醫(yī)學(xué)精品課件毒蛇咬傷急診救治

1、毒蛇咬傷的急診救治首都地區(qū)軍隊急救中心解放軍總醫(yī)院第304醫(yī)院 急救部 趙曉東目 錄 病 例 毒蛇概述 毒蛇分類 毒蛇傷救治 結(jié) 尾病例1-病歷摘要患者楊某，男性，32歲，河北保定人右踝毒蛇咬傷后疼痛、進行性腫脹約60h，伴有無尿、黑便1天，于2014.7.21入我院急救部查體：體溫38.9 脈搏130次/分 呼吸30次/分 血壓130/70mmHg，右內(nèi)踝細小齒痕，右足、右下肢腫脹明顯，屈側(cè)彌漫張力性水皰破潰、皮膚表皮層脫落、滲出，皮下明顯瘀斑，患肢壓痛，活動稍受限，足背動脈搏動弱病例1-病歷摘要病例1-治療PLT (G/L)BUN(mmol/L)WBC(G/L)Cr(umol/L)病例1-

2、實驗室檢查胱抑素C(Cystatin C，Cys C)水平50ng/mlALT (U/L)CK-mb (ng/ml)MYO (ng/ml)NT-proBNP (ng/ml)病例1-實驗室檢查病例1-實驗室檢查（s）（s）病例1-胸片病例1-胸部CT病例1-胸部CT病例1-診斷毒蛇咬傷 1.多器官功能障礙綜合癥(MODS) 急性心肌損傷、心力衰竭 急性肺損傷、雙側(cè)胸腔積液 急性肝功能損傷 急性腎損害AKI 凝血功能異常（DIC樣綜合征） 2.低蛋白血癥 3.應(yīng)激性潰瘍伴出血 4.右下肢屈側(cè)、右足背部皮膚壞死 病例2患者金某、男性、16歲，因眼鏡蛇咬傷20余分鐘2014.8.16來我院急診就診，約

3、5分鐘患者呼吸停止病例 2孟加拉眼鏡蛇素攀亞種面對嚴(yán)重毒蛇咬傷患者該如何治療？全世界共有蛇類2500種，其中毒蛇約650余種。我國蛇類有160余種，其中毒蛇約有50余種。估計每年被毒蛇咬傷的人數(shù)在30萬以上，死亡率約為10我國每年蛇傷患者達10萬人次，其中70%為中青年；蛇傷病死率為5%10%，劇毒的眼鏡王蛇咬傷，死亡率高達90%以上；蛇傷致殘、喪失勞動能力者占25%30%毒蛇傷概述劇毒蛇：眼鏡王蛇、金環(huán)蛇、眼鏡蛇、五步蛇、銀環(huán)蛇、蝰蛇、腹蛇、竹葉青、烙鐵頭、海蛇等約10種北京市周圍主要是蝰蛇科的蝮蛇亞科，以短尾蝮蛇為主，其他種類如蝰蛇、眼鏡蛇、五步蛇、竹葉青等，是從外地販運而來，不是以自然生

4、態(tài)蛇種進行分布 趙曉東等，北京地區(qū)毒蛇咬傷流行病學(xué)特點與急診救治感染、炎癥、修復(fù)2001趙曉東等，北方地區(qū)毒蛇咬傷救治情況回顧分析臨床急診雜志2012 專家論壇毒蛇傷概述毒蛇傷患者毒蛇大致可分成三大類1.以神經(jīng)毒為主：金環(huán)蛇、銀環(huán)蛇及海蛇等。毒液作用神經(jīng)系統(tǒng)，引起肌肉麻痹和呼吸麻痹致呼吸停止死亡2.以血液毒為主：五步蛇、蝰蛇、竹葉青等毒液影響血液及循環(huán)系統(tǒng)，引起溶血出血凝血及心臟衰竭3.兼有神經(jīng)毒和血液毒：蝮蛇、鏡蛇王蛇和眼鏡蛇等，其毒液具有神經(jīng)毒和血液毒的兩種特性 毒蛇的分類傷口局部：紅腫不明顯、出血不多，出現(xiàn)麻木、知覺喪失或僅有輕微癢感全身可出現(xiàn)：頭昏、嗜睡、惡心、嘔吐及乏力重者出現(xiàn)：吞咽

5、困難、聲嘶、失語、眼瞼下垂及復(fù)視，最后因呼吸肌麻痹呼吸困難或停止、血壓下降及休克毒蛇的分類神經(jīng)毒臨床表現(xiàn)金環(huán)蛇銀環(huán)蛇海蛇神經(jīng)毒毒蛇局部迅速腫脹，并向近側(cè)發(fā)展，傷口劇痛流血不止傷口周圍常伴有水泡、血泡、皮下瘀斑、組織壞死嚴(yán)重時全身廣泛性出血（鼻衄、嘔血、咳血、尿血、胸、腹腔出血及顱內(nèi)出血），最后導(dǎo)致出血性休克救治及時死亡率可低于神經(jīng)毒致傷的病人，但由于發(fā)病急、病程較持久，所以危險期也較長毒蛇的分類血液毒臨床表現(xiàn)血液毒毒蛇五步蛇竹葉青蝰蛇血液毒毒蛇翠青蛇綠瘦蛇綠瘦蛇和竹葉青的區(qū)別？兼有神經(jīng)毒及血液毒的癥狀：從局部傷口看，類似血液毒致傷，如局部紅腫、瘀斑、血泡、組織壞死及淋巴結(jié)炎等從全身來看，又類似

6、神經(jīng)毒致傷， 此類傷員，死亡原因仍以神經(jīng)毒為主 毒蛇的分類混合毒臨床表現(xiàn)蝮蛇果應(yīng)菲.趙曉東等.毒蛇咬傷后四肢組織壞死原因臨床分析 臨床急診雜志 2012年03期混合毒毒蛇混合毒毒蛇趙曉東等，幼兒蝮蛇咬傷并發(fā)心臟、肝臟損害2例感染、炎癥、修復(fù) 2001 年2卷03期混合毒毒蛇眼鏡王蛇眼鏡蛇混合毒毒蛇主要成分毒性蛋白占90%95%（20余種多肽和酶類)大部分蛇毒加熱后則發(fā)生絮狀沉淀，部分毒力會喪失，易受強酸、強堿、氧化劑（如高錳酸鉀）及還原劑破壞還易受蛋白水解酶類（如胰蛋白酶類）所分解、破壞，從而減低毒性甚至失去毒力蛇毒主要成分和特性特殊的牙痕局部傷情全身表現(xiàn)有毒蛇牙痕無毒蛇牙痕如何判定是有毒蛇無

7、毒蛇？現(xiàn)場急救：應(yīng)盡早采取各種急救措施，迅速排出蛇毒，并防止毒液的吸收與擴散醫(yī)院急救：立即徹底封閉、局部處理、注射抗蛇毒血清、內(nèi)服及外敷有效的蛇藥、全身臟器的保護等毒蛇咬傷急救張曉東.張建波北方地區(qū)蝮蛇咬傷的救治策略中國急救醫(yī)學(xué),2015(1) 35.1專家論壇一.阻止毒液吸收：被咬傷后，蛇毒在35分鐘內(nèi)就迅速進入體內(nèi)，應(yīng)盡早的采取有效措施防止毒液的吸收：綁扎法冷敷或冰敷法傷肢制動毒蛇咬傷現(xiàn)場急救二.促進蛇毒的排出及破壞：存留在傷口局部的蛇毒，應(yīng)采取相應(yīng)措施，促使其排出方法有：用水沖洗傷口，若有條件可用鹽水、肥皂和可用1:5000的高錳酸鉀溶液沖洗傷口，傷口留有蛇牙碎片，迅速除去用嘴吸吮，可用

8、吸乳器械、拔火罐等方法傷口切開：具體情況要具體分析毒蛇咬傷現(xiàn)場急救張曉東.張建波北方地區(qū)蝮蛇咬傷的救治策略中國急救醫(yī)學(xué),2015(1) 35.1專家論壇常規(guī)檢查：血常規(guī)+血型、尿、便常規(guī)嚴(yán)重的病人還要做生化（心肌酶譜、腎功、肝功、電解質(zhì)、血凝四項、血栓彈力圖以及凝血因子檢查等）物理輔助檢查（如心電圖、超聲心動、B超、X光片等）毒蛇咬傷醫(yī)院急救局部封閉：胰蛋白酶局部注射能本分解和破壞蛇毒，從而減輕或抑制病人的中毒癥狀，在傷口基底層及周圍進行注射，1224h可重復(fù)針刺：三棱針針刺咬傷部位，使殘存的蛇毒便于流出。在手或足部時，針刺八邪穴或八風(fēng)穴有消腫、排毒作用秦宇紅.趙曉東等.腹蛇咬傷早期三棱針多點

9、打孔排毒法臨床觀察臨床急診雜志2012.8毒蛇咬傷醫(yī)院急救抗蛇毒血清是國際公認的治療的特效藥，它通過中和體內(nèi)的蛇毒和促進體內(nèi)以吸收蛇毒的排泄因此早期使用抗蛇毒血清是搶救成功的關(guān)鍵。單價血清療效可高達90，多價血清療效為50毒蛇咬傷急救血清治療目前我們醫(yī)院有抗蝮蛇、五步蛇、銀環(huán)蛇毒血清早使用抗蛇毒血清可使患者出現(xiàn)中毒癥狀輕微，對已出現(xiàn)中毒癥狀患者可控制其病情發(fā)展，2h內(nèi)效果最佳,一般傷后24h內(nèi)，抗蛇毒血清應(yīng)例為常規(guī)藥物毒蛇咬傷急救血清治療蝮 蛇：一般注射抗蝮蛇毒血清 6000U五步蛇：一般注射抗五步蛇毒血清 2000U銀環(huán)蛇：一般注射抗銀環(huán)蛇毒血清 10000U眼鏡蛇：一般注射抗眼鏡蛇毒血清

10、1000U抗蝮蛇毒血清對竹葉青和烙鐵頭蛇咬傷亦有效 抗蛇毒血清常用量注射前皮試成人與小孩劑量相同如傷后數(shù)小時內(nèi)病情發(fā)展很快，表明體內(nèi)蛇毒量較大，可大于產(chǎn)品說明書上的劑量病情非常嚴(yán)重者可用說明書上規(guī)定劑量的36倍抗蛇毒血清使用注意事項臨床口服常用蛇藥南通蛇藥(季德勝蛇藥)，主要起到清熱解毒，消腫止痛作用，用藥要早，劑量要大，療程要長同時將藥片加白酒或溫開水調(diào)成糊狀，涂在傷口的周圍及肢體脹腫的上端34cm孫榮距.趙曉東等血必凈注射液聯(lián)合季德勝蛇藥救治蛇咬傷臨床觀察解放軍藥學(xué)學(xué)報2010中藥醫(yī)治療針對毒蛇咬傷后，造成全身多器官損害，我們加強全身抗炎癥系統(tǒng)的藥物治療，包括血必凈，烏司他丁等，臨床觀察全

11、身多器官損害程度減輕，局部傷口愈合時間及住院天數(shù)縮短1.趙曉東等，烏司他丁對毒蛇咬傷全身臟器的保護作用研究，中國急救醫(yī)學(xué)雜志2010年06期2.蘇琴等，血必凈對蝮蛇咬傷后心肌損傷患者的保護作用， 臨床急診雜志2012年03期中西醫(yī)結(jié)合治療北方地區(qū)蝮蛇咬傷患者血清高遷移率族蛋白 B1水平動態(tài)變化的臨床研究方法將87例北京及周邊省市來我院就診的蝮蛇咬傷中毒患者，根據(jù)毒蛇咬傷的臨床分型及嚴(yán)重程度評分標(biāo)準(zhǔn)分成輕型、重 型、危重型三組，采用 ELISA測定不同時期血清HMGB1水平，各組之間比較并進行統(tǒng)計學(xué)分析。結(jié)果不同時期蝮蛇咬傷患者的血清HMGB1水平均高于正常對照組（ P0.05）；結(jié)論北方地區(qū)蝮

12、蛇咬傷患者血清HMGB1水平均明顯升高，它可能協(xié)同參與了蝮蛇咬傷中毒患者的病情發(fā)生、發(fā)展過程，其升高 水平可以作為反映中毒嚴(yán)重程度的參考指標(biāo)。動態(tài)觀察其水平的變化可以指導(dǎo)蛇咬傷患者的治療，幫助判斷患者的預(yù)后中國急救醫(yī)學(xué)2014(10)毒蛇咬傷后的數(shù)日內(nèi)病情較重，中毒癥狀有明顯，常伴有不同程度的水電解質(zhì)紊亂和休克，嚴(yán)重者會出現(xiàn)呼吸衰竭，心力衰竭，急性腎功能衰竭，溶血性貧血因而積極的全身治療及糾正主要臟器的功能是重要的對癥支持治療蛇毒中的神經(jīng)毒素主要作用外周神經(jīng)，阻斷神經(jīng)肌肉接頭的傳遞，從而引起呼吸肌麻痹、呼吸停止，導(dǎo)致缺氧、二氧化碳潴留、酸中毒、給氧，清除痰液，保持呼吸道通暢，維持通氣功能。如發(fā)

13、現(xiàn)呼吸機麻痹，宜及時氣管插管或氣管切開，行輔助呼吸對癥支持治療呼吸衰竭的防治對癥支持治療急性腎損害AKI蛇毒中血液毒素溶血，血紅蛋白沉積腎小管，引起腎小管阻塞類組織胺類釋放和循環(huán)障礙，導(dǎo)致有效循環(huán)血量減少，腎血管收縮，腎小球過濾率下降，腎小管壞死；蛇毒對中下腎單位內(nèi)皮細胞有直接破壞作用，從而導(dǎo)致急性腎功能衰竭治療：給予適當(dāng)碳酸氫鈉,以堿化尿液,維持尿pH值7.10-7.15。利尿劑促毒素及代謝產(chǎn)物排泄，如出現(xiàn)急性腎衰時可進行血液透析心肌受損是主要是血循毒（心臟毒素、出血毒素、溶血毒素、細胞毒素）作用的結(jié)果心臟毒素：引起心肌細胞損傷最重要的成分，是一種直接溶解因子，可對心肌細胞產(chǎn)生直接的損傷細胞

14、毒素：可引起心肌細胞缺血，缺氧狀態(tài)，使得炎性細胞大量激活，氧自由基產(chǎn)生增多，造成組織細胞受損治療：早期保護心肌，積極對癥治療蘇琴.趙曉東等，血必凈對蝮蛇咬傷后心肌損傷保護作用 臨床急診雜志2012年3期對癥支持治療急性心肌損害蝮蛇咬傷除腫脹、皮下瘀血、瘀斑等表現(xiàn)外，也發(fā)現(xiàn)在部分患者出現(xiàn)血凝指標(biāo)異常、Fib減少或測不出等，稱之為DIC樣綜合征蛇毒中含有的類凝血酶、纖溶酶、磷脂酶A2等是導(dǎo)致凝血功能異常的主要成份，類凝血酶在蝰蛇科中的蝮亞科蛇毒中的含量最多約9.3左右的北方地區(qū)蝮蛇咬傷病例出現(xiàn)DIC樣綜合征的情況，凝血系統(tǒng)異常檢出時間最短為傷后4h治療：全身支持治療，輸注血漿，嚴(yán)重者可血漿置換改善

15、可預(yù)后張建波.趙曉東等.蝮蛇咬傷中毒對凝血系統(tǒng)的影響感染、炎癥、修復(fù) 2012 年2卷06期張建波.趙曉東等.北方地區(qū)蝮蛇咬傷致DIC樣綜合征臨床研究 臨床急診雜志2012年03期對癥支持治療出凝血系統(tǒng)損害 臨床及實驗都認為大劑量應(yīng)用療效顯著，有減輕炎癥和毒血癥狀，抑制溶血，防治休克及血清反應(yīng)，穩(wěn)定溶酶體膜等作用，改善預(yù)后、降低死亡率常規(guī)宜及早大劑量應(yīng)用，如氫化可的松，每日常規(guī)劑量200300mg，靜脈滴注，連續(xù)23天 對癥支持治療腎上腺皮質(zhì)激素蘇琴.趙曉東等.糖皮質(zhì)激素在老年蝮蛇咬傷致SIRS及多器官功能損傷中的應(yīng)用價值中華老年多器官疾病雜志2013,12（10）：725-728毒蛇傷創(chuàng)口常有化膿菌及厭氧菌感染，尤其在局部組織壞死時經(jīng)常發(fā)生，早期采取經(jīng)驗性治療后期呼