，而呈現(xiàn)出少陰系統(tǒng)病變的表現(xiàn)；另外，由

4、于太陰系統(tǒng)與陽明系統(tǒng)功能關(guān)系最為密切，太陰系統(tǒng)病變，有時也可轉(zhuǎn)屬陽明。傷寒論187條云：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，是為系在太陰。太陰者，身當發(fā)黃，若小便自利者，不能發(fā)黃，至七八日，大便硬者，為陽明病也?！泵鞔_指出太陰系統(tǒng)病變可轉(zhuǎn)屬陽明。384條也說：“傷寒，其脈微澀者，本是霍亂，今是傷寒，卻四五日，至陰經(jīng)上，轉(zhuǎn)入陰，必利，本嘔下利者，不可治也。欲似大便而反矢氣，仍不利者，此屬陽明也，便必硬，十二日愈。所以然者，經(jīng)盡故也。下利后，當便硬，硬則能食者愈。今反不能食，到后經(jīng)中，頗能食，復(fù)過一經(jīng)，能食，過之一日當愈，不愈者，不屬陽明也?！币馑际钦f，外感病脈微澀，至四五日，到了太陰系統(tǒng)典型證候應(yīng)該出現(xiàn)

5、的時間會表現(xiàn)為嘔吐、腹瀉，與一發(fā)病就以嘔吐、腹瀉為突出癥狀的治療困難的霍亂不同。似欲大便，而反矢氣，仍不大便者，屬于陽明系統(tǒng)病變。當大便硬，十二日可愈。原因是六日為一經(jīng)，為一周期，十二日為兩個周期已盡。先見下利，后轉(zhuǎn)大便硬，病在陽明，能食者，為胃氣恢復(fù)故愈。先見不能食，到后一經(jīng)下一個周期，稍能食，再過一經(jīng)一個周期轉(zhuǎn)能食，又過一日兩個周期已盡，胃氣恢復(fù)當愈。(一)太陰系統(tǒng)病變本病傷寒論273條云：“太陰之為病，腹?jié)M而吐，食不下，自利益甚，時腹自痛，若下之，必胸下結(jié)硬。”是所謂太陰病提綱證條文，說明典型太陰系統(tǒng)病變是表現(xiàn)為嘔吐、下利、腹?jié)M、腹痛，病機是脾胃運化失職，升降失司，氣機阻滯。277條云：

6、“自利不渴者，屬太陰，以其藏有寒故也。當溫之，宜四逆輩”。意思是說，太陰系統(tǒng)病變，脾胃虛寒，或脾胃陽虛，寒濕中阻，或寒邪直中，均可見腹瀉而口不渴，腹?jié)M痛等癥，應(yīng)當是四逆湯、理中湯的適應(yīng)證?？梢娪诙喾N慢性消化系統(tǒng)疾病，包括胃腸功能紊亂等。但太陽病誤治也可導(dǎo)致太陰系統(tǒng)功能失常，則另當別論。傷寒論279條云：“本太陽病，醫(yī)反下之，因爾腹?jié)M時痛者，屬太陰也，桂枝加芍藥湯主之；大實痛者，桂枝加大黃湯主之?！笔翘柌≌`用下法，脾胃陽氣受傷，氣血瘀滯，轉(zhuǎn)屬太陰。所以表現(xiàn)為腹?jié)M時痛，治療當用桂枝加芍藥湯溫中陽、行瘀滯，緩急止痛。而“大實痛”是形容疼痛劇烈，或有大便不通，提示氣血瘀滯較甚，臨床上易誤診為陽明腑實

7、證，治療可以用桂枝加大黃湯加強芍藥祛瘀消積化滯之力，但用大黃之意，并非為了通大便。280條云：“太陰為病，脈弱，其人續(xù)自便利，設(shè)當行大黃、芍藥者，宜減之。以其人胃氣弱，易動故也。”明確把大黃與芍藥相提并論，認為太陰體質(zhì)脾胃不足經(jīng)常大便質(zhì)稀的患者，若遇到大黃、芍藥適應(yīng)證，因大黃、芍藥易動胃氣，宜適當減量。既然大便稀仍可能有大黃、芍藥適應(yīng)證，大黃應(yīng)用當然就不是為了攻下、通大便，而是意在祛瘀化滯。我們臨床上就見過了40歲女性病例，平時腹?jié)M時痛，偶爾腹部劇烈疼痛，曾誤診為腸梗阻剖腹手術(shù)，后用桂枝加芍藥湯而安。 而傷寒論276條所謂“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯?！眲t是支持“六經(jīng)皆有表證”的又一有力

8、證據(jù)，實際上是太陰體質(zhì)之人，感受外邪，而早期出現(xiàn)表證。因為有表證存在者，當然仍應(yīng)該當發(fā)汗解表，所以為桂枝湯的適應(yīng)證，太陰體質(zhì)之人，脾胃素虛，衛(wèi)陽不足故也。屬“虛人外感”范圍，可見于部分感冒患者。 另外，以脾最惡濕，太陰體質(zhì)受邪，濕邪較為常見，暑期尤其多發(fā)，所以現(xiàn)在看來，香蘇散證、藿香正氣散證也不少。李東垣清暑益氣湯證也常發(fā)生于太陰脾虛體質(zhì)的患者。(二)太陰系統(tǒng)病變兼變證 傷寒論278條云：“傷寒脈浮而緩，手足自溫者，系在太陰，太陰當發(fā)身黃，若小便自利者，不能發(fā)黃”指出，外感病如見脈浮而緩，手足自溫，是有可能與太陰系統(tǒng)病變有關(guān)。其小便不利者，以濕邪無下行之路，則可能發(fā)生黃疸，以脾胃陽虛，濕邪易從

9、陰化，所以常表現(xiàn)為陰黃，即茵陳五苓散證、茵陳術(shù)附湯證、茵陳四逆湯證之類，可見于病毒性肝炎患者。相對來說老年患者、慢性病人，較為多見。但如果小便自利，濕邪有下行之路，則一般不會發(fā)生黃疸。(三)理中湯與現(xiàn)代臨床 理中湯在金匱要略中，名人參湯，乃由人參、干姜、白術(shù)、炙甘草四味藥組成，煎服法要求服藥后一食頃，須飲稀粥一升許，避寒保暖，勿揭衣被。是取其溫陽補中、散寒除濕之用。中陽復(fù)、寒濕去，升降氣機自順，腹瀉嘔吐自止，腹脹腹痛等自可解除。該方作丸，名曰理中丸，要求蜜丸如雞子黃許大，以溫開水和丸，研碎溫服，日3丸夜2丸，腹中不熱，則加大劑量，較之理中湯力稍緩。 理中丸在傷寒論主要用治吐瀉不欲飲水的寒霍亂和

10、大病瘥后，陽虛飲聚所致的“喜唾、久不了了”。“喜唾”的病因，趙開美本作“胸有寒”，成無己本作“胃上有寒”。人參湯在金匱要略，主要用治“胸痹”“心中痞氣，氣結(jié)在胸，胸滿脅下逆搶心”乃陽微陰盛之證。中陽不足、寒結(jié)心下，心中痞氣；胸陽不振、陰寒乘之，胸痹滿悶，脅下逆搶心，治當心胃同治，扶陽氣散翻寒，故方選理中湯。又名人參湯者，言其獨具溫補之力也。【臨床應(yīng)用】 理中湯(丸)原治胸痹及脾胃虛寒吐瀉、腹脹自痛及病后唾癥，現(xiàn)代臨床上則常用于消化系統(tǒng)疾病如胃腸功能紊亂、心病心絞痛、泄瀉、慢驚風(fēng)、疳積、寒痢、寒霍亂、胃痛、反胃冷瘡、虛火口瘡、吐血、尿血、便血等癥，只要符合理中湯證病機，即有佳效。病案1:腹痛冷，

11、繞臍痛，食少繞臍腹痛為青少年多見，一般認為是多蟲積，現(xiàn)代青少年尤其是生活在大城市的青少年，蟲積腹痛已經(jīng)比較少見，而更多的情況是由于過食生冷瓜果、冷飲冷食所致的腹冷痛。河北醫(yī)科大學(xué)兒科張貴印先生就主張用溫里散寒法治療該證。曾見其治療一例：王某，男，6歲。間斷繞臍腹痛近1年，飲食少，大便不調(diào)，曾服西藥驅(qū)蛔劑無效，遂求治于張老師。先生說：城市兒童，一般來說衛(wèi)生條件較好，家長對幼兒的飲食衛(wèi)生較重視，感染蛔蟲的機會并不太多。另一方面，幼兒多嗜食冷飲冷食，積冷日久，中陽必傷，沉寒內(nèi)結(jié)，每成腹痛。乃為察舌，舌淡紅苔白膩，診腹腹痛不拒按，腹肌松弛，家屬述腹痛熱敷可以緩解，脈象左沉弦、右沉細，遂用與理中加味：干

12、姜9g，黨參9g，炒白術(shù)9克，茯苓6g，附子6g，細辛5g，威靈仙10g，雞內(nèi)金9g，炒白芍18g，炙甘草6g。服l劑，腹痛即止，再服兩劑鞏固療效，并囑少食冷飲之類。病案2:胸痹，心胸憋悶陣發(fā)，心下痞悶，腹?jié)M畏寒，便稀 (冠心病)金匱要略治療胸痹，有人參湯一方，所謂心下痞，所謂脅下逆搶心，必是虛寒之證，有心胃同治之意。河北醫(yī)科大學(xué)呂志杰教授曾治療一例：張某某，男，49歲。心胸憋悶，一日數(shù)發(fā)，自覺心下痞悶，腹部脹滿，四肢畏寒，大便清稀1日2次，陣發(fā)性心胸憋悶難忍，有瀕死感，經(jīng)檢查心電圖，西醫(yī)診斷為冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，經(jīng)用西藥擴冠藥、中藥活血化瘀，冠心1號加味方治療近2個月無顯效，遂求治于呂老

13、師。查舌淡暗苔白，脈細沉。中醫(yī)辨證為陽虛寒乘、胸陽痹阻。遂用人參湯加味：黨參15g，干姜10g，炒白術(shù)12g，炙甘草6g，桂枝6g。服3劑，自覺心下痞悶減輕，精神振奮，原方再服7劑，諸癥俱減，心胸憋悶，發(fā)作次數(shù)明顯減少。又7劑，陣發(fā)性心胸憋悶已不發(fā)作，遂改用丸方善后(古方妙用)。一見心腦血管病變就言活血者，實際上已背離了中醫(yī)治病的原則。病案3:久利，右下腹疼痛，小腹冰冷，腰困乏力，手足不溫(非特異性潰瘍性結(jié)腸炎)久利，多脾虛，脾氣虛，脾陽虛，以致脾腎陽虛，脾氣虛者，可用參苓白術(shù)散，脾陽虛者，可用理中湯類方；脾腎陽虛者，可用四神丸、桂附理中丸等。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)，久利也有屬于脾腎陽虛挾濕熱，或寒熱

14、錯雜者，可見于慢性腸炎、慢性菌痢、非特異性潰瘍性結(jié)腸炎等，臨床?？捎美碇袦狱S連、附子等治療。陳寶明教授曾治一例：池某某，男，63歲。間斷大便膿血半年，曾在某院行內(nèi)鏡檢查，診斷為“非特異性潰瘍性結(jié)腸炎”，中西藥久治而不愈。邀中醫(yī)診治。問其病情，自述近因納涼大便次數(shù)增多，日行45次，且伴右下腹疼痛，無里急后重，但小腹冰冷，腰困乏力，身體消瘦，面色蒼白，手足不溫，脈沉弦，兩尺尤弱，舌淡苔自。乃脾腎陽虛證。方藥：附子10克(另行煎) 干姜10克，黨參10克，白術(shù)10克，炙甘草6克，黃連10克。服6劑大便次數(shù)明顯減少，日行12次，仍有黏液，腹痛止，手足轉(zhuǎn)溫。原方再服12劑，大便成形，已無黏液及膿血，諸

15、癥頓消。囑其用附子理中丸調(diào)理善后，10余日而愈。1年后隨訪，未再復(fù)發(fā)。(古方妙用)病案4：吐血，大便色黑如墨丁甘仁先生為近代中醫(yī)一代宗師，善以三陰三陽辨證方法診治溫病，為醫(yī)界所重。若論雜病，僅舉崔右吐血一案，既可見丁氏學(xué)派用藥輕靈之特點，又可見溫病學(xué)家應(yīng)用經(jīng)方之妙趣。內(nèi)經(jīng)云：“中焦受氣取汁，變化而赤是謂血”血屬陰主靜，賴陽氣以運行，內(nèi)則灑陳五臟，外則循行經(jīng)絡(luò)。今陽虛氣滯，不能導(dǎo)血歸經(jīng)，血因停蓄，蓄久則絡(luò)損血溢，上為吐血，成盞盈盆，下為便血，色黑如墨，舌淡自，脈在無力。所謂陽絡(luò)傷則血上溢、陰絡(luò)傷則血下溢也。上下交損，宜治其中。用理中湯：潞黨參4.5克，白術(shù)4.5克，茯苓9克，炮姜2.4克，陳皮3

16、克，炙甘草1.2克，丹參6克，懷牛膝6克，炒當歸6克，藕節(jié)炭2枚，灶心土30克。服2劑，上下血均止，仍胃呆納少。加砂仁2.4克，焦谷芽12克(丁甘仁醫(yī)案)。病案5：頭面痛，掣痛難忍，哭笑無常(三叉神經(jīng)痛，中風(fēng)后遺癥)頭面痛多風(fēng)，外風(fēng)可選用荊芥、防風(fēng)、白芷、細辛等，內(nèi)風(fēng)可選用平肝潛陽熄風(fēng)之藥，但臨床上也按照一般思路治療無效者。趙進喜教授15年前曾治一例：胡某某，女，59歲。患者有高血壓病史10年、腦出血病史4年、腦梗死病史1年。肢體運動基本自如，惟頭面疼痛、掣痛難忍，眼不能閉，伴嚴重精神癥狀，哭笑無常，答非所問，甚則不辨親疏。西醫(yī)診斷為：中風(fēng)后遺癥、三叉神經(jīng)痛。經(jīng)用西藥痛經(jīng)寧等，中藥涼肝熄風(fēng)、活

17、血通絡(luò)等，治療近1個月無效。杜慶云先生查房時察其舌淡紅、苔薄白，脈象沉細無力，認為是脾腎陽虛陰火證。遂用理中湯加昧。以陰火為脾胃氣虛條件下的病理君相之火，氣虛日久，心血受累，中氣不足，累及腎陽，所以臨床上也常見心脾氣血兩虛陰火證、脾腎氣陽俱虛陰火證。胡某所病即屬后者，為今之計，必甘溫益氣、辛熱溫陽，佐以黃連、黃芩以去陰火。方藥：干姜6克，白術(shù)6克，黨參9克，附子5克，細辛3克，白芷10克，黃芩9克，黃連6克，炙甘草5克。服藥2劑，其痛若失，精神癥狀大為好轉(zhuǎn)，能認家人，問答準確；再服3劑，改方調(diào)理而安(杜慶云醫(yī)案)。病案6：視惑，頭痛，頭暈，胃痛，神疲（中心視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎）中醫(yī)眼科具有獨特的理論

18、體系，如五輪八廓學(xué)說，近代眼科名醫(yī)陳達夫教授甚至提出“六經(jīng)法要”，主張用六經(jīng)辨證指導(dǎo)。眼科病治療。說明即使是眼科醫(yī)生，學(xué)好傷寒論等經(jīng)典著作，依然十分重要。至于經(jīng)方治療眼科疾病，就更有直接的實際意義。有中醫(yī)眼科專家曾治療一例：陳某某，女，29歲。近1個月來，自覺兩眼疲勞發(fā)糊，左眼眼前似有黑云遮住，曾治療無效。視力右眼1.0，耶格視力表1號；左眼1.0，耶格視力表3號，經(jīng)查眼底確診為“中心視網(wǎng)膜脈絡(luò)膜炎”。其人平日經(jīng)常頭痛頭暈，胃痛已5年，每日發(fā)作，痛時牽連背部，心胸不舒，時有惡心嘔吐。辨證分析：素有胃病史，是屬脾胃不和、運化失職，故形體消瘦、精神疲憊，神光失養(yǎng)。治宜調(diào)理脾胃，使脾胃旺盛，不失其所

19、可，神光復(fù)受所滋而發(fā)揮固有伴用。舌苔淡白，脈沉遲而細，是為脾陽不足，陰寒凝滯，用藥以扶陽溫胃為主，先后投附子理中湯、人參湯、治中湯等方，服半月，胃痛及嘔惡大見好轉(zhuǎn)，自覺左眼前黑影消失，乃續(xù)服30余劑，眼底檢查也恢復(fù)正常，視力雙眼遠1.2，耶格視力表1號。(眼科證治經(jīng)驗)。另外，臨床上還有用理中湯治療過敏性紫癜、崩漏、糖尿病性腹瀉者，也取得了較好的療效。二、少陰系統(tǒng)病變 少陰系統(tǒng)主司人體在里之陰陽互根互制。以腎主水，主藏精，內(nèi)寓元陰元陽，居下焦；心主火，主藏神，“神明出焉”。所以，少陰系統(tǒng)功能的正常發(fā)揮，有賴于心腎等臟及其經(jīng)絡(luò)功能的正常。生理情況下，人體在里之陰陽之氣固秘，精神充足，陰陽調(diào)和，水

20、火交濟，人身各方面功能可保持正常。病理情況下，人體在里之陰陽之氣不足，精神衰減，陰陽失和，水火失濟，就可出現(xiàn)精神萎靡、但欲眠、脈微細等癥狀，即少陰系統(tǒng)病變。 少陰系統(tǒng)病變的發(fā)生，病因可以是感受外邪，如風(fēng)寒、風(fēng)熱、溫熱之邪、暑熱之邪等，也可以是勞累過度、用腦過度、房勞過度和憂思驚恐等內(nèi)傷因素。同時也與患者的體質(zhì)和宿疾有關(guān)。臨床多發(fā)生于老年人、體質(zhì)虛弱者和心腎功能不足的人群?？梢娪诙喾N感染性和傳染性疾病所致的呼吸循環(huán)衰竭、中毒性休克，以及多種泌尿生殖系統(tǒng)疾病、心血管疾病、老年病等。而患者平素有慢性支氣管炎等呼吸系統(tǒng)疾病者，發(fā)病易表現(xiàn)為少陰系統(tǒng)病變。 一般說來，少陰陽氣不足或陰陽兩虛體質(zhì)的患者，感受

21、外邪，病情可表現(xiàn)為惡寒、肢冷、精神萎靡、脈沉細，習(xí)稱“少陰寒化證”。少陰陰虛體質(zhì)的患者，感受外邪可表現(xiàn)為發(fā)熱、口渴、心煩不眠、脈沉細數(shù)，習(xí)稱“少陰熱化證”。至于少陰陽虛體質(zhì)者，又可挾痰飲、挾水氣，或受風(fēng)寒濕之邪，而表現(xiàn)為風(fēng)寒濕痹，或成下利等；少陰陰虛體質(zhì)的患者，也可挾水氣、挾結(jié)熱，或表現(xiàn)為咽痛、胃腸結(jié)熱腑實證等，病機較為復(fù)雜。 說到少陰系統(tǒng)病變的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，雖然說病情危重，但經(jīng)過積極救治，仍有希望向愈。傷寒論287條云：“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反,去者，為欲解也。雖煩下利，必自愈。”少陰病，脈緊，下利是陰寒盛，脈轉(zhuǎn)微，脈緊反去，陰寒退，手足溫是陽氣復(fù)，故為欲解。

22、288條云：“少陰病，下利，若利自止，惡寒而踡臥，手足溫者，可治?！?89條云：“少陰病，惡寒而踡，時自煩，欲去衣被者，可治?！币陨蟽蓷l所謂手足溫、時自煩，欲去衣被，均提示陽氣來復(fù)，故為可治。 325條云：“少陰病，下利，脈微澀，嘔而汗出，必數(shù)更衣，反少者，當溫其上，灸之?！笔巧訇幉?，下利，陰陽俱虛，下利呈減少之勢，預(yù)后較好，可用溫灸升提陽氣的方法治療。 292條云：“少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死，脈不至者，灸少陰七壯?！鄙訇幉。吕?，一般說預(yù)后不良，但患者手足不逆冷而發(fā)熱，是陽氣未脫，所以尚有可復(fù)之機，可用灸法以救治。292條云：“少陰病，吐利，手足不逆冷，反發(fā)熱者，不死，脈不至

23、者，灸少陰七壯?！鄙訇幉?，吐利，一般說預(yù)后不良，但患者手足不逆冷而發(fā)熱，是陽氣未脫，所以尚有可復(fù)之機，可用灸法以救治。 291條云：“少陰病，欲解時，在子至寅上?！贝藯l則是少陰病欲解時條文。因子至寅時陽氣漸盛，故少陰病常在此時解除。而290條云：“少陰中風(fēng)，脈陽微陰浮者，為欲愈?！贝松訇幹酗L(fēng)則是相對少陰中寒而言，與其他條文不同的是，病機屬陰虛火旺，而“脈陽微陰浮”是指寸脈弱而尺脈起，提示心火退而腎水復(fù)，故為欲愈。 相反，少陰系統(tǒng)病變畢竟多為危急重證，可見于呼吸循環(huán)衰竭、多種原因所致的休克，如低血容量性休克、感染中毒性休克等，預(yù)后極差。傷寒論295條云：“少陰病，惡寒身踡而利，手足逆冷者，不治。

24、”是純陰無陽，寒盛陽衰，故為死癥。 296條云:“少陰病，吐利，躁煩，四逆者，死?！?298條云：“少陰病，四逆惡寒而身踡，脈不至，不煩而躁者，死?！?300條云：“少陰病，脈微細沉，但欲臥，汗出不煩，自欲吐。至五六日，自利，復(fù)煩躁不得臥寐者，死。” 此三條論少陰病吐利，四肢逆冷，又出現(xiàn)躁擾等神志癥狀，緊接著就將轉(zhuǎn)入昏迷，是陰盛格陽，陽氣欲脫，可見于重證休克患者，治療困難。 297條云：“少陰病，下利止，而頭眩，時時自冒者，死?！笔巧訇幉∠吕碌年幗哧柮撗獕航档托菘?，故為死癥。299條云：“少陰病，六七日，息高者，死?！笔巧訇幉∷潞粑h(huán)衰竭，治療困難。294條云：“少陰病，但厥無汗，而

25、強發(fā)之，必動其血。未知從何道出，或從口鼻，或從目出者，是名下厥上竭，為難治?！笔巧訇幉≌`治動血證，可見于多種原因所致的休克繼發(fā)的彌散性血管內(nèi)凝血和應(yīng)激性潰瘍出血，即使在今日，仍屬危急重，故為難治。(一)少陰系統(tǒng)病變本病 傷寒論281條云：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也?！弊鳛樗^少陰病提綱證條文，指出少陰系統(tǒng)病變的典型表現(xiàn)是一組陰陽之氣不足、精神虛衰的癥狀：但少陰系統(tǒng)病變進一步分析，又有“寒化證”和“熱化證”，之分。 283條云：“病人脈陰陽俱緊，反汗出者，亡陽也，此屬少陰，法當咽痛，而復(fù)吐利”是少陰陽衰，故見吐利、汗出，虛陽浮越，故咽痛。 285條云：“少陰病，脈沉細數(shù)，病為在里，不可發(fā)汗。

26、”是少陰陰虛，故見脈沉細而數(shù)。 284條云：“少陰病，咳而下利，譫語者，被火氣劫故也，小便必難，以強責少陰汗也。”是少陰陰虛，或陰陽俱虛，強調(diào)誤治可使津液受傷。 282條云：“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日，自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救；若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者，以下焦虛，有寒，不能制水，故令色白也?！眲t是少陰陰陽俱虛，水火失濟，虛火上擾，而下焦虛寒的復(fù)雜證候。282條云：“少陰病，欲吐不吐，心煩，但欲寐，五六日，自利而渴者，屬少陰也，虛故引水自救；若小便色白者，少陰病形悉具，小便白者，以下焦虛，有寒，不能制水，故令色白也?！眲t是少陰陰陽俱虛，水火失濟，虛火上擾，而下

27、焦虛寒的復(fù)雜證候。 286條云：“少陰病，脈微，不可發(fā)汗，亡陽故也；陽已虛，尺脈弱澀者，復(fù)不可下之?！笔钦撋訇庩柼撜撸豢砂l(fā)汗，而陰陽俱虛者，更不可攻下?？傊訇幭到y(tǒng)病變，多見于虛人外感，臨床多見虛證，多危癥、重癥，單純汗法、下法皆非所宜。 少陰陽虛體質(zhì)之人，感受外邪，尤其是風(fēng)寒之邪，初期見表證者，仍須解表。但此表證與太陽病表證相比，又有其特點。一是發(fā)熱常不甚高，二是脈沉而不浮。傷寒論301條云：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃附子細辛湯主之?！?302條云：“少陰病，得之二三日，麻黃附子甘草湯微發(fā)汗，以二三日無里證，故微發(fā)汗也。”就是少陰陽虛外感，不可過汗，當助陽解表，微發(fā)其汗，是麻

28、黃附子細辛湯、麻黃附子甘草湯的適應(yīng)證。多見于老年人、虛人感冒，或慢性病患者合并呼吸系統(tǒng)感染者。 傷寒論323條云：“少陰病，脈沉者，急溫之，宜四逆湯?！笔巧訇庩柼擉w質(zhì)之人，感受外邪，尤其是感受風(fēng)寒之邪，如見脈沉而不浮說明陽氣無力抗邪，很快就會出現(xiàn)典型少陰寒化證，甚至表現(xiàn)為亡陽證，所以當急用四逆湯溫之。 臨床上常有老年人冬季感冒，或慢性病患者因普通呼吸道感染，而很快誘發(fā)心衰、呼衰甚至發(fā)生休克者，就屬于這種情況。而317條所謂“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之?！眲t是少陰寒化證陰盛格陽的情況?？梢娪诘脱?/p>

29、量性休克和急性心衰患者，治療必須急投通脈四逆湯，以回陽救逆。 傷寒論303條云：“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之?！笔巧訇庩幪擉w質(zhì)之人，感受外邪，尤其是溫熱之邪后，出現(xiàn)的典型少陰熱化證，因陰虛火旺，水不濟火，故見心煩失眠，是黃連阿膠湯適應(yīng)證。黃連阿膠湯今多用于治療神經(jīng)衰弱心煩失眠等，卓有療效。(二)少陰系統(tǒng)病變兼變證1、少陰寒化證兼變證 (1)咽痛:傷寒論313條云：“少陰病，咽中痛，半夏散及湯主之?！笔巧訇庩柼擉w質(zhì)之人，感受寒邪所致的少陰寒結(jié)咽痛證，所以是半夏散及湯的適應(yīng)證。一般認為：寒結(jié)咽痛臨床比較少見。但寧波名醫(yī)范文虎卻常用大黃附子細辛湯治療急性扁桃體炎，即當屬于

30、寒凝一類。(2)下利：傷寒論314條云：“少陰病，下利，白通湯主之。”315條云：“少陰病，下利，脈微者，與白通湯，利不止，厥逆無脈，干嘔煩者，白通加豬膽汁湯主之”則是論少陰陽虛下利，單純陽虛下利，可以用白通湯，陰寒內(nèi)盛，有格陽之勢者，則為白通加豬膽汁湯適應(yīng)證。有學(xué)者曾報道一久瀉患者，久治不效，投白通湯而愈。而白通加豬膽汁湯適應(yīng)證則是腹瀉脫水，有低血容量性休克的表現(xiàn)“厥逆無脈”、“煩”等。張仲景用豬膽汁是重視津液的意思，對此在今天看來確實也當重視補液，補充血容量。而單純用四逆湯溫陽，或用西藥升血壓藥，未必能取得良好療效。(3)便膿血：傷寒論306條云：“少陰病，下利，便膿血者，桃花湯主之?！?

31、07條云：“少陰病，二三日至四五日，腹痛，小便不利，下利不止，便膿血者，桃花湯主之?！笔巧訇庩柼擉w質(zhì)之人，脾腎陽虛，大腸失于傳導(dǎo)，脾失統(tǒng)攝，腎失封藏，故見腹痛而膿血俱下，為桃花湯的適應(yīng)證。可見于慢性菌痢和潰瘍性結(jié)腸炎患者，治療在溫補的基礎(chǔ)上，固攝治法應(yīng)予重視。 308條云：“少陰病，下利便膿血者，可刺?！眲t不排除是少陰陰虛體質(zhì)的患者感染菌痢，可以用針刺治療，也可在治療痢疾的同時，養(yǎng)陰和營，可選用當歸、白芍，甚至阿膠之類。(4)痹痛：傷寒論304條云：“少陰病，得之一二日，口中和，其背惡寒者，當灸之，附子湯主之?！?05條云：“少陰病，身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，脈沉者，附子湯主之。”是少陰陽虛體質(zhì)

32、之人，感受寒邪，或寒濕之邪，痹阻經(jīng)絡(luò)氣血，故可見身體痛，手足寒，骨節(jié)痛，背惡寒，脈沉等癥，為附子湯適應(yīng)證。該方用治寒濕痹證和“老寒腰”、“老寒腿”等，有較好療效。(5)水氣：傷寒論316條云：“少陰病，二三日不已，至四五日，腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛，自下利者，此為有水氣。其人或咳，或小便利，或下利，或嘔者，真武湯主之?！笔巧訇庩柼擉w質(zhì)之人發(fā)病，寒濕內(nèi)侵，水氣不化，所以出現(xiàn)一系列復(fù)雜癥狀，為真武湯適應(yīng)證。可見于老年或慢性病患者外感病后出現(xiàn)的心衰、腎衰等?；蛉蛔C多，說明病情復(fù)雜，涉及的病變臟腑范圍廣。(6)痰飲：傷寒論324條云：“少陰病，飲食入口即吐，心中溫溫欲吐，復(fù)不能吐，始得之，手足寒，

33、脈弦遲者，此胸中實，不可下也，當吐之，若膈上有寒飲，干嘔者，不可吐也。當溫之，宜四逆湯。”是少陰陽虛體質(zhì)之人，如有宿食等實邪阻于胸中，治療當因勢利導(dǎo)，用吐法，如是寒飲停于胸上，是陽虛水飲不化，“病痰飲者，當以溫藥和之”，所以不可吐，當以四逆湯溫化。是把因宿食等有形之邪積聚和陽虛寒飲內(nèi)停之證予以鑒別。(7)氣滯：傷寒論318條云：“少陰病，四逆，其人或咳，或悸，或小便不利，或腹中痛，或泄利下重者，四逆散主之?！惫沤褡⒓揖荒芙忉屗哪嫔⒋藯l，原因是不知少陰病即少陰陽虛體質(zhì)之人為病，故可有四肢不溫。而少陰體質(zhì)者，因情志抑郁，或感受外邪，皆可致氣機郁滯，從而出現(xiàn)咳、悸、小便不利、腹中痛、泄利下重等多種

34、表現(xiàn)，治療仍當以疏肝理氣為主，兼顧陽虛。所以，四逆散方后注，諸或然證多加用桂枝、附子、干姜、薤白之類。 該方我們臨床上多用于過敏性咳嗽和哮喘、冠心病心絞痛和心律不齊、肝膽和胰腺疾病、潰瘍病、胃炎和胃腸功能紊亂、泌尿系感染、腎病綜合征和婦女特發(fā)性水腫、痢疾、外科闌尾炎、婦科月經(jīng)病和乳房病等。認為只要存在氣機阻滯病機，即可選用，并可根據(jù)陰虛、陽虛、痰濕、血瘀、濕熱、水停等兼挾證，靈活加減，每獲良效。(8) 吐利：傷寒論309條云：“少陰病，吐利，手足逆冷，煩躁欲死者，吳茱萸湯主之?！笔巧訇庩柼擉w質(zhì)之人，腎陽虛不能溫暖中土，寒濁中阻，氣機升降失序，故見吐利交作，手足逆冷，煩躁欲死，癥狀雖然嚴重，但與

35、少陰病陽氣虛脫的吐利不止，手足厥冷、躁擾不寧等休克表現(xiàn)有本質(zhì)不同，所以為吳茱萸湯適應(yīng)證。可見于飲食失節(jié)，過嗜寒涼所導(dǎo)致的胃腸功能紊亂。也可見于尿毒癥代謝性酸中毒消化道癥狀明顯者。2、少陰熱化證兼變證(1)咽痛：傷寒論310條云：“少陰病，下利，咽痛，胸滿，心煩，豬膚湯主之”。311條云：“少陰病二三日，咽痛者，可與甘草湯，不差，與桔梗湯?！?12條云：“少陰病，咽中傷，生瘡，不能言語，聲不出者，苦酒湯主之?！贝巳龡l，皆論少陰陰虛咽痛，是在少陰陰虛體質(zhì)基礎(chǔ)上發(fā)生。 其中，豬膚湯治下利傷陰，心煩胸悶，咽中干痛。今之臨床雖較少應(yīng)用，但豬皮凍利咽、除煩，寒涼而不致瀉的特點，卻值得重視。甘草湯與桔梗湯，

36、利咽解毒，緩急止痛，治咽中攣急而痛。治療各種咽中急痛和感冒后咽部平滑肌痙攣所致的咽癢咳嗽等，均有療效。苦酒湯用雞子白潤喉，并以半夏、苦酒散結(jié)，治咽中生瘡，不能言語者。有散結(jié)之意，急性喉炎之類，可以試用。(2)水氣：傷寒論319條云：“少陰病，下利，六七日，咳而嘔渴，心煩不得眠者，豬苓湯主之?！笔巧訇庩幪擉w質(zhì)之人，陰虛內(nèi)熱，挾有水氣，津液不能正常輸布圣身，故出現(xiàn)一系列復(fù)雜癥狀。當養(yǎng)陰生津與淡滲利水相結(jié)合，為豬苓湯適應(yīng)證。臨床上可見于泌尿系感染、腎盂腎炎和腎炎水腫等，可隨方加入滋陰補腎、活血、解毒藥物等。(3)熱結(jié)腑實：傷寒論320條云：“少陰病，得之二三日，口燥咽干者，急下之，宜大承氣湯?！?2

37、1條云：“少陰病，自利清水，色純青，心下必痛，口干燥者，可下之，宜大承氣湯。”322條云：“少陰病，六七日，腹脹，不大便者，急下之，宜大承氣湯。”此三條被習(xí)稱為“少陰病三急下證”，是少陰陰虛體質(zhì)之人，以種種原因造成了熱結(jié)腑實證，因陰液本虛，熱結(jié)腑實一旦形成，更容易傷陰竭液，所以下之宜急。 如果像陽明腑實證應(yīng)用承氣湯那樣，必待燥屎形成，方用攻下，則可能因當斷不斷，使陰竭液脫，危及患者生命。臨床上曾治一老年男性震顫麻痹合并腸梗阻患者，手術(shù)不能，低血壓狀態(tài)，危在旦夕，急行大承氣湯合增液湯通下，結(jié)果一下而解，至今存活。因見古人所謂“中陰溜腑”等，皆未能理解張仲景真意。(4)便血：傷寒論293條云：“少

38、陰病，八九日，一身手足盡熱者，以熱在膀胱，必便血也?！鄙訇幉?，一身手足盡熱，是少陰陰虛體質(zhì)之人，感受外邪從陽化熱，熱邪結(jié)于下焦(膀胱泛指下焦部位)，熱灼血絡(luò)，絡(luò)破血溢，故必然會出現(xiàn)便血等動血證?？梢娪诿谀蛳蹈腥景螂籽缀蜐冃越Y(jié)腸炎的某些患者。治療可參考后世導(dǎo)赤散、犀角地黃湯等方治療。尿血者，導(dǎo)赤散、清營湯加白茅根、小薊、仙鶴草；大便下血，可用地榆散、槐角丸加白芍等。病案2 少陰病厥脫（肺心病、肺炎、中毒性休克）少陰病陽虛而衰，則見神識淡漠、四肢厥逆、冷汗淋漓、脈微欲絕等證，屬于中醫(yī)“厥脫”之類的危證，相當于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的多種原因所致的休克的表現(xiàn)。如傷寒論385條云：“惡寒脈微，而復(fù)利，利止，亡血也

39、，四逆加人參湯主之。”傷寒論388云：“吐利汗出，發(fā)熱惡寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆湯主之?！?89條云：“既吐且利，小便復(fù)利而大汗出，下利清谷，內(nèi)寒外熱，脈微欲絕者，四逆湯主之?！苯允钦摶魜y吐利脫水等所致的休克。而353條所謂“大汗出，熱不去，內(nèi)拘急，四肢疼，又下利厥逆而惡寒者，四逆湯主之?！?54條云：“大汗，若大下利而厥冷者，四逆湯主之?！眲t可能是發(fā)熱汗出，或下利所致的低血容量性休克，當然也不排除感染中毒性休克的表現(xiàn)。傷寒論方醫(yī)案選編曾記載一例應(yīng)用四逆注射液搶救獲效的中毒性休克典型案例：李，女，69歲。因患肺心病、肺炎、中毒性休克、脫水征而住院。神志清，顏面色蒼白，肺部有濕性啰音，心率

40、92次min,血壓8050mmHg，經(jīng)靜脈注射四逆注射液2毫升，2分鐘后上升至9060mmHg，20分鐘后血壓上升至10060mmHg，6小時后血壓仍維持在9050mmHg，并持續(xù)23小時。在升壓同時心跳也轉(zhuǎn)強而有力。可見，四逆注射液搶救休克是確有療效的，而且，中藥四逆湯抗休克作用是多方面的，既可以興奮心肌、升高血壓，又能夠增強胃腸功能，改善全身微循環(huán)狀況。所以，特別有利于患者休克糾正，并可防治多臟衰發(fā)生。病案3：中風(fēng)昏厥，肢體不遂，額汗出，肢冷(腦血栓形成) 中風(fēng)病相當于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)腦血管意外，包括出血性中風(fēng)、缺血性中風(fēng)，急性期治療，多采用通腑化痰、醒腦開竅等法，?？扇⌒?。但中風(fēng)之病，變化最速。

41、雖說閉證多，脫證也不少。所以臨床上，閉脫二證，尤當急辨。治療方面，閉證當開，脫證當固，閉脫同見者，則又當閉脫兩顧。陳寶明教授1989年2月曾診一老翁，年逾古稀?；几哐獕翰∫褦?shù)年，經(jīng)常頭目眩暈，肢體麻術(shù)。半月前，晨起時左側(cè)肢體活動失靈，口角輕度右偏，言語謇澀。近4天來，逐漸神志不清，人事不省，病勢日漸加重。當?shù)蒯t(yī)院診斷為“腦血栓形成”，連日來大量用曲克蘆丁(維腦路通)、甘露醇、丹參注射液等，其效不顯。其兒女驚恐萬狀。切其脈沉伏不起，握其兩手冰冷至肘，望其舌紅苔黃燥而起芒刺，家人謂近日來頭額部陣陣出冷汗。此陰陽離決之惡候，若再有大汗，旋即命奔。處方：制附子10g，紅參10g，干姜10g，炙甘草6g

42、。水煎頓服。另用溫開水送服安宮牛黃丸1丸。服上藥，當天子夜，神識漸知，翌日凌晨，神清厥回，汗出亦止。脈已不沉，厚苔始退。又以溫陽養(yǎng)陰之品，調(diào)理數(shù)劑而愈。此例選用四逆加人參湯，回陽固脫，安宮牛黃丸，涼開腦竅，即閉脫兩顧之法?？梢姡酗L(fēng)病也?？梢娚訇庩査ブC，何得言三陰三陽辨證只能用治傷寒外感病耶？病案4：淋證，惡寒神疲，食減，睪丸墜脹，少腹不舒，小便渾濁頻數(shù)(前列腺炎)前列腺炎，中醫(yī)認為多濕熱蘊結(jié)所致，治療當清熱祛濕，因久病多瘀，治療常需要配合化瘀散結(jié)如馬鞭草、劉寄奴、薏苡仁、敗醬草、牡蠣、海藻等藥。但臨床觀察發(fā)現(xiàn)前列腺炎其發(fā)生于老年人者，也有屬于陽虛者。中醫(yī)雜志1979年第10期，記載一病例：

43、張某，男，57歲。患前列腺炎16年，因睡農(nóng)村新修濕炕而起病。初診惡寒蜷臥，肢體痿軟，神靡頭暈，失眠，食欲減，每餐一兩，睪丸墜脹，牽引少腹，常感涼麻疼痛，小便渾濁頻數(shù)，陽痿，面色萎黃暗黑。舌質(zhì)淡白，全舌苔密布，根苔淡黃厚膩，脈象沉微細。辨證：少陰陽衰，陰寒內(nèi)盛。治法：補陽溫腎，散寒止痛。方藥：四逆加上桂主之。制附片120g(久煎)，干姜120g，炙甘草60g，上桂15g(研末沖服)。3劑，少腹及睪丸墜脹疼痛減輕，小便色轉(zhuǎn)清，尿頻也好轉(zhuǎn)，繼服30劑，頭暈失眠、惡寒乏力等均明顯好轉(zhuǎn)，食欲增加，少腹及睪丸墜脹進一步減輕，舌轉(zhuǎn)紅潤，厚膩苔退，加減出入再服20劑，諸癥消失，食欲大增，精神大振。經(jīng)檢查前列腺

44、炎基本痊愈。此久治不愈之淋證，即是陽虛，精神萎靡，食減脈微，少陰病提綱證已備，少陰陽衰敗象已露，所以非大劑回陽，不能取其效。有說三陰三陽辨證獨為外感而設(shè)者，何其蠢哉!病案5：癲狂，沉默癡呆，語無倫次，肢冷，脈沉微(精神分裂癥)癲狂之治法，今人多重視豁痰，痰結(jié)氣郁則癲，痰火擾心則狂，所以難經(jīng)有“重陽則狂，重陰則癲”之說，提示狂證治療宜化痰泄火，癲證治療則不可過用寒涼。但金匱要略有“重陽則癲，重陰則狂”之說，一方面可以理解為重陽則陰，故為癲，重陰則陽，故為狂，一方面也提示狂證也有陽氣虛，虛陽浮越而致者，治療不可一味祛邪。中醫(yī)雜志1965年第1期報道一例：李某某，女，41歲。因與其夫爭吵而發(fā)病，初起

45、喧擾不寧，躁狂打罵，動而多怒，罵詈日夜不休，經(jīng)醫(yī)用大劑大黃、芒硝瀉下，轉(zhuǎn)為沉默癡呆，舌白多津，語無倫次，心悸易驚，頭疼失眠，時悲時喜，四肢厥冷，六脈沉微。處方：炮附子15g，干姜15g，甘草12g，茯苓30g，牡蠣30g，龍骨15g。服3劑后，神志清醒，頭痛止，四肢溫，改用苓桂術(shù)甘湯加龍骨、牡蠣，服10余劑而愈。此例即過下傷陽，虛陽欲脫之證，所以醫(yī)者用溫陽鎮(zhèn)攝之劑而安。病案6：少陰陽虛，胸中滿悶，手中發(fā)涼，脈沉遲(心動過緩癥)心動過緩一癥，可見于病態(tài)竇房結(jié)綜合征、甲狀腺功能減退癥等，醫(yī)者常用麻黃附子細辛湯加黃芪、淫羊藿等治療，屢取佳效。其病機有屬于少陰病心腎陽虛者，用四逆加人參湯也是對證良方。

46、著名傷寒專家李克紹教授曾治療一例：張某某，女性?；颊咝刂袧M悶，手中發(fā)涼，脈搏沉遲。西醫(yī)診斷為“心動過緩癥”，但無有效療法，轉(zhuǎn)求中醫(yī)診治。予以四逆加參方，五六劑痊愈，后未再發(fā)(傷寒解惑論)。此例雖無吐利，但手足冷，脈沉遲，四逆湯主證已具備，所以用方即效。非仲景“但見一證便是，不必悉具”之意乎?三、厥陰系統(tǒng)病變 厥陰系統(tǒng)主人體陰精陽氣潛藏、條達氣機、控制過度情緒反應(yīng)。以肝主疏泄、主氣機、主情志、主藏血、為風(fēng)木之臟，體陰而用陽，所以，厥陰系統(tǒng)功能與肝關(guān)系最為密切。而腎主閉藏、主藏志、主藏精，為水臟，元陰元陽之宅；心主血脈，主火，主藏神；脾主土，主藏意，脾胃共居中焦，為升降之樞。所以，厥陰系統(tǒng)功能與腎

47、心和脾胃等臟腑也有關(guān)系。生理情況下，肝之疏泄功能正常，陽氣潛藏，氣機調(diào)和，情緒反應(yīng)正常。病理情況下，肝之疏泄功能太過，陽氣浮越，肝氣橫逆，脾胃失和，情緒反應(yīng)過度，可出現(xiàn)頭暈?zāi)垦?、消渴、性急易怒、氣上撞心、心中疼熱等癥狀，即厥陰系統(tǒng)病變。 厥陰系統(tǒng)病變的發(fā)生，常見原因包括：感受外邪，如風(fēng)寒、風(fēng)熱、濕熱之邪等；情志所傷，如暴怒、情緒高度緊張等。發(fā)病與患者的體質(zhì)和性格也密切相關(guān)。臨床可見于各種感染性和傳染性疾病，也可見于多種心身疾病、精神心理行為異常性疾病、消化系統(tǒng)肝膽脾胃疾病和高血壓病、糖尿病等。一般說來，厥陰疏泄太過體質(zhì)的患者，感受外邪，病情可表現(xiàn)為頭痛、身熱、脅痛、心煩易怒、口苦咽干、頭暈?zāi)垦?/p>

48、、脈弦等。另外，情志所傷，肝氣橫逆，還可克伐脾胃，使脾胃升降失度；惹動肝陽，肝陽上亢，則可引起水不涵木、風(fēng)陽內(nèi)動之證。但臨床所見，厥陰系統(tǒng)病變，可以是本系統(tǒng)自病，也有由少陰病轉(zhuǎn)屬而來者。在邪熱蘊結(jié)的基礎(chǔ)上，邪與元氣不兩立，元陽虛衰，或陰竭陽衰，人體潛藏、布散陽氣的功能，就必然失其常而不能歸其位，陰陽氣不相順接，常可表現(xiàn)為手足厥冷與發(fā)熱并見?；蚩梢姇r而發(fā)熱，時而厥冷的情況，古人稱之為“厥熱勝復(fù)”。主要見于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)感染中毒性休克的患者。 有人認為厥陰是兩陰交盡、陰盡陽生之意，也是指厥陰病這種“厥熱勝復(fù)”之機。不應(yīng)該認作是典型的厥陰系統(tǒng)病變。其他如厥陰病篇論嘔吐、下利、厥逆諸證治療者，皆是作為需要鑒

49、別的證候而論，并不是真正的厥陰系統(tǒng)病變。 對于厥陰系統(tǒng)病變的預(yù)后轉(zhuǎn)歸，可以說經(jīng)積極治療，部分病例可以歸于痊愈的。傷寒論327條云：“厥陰中風(fēng)，脈微浮，為欲愈，不浮為未愈?！?29條云：“厥陰病，渴欲飲水者，少少與之，愈。”指出厥陰體質(zhì)之人，感受外邪，尤其是在感受風(fēng)熱、溫熱之類陽邪之時，因為發(fā)病前，已具備陰虛的基礎(chǔ)，所以常見口渴引飲癥狀，脈象也可見沉細而不起。經(jīng)過治療，假如脈象轉(zhuǎn)為微浮，說明陰液漸復(fù)，或者理解其正氣呈現(xiàn)奮起抗邪之勢，所以是其病向愈的表現(xiàn)。但如果脈浮大弦長，則說明邪氣鴟張，肝陽上亢，也非佳兆。此時，雖仍可有渴欲飲水的癥狀，但與疾病嚴重階段的消渴飲水不解，已有本質(zhì)區(qū)別，所以稍稍給予飲

50、水，即可望痊愈。 328條云：“厥陰病，欲解時，在丑至卯上?！贝藯l則為厥陰病欲解時條文，因丑至卯時，為陽氣漸盛之時，厥陰病在此時得天陽之助，人體陽氣可得以正常布散，而復(fù)其本位，氣機可得以條達，而復(fù)其常性，則陰陽之氣相順接，可望好轉(zhuǎn)。 傷寒論厥陰病篇也收載了大量有關(guān)“死證”的預(yù)后不良的條文。這些條文主要是論述“厥證”和所謂“厥熱勝復(fù)”證者。傷寒論343條云：“傷寒六七日，脈微，手足厥冷，煩躁，灸厥陰，厥不還者，死?！敝赋鐾飧胁￡枤馓撍ィ瑹┰?，是虛陽有浮越之勢，是休克的神志改變，預(yù)后不良。 344條云：“傷寒，發(fā)熱，下利，厥逆，躁不得臥者，死?！?45條云：“傷寒，發(fā)熱，下利至甚，厥不止者，死?！?/p>

51、348條云：“發(fā)熱而厥，七日下利者，為難治?！贝巳龡l則指出外感病嚴重感染性疾病和傳染病在表現(xiàn)為發(fā)熱的同時，如見到下利不止癥狀，則是亡津液，陰竭陽脫，預(yù)后不良，或見虛陽浮越，躁不得臥，也是休克表現(xiàn)，預(yù)后不良。 346條云：“傷寒，六七日，不利，便發(fā)熱而利，其人汗出不止者，死，有陰無陽故也?！睆娬{(diào)外感病發(fā)熱與下利、汗出不止同見者，預(yù)后差，體現(xiàn)了傷寒論“扶陽氣、存津液”的思想。因其病陽氣欲脫，有陰無陽，故死。以上諸條文皆可見于感染中毒性休克患者。而347條云：“傷寒，五六日，不結(jié)胸，腹濡，脈虛，復(fù)厥者：不可下。此亡血，下之死?！笔顷枤饷摗㈥幯餐?，可見于感染中毒性休克，合并低血容量休克，即使在科學(xué)昌

52、明的今天，治療仍屬困難。而具體治療，應(yīng)用血管活性藥物升高血壓和補液補充血容量，具有同等重要的地位。(一)厥陰系統(tǒng)病變本病 傷寒論326條云：“厥陰之為病，消渴，氣上撞心，心中疼熱，饑而不欲食，食則吐蚘，下之利不止?！弊鳛樗^厥陰病提綱證條文，指出厥陰系統(tǒng)病變的典型表現(xiàn)口渴飲水不解，有氣上撞心之感，胃中熱痛，有饑餓感，而不欲進食，進食則嘔吐，或吐蛔蟲，用下法，則泄瀉不止。歸納其病機當是陰虛內(nèi)熱，肝氣橫逆，脾胃失和，可見于外感熱病晚期的某些患者，也可見于糖尿病酮癥、胃病腸道疾病等內(nèi)傷雜病。治療單純泄下可能更傷脾胃，治療當在養(yǎng)陰的基礎(chǔ)上，平肝、柔肝，和胃降逆。有一首經(jīng)驗方百合丹參飲，藥用百合、烏藥、

53、白芍、丹參、蘇葉、黃連、陳皮、厚樸、茯苓、雞內(nèi)金、甘草組成，比較適合于厥陰系統(tǒng)典型病變病機。厥陰陰虛肝旺體質(zhì)之人，常因情緒緊張或情志因素等誘發(fā)疾病，臨床表現(xiàn)為頭暈脹痛，性急易怒，咽干目澀，舌暗紅，脈弦大而長者，則為陰虛陽氣失于潛藏，可見于高血壓病及其并發(fā)癥，則為張錫純醫(yī)學(xué)衷中參西錄建瓴湯證。 而厥陰體質(zhì)之人，感受風(fēng)熱、溫熱之邪，早期，其病在表，可表現(xiàn)為目干眼花，頭暈頭痛，咽干心煩，耳中堵塞等，為風(fēng)熱上擾清竅。我們認為可用經(jīng)驗方桑菊翹荷湯加減，藥用桑葉、菊花、連翹、金銀花、薄荷、鉤藤、蟬衣、僵蠶、牡丹皮、桔梗、甘草等組成。溫病晚期，溫熱、暑熱之邪，影響到厥陰系統(tǒng)功能，癥見消渴、心煩急躁、肢體麻木

54、者，為邪熱傷津，陰血不足，肝失其柔，筋脈失養(yǎng)，則為吳鞠通溫病條辨連梅湯適應(yīng)證。(二)厥陰系統(tǒng)病變兼變證1、厥熱勝復(fù)證在厥陰病篇中，大量收載了與所謂“厥熱勝復(fù)”相關(guān)的條文。傷寒論337條云：“凡厥者，陰陽氣不相順接便為厥，厥者，手足逆冷者是也。”指出厥即手足厥冷，是陰陽二氣不相順接所致。但手足厥冷常與發(fā)熱密切相關(guān)。335條云：“傷寒一二日至四五日，厥者必發(fā)熱，前熱者后必厥，厥深者熱亦深，厥微者熱亦微，厥應(yīng)下之，而反發(fā)汗者，必口傷爛赤?！敝赋鐾飧胁“l(fā)熱，嚴重到極限，陽氣虛衰，陽氣潛藏不能，失其常位，可能出現(xiàn)手足逆冷和發(fā)熱癥狀，可見于嚴重感染所致的感染中毒性休克。感染越嚴重，休克就越不容易治療，如中

55、毒性菌痢常見高熱、驚厥、休克等。有時反而無大便，治法當下，不可發(fā)汗，誤治可使病情遷延，余邪不盡，熱毒內(nèi)郁，可見口舌生瘡。 334條：“傷寒先厥后發(fā)熱，下利必自止，而反汗出，咽中痛者，其喉為痹。發(fā)熱無汗，而利必自止，若不止，必便膿血，便膿血者，其喉不痹。”非常類似于中毒性菌痢的表現(xiàn)。所以先厥后發(fā)熱、下利止，不便膿血者，是熱毒無下行之路，故其喉為痹。 336條云：“傷寒病，厥五日，熱亦五日，設(shè)六日，當復(fù)厥，不厥者自愈。厥終不過五日，以熱五日，故知自愈?！蓖ㄟ^厥與發(fā)熱時間的長短，辨外感病的預(yù)后。認為：熱多于厥者，預(yù)后好；厥多于熱，預(yù)后差。 342條云：“傷寒，厥四日，熱反三日，復(fù)厥五日，其病為進。寒

56、多熱少，陽氣退，故為進也?！敝赋觯核酝ㄟ^厥與發(fā)熱時間的長短，辨外感病的預(yù)后，原因是寒熱的多少，體現(xiàn)了陽氣的衰盛，病情的進退。 341條云：“傷寒發(fā)熱四日，厥反三日，復(fù)熱四日，厥少熱多者，其病當愈。四日至七日熱不除者，必便膿血。”意思也與336條、342條相同，身熱久不除者，必便膿血，提示仍很可能是中毒性菌病患者。休克雖已解除，腸道細菌感染尚未解決，故見身熱而便膿血。 而339條則說：“傷寒，熱少微厥，指頭寒，默默不欲食，煩躁。數(shù)日，小便利，色白者，此熱除也。欲得食，其病為愈。若厥而嘔，胸脅煩滿者，其后必便血?！眲t是論外感病“熱少微厥”證候，消化道癥狀，較為突出，可見于腸傷寒等消化系統(tǒng)傳染性和

57、感染性疾病，數(shù)日，小便清利者，欲得食，此為熱邪除、胃氣復(fù)，故病方愈。厥而嘔，胸脅煩滿，是熱邪內(nèi)傳，又見厥，陽氣欲脫，故發(fā)生便血，可見于腸傷寒嚴重病例消化道出血和感染中毒性休克應(yīng)激性潰瘍等。 至于“厥熱勝復(fù)”證的預(yù)后判斷，傷寒論主要是根據(jù)厥與熱的天數(shù)，同時非常強調(diào)陽氣和津液的存亡。已如前述。另外，傷寒論厥陰病篇還提出了“除中”的概念和判斷預(yù)后的具體方法。如332條云：“傷寒始發(fā)熱六日，厥反九日而利，凡厥利者，當不能食，今反能食者，恐為除中。食以索餅，不發(fā)熱者，知胃氣尚在，必愈。恐暴熱來出而復(fù)去也，后日脈之，其熱續(xù)在者，期之旦日夜半愈。所以然者，本發(fā)熱六日，厥反九日，復(fù)發(fā)，熱三日，并前六日，亦為九

58、日，與厥相應(yīng)，故期之旦日夜半愈。后三日脈之而脈數(shù)，其熱不罷者，此為熱氣有余，必發(fā)癰膿也?！?333條云：“傷寒脈遲，六七日，而反與黃芩湯徹其熱。脈遲為寒，今與黃芩湯復(fù)除其熱，腹中應(yīng)冷，當不能食，今反能食，此名除中，必死。”此“除中”是外感病感染性疾病和傳染病重癥，胃氣將絕，表現(xiàn)為突然能食的一種惡候。預(yù)后極差。可因陰寒重癥，誤用黃芩湯等除其熱，傷及中陽，使胃氣大傷所致。而對于厥熱勝復(fù)、厥利、能食者，可根據(jù)食索餅后有無暴熱來判斷。但最終預(yù)后，還需根據(jù)發(fā)熱與厥冷的時間長短來判定，厥熱相應(yīng)者，旦日夜半陽氣復(fù)可愈。熱多于厥，厥去熱不罷者，是休克已控制，原發(fā)感染未解除，熱邪壅盛，故必發(fā)癰膿。臨床所見這種情

59、況，其原發(fā)病其實也可能本來就是癰腫，是化膿性感染導(dǎo)致的休克。而癰腫化膿，則邪有出路，也有利于休克解除和整個感染病情的好轉(zhuǎn)。2、厥證、嘔吐、下利 另外，傷寒論厥陰病篇還有許多條文，是論述多種厥證、嘔吐、下利者，如治療寒熱錯雜寒格的干姜黃芩黃連人參湯，治療干嘔、吐涎沫、頭痛的吳茱萸湯，治療熱利下重、便膿血、口渴的白頭翁湯等，不乏真知灼見。但總的說來，是作為需要鑒別的證候而論，并不是真正的厥陰系統(tǒng)病變。（三）烏梅丸與現(xiàn)代臨床 烏梅丸由烏梅、細辛、干姜、黃連、當歸、附子、蜀椒、桂枝、人參、黃柏組成。在傷寒論原書中本是用于治療蛔厥的方劑。從藥物組成分析，烏梅丸重用烏梅，以苦酒(米醋)浸泡，取其味酸收斂，

60、可以安蛔；附子、干姜、桂枝、細辛、蜀椒，味辛性熱，通陽散寒；人參、當歸，味甘性溫，益氣養(yǎng)血；黃連、黃柏味苦性寒，清熱堅陰。全方寒溫并用，攻補兼施，更作蜜丸，甘以緩之。所以可用于寒熱虛實錯雜、氣機逆亂所致的蛔厥癥。當然也可用于寒熱虛實錯雜、氣機逆亂所致的久利(慢性腹瀉)。方后注云服用期間，當“禁生冷，滑物，臭食”等，目的在于盡快恢復(fù)氣機升降之序。注家多認為是厥陰病的主方，實誤也。傷寒論原書雖將其置于“厥陰篇”，實際上目的在于與諸厥證鑒別，張仲景從來不曾說烏梅丸可治療厥陰病。但厥陰病有表現(xiàn)為寒熱虛實錯雜者，借用烏梅丸治療，則未嘗不可。【臨床應(yīng)用】 烏梅丸為臨床常用方劑之一，臨床治療蛔厥(類似現(xiàn)代醫(yī)