醫(yī)療質量安全管理-PPT課件

1、醫(yī)療質量、安全管理與持續(xù)改進實施細則（2011）實務昆明醫(yī)科大第二附屬醫(yī)院李 兆 福 內容提要醫(yī)院等級評審概述新一輪等級評審的目標與導向醫(yī)療質量與安全，我們需要做什么怎么做做到什么程度程序化，常態(tài)化醫(yī)療機構管理行政法則：1994由國務院 頒布的醫(yī)療機構管理條例，明文規(guī)定我國的醫(yī)院實行評審制度。醫(yī)院評審歷史沿革簡述上一周期評審、醫(yī)院管理年活動經(jīng)驗總結本周期：真正的“管理年活動”目標：實現(xiàn)三個提高提高醫(yī)療質量暨效益調整管理思路，提高管理水平提高醫(yī)務人員待遇，調動員工積極性導向：做“三個轉變”醫(yī)院建設，從重規(guī)模擴張到提升質量、效益醫(yī)院管理，從粗泛的行政化到精細的信息化資金投向，從拼設備到提高員工收益

2、醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進，我們需要做什么（一）醫(yī)院層級管理體系建設院內各種關系的實用性研究診療活動規(guī)范程序的制定院內信息對稱問題醫(yī)療質量、患者安全的精細化關注社會評價事項醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進，我們需要做什么（二）盤點實施細則（2012）有涉醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進條款總量識別核心條款與非核心條款屬性：剛/柔度實施細則（2012）制定思路暨溯源醫(yī)療質量安全管理與持續(xù)改進，我們需要關注的十個方面（三）一個中心：以病人為中心營造盡可能舒適的就醫(yī)環(huán)境維護患者的合法權益充分履行臨床診療知情、同意、告知按要求做到應有的健康教育 以病人為中心找不足，展開“評”、“建”活動 以臨床為中心查問題，改進

3、、持續(xù)改進兩個主題1、建立具有操作性的質量概念質量概念：兩個符合性，兩種能力 Q=p2A+p1C 質量“能力論”；概念潛涵著質量抓手引申到本輪評審 Q=p1A+ C評審達標，能力凸現(xiàn)正相關關系： 醫(yī)院決策層的運籌、組織能力 管理層的協(xié)調、斡旋能力 操作層的執(zhí)行能力2、管理：“賦能論” 制衡：做“符合性”；硬性規(guī)定 臨床評估對患者病情的符合性；對診療規(guī)范/指南的符合性 口頭暨文字語言語言表達與實際操作的符合性 * 對（細則）條款認識、理解、操持的符合性 自評結果與達標要求的符合性 衡動：培育做“符合性”的能力 臨床診療能力 病情觀察暨評估能力 指南/規(guī)范運用能力 臨床應急/應變處置能力 *準確解

4、讀評審標準的能力 實施并表述評審標準的能力三個轉變思路轉變：刷新傳統(tǒng)質量觀念1、醫(yī)療非匹配性、非制式化特質2、質量需要指標作評價參數(shù)；指標卻替代不了概念，不會為質量建設找到抓手3、質量評價參數(shù)的可調整性與改進、改進可持續(xù)4、DRAs國內外研究成果引發(fā)質量評價參數(shù)重新“洗牌” 方法轉變 1、改變“發(fā)文代執(zhí)行”、“開會代執(zhí)行”，搞“數(shù)字戲法”抓質量的行政路數(shù)。 2、三性（實踐性、經(jīng)驗性、知識性）、兩晚（人才晚熟、技術晚熟）、師帶徒手工業(yè)式操作，從數(shù)量級到品種級、品質級的循序演進，是質量建設的必由之路；所以才會有改進與持續(xù)改進的說辭行為轉變1、“三基”、“三嚴”說辭，只有在臨床層面才會得坐實；現(xiàn)時口

5、口相傳、文件字眼相傳的三基三嚴，已被衍化為體格檢查、無菌操作、徒手心肺復蘇的故事2、分級、分類安排臨床醫(yī)務人員進行臨床思維培育訓練、臨床實用技術/操作訓練、行業(yè)表達/社會表達訓練，質量建設才會有內涵、有出路四大塊 書面評價 醫(yī)療信息統(tǒng)計評價 現(xiàn)場評價 社會評價書面評價1、評審申請書2、自評報告3、醫(yī)院申報評審需提供的材料4、自評結果記錄表醫(yī)療信息統(tǒng)計評價： 1、數(shù)據(jù)性信息 2、醫(yī)院運營性信息 3、績效評價信息現(xiàn)場評價：三級： 六章、67節(jié)、342條、636款“課堂作業(yè)” 48款尋常的“核心條款”二級：六章、63節(jié)、321條、583款“課堂作業(yè)” 33款尋常的“核心條款”五個層面 質量、安全、服

6、務、管理、績效 質量抓手: 能力培育-素質訓練科主任查房垂范主治醫(yī)主導的病例討論住院醫(yī)查房-科主任點評副高職及其以上職稱醫(yī)師查房能力展演手術系列醫(yī)師授權-能級評估與培育口頭表達與文字表達能力培育病種臨床診療約定安全:防范非醫(yī)療性意外受傷，如跌倒盡可能小和少的損傷，讓患者免遭較大損害降低疾病致殘率維系患者生命患者安全十條要求服務:“病人是主體”的主體觀念缺失 形象，印象 患方感受 醫(yī)護人員：語言、情感、行為表達管理: 賦能論制衡：硬性執(zhí)行規(guī)、制；作符合性衡動：訓練、培育、提升作符合性的能力* 條、款關聯(lián)；“一石數(shù)鳥”績效:DRGs導入的績效評價指標運營，運營成本，成本核算質量、服務、價位“三點一

7、面”決定論輿情與績效不少于六個月自評；著手六方面活動 醫(yī)院評審暫行辦法 第三章 評審申請與受理 第十七條 結語：“醫(yī)院在提交評審申請材料前，應當開展不少于六個月的自評工作” 六方面活動內涵： 推進醫(yī)院層級管理 規(guī)定院內各種關系 規(guī)范診療活動程序 促成院內信息對稱、分享、共享 提高醫(yī)療質量，確?；颊甙踩?改善服務形象，避免糾紛生成七個章節(jié)逐條、逐款認真履行1、每款都有若干“支持點”或可稱之為應當“符合”要求的點2、每一點都得仔細“盤查”3、每一點都會有似做到，又有點兒非做到的感覺關注“八方面”關聯(lián) 一套一套的關聯(lián)組合！讓人“應接不暇” 如“入轉轉”、“急會診”、“危急值”、“監(jiān)管”、“病情評估”

8、、“患者安全”、“DDD”、“可持續(xù)改進”“九大”追溯、核查（一）1、院、科、部門建制與功能2、院級規(guī)、制與科級規(guī)制3、院、科、部門關系規(guī)定性4、醫(yī)院公益性事項5、“紊亂-有序”，“有序紊亂”：改進的由頭6、授權：準入、準行的新版表達“九大”追溯、核查（二）7、交織在一起的規(guī)章、制度、程序、規(guī)范、指南8、“非線性”運作概念的引入9、“醫(yī)院質量”與“醫(yī)療質量”運動程序追溯十分牢記患者安全及其合法權益 第三章患者安全的十節(jié)、25條、26款、4個核心條款，一點都不能含糊。怎么做（一）分析六章節(jié)、五層面、一統(tǒng)計、“四大塊”屬性；抓“權重”做改進與持續(xù)改進“整改期”、“帶教評審”、“指導評審”唱好現(xiàn)場評

9、價這場重頭戲怎么做（二）636（583）款“課堂作業(yè)”尋常的“核心條款”管理“課堂作業(yè)”缺陷分析與持續(xù)改進服務形象與印象“課堂作業(yè)”提要詮釋A醫(yī)院服務 平安醫(yī)院目標視覺識別便民措施門急診、住院布局分區(qū)；急診綠色通道就診環(huán)境管理；醫(yī)療保障服務管理ATD服務綠色通道患者合法權益患者隱私保護患者知情同意“課堂作業(yè)”提要詮釋B患者安全（病房管理與病人管理）查對制度身份識別口授醫(yī)囑三步核查患者參與安全手衛(wèi)生麻精藥危急值報告防跌倒防墜床防范減少壓瘡不良事件妥善處理“課堂作業(yè)”詮釋C醫(yī)務人員管理資質執(zhí)業(yè)資質專業(yè)資質授權職稱技術能級依法執(zhí)業(yè)準入準行范圍“課堂作業(yè)”詮釋D病歷書寫事項：規(guī)范能力格式內涵水平“核心

10、條款”詮釋 A、每天都在做的：堅持公益性 4 對口支援1.3.1，應急1.4.2醫(yī)院服務5 急診檢診分診2.3.2患者安全4 查對制度3.1.2醫(yī)療質量27 授權4.3.5，30天評價4.5.7護理管理2 優(yōu)質護理5.3.2，責任制5.3.3醫(yī)院管理6 三重一大6.1.2，水電氣6.8.2 B、必須要做的（現(xiàn)場評價） 全部應查條款達標率90、60、20 核心條款達標率100、70、20C、可以做好，現(xiàn)實卻比較差欠的 三級查房，病歷書寫，抗菌素合理使用，多重耐藥菌管理，危急值應用，院、內外會診暨急會診，。 “這樣日常性的事項都做不好，怎么相信你做了深層次的管理” 醫(yī)管司張宗久司長語 2002.4

11、.成都 衛(wèi)生部醫(yī)管司-醫(yī)院評審骨干專家培訓班怎么做（三）梳理條款類型：程序、環(huán)節(jié)、位點類“過程（或流程）”類結果類過程、結果混合類怎么做（四）條款結構-內容分析與C、B、A檔：結構分析分析與“檔”次關聯(lián) 建制：C 功能、質控、監(jiān)測：B 改進與持續(xù)改進：A怎么做（五）-評價工具（方法） 聚焦 訪談 追蹤 關聯(lián)PDCA與CBAPDCA關聯(lián)C、B、A檔關聯(lián)追、訪路徑與C、B、A檔關聯(lián)PDCA與節(jié)、條、款映對示意：“節(jié)”與PDCA，如3.4.1、3.4.2P手衛(wèi)生制度、實施規(guī)范、監(jiān)管措施、流程設定設施、培訓、宣教、洗手正確率，痕跡A持續(xù)及可持續(xù)改進，洗手正確率不斷提高C部門督導、檢查、反饋，痕跡.D條

12、與PDCA，P會診、醫(yī)師外出制度、流程，管理A結果、質量.C 督導、檢查、反饋、總結D執(zhí)行痕跡多學科會診款與PDCA，4.5.3.1P科主任領導下的三級查房制度A確保醫(yī)療安全，持續(xù)改進有效果C 科室為基礎，院科兩級監(jiān)管D分級運行、管理，技能職責到人PDCA案例：檢驗與臨床統(tǒng)籌活動標本、報告單問題分析，解決方案設計效果與改進（見趨勢圖）執(zhí)行辦法、路徑制定，具體執(zhí)行檢驗、臨床自檢，質控部門監(jiān)管檢驗與臨床統(tǒng)籌活動臨床醫(yī)技科室統(tǒng)籌活動規(guī)定一、醫(yī)技檢測單開列二、標本采集、送達、交接三、送檢病人陪檢四、病歷中的記錄要求 五、罰則 六、本規(guī)定自下發(fā)之日起生效施行。 七、醫(yī)務部負責監(jiān)理并會同臨床科室主任共同查

13、處。PDCA案例：檢驗與臨床統(tǒng)籌活動趨勢圖條款的自我判別與專家評定醫(yī)院的主導性、主動性初始自我判別自評、自行整改判別專家評定統(tǒng)一尺度公平、公正、公開做到什么程度評審結果表達的方式（一）評審結果采用A、B、C、D、E五檔表達方式。-優(yōu)秀-良好-合格-不合格（二）標準條款的性質結果評分說明的制定遵循循環(huán)原理，即plan,即do，即check，即action，通過質量管理計劃的制訂及組織實現(xiàn)的過程，實現(xiàn)醫(yī)療質量和安全的持續(xù)改進D、C、B、A檔與對應性（三）解決方案思考明確目標1、醫(yī)院與專家共同層面：以評促“建”、以評促“改”內涵與專家評審內涵的一致性：實施細則（2012）2、醫(yī)院層面：歷練“三個轉變

14、”，實現(xiàn)“三個提高”，達到實施細則（2012）規(guī)定要求，跨越“現(xiàn)場評價”“門檻”。3、專家層面：判別并確認醫(yī)院“現(xiàn)場評價”達標，“四大塊”集成，等級認定，報備批復“現(xiàn)場評價”“基于醫(yī)院自身“評”、“改”、“建”的專家評審1、醫(yī)院自身主導性、主動性是前提，也是基準線2、醫(yī)院決策層運籌力、管理層協(xié)調力、操作層執(zhí)行力的展演3、專家：對醫(yī)院評、改、建的認同與促進如何吃透標準1、標準所載，均為醫(yī)院連軸運轉著的“課堂作業(yè)”2、標準設計思路、設置條款的導向、評審辦法、考量工具、方式已然作了刷新調整；參評專家，待評醫(yī)院應當與時俱進摸清醫(yī)院現(xiàn)狀1、醫(yī)院真實狀況與標準之間差距的總體估量2、醫(yī)院面對“書面評價”、“

15、統(tǒng)計信息分析評價”、“現(xiàn)場評價”、“社會評價”的估量評審條款：“改”、“建”明細1、列“改”、“建”明細表單2、設計“總盤子”3、按PDCA循環(huán)“改”、“建”4、制定“工程”進度表三個時段，六個步驟 三個時段：運籌時段“運動”時段自我評價時段 六個步驟： 第一步驟：頂層設計應當妥帖1、“第一責任人”、領導小組、專職辦公室2、組織核心小組：研習，整懂實施細則（2011）理念、思路、方法；目標、導向、運用工具、階段目標、改進與持續(xù)改進目標。3、充分認識新一輪醫(yī)院評審全員、全方位、全過程、全面展開的“四全”特點。4、“改”、“評”、“建”時間-行為-路徑“總盤子”鋪排。5、組織院內“第三方”調查，摸

16、查醫(yī)院現(xiàn)狀與標準間的真實差距，作為創(chuàng)建的初始數(shù)據(jù)。 第二步驟： 分段/層鋪排1、院級：整理“三個關系”；院-科，決策層-管理層-操作層，醫(yī)藥護技-行政后勤2、科室/部門：以增建的章、制為框架，結合本科室具體情況按標準再作細化、補充，增強可操作性。3、在整理“三個關系”中學習并履行監(jiān)管職責，有效落實定期監(jiān)管檢查、分析、反饋，逐步調整管理觀念、思路、方法，增強服務臨床的意識 第三步驟： 組織落實1、構建醫(yī)院各層級委員會臨床科室管理部門組織架構；便于新一輪醫(yī)院評審，便于改進與持續(xù)改進，與醫(yī)院現(xiàn)時暨發(fā)展規(guī)劃相應的2、管理層：“陣地”前移到臨床科室，為院科兩級搭建便捷、高效的溝通平臺，以利臨床執(zhí)行力的提

17、升。3、搞活醫(yī)院質量與安全、醫(yī)療質量與安全管理4、營造“人人參與”氛圍和局面 第四步驟： 序貫揉查1、院級宣講部門解讀科室學習領會院內專家答疑信息匯總、整理、發(fā)布新指令臨床科室、管理部門適時調整，糾偏。2、邀請省內專家現(xiàn)場指導信息再匯總、整理再發(fā)布新指令臨床科室、管理部門再調整，再整改。3、申請安排“指導評審”：整理指導信息形成新一輪指令部門配合臨床、藥、技科室再學習，再領會，再整改4、變條款的泛化認識為支撐要素分析、把控。 第五步驟： 客觀評價1、對照標準條款的性質結果，正確認識“院內第三方”調查生成的初始數(shù)據(jù)2、充分運用PDCA循環(huán)、追蹤、訪談等工具，正確分析、把握差距成因，問題焦點，解決

18、問題的思路、方法，以“精、深、細、實”為導向，不斷進行有效整改。3、以專家指點、指導評審為契機，逐次歸結自評結果。 第六步驟： 縮?。ㄅc標準的）差距 歸結“改”、“評”、“建”活動，充分考量醫(yī)院自行完成的“現(xiàn)場評價”界定；客觀估量可能的“評審結果” 。管理工具運用PDCA循環(huán)的通用性追蹤、訪談，日常活動慣用手段監(jiān)管、分析、綜合、歸納各門類圖表的適宜性運用改進與持續(xù)改進的表達“建”與“評”關系示意（一）醫(yī)院“現(xiàn)場評價”評建方案評建過程評建效果自我評價權屬行政部門授權專家評審、定等，報備。申報評審“建”與“評”關系示意（二）醫(yī)院層面： 組織架構行政行為，依法執(zhí)業(yè)部門設置醫(yī)療功能塊設置各類規(guī)制的規(guī)定性醫(yī)療環(huán)境塑造“建”與“評”關系示意（三）醫(yī)藥護技方面：科室設置（不少于原等級規(guī)模）技術準入、準行設備設施人員資質、授權功能區(qū)布局、環(huán)境監(jiān)管部門設置，監(jiān)管實施“建”與“評”關系示意（三）臨床科室：科室稱謂、執(zhí)業(yè)允許建制醫(yī)療護理質控組織病房設施條件基本設施治療器具隱私