Marshall韌帶與房顫

1、Marshall韌帶與心房顫動(dòng)福建醫(yī)科大學(xué)附屬協(xié)和醫(yī)院張飛龍心房顫動(dòng)(atrial fibrillation,房顫)是臨床上最常見的一種快速性房 性心律失常，在住院患者中的發(fā)病率為4%,而在充血性心力衰竭患者中則達(dá)到 40%。房顫最嚴(yán)重的后果是使病人的死亡率增加，在存在心血管病變時(shí),房顫病 人的死亡率是未發(fā)生房顫病人的兩倍。長期以來，許多學(xué)者對(duì)房顫的發(fā)病機(jī)制進(jìn) 行了大量的研究，但是至今仍未完全闡明。由Allessie等在Langendorff灌注的 離體犬心中加以證實(shí)的多發(fā)子波折返學(xué)說是近20年來主導(dǎo)房顫機(jī)制研究的最主 要理論。然而，近年臨床電生理研究表明，部分陣發(fā)性房顫的發(fā)生并非是由于房 內(nèi)

2、多發(fā)折返的形成，而是由一個(gè)或多個(gè)固定的局灶發(fā)放的快速激動(dòng)所發(fā)動(dòng)，從而 提出了局灶性房顫(focal atrial fibrillation)的概念。近年來較多學(xué)者認(rèn) 為房顫與肺靜脈有關(guān)，但是肺靜脈并不能解釋所有的房顫。此后越來越多的證據(jù) 表明，與肺靜脈鄰近的Marshall韌帶(ligament of Marshall，LOM)對(duì)房顫的 產(chǎn)生也起著重要的作用。1、起源與解剖在尸體解剖中，LOM是心外膜一個(gè)易于識(shí)別的結(jié)構(gòu)。1850年，Marshall描述 了在心房背面存在有一個(gè)自左上肺靜脈(PV)至冠狀靜脈竇之間的“心包殘留皺 襞”。在心臟胚胎發(fā)育過程中，左竇角的分支靜脈發(fā)生閉鎖，在胚胎發(fā)育的第

3、10 周，左竇角靜脈的遠(yuǎn)端閉鎖為Marshall靜脈，而近端則成為冠狀靜脈竇。在少數(shù) 胚胎心臟的發(fā)育中，左前主靜脈未退化，而保留為永存左上腔靜脈，注入冠狀靜脈 竇。永存左上腔靜脈有類似于Marshall束的肌肉組織。在正常情況下，左上腔 靜脈閉鎖殘留為一纖維條狀結(jié)構(gòu)，走行在心房璧層的左側(cè)。這一纖維條狀結(jié)構(gòu)在 心臟手術(shù)中很容易被識(shí)別，稱為LOM。LOM除了包含有心包的臟層外，尚含有心肌 細(xì)胞、脂肪組織、纖維組織、小血管和神經(jīng)組織。LOM內(nèi)的小靜脈稱為Marshall 靜脈(vein of Marshall)，血流引流入冠狀靜脈竇。而LOM內(nèi)含有的心肌纖維 (Marshall束)被纖維組織包繞隔離

4、，在與冠狀靜脈竇連接處與冠狀靜脈竇及其 附近的心房肌直接連接。另外，與犬LOM相似，人的LOM也含有較多的交感神經(jīng)纖 維，這可能是人的腎上腺素能性房性心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制。2、電生理特點(diǎn)1972年，Scherlag等對(duì)20只犬LOM及其周圍的左房心肌的電活動(dòng)進(jìn)行了詳細(xì) 的研究，在80%的犬中，通過雙極導(dǎo)管在左房后壁沿著LOM記錄到兩個(gè)碎裂電位。 組織學(xué)和電生理學(xué)研究證實(shí)，在竇性心律時(shí)記錄到的第一個(gè)電位起源于左房心 肌，第二個(gè)電位起源于LOM內(nèi)的肌束。當(dāng)刺激左心交感神經(jīng)時(shí)，誘發(fā)了異位節(jié)律， 兩個(gè)碎裂電位的激動(dòng)順序也發(fā)生了顛倒。2000年，Hwang等將電極標(biāo)測導(dǎo)管插入 Marshall靜脈，同步記

5、錄了Marshall靜脈內(nèi)、冠狀靜脈竇和PV腔內(nèi)心電圖，發(fā)現(xiàn) 在Marshall靜脈和PV內(nèi)均可記錄到的雙電位中，第一個(gè)電位與左房激動(dòng)一致，第 二個(gè)電位較第一個(gè)電位低而窄。在Marshall靜脈內(nèi)記錄到的腔內(nèi)電圖中，第二個(gè) 電位呈自Marshall靜脈近端向Marshall靜脈遠(yuǎn)端的激動(dòng)傳導(dǎo)順序。在Marshall 靜脈遠(yuǎn)端，雙電位之間的間期及第二個(gè)電位持續(xù)的時(shí)間和左上PV電位十分相似， 當(dāng)導(dǎo)管自Marshall靜脈遠(yuǎn)端逐漸后撤至近端時(shí)，雙電位之間的間期逐漸縮短，直 至融合，雙電位融合處提示Marshall束進(jìn)入冠狀靜脈竇或左房的位置。該研究結(jié) 果說明，LOM除了近端與冠狀靜脈竇和左心房連接之

6、外，其它部位與左心房并無 肌束連接。近來國內(nèi)董建增等采用梳狀電極多導(dǎo)聯(lián)同步記錄標(biāo)測LOM，直接觀察 了竇性心律下LOM的電學(xué)活動(dòng)規(guī)律，該研究發(fā)現(xiàn)：在竇性心律時(shí)，自LOM遠(yuǎn)端至LOM 近端經(jīng)心外膜同步記錄的10道雙極心電圖中的LOM電位自遠(yuǎn)端至近端逐漸提前， 多數(shù)在LOM的冠狀靜脈竇入口處LOM電位和心房波融合，使記錄到的10道雙極心電 圖形成典型的V字形，因而認(rèn)為典型V字形提示LOM僅在近端與冠狀靜脈竇有 電學(xué)聯(lián)系。在隨后進(jìn)行的進(jìn)一步研究中發(fā)現(xiàn)，無水酒精消融LOM近端（冠狀靜脈 竇入口）能使LOM電位完全消失，因而認(rèn)為LOM與冠狀靜脈竇之間是以點(diǎn)連接。3、Marshall韌帶與房顫的關(guān)系Pri

7、nzmetal等在1950年就提出用局灶激動(dòng)來解釋快速性房性心律失常。Mirowski等認(rèn)為在人和犬的左心房上都有自律性局灶，這些局灶的自律性活動(dòng) 可導(dǎo)致臨床上重要的心律失常，但局灶確切的部位不詳。Jais等1997年報(bào)告了 左房局灶消融成功中止房顫的病例，這些局灶接近左上肺靜脈及Marshall韌帶， 可記到雙電位，局灶的快速?zèng)_動(dòng)可觸發(fā)房顫，這些局灶很可能就是房顫的起源， 但是機(jī)制不清。后來他認(rèn)為肺靜脈，尤其是與Marshall韌帶鄰近的左上肺靜脈是 最常見的產(chǎn)生房性異位沖動(dòng)的部位。有人在離體羊心臟的研究中也發(fā)現(xiàn)肺靜脈是 房顫快速電活動(dòng)的部位。1999年，Doshi等研究發(fā)現(xiàn)，正常犬心臟離體

8、灌流后， 可記錄到LOM的自發(fā)電活動(dòng)，異丙腎上腺素增加其發(fā)生率，對(duì)LOM消融可終止此異 位電活動(dòng)，同時(shí)慢性心房起搏犬LOM自發(fā)電活動(dòng)發(fā)生率增加，并因異丙腎上腺素 灌流觸發(fā)房顫發(fā)作。免疫組織化學(xué)研究顯示LOM中的肌束周圍包圍著酪氨酸羥化 酶陽性的神經(jīng)（交感神經(jīng)），該作者認(rèn)為LOM可作為兒茶酚胺敏感性自主興奮灶， 成為腎上腺素性房性心動(dòng)過速及心房顫動(dòng)的起源。Dave等研究了人心臟LOM的解 剖及組織學(xué)特性，發(fā)現(xiàn)LOM富含交感神經(jīng)纖維，交感活性增強(qiáng)可使其自律性增加， 刺激交感神經(jīng)可引起此部位的觸發(fā)活動(dòng)。LOM與冠狀竇和心房游離壁多種連接方 式的存在為折返激動(dòng)提供了結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)。這些發(fā)現(xiàn)表明，人類的Mar

9、shall韌帶可 能在陣發(fā)性房顫的產(chǎn)生與維持中起一定作用，為了對(duì)其細(xì)微解剖有更清晰的認(rèn) 識(shí)，Kim等進(jìn)行了7例尸解，對(duì)與Marshall韌帶有關(guān)的局灶性房顫的機(jī)制提出兩 點(diǎn)可能: 因Marshall韌帶中富含交感神經(jīng)，所以交感興奮能提高M(jìn)arshall束 的自律性，也能導(dǎo)致此區(qū)域的自律性和觸發(fā)活動(dòng)。Marshall束與冠狀靜脈竇 及心房肌組織的復(fù)雜聯(lián)系可能是折返的基礎(chǔ)，這種局部折返可能是房顫產(chǎn)生的機(jī) 制。由于Marshall韌帶內(nèi)含多條心房肌束和神經(jīng)纖維，其纖維束中富含酪氨酸 羥化酶，所以有人認(rèn)為Marshall韌帶可能與交感神經(jīng)興奮所引起的房顫有關(guān)。目前認(rèn)為陣發(fā)性房顫多是交感神經(jīng)興奮性房顫。

10、Doshi等也認(rèn)為Marshall韌帶與 交感神經(jīng)興奮性房顫有關(guān)，他們對(duì)離體灌注的犬的左房進(jìn)行多極標(biāo)測，結(jié)果表明， 一般情況下左心房的自律灶處于靜止?fàn)顟B(tài)，但異丙腎上腺素灌注后就變得活躍 了，且異位節(jié)律總是起源于Marshall韌帶附近。因而推斷Marshall韌帶可能是 交感興奮時(shí)誘發(fā)房顫的結(jié)構(gòu)。4、Marshall韌帶相關(guān)性房顫的治療Hwang等把一根1.5 F的導(dǎo)管插入17名病人的Marshall靜脈中，用間隔為2mm 的4個(gè)記錄電極，在竇性心律及房性心律失常時(shí)進(jìn)行記錄，發(fā)現(xiàn)竇性心律時(shí) Marshall靜脈上記到的兩個(gè)電位的間隔從上至下逐漸縮短，直至融合。他認(rèn)為 融合點(diǎn)即為Marshall

11、束在冠狀靜脈竇肌袖與左房的電學(xué)入口。在Marshall靜脈 內(nèi)導(dǎo)管引導(dǎo)下從心內(nèi)膜消融終止了6名病人的房顫。消融點(diǎn)在左房后側(cè)壁 Marshall束入口處和左上肺靜脈開口之間。Katritsis等做了進(jìn)一步的研究。選 擇24例陣發(fā)性房顫的病人，包括18名交感性房顫的病人，對(duì)其中10例行射頻消融 Marshall韌帶，1例只進(jìn)行心外膜消融，中止了房顫且隨訪5個(gè)月后無復(fù)發(fā)；5 例經(jīng)冠狀靜脈竇及左房心內(nèi)膜（即從心內(nèi)外膜）同時(shí)消融后，癥狀明顯改善，房 顫發(fā)生率比消融前最少下降67%； 4例只行心內(nèi)膜消融的病人中，只有1例癥狀明 顯改善。這些結(jié)果說明與單純的心內(nèi)膜消融相比，心外膜消融能明顯提高消融治 療房顫的成功率（100% vs 25%； P=0.033）。因此他們認(rèn)為經(jīng)冠狀靜脈竇及左房心 內(nèi)膜（即從心內(nèi)外膜）同時(shí)消融Marshall電位，對(duì)終止房顫是必需的。Marshal