檢驗檢測機構（環(huán)境及水監(jiān)測）資質認定申請書范文填寫要求及申請需要提交的資料清單14頁

1、檢驗檢測機構（環(huán)境及水質監(jiān)測）資質認定應提交的資料及申請書填寫要求示范文本2016年11月檢驗檢測機構申請需提交的材料（根據(jù)認監(jiān)委發(fā)的檢驗檢測機構管理辦法配套的15個文件要求）序號提交材料清單1.檢驗檢測機構資質認定申請書；2.典型檢驗檢測報告或證書（每個類別1份）；3.法人地位證明文件（適用于首次、復查）；4.申請人質量手冊（僅提父電子版）；5.申請人程序文件；6.固定場所產(chǎn)權/使用權證明文件；7.管理體系內審、管理評審記錄；8.從事特殊領域（例如：從事機動車安全技術檢驗、動物試驗、 食品檢驗、司法鑒定等特殊領域）檢驗檢測人員資質證明（適 用時）；附件1:MA；檢驗檢測機構資質認定申請書檢驗

2、檢測機構名稱（印章）:XXX XX有限公司主管部門名稱（印章）：X X X X X申請日期:XXXX年 X月X 日國家認證認可監(jiān)督管理委員會編制填表須知1、本申請書須用墨筆填寫或計算機打印,字跡應清楚。2、本申請書填寫頁數(shù)不夠時可用A4紙附頁，但須連同 正頁編為第 頁，共 頁。3、本申請書主管部門是指檢驗檢測機構的行業(yè)主管部 門或上級法人單位（獨立法人單位不需填此項）o4、本申請書所選”內劃5。本申請書的每一 項須由檢驗檢測機構如實填寫,若岀現(xiàn)不真實信息，將記入檢驗 檢測機構誠信檔案。5、本申請書須經(jīng)檢驗檢測機構法定代表人及被授權人（適 用時）簽名有效。6、本申請書適用于首次、地址變更、復查和

3、其他申請。1、概況1.1檢驗檢測機構名稱： XXXXX 有限公司地址：X市X區(qū)X街（須與營業(yè)執(zhí)照住所一致）郵編：210000 傳真：025- xxxxx Emai 1: HYPERLINK mailto: 負責人：李XX 職務：主任 固定電話：XXXXXX 手機：139 XXXXXX聯(lián)絡人：王XX 職務：XXX 固定電話：XXXXXX 手機：138 xxxxxxl.2 所屬法人單位名稱（若檢驗檢測機構是法人單位的不填此項）：地址：郵編：傳真：E-mail負責人：職務：固定電話：1.3主管部門名稱（若無主管部門的此項不填）：地址：郵編：傳真：E-mail負責人：職務：固定電話：1.4檢驗檢測機構

4、設施特點：固定M臨時口可移動口多場所口1.5法人類別1.5.1獨立法人檢驗檢測機構社團法人口事業(yè)法人口企業(yè)法人V其他口1.5.2檢驗檢測機構所屬法人（非獨立法人檢驗檢測機構填此項）社團法人口事業(yè)法人口企業(yè)法人口其他口2、申請類型及證書狀況2.1資質認定首次M變更口復查口其他口2.2已獲資質情況：資質認定證書編號：證書有效期至：3、申請資質認定的專業(yè)類別工作場所檢測，水和廢水檢測,公共場所檢測4、檢驗檢測機構資源4.1檢驗檢測機構總人數(shù)：16 名。高級專業(yè)技術職稱 _名，占20 % ；中級專業(yè)技術職稱匚名，占20 %； 初級專業(yè)技術職稱_名，占60 % ；其他名，占 %o4.2檢驗檢測機構設備設

5、施資產(chǎn)情況。固定資產(chǎn)原值：200萬元。儀器設備總數(shù)：40 臺（套）。產(chǎn)權狀況：自有V 100%:租用口 %；合資口 %o4.3檢驗檢測機構總面積n?。檢驗檢測場地面積：200 m2；溫恒面積：20m2；戶外檢驗檢測場地面積： m2 o場地產(chǎn)權狀況：自有V 100%;租用口 %；其他 %o44多場所名稱地點（原檢驗地址）：4.5本次新申請的地點（現(xiàn)檢驗地址）：5、附表附表1：檢驗檢測能力申請表附表2.1：授權簽字人申請匯總表附表2.2：授權簽字人申請表附表3 ：組織機構框圖附表4 ：檢驗檢測人員一覽表附表5：檢驗能力分析表附表6:檢驗儀器設備一覽表6、隨申請書提交的附件 TOC o 1-5 h

6、z 6.1典型檢驗檢測報告或證書（每個類別1份）V6.2質量手冊（1套）V6.3程序文件（1套）V6.4其他證明文件：6.4.1法人地位證明文件口V獨立法人檢驗檢測機構需提供法人登記/注冊證書非獨立法人檢驗檢測機構需提供下列材料：檢驗檢測機構設立批文口所屬法人單位法律地位證明文件口法人授權文件口最高管理者的任命文件口6.4.2固定場所產(chǎn)權/使用權證明文件口V643管理體系內審、管理評審記錄（適用于首次、復查評審） 口V6.4.4從事特殊領域檢驗檢測人員資質證明（適用時）7、希望評審時間：2016年12月18日8、檢驗檢測機構自我承諾8.1本檢驗檢測機構遵守中華人民共和國計量法、中華人民共和國認

7、證認可條例、檢 驗檢測機構資質認定管理辦法等相關法律、法規(guī)及規(guī)章的規(guī)定。8.2本檢驗檢測機構符合檢驗檢測機構資質認定評審準則及相關評審補充要求。8.3本檢驗檢測機構保證所提交的申請內容均為真實信息。檢驗檢測機構法定代表人簽名：李XX日期：2016.6.20檢驗檢測機構被授權人簽名（適用時）：日期：附表1檢驗檢測能力申請表計量認證口，計量認證+審查驗收口，計量認證+依法授權口檢驗險測機構地址：X X X X X X共頁第頁序號項目名稱標準代號標準名稱限制范圍 或說明1提取制藥類工業(yè)水污染GB21905-2008提取制藥類工業(yè)水物排放要求污染物排放標準2石油煉制工業(yè)污染物排GB31570-2015

8、石油煉制工業(yè)污染放要求X X X X X X物排放標準3X X X X X XX X X X X X注:“序號”用阿拉伯數(shù)字1、2、3填寫，產(chǎn)品下面的參數(shù)“序號”用、(3)填寫。將申請資質認定的項目按產(chǎn)品和產(chǎn)品的部分參數(shù)兩大類的排序；序號連續(xù)，兩大 類之間空一行。具備檢驗產(chǎn)品全部參數(shù)能力的，“項目名稱”只填寫產(chǎn)品名稱；具備檢 驗產(chǎn)品部分參數(shù)能力的，“項目名稱”按能檢驗的產(chǎn)品名稱下面續(xù)寫參數(shù)名稱填寫，參數(shù) 有方法標準的，要在“標準代號”和“標準名稱”欄填寫清楚。申請資質認定的項目， 是指具有國家、行業(yè)、地方標準的產(chǎn)品?！跋拗品秶敝覆荒軝z測的項目，用“不能檢：” 表示；“說明”是對申請檢驗項目租

9、用儀器設備或分包的解釋。附表2. 1 :授權簽字人申請匯總表序號姓名職務/職稱申請授權簽字領域備注正體簽名1李三李三技術負責人工作場所檢測，水和廢水 檢測,公共場所檢測檢驗檢測機構最咼管理者簽名：X X X X X X附表2. 2：授權簽字人申請表檢驗檢測機構地址：X X X X X X姓名：李 性另跳 男 出生年月：19706. 1職務：技術負責人 職 稱：中級職稱 文化程度： 本科部門：電話：傳真：電子由M牛：申請簽字的領域：工作場所檢測，水和廢水檢測,公共場所檢測何年畢業(yè)于何院校、何專業(yè)、受過何種培訓：19XX畢業(yè)于北京大學環(huán)境學院,19 X X年在19 X X環(huán)境培訓從事檢驗檢測工作的

10、經(jīng)歷： X X X X X X申請人簽字：X X X X相關說明（若授權領域有變更應予以說明）：注：每位授權簽字人填寫一張表格。附表 ：組織機構框圖江蘇省XX廳國家認證認可監(jiān) 督管理委員會江蘇省質量技 術監(jiān)督局VXXXXX有限公司注：獨立法人的應表明本檢驗檢測機構內部和外部關系；獨立法人的應表明本檢驗檢測機構在所在法人單位的位置，以及檢驗檢測機構的內部和外部關系;直接關系（例如：行政隸屬）用實線連接，間接關系（例如：業(yè)務指導）用虛線連接。附表 ：檢驗檢測人員一覽表序號姓名性別年齡文化程度職務（崗位）職稱所學專業(yè)從事本技術領域年限現(xiàn)在部門崗位1X X X X XX男40本科XXXXXXXXXXX

11、XXXXXXX202X X X X XX女50專科XXXXXXXXXXXXXXXXXX153X X X X XX男30本科XXXXXXXXXXXXXXXXXX204X X X X XX女40?？芚XXXXXXXXXXXXXXXXX15檢驗檢測機構地址:頁，共頁注：與檢驗檢測工作無關的人員無需填寫（如財務、后勤人員）。檢驗能力分析表共 頁第 頁序號產(chǎn)品名稱參數(shù)名稱允許變化 范圍檢驗儀器 設備名稱檢驗儀器設備技術指標按標準能檢項數(shù)按標 準應檢項 數(shù)比率備注量程準確度等級分辨力1X X X X X XX X X X X XXXXXXXXXXXXXX X X X XXX X X X XXX X X X XX11/11100%注：此表的填寫順序必須與附表1的產(chǎn)品或項目的排列順序一致。無論是申報產(chǎn)品，還是申報產(chǎn)品中的部分參數(shù)，均要將檢驗的參數(shù)逐一列出，予以分析。檢驗儀器設備一覽表一序號一檢驗設備名稱規(guī)格型號技術指標生產(chǎn)企業(yè)檢定（校驗） 單位檢定（校驗） 日期（年/月）