關(guān)節(jié)炎的診斷與內(nèi)科治療ppt課件

1、類 風(fēng) 濕 關(guān) 節(jié) 炎中山醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院內(nèi)科風(fēng)濕免疫?？屏毫? 類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎R(shí)A是本身免疫介導(dǎo)的，以進(jìn)犯關(guān)節(jié)滑膜為主要特征的，慢性、炎癥性、系統(tǒng)性結(jié)締組織病?？砂l(fā)生于任何年齡，而以2550歲的青壯年多見，女性發(fā)病率高于男性23倍。類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎主要累及周圍關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為對稱性多關(guān)節(jié)損害，后期出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨、骨質(zhì)破壞，關(guān)節(jié)畸形和功能妨礙，乃至殘廢。.病因與發(fā)病機(jī)理病因未明，以為與以下要素有關(guān)：1.遺傳易感性：與HLADR4相關(guān)。HLADR4分子鏈的第三高變區(qū)氨基酸的陳列有關(guān)，不同陳列還能夠影響RA的嚴(yán)重性和預(yù)后。2.感染要素：細(xì)菌感染誘發(fā)的反響性關(guān)節(jié)炎有時(shí)酷似類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。EB病毒的VCA抗原

2、與免疫球蛋白Fc段有交叉反響性，能夠與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)病有關(guān)。另外，在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的滑膜組織中檢測到含有逆轉(zhuǎn)錄病毒的GAG蛋白。3.內(nèi)分泌要素：類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎在女性發(fā)病率高于男性，妊娠期病情減輕，而產(chǎn)后又加重，這提示各種性激素對其病情有影響。另外，有研討顯示類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸的功能低下，應(yīng)激反響性愚鈍。4.免疫學(xué)異常。.臨 床 表 現(xiàn)起病方式：多數(shù)病人60-70%為隱匿起?。簧贁?shù)8-15%以急性的方式起病，還有部分15-20%介入兩者之間，稱為中間型。.關(guān)節(jié)表現(xiàn)：滑膜炎疼痛壓痛腫脹畸形功能妨礙RA的靶關(guān)節(jié) - RA主要侵及周圍小關(guān)節(jié)和大關(guān)節(jié)，以近端指間關(guān)節(jié)、掌指關(guān)節(jié)和腕關(guān)節(jié)最常

3、見，幾乎一切RA病人均或遲或早會(huì)累及這三組關(guān)節(jié)中的至少一組，我們將這三組關(guān)節(jié)稱為RA的靶關(guān)節(jié)。其它依次為足、肘、肩、踝、膝、頸、顳頜及髖關(guān)節(jié)等。呈對稱性多關(guān)節(jié)炎。急性發(fā)作期，呈現(xiàn)程度不一的紅、腫、熱、痛和功能妨礙。關(guān)節(jié)炎遷延不愈或反復(fù)發(fā)作，可構(gòu)成關(guān)節(jié)畸形，如鵝頸畸形、尺側(cè)偏斜、鈕扣花畸形等。.RA.滑膜炎：* 滑膜炎是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的病理特征，滑膜炎的滑膜腫脹和滑膜腔積液使受累的關(guān)節(jié)表現(xiàn)為腫脹和疼痛。* 許多關(guān)節(jié)炎可出現(xiàn)滑膜炎：強(qiáng)直性脊柱炎等血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病、血清陰性滑膜炎、骨關(guān)節(jié)炎等。.RA的關(guān)節(jié)表現(xiàn)有幾個(gè)具有鑒別診斷意義的特點(diǎn)：晨僵：RA的關(guān)節(jié)炎經(jīng)常表現(xiàn)為夜間疼痛加重和晨僵景象，活動(dòng)后病癥

4、減輕，這是與骨關(guān)節(jié)炎鑒別的要點(diǎn)之一；遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)：RA甚幾乎不直接累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)，遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的變形多是由于腱索牽拉所致，而常累及遠(yuǎn)端指間關(guān)節(jié)的疾病是骨關(guān)節(jié)炎和銀屑病關(guān)節(jié)炎；中軸關(guān)節(jié)：RA甚少以累及胸椎、腰椎和骶髂關(guān)節(jié)為主者。.關(guān)節(jié)外表現(xiàn)：關(guān)節(jié)外表現(xiàn)為RA病情嚴(yán)重或病變活動(dòng)的征象，有時(shí)非常突出，或單獨(dú)出現(xiàn)或在關(guān)節(jié)炎之前后出現(xiàn)。(1) 類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：15%-25% RA病人有類風(fēng)濕結(jié)節(jié)，分為淺表結(jié)節(jié)和深部結(jié)節(jié)兩種類型。前者易發(fā)生于關(guān)節(jié)隆突部及經(jīng)常受壓處(肘部、關(guān)節(jié)鷹嘴突、骶部)，大小自數(shù)毫米到數(shù)厘米，一個(gè)或數(shù)個(gè)不等，普通不引起疼痛，多發(fā)生在RA晚期和有嚴(yán)重的全身病癥的患者.(2) 類風(fēng)濕血管炎：

5、病理上為壞死性血管炎，累及皮膚者臨床表現(xiàn)為掌紅斑，皮膚的血栓性紫癜及潰瘍構(gòu)成，指端壞死或潰瘍，肢端壞疽，雷諾景象等。深部血管炎可累及各個(gè)系統(tǒng)。需留意與紅斑狼瘡、系統(tǒng)性硬化癥硬皮病、混合性結(jié)締組織病等鑒別。.3胸膜和肺：胸腔積液：5%RA 病人有胸積液，為滲出液，富含蛋白，糖含量極低(通常1.66mmol/L或30mg/dl)。IgM RF(+)；肺內(nèi)類風(fēng)濕結(jié)節(jié)：結(jié)節(jié)多位于肺外周、結(jié)節(jié)大小不一，可呈多發(fā)性，也可為單一的。少數(shù)結(jié)節(jié)可出現(xiàn)壞死，構(gòu)成空洞。需留意與肺癌鑒別。間質(zhì)性肺疾?。嚎砂橛虚g質(zhì)性肺炎和慢性肺間質(zhì)纖維化，合并枯燥綜合征者更常見。表現(xiàn)為活動(dòng)后氣促，逐漸加重，在呼吸道感染時(shí)可忽然加重，出

6、現(xiàn)呼吸困難，X線照片示早期雙側(cè)肺底斑片肺泡浸潤，續(xù)后出現(xiàn)網(wǎng)狀或網(wǎng)狀結(jié)節(jié)狀陰影。肺功能檢查顯示CO彌散功能妨礙。.(4) 心臟：少數(shù)RA病情活動(dòng)期出現(xiàn)類風(fēng)濕心包炎，心包液為滲出液也可為血性。心包積液的常規(guī)、生化和免疫學(xué)檢查與胸積液類似。類風(fēng)濕心包炎對激素多有較好的療效。心肌傳導(dǎo)系統(tǒng)、心內(nèi)膜(自動(dòng)脈瓣、二尖瓣)也可受損、冠狀動(dòng)脈及栓通可引起心肌堵塞。.(5) 腎：RA發(fā)生腎臟病變可分為3大類原發(fā)性：包括多種腎小球腎炎和小管間質(zhì)性腎炎(系膜性腎小球腎炎最為常見，占RA腎損害總數(shù)的25%50%)。 腎臟淀粉樣變； 繼發(fā)性：藥物治療后引起的，青霉胺、金制劑可引起膜性腎小球腎炎，非甾體抗炎藥(NSAIDs

7、)引起腎損害有：(a)急性間質(zhì)性腎炎；(b)微小病變型腎病；(c)急性腎小管壞死；(d)腎乳頭壞死；(e)壞死性腎血管炎，繼發(fā)于藥物者，停藥后常使腎損害病癥緩解。.(6) 其它：貧血：是RA關(guān)節(jié)外最常見的病癥，其發(fā)病率約為16%-65%。典型的RA貧血屬慢性疾病性貧血。普通為輕度至中度的正細(xì)胞性、正色素性貧血，貧血程度常與RA的活動(dòng)與否有關(guān)。缺鐵性貧血約占RA貧血的25%。消化性潰瘍：比較多見，能夠與長期運(yùn)用NSAIDs有關(guān)。36% RA病人有潰瘍病。以胃潰瘍居多，常發(fā)生于胃竇部，如發(fā)于60歲以上的老年病人。也可發(fā)生胰腺炎、急性膽囊炎、缺血性腸炎、腸堵塞。肝功能也可有輕度或中度異常。合并有肌肉

8、損害比較多見，5% RA患者合并多發(fā)性肌炎。甚至出現(xiàn)肌肉無力和肌萎縮。.實(shí)驗(yàn)室與器械檢查1.類風(fēng)濕因子RF： IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF乳膠凝集實(shí)驗(yàn)：目前臨床上常用的乳膠凝集實(shí)驗(yàn)只顯示IgM-RF，滴度120有臨床意義，滴度與診斷的特異性和疾病的嚴(yán)重性有正相關(guān)關(guān)系。RF乳膠凝集實(shí)驗(yàn)在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的陽性率70%，所以臨床上RF陰性不能排除RA；而RF陽性也不一定是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，由于約5%的正常人可出現(xiàn)低滴度的RF陽性，尤其是老年人，其它的風(fēng)濕病也常出現(xiàn)RF陽性，如系統(tǒng)性紅斑狼瘡、枯燥綜合征、系統(tǒng)性硬化癥、混合性結(jié)締組織病等。在判別類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎療效時(shí)，RF滴度下降超越兩個(gè)倍數(shù)級，是治

9、療有效的目的之一。.酶聯(lián)免疫吸附實(shí)驗(yàn)和放射免疫實(shí)驗(yàn)：可分別檢測IgM-RF、IgG-RF、IgA-RF。RA病人假設(shè)RF陰性，病情往往較輕；高滴度IgM-RF常提示病情較重；IgG-RF常與系統(tǒng)損害和類風(fēng)濕血管炎有關(guān)；IgA-RF那么與關(guān)節(jié)炎癥的嚴(yán)重程度以及骨質(zhì)破壞有較強(qiáng)的相關(guān)性。.2炎癥目的：血沉、C反響蛋白3滑液檢查：草黃色，粘性降低，白細(xì)胞增高20007500/mm3左右，以中性粒細(xì)胞為主，纖維蛋白原含量增高，乳酸脫氫酶增高，葡萄糖降低低于血糖的50%，免疫球蛋白增高，補(bǔ)體低下低于血中補(bǔ)體的30%。.4X線檢查：期：關(guān)節(jié)周圍軟組織腫脹，關(guān)節(jié)端骨質(zhì)疏松；期：關(guān)節(jié)面軟骨破壞、關(guān)節(jié)間隙變窄及模

10、糊；期：關(guān)節(jié)面骨質(zhì)侵蝕性破壞鑿骨樣損害；期：關(guān)節(jié)面交融，纖維性或骨性強(qiáng)直，關(guān)節(jié)畸形或錯(cuò)位，可伴病理性骨折。.在診斷RA時(shí)，需了解以下幾點(diǎn)：(1)上述分類規(guī)范中的病癥和體征必需繼續(xù)6周以上。(2)對稱性、多發(fā)性關(guān)節(jié)損害，有其特指的關(guān)節(jié)界定：近端指間、掌指、腕、肘、膝和趾足關(guān)節(jié)。(3)晨僵并非RA特有。(4)不能單憑類風(fēng)濕因子RF陽性來診斷和鑒別診斷RA。(5)測定RF必需定量或半定量，.RA活動(dòng)性目的：13個(gè)以上關(guān)節(jié)觸痛； 23個(gè)以上關(guān)節(jié)腫脹；3晨僵45分鐘； 4關(guān)節(jié)壓痛指數(shù)20；5ESR20mm/h 6CRP20mg/L上述6項(xiàng)中符合3項(xiàng)以上為活動(dòng)期.治療目的：由于本病的發(fā)病機(jī)制未明，故尚無根

11、治的方法。當(dāng)今治療的目的著重在以下四點(diǎn)： 緩解或減輕病癥，特別是解除關(guān)節(jié)的疼痛； 控制或延緩病情的開展，防止骨關(guān)節(jié)的破壞； 堅(jiān)持關(guān)節(jié)的正?；顒?dòng)功能； 維持正常生活和勞動(dòng)才干，提高患者的生活質(zhì)量。其中第2點(diǎn)是治療的關(guān)鍵，假設(shè)能控制病情的開展，其他三方面都會(huì)有相應(yīng)的改善。.類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的內(nèi)科治療* 70年代以前，用藥混亂，無章可循；* 70年代后期構(gòu)成了金字塔治療方式；* 80年代金字塔被以為是最合理的治療方案；* 1989年金字塔治療方式遭到鞭撻；* 90年代，應(yīng)該早期結(jié)合運(yùn)用慢作用藥和免疫抑制劑，已逐漸成為全球風(fēng)濕病學(xué)家的共識(shí)。.非甾體抗炎藥(NSAID)* 主要是經(jīng)過消炎鎮(zhèn)痛，解除關(guān)節(jié)疼痛病

12、癥；* 但不能控制病情的進(jìn)展和關(guān)節(jié)的破壞，不影響患者的免疫學(xué)目的；* 本類藥僅具有短期減輕病癥的作用，因此主張加用慢作用藥或免疫抑制劑。 本類藥物的運(yùn)用原那么：應(yīng)根據(jù)治療目的而選擇用量，小量只發(fā)揚(yáng)止痛作用，大量才發(fā)揚(yáng)抗炎作用。應(yīng)根據(jù)病情個(gè)體化地選用藥物。不應(yīng)結(jié)合并用兩種以上NSAID。應(yīng)運(yùn)用2-4周才干對藥效作出評價(jià)。.環(huán)氧化酶存在兩個(gè)異構(gòu)體COX1為構(gòu)建型，主要合成生理需求的前列腺素，維護(hù)本身平衡，如維護(hù)胃粘膜，維持腎灌流；COX2屬誘導(dǎo)型，主要存在于炎癥部位，促進(jìn)炎癥介質(zhì)前列腺素的合成。選用對COX1作用較小的藥物可減輕胃腸道反響和腎損害。.花生四烯酸環(huán)氧化酶前列腺素炎癥、疼痛維護(hù)腎及血小

13、板功能維護(hù)胃、十二指腸粘膜抗炎鎮(zhèn)痛胃腸毒性腎毒性作用機(jī)制： 傳統(tǒng)的NSAIDX. 花生四烯酸COX-1(根底性)COX-2(誘導(dǎo)性)胃腸道腎 血小板發(fā) 炎 部 位 巨 噬 細(xì) 胞 滑 膜 細(xì) 胞內(nèi) 皮 細(xì) 胞(-)NSAID非甾體抗炎藥前列腺素前列腺素環(huán)氧化酶COX有兩種異構(gòu)酶 COX-1 和 COX-2糖皮質(zhì)激素 (封鎖mRNA的表達(dá))(-)COX-2特異性抑制劑X.COX-1抑制劑：阿斯匹林、消炎痛、炎痛喜康等以抑制COX-1為主；非選擇性COX抑制劑：雙氯芬酸，布洛芬等對COX-1和COX-2的作用相近；選擇性COX-2抑制劑：近年上市的萘丁美酮、美洛昔康、尼美舒利等對COX-2作用比較

14、強(qiáng)；特異性COX-2抑制劑：西爾公司的Celecoxib 1998.12默沙東公司的Vioxx 1999.6.類固醇激素具有較強(qiáng)的抗炎作用，只需正確運(yùn)用，不但可防止副反響，而且是治療RA良藥。進(jìn)展侵蝕型RA治療初期可以用小劑量中效激素。潑尼松，10mg，每日1次，上午8時(shí)頓服。激素必需與免疫抑制劑或慢作用藥結(jié)合運(yùn)用，作為過度性用藥。.不合理運(yùn)用激素長期大劑量激素，副作用超越病變本身。全身性運(yùn)用長效或超長效激素，易導(dǎo)致下丘腦垂體腎上腺皮質(zhì)軸的過度抑制，使日后減藥停藥困難。不合理運(yùn)用激素包括：長時(shí)期運(yùn)用中等以上劑量潑尼松，長時(shí)期運(yùn)用地塞米松，反復(fù)肌肉注射泰必治地塞米松+保太松、康寧克通A、得寶松、

15、利美達(dá)松等。.甲氨喋呤引薦治療劑量每周7.5-15mg；已被認(rèn)同為治療RA的一線藥；采用結(jié)合化療者，常以MTX為根底；治療初期留意胃腸道反響、粘膜糜爛；長期用藥留意檢測肝功能；少見的副作用：MTX肺炎、神經(jīng)系統(tǒng)抑制、白細(xì)胞下降、巨幼細(xì)胞性貧血、感染等，補(bǔ)充葉酸可減少副作用。.柳氮磺胺吡啶劑量每日2-4g，肝臟慢乙酰化者只需小劑量，否那么會(huì)出現(xiàn)明顯胃腸道反響。其它常見副作用包括頭暈、全身不適等；少見的副作用主要是特異性的超敏反響，且以后忌用；少數(shù)男性出現(xiàn)暫時(shí)不育癥，停藥可恢復(fù)。近十年，在治療RA的慢作用藥中，SASP逐漸增多，而金制劑和青霉胺逐漸減少。.抗瘧藥包括氯喹和羥氯喹引薦劑量：每日氯喹2

16、50mg 每日羥氯喹200-400mg，起效后逐漸減至維持劑量：氯喹250mg或羥氯喹200mg，每周2-3次。服藥前和服藥期間需每3-6個(gè)月作一次眼科檢查，假設(shè)發(fā)現(xiàn)視野改動(dòng)，必需停藥。.火把花根片與雷公藤多甙具有抗炎和免疫抑制造用，對關(guān)節(jié)炎具有顯著的療效。療效僅次于MTX，比其它慢作用藥強(qiáng)。但也具有性腺抑制的副作用，其它副作用包括胃腸道反響、肝功能損害、白細(xì)胞下降等?；鸢鸦ǜ看?-5片，每日3次；雷公藤多甙，每日30-60mg，分3次口服。.環(huán)孢霉素A劑量每日3-5mg/kg，分2次口服。治療RA的二線免疫抑制劑或與MTX結(jié)合用藥。留意肝、腎功能及高血壓、高尿酸血癥、高血鉀等。檢測血藥

17、濃度，雙手震顫提示需求減藥。長期用藥可出現(xiàn)毛發(fā)增多、色素冷靜、容貌改動(dòng)等。.治療方案RA是異質(zhì)性疾病，治療必需高度個(gè)體化。良性自限型只需用NSAIDS和或羥氯喹，活動(dòng)期可加用MTX；進(jìn)展侵蝕型那么需求MTX、小劑量激素和其它SAARDs結(jié)合化療；病情緩解后，根據(jù)病人的耐受性，選用1-2種SAARDs，小劑量長期維持，使疾病長期處于緩解或低活動(dòng)形狀。.結(jié)合化療MTX+火把花根片或雷公藤多甙根據(jù)我們的閱歷，這組結(jié)合用藥具有較好的療效和較少的副作用，是我們科常用的治療RA的方案。.MTX+環(huán)孢素ACsAMTX與CsA結(jié)合治療頑固的進(jìn)展侵蝕型RA或類風(fēng)濕血管炎療效近年得到一定。N Engl J Med

18、,1995,333:-41)但價(jià)錢昂貴限制了其臨床運(yùn)用。單獨(dú)運(yùn)用CsA，雖近期療效甚佳，但停藥后幾乎全部出現(xiàn)病情迅速反跳，就單個(gè)藥而言，CsA療效不及MTX，而副反響比MTX多見和嚴(yán)重，且價(jià)錢比MTX高得多，所以單獨(dú)運(yùn)用CsA治療RA并不可取。.MTX+柳氮磺胺吡啶MTX與SASP結(jié)合治療RA普遍遭到一定；MTX+SASP近期療效比MTX+CsA略低，但副反響少見，遠(yuǎn)期耐受性好，且價(jià)錢低廉，是治療RA較佳選擇。由于兩種藥物均影響葉酸代謝，所以除常規(guī)的監(jiān)測療效和副作用外，應(yīng)留意查MCV，MCV增高時(shí)，需補(bǔ)充葉酸。.MTX+硫唑嘌呤多數(shù)學(xué)者以為，MTX與AZA結(jié)合治療RA效果較好，但也有相反的報(bào)道。對于早期的頑固性、活動(dòng)性RA，MTX療效不理想時(shí)加用AZA有利于緩解疾病，應(yīng)留意骨髓抑制。.MTX+金諾芬雖然有學(xué)者主張MTX與AU結(jié)合治療RA，但對照實(shí)驗(yàn)卻