圍手術(shù)期糖皮質(zhì)激素使用培訓(xùn)課件

1、全身激素在圍手術(shù)期的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可降低喉頭水腫和再插管率糖皮質(zhì)激素治療拔管后喘息全身激素在圍手術(shù)期的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可降低喉頭水腫和再插管率糖皮質(zhì)激素治療拔管后喘息Franois B,et al.12-h pretreatment with methylprednisolone versus placebo for prevention of postextubation laryngeal oedema: a randomised double-blind trial. Lancet 2007; 369: 108389研究設(shè)計隨機，雙盲，安慰劑對照的多中心研究761名ICU成人患者，36小時

2、以上的機械通氣并計劃拔管拔管前12h開始給藥，IV，Q4h實驗組 n=380：甲基強的松龍20mg/次對照組 n=381：安慰劑拔管前12小時預(yù)防使用糖皮質(zhì)激素可顯著降低喉頭水腫和再插管機率p0.0001P=0.0276/34326/34311/35513/355研究結(jié)論計劃拔管前12小時給予甲基強的松龍明顯降低拔管后喉頭水腫發(fā)生率及再插管率對于機械通氣時間大于36小時的成人進行計劃拔管時建議予以這種預(yù)防性治療Franois B,et al.Lancet. 2007 Mar 31;369(9567):1083-9.全身激素在圍手術(shù)期的應(yīng)用糖皮質(zhì)激素可降低喉頭水腫和再插管率糖皮質(zhì)激素治療拔管后喘

3、鳴Khemani RG, Randolph A, Markovitz B. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD001000. DOI:10.1002/14651858.CD001000.pub3.研究設(shè)計 研究目的：明確糖皮質(zhì)激素是否能有效預(yù)防或治療嬰幼兒、兒童和成人拔管后喘鳴數(shù)據(jù)來自：CENTRAL，MEDLINE，EMBASE等入選標(biāo)準(zhǔn)：隨機，對照研究，針對在ICU住院并接受氣管插管機械通氣的病人，比較糖皮質(zhì)激素和安慰劑的療效有11項使用糖皮質(zhì)激素預(yù)防或治療拔管后喘鳴的臨床研究（共包含230

4、1名患者）符合入組標(biāo)準(zhǔn)，包括成人（6項研究)、兒童(3項研究)及新生兒(2項研究)，其中10項為拔管前預(yù)防給藥，1項兒童研究關(guān)于治療拔管后的喘鳴糖皮質(zhì)激素預(yù)防拔管后喘鳴對照組更好實驗組更好在研究糖皮質(zhì)激素預(yù)防拔管后喘鳴等并發(fā)癥的10項研究中，有9項研究支持糖皮質(zhì)激素可降低拔管后喘鳴的發(fā)生率11項研究的糖皮質(zhì)激素給藥途徑及劑量全身激素與局部激素的比較ICS（吸入型糖皮質(zhì)激素）的藥理學(xué)特征全身激素與局部激素的等效關(guān)系糖皮質(zhì)激素的抗炎作用機制 糖皮質(zhì)激素結(jié)構(gòu)細(xì)胞。炎癥細(xì)胞嗜酸性細(xì)胞-淋巴細(xì)胞肥大細(xì)胞巨噬細(xì)胞 樹突狀細(xì)胞上皮細(xì)胞內(nèi)皮細(xì)胞氣道平滑肌腺體 細(xì)胞因子介質(zhì) 滲漏 受體 腺體分泌 數(shù)量（凋亡）

5、細(xì)胞因子 數(shù)量 細(xì)胞因子 數(shù)量 Barnes PJ & Adcock IM. Ann Intern Med 2003;139:359370.影響吸入糖皮質(zhì)激素安全有效性的因素吸入糖皮質(zhì)激素的有效性和安全性要從局部作用和全身作用兩個方面考慮。 局部作用強，全身作用弱局部作用全身作用糖皮質(zhì)激素受體親和力藥物分布量肺部沉積率首過代謝肺部沉積率半衰期水溶性生物利用度與肺組織的結(jié)合吸入型糖皮質(zhì)激素 VS 全身型糖皮質(zhì)激素類固醇(甾體)結(jié)構(gòu)上C16、C17 引入親脂性基因，增強其親脂性。對糖皮質(zhì)激素受體的親和力增強，并延長了占領(lǐng)受體的時間。局部抗炎作用明顯增強。肺內(nèi)沉積率增加，并從肺組織脂質(zhì)部分緩慢釋出，

6、在氣道粘膜上形成了一個小倉庫，在氣道內(nèi)滯留時間延長。與肝臟微粒體酶親和力增加，首過代謝率增高。在高親脂性的前提下,吸入型GCs要有適當(dāng)?shù)乃苄?即有適宜的油/水溶解比值)，這點頗為重要，因為水溶性高者在氣道粘液層的水層部分溶解濃度高，與粘膜細(xì)胞結(jié)合增多，可延長在氣道內(nèi)的滯留時間。卞如濂.吸入型糖皮質(zhì)激素的藥理學(xué)特性.中國實用兒科雜志,2000,15(7):440-41.1.Edsbcker and Szefler, 1997; Barnes et al, 1998; Daley-Yates et al, 2001;Agertoft et al, 2003; AstraZeneca, data

7、on file親脂性1(log P)水溶性2(ug/ml)相對親和力1口服生物利用度1全身型 激素氫化可的松1.560.0155%潑尼松龍1.650.0680%地塞米松1.950.1365%吸入型 激素曲安奈德2.53400.523%布地奈德3.24141*6-11%二丙酸倍氯米松4.400.10.3氟替卡松4.200.042.31%2.Pedersen S et al. A comparison of the efficacy and safety of inhaled corticosteroids in asthma.Allergy.1997;52(39 Suppl):1-34* 以布地

8、奈德為參照吸入型糖皮質(zhì)激素 VS 全身型糖皮質(zhì)激素布地奈德霧化液小檔案化學(xué)名：吸入用布地奈德混懸液1990年首次在歐洲上市1999年在中國上市，是目前唯一經(jīng)SFDA批準(zhǔn)可用于霧化吸入的糖皮質(zhì)激素安全性好，美國FDA批準(zhǔn)的為孕期B類用藥5歲以下兒童唯一可用的霧化吸入型糖皮質(zhì)激素全球BUD治療時間10.141億治療日(到2007年6月30日)布地奈德霧化吸入細(xì)胞粘附因子血管內(nèi)皮細(xì)胞裂隙減少炎癥區(qū)域血管減少收縮微血管局部炎癥反應(yīng)減少炎癥細(xì)胞滾動滲出減少布地奈德霧化吸入作用更全面，除了血管收縮作用外，還有抗水腫、抗炎作用吸入糖皮質(zhì)激素（ICS）的體內(nèi)代謝Pedersen and OByrne, 199

9、7全身激素與局部激素的比較ICS（吸入型糖皮質(zhì)激素）的藥理學(xué)特征全身激素與局部激素的等效關(guān)系GOLD2011AECOPD治療中單用霧化吸入布地奈德可替代口服糖皮質(zhì)激素回顧ICS與全身激素療效比較的研究Hakan Gunen et al. Steroids in acute exacerbations of chronic obstructive pulmonary disease: are nebulized and systemic forms comparable. Curr Opin Pulm Med:2009 Mar;15(2):133-7多項研究表明，在COPD急性加重的治療中，高劑

10、量霧化吸入布地奈德被證實與全身糖皮質(zhì)激素同樣有效。在全身副作用方面，尤其是血糖，霧化吸入布地奈德明顯優(yōu)于全身激素。研究Morice et al.Maltais et al.Mirici et al.Gunen et al.吸入激素類型霧化布地奈德2mg bid霧化布地奈德2mg qid霧化布地奈德4mg bid霧化布地奈德1.5mg qid對照組潑尼松龍30mg qd po潑尼松龍30 mg bid po潑尼松龍40 mg qd iv潑尼松龍40 mg qd iv研究時間 5天3天10天10天對于吸入型激素的研究結(jié)論更安全，兩組間療效無差異可替代全身型激素可替代全身型激素更安全，可替代全身型激

11、素Gunen H, et al. The role of nebulised budesonide in the treatment of exacerbations of COPD.Eur Respir J. 2007, 29: 660-667.入院后3個治療組的血糖變化霧化吸入布地奈德與靜脈用潑尼松龍相比，對血糖影響更小100110120130入院24小時 72小時 7天 10天 血糖 (mg/dL)BDBD + PREDBD + BUDp0.05 BD(支氣管擴張劑）:沙丁胺醇 0.25mg qid 霧化溴化異丙托品0.5mg qid 霧化 PRED(潑尼松龍):40mg qd 靜脈給藥

12、 BUD(布地奈德):8mg qid 霧化霧化吸入糖皮質(zhì)激素的優(yōu)勢直接進入 支氣管和肺部減少了全身藥物的用量使用安全可靠霧化吸入糖皮質(zhì)激素迅速發(fā)揮作用副作用小無需特殊吸入技巧德國百瑞 吸入療法霧化吸入藥物藥物類別藥物名作用機制糖皮質(zhì)激素 （布地奈德是唯一FDA批準(zhǔn)的霧化吸入型糖皮質(zhì)激素） 布地奈德混懸液干擾花生四烯酸的代謝，減少白三烯和前列腺素的合成，抑制嗜酸細(xì)胞的趨化與活化，抑制細(xì)胞因子合成減少微血管滲漏，增加細(xì)胞膜上2受體的合成。支氣管擴張劑 -抗膽堿制劑 -2受體激動劑 -復(fù)合制劑-異丙托溴胺-沙丁胺醇，特布他林-異丙托溴胺/沙丁胺醇-與乙酰膽堿競爭結(jié)合氣道平滑肌上的M受體而發(fā)生拮抗作用

13、，阻斷由膽堿能神經(jīng)引起的支氣管痙攣。-選擇性地興奮支氣管平滑肌上的2受體，對支氣管平滑肌產(chǎn)生舒張作用。祛痰藥物鹽酸氨溴索調(diào)節(jié)漿液與粘液的分泌，刺激肺泡上皮細(xì)胞合成與分泌表面活性物質(zhì)，維持肺泡的穩(wěn)定，增加纖毛擺動，使痰液易于咳出。抗生素目前沒有吸入劑型，且適合全身應(yīng)用，呼吸道局部吸入無效?？嘴`菲.實用鄉(xiāng)村醫(yī)學(xué)雜志,2003,10(1):19-20. 術(shù)后誘發(fā)性肺量計訓(xùn)練和霧化吸入治療對全身麻醉腹部手術(shù)患者的臨床價值周永方,金曉東,康焰等.中國呼吸與危重雜志,2010,9(5):512-516.研究介紹研究設(shè)計200例全麻腹部術(shù)后患者隨機分為A組、B組、C組和D組A：一般治療B：一般治療 +IS訓(xùn)

14、練C：一般治療+霧化D：一般治療+IS訓(xùn)練 +霧化一般治療：包括PCA鎮(zhèn)痛、常規(guī)補液、止血、抗感染、營養(yǎng)支持、翻身拍背、鼓勵咳嗽咳痰、氧療及持續(xù)監(jiān)測生命體征等霧化治療：布地奈德2ml+特布他林2ml+鹽酸氨溴索15mg 霧化吸入 tidIS訓(xùn)練：吸氣盡可能緩慢深大，吸氣末屏氣3-5秒，然后緩慢放松的呼氣，患者清醒時，每小時做8-10次，每次最大吸氣后應(yīng)休息1分鐘左右，每天訓(xùn)練4小時，實施治療的同時對患者做好充分鎮(zhèn)痛。D組患者拔管后24、48小時的肺功能和氧合指標(biāo)改善情況明顯優(yōu)于其他治療組 與A、B、C組比較，D組在拔管后24和48h測量的肺功能指標(biāo)（FVC、FEV1）和血氣指標(biāo)（SaO2、Pa

15、O2）最佳，P0.05)，其中FVC、PEF指標(biāo)，B組優(yōu)于C組，P0.05。* 與A、B、C組比較，P0.05。無效：雙肺呼吸音無改善或加重，呼 吸困難癥狀無改善或加重，上 呼吸道不適癥狀無緩解有效：雙肺呼吸音有所改善，呼吸困 難癥狀有所緩解，上呼吸道不 適癥狀有所緩解顯效：聽診肺部呼吸音正常，無呼吸 困難癥狀，無上呼吸道不適 （咽痛、氣道干燥、聲嘶）四組患者臨床療效比較高?；颊叩呐R床療效分析中，D1組患者臨床療效明顯優(yōu)于A1、B1組 拔管后48h的臨床療效，四組高?；颊吲R床有效+顯效比較： A1組最差，P0.05； D1組優(yōu)于B1組，P0.05。無效：雙肺呼吸音無改善或加重，呼 吸困難癥狀無改善或加重，上 呼吸道不適癥狀無緩解有效：雙肺呼吸音有所改善，呼吸困 難癥狀有所緩解，上呼吸道不 適癥狀有所緩解顯效：聽診肺部呼吸音正常，無呼吸 困難癥狀，無上呼吸道不適 （咽痛、氣道干燥、聲嘶）四組高?；颊吲R床療效比較將四組中有吸煙史、肺功能異常或年齡大于60歲者劃分為具有發(fā)生術(shù)后肺部并發(fā)癥危險因素的患者（分別為A1、B1、C1、D1組）進行亞層分析。 D組患者拔管后氣管插管率明顯低于其他治療組四組患者轉(zhuǎn)出ICU后的氣管插管率比較： A組47例，插管11例（23.4%)；B組48例，插管4例（8.33%)；C組52例，插管4例（7.69%)；D組53例，插管0例。 采用