醫(yī)學精品課件拆線、換藥及中心靜脈穿刺置管術(shù)

1、 中心靜脈置管術(shù) 呂會來 2021/7/15 星期四1 目 錄概述頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù)鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù)股靜脈穿刺置管術(shù) 穿刺置管注意事項2021/7/15 星期四2一、概述 2021/7/15 星期四3（一）概念 中心靜脈置管是把一種特制的導(dǎo)管經(jīng)皮膚穿刺置留于中心靜脈腔內(nèi)（鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈、股靜脈），利用其測定各種生理學參數(shù)并進行相關(guān)診斷及治療，同時也可建立長期的輸液途徑。目前中心靜脈置管已是急救復(fù)蘇、危重病人、大手術(shù)中監(jiān)測與治療必不可少的技術(shù)。2021/7/15 星期四4（二）適應(yīng)證外周靜脈穿刺困難 長期輸液治療大量、快速擴容通道胃腸外營養(yǎng)治療藥物治療（化療、高滲、刺激性）血液透析、血

2、漿置換術(shù)危重病人搶救和大手術(shù)期行CVP監(jiān)測放置起搏器電極2021/7/15 星期四5（三）相對禁忌證上腔靜脈、鎖骨下靜脈、頸內(nèi)靜脈等通路不暢或損傷；嚴重出、凝血障礙的患者；嚴重的感染性疾病及糖尿病患者；穿刺部位皮膚存在感染、破潰等；麻醉劑及肝素過敏者；意識不清不能配合操作者；合并嚴重的上腔靜脈壓迫綜合癥及右心房壓力過高的患者等。2021/7/15 星期四6二、頸內(nèi)靜脈穿刺置管術(shù) 2021/7/15 星期四7（一）頸內(nèi)靜脈的解剖頸內(nèi)靜脈從顱底頸內(nèi)靜脈孔穿出，頸內(nèi)靜脈、頸動脈與迷走神經(jīng)包裹在頸動脈鞘內(nèi)，與頸內(nèi)和頸總動脈伴行。全程由胸鎖乳突?。⊿CM）覆蓋，上段位于SCM內(nèi)側(cè)，頸內(nèi)動脈后方；中段位于

3、SCM前緣下面，頸總動脈后外側(cè)；下段位于SCM胸骨頭與鎖骨頭之間的三角間隙內(nèi)，頸總動脈前外方。后方：膈神經(jīng)、椎靜脈、鎖骨下動脈、胸導(dǎo)管（左側(cè)）。內(nèi)側(cè)：頸內(nèi)動脈、頸總動脈。頸內(nèi)靜脈下端膨大，稱為頸靜脈球下球,其上方或靜脈角附近有靜脈瓣。2021/7/15 星期四82021/7/15 星期四92021/7/15 星期四102021/7/15 星期四112021/7/15 星期四122021/7/15 星期四13右側(cè)頸動脈迷走神經(jīng)右側(cè)胸鎖乳突肌右側(cè)頸內(nèi)靜脈皮瓣 頭側(cè)氣管明顯膨隆環(huán)狀軟骨環(huán)甲膜甲狀軟骨正常成人男性手指扎了個側(cè)枝2021/7/15 星期四14（二）頸內(nèi)靜脈穿刺途徑 前路法：SCM前緣向內(nèi)

4、推開頸總動脈，SCM中點（即喉結(jié)/甲狀軟骨上緣水平），頸動脈三角處觸及頸總動脈，旁開0.51.0cm。針干與皮膚冠狀面呈3045，針尖指向同側(cè)乳頭。 此路徑進針造成氣胸的機會不多，但易誤入頸總動脈。 2021/7/15 星期四15 中路法：SCM三角的頂端作為穿刺點，約距鎖骨上緣23橫指，頸總動脈前外側(cè)。針干與皮膚冠狀面呈30角，緊靠SCM鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣進針，直指同側(cè)乳頭。一般選用中路穿刺。因為此點可直接觸及頸總動脈，可以避開頸總動脈，誤傷動脈的機會較少。另外此處頸內(nèi)靜脈較淺，穿刺成功率高。2021/7/15 星期四16后路法：SCM外側(cè)緣中、下13交點作為進 針點（鎖骨上緣23橫指）針干呈水平

5、位，在SCM的深部， 指向胸骨柄上窩針尖不宜過分向內(nèi)側(cè)深入，以免損傷頸總動脈，甚至穿入氣管內(nèi)。 2021/7/15 星期四17（三）穿刺方法（中路法）病人仰臥，頭低位，頭后仰使頸部充分仲展，面部略轉(zhuǎn)向?qū)?cè)；首先確定由胸鎖乳突肌胸骨頭、鎖骨頭及鎖骨內(nèi)1/3構(gòu)成的三角；在胸鎖乳突肌三角的頂端處約離鎖骨上緣2-3橫指作為穿刺點；局部消毒后進行麻醉，并進行試穿，可以初步判定穿刺方向及進針深度；2021/7/15 星期四18進針方向與胸鎖乳突肌鎖骨頭內(nèi)側(cè)緣平行穿刺，針尖對準乳頭；針尖與皮膚呈45-60度角，一般刺入2-3cm即可見回血；置入導(dǎo)絲至第三個刻度標記點，固定局部穿刺點皮膚，緩慢退出穿刺針，避免

6、導(dǎo)絲隨著穿刺針的退出而被帶出；用擴張器擴張皮下組織后退出；置入中心靜脈導(dǎo)管，深度一般右側(cè)為12-15cm，左側(cè)為15-17cm。2021/7/15 星期四19三、鎖骨下靜脈穿刺置管術(shù) 2021/7/15 星期四20（一）鎖骨下靜脈的解剖在第一肋骨外側(cè)緣處，由腋靜脈延續(xù)而成。該靜脈向內(nèi)側(cè)行走，經(jīng)過肋鎖斜角肌三角，橫跨膈神經(jīng)和前斜角肌下端的前方，達胸膜頂?shù)那跋路?，在鎖骨胸骨端的后方，與頸內(nèi)靜脈匯合成頭臂靜脈，其匯合處構(gòu)成靜脈角。在鎖骨下靜脈的后上方、前斜角肌后面，有鎖骨下動脈及臂叢神經(jīng)經(jīng)過并與其并行。2021/7/15 星期四21 鎖骨下靜脈位于肋鎖斜角肌三角內(nèi)，在鎖骨內(nèi)側(cè)端的后方，胸膜頂?shù)那跋路?/p>

7、；在動、靜脈之間除了有前斜角肌和膈神經(jīng)外，并沒有其他的重要組織結(jié)構(gòu)。根據(jù)鎖骨下靜脈和靜脈角的投影位置可由鎖骨下緣的內(nèi)、中1/3交點處，至同側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上緣之間作一連線，作為穿刺時進針方向的標志；按照靜脈的深度及其周圍結(jié)構(gòu)的關(guān)系，應(yīng)緊貼鎖骨的后面進針。2021/7/15 星期四222021/7/15 星期四23（二）穿刺方法鎖骨下徑路(1) 病人取Trendelenberg位，穿刺側(cè)肩背下墊一小枕，頭轉(zhuǎn)向?qū)?cè)，穿刺側(cè)之肩部略上提、外展，使靜脈充盈并減少空氣栓塞發(fā)生；(2) 以鎖骨中點下緣約1.0cm處為中心，頸、胸、肩部常規(guī)消毒；2021/7/15 星期四24（3）鋪無菌巾，戴手套（如有條件穿手術(shù)

8、衣）； 2%利多卡因局部麻醉，打開中心靜脈穿刺套管，取出穿刺針抽取2ml配制好的肝素鹽水，保持負壓；（4）選擇穿刺點，鎖骨中點下緣下方1cm，再偏外1cm處，與胸骨縱軸成45度角，與皮膚成10-30度角，進針方向指向胸骨上切跡，進針時針尖先抵向鎖骨，然后回撤，再抬高針尾，緊貼近鎖骨下緣負壓進針。2021/7/15 星期四25（5）一般進針約4cm左右可見回血，見到暗紅色靜脈血回流后（首次或不熟練者最好測壓），再輕輕推進0.1-0.2cm，使針尖的斜面向下，置入導(dǎo)絲至第三個刻度標記點，固定局部穿刺點皮膚，緩慢退出穿刺針，避免導(dǎo)絲隨著穿刺針的退出而被帶出；用擴張器擴張皮下組織后退出；2021/7/

9、15 星期四26（6）置入中心靜脈導(dǎo)管，深度一般右側(cè)為12-15cm，左側(cè)為15-17cm；（7）迅速撤出導(dǎo)絲并關(guān)閉閥門，肝素鹽水回吸確認充分回血后再以肝素帽或可來福接頭封閉；必要時局部縫合，再以3M貼膜及導(dǎo)管固定貼固定，外表覆蓋無菌紗布等待輸液。2021/7/15 星期四27（三）鎖骨下路優(yōu)點穿刺部位為鎖骨下方胸壁，該處較為平坦，可以進行滿意的消毒準備；穿刺導(dǎo)管易于固定，敷料不跨越關(guān)節(jié)，易于清潔和更換；不影響患者頸部和上肢的活動，敷料對患者是舒適的；利于置管后護理；只要操作者受過一定訓(xùn)練，本治療方法是相對安全的。2021/7/15 星期四28（四）鎖骨下路缺點穿刺過深時有誤傷鎖骨下動脈的危險

10、，且誤傷后不易壓迫止血，容易形成皮下組織內(nèi)血腫，甚至假性動脈瘤。如果針干與胸壁皮膚角度過大有穿破胸膜和肺組織的可能。2021/7/15 星期四29 四、股靜脈穿刺置管術(shù)2021/7/15 星期四30（一）股靜脈的解剖 股靜脈為髂外靜脈的延續(xù)，在大腿根部腹股溝韌帶下方與股動脈同行于股血管鞘內(nèi)，位于動脈的內(nèi)側(cè)，在腹股溝韌帶下1.5-2cm處有大隱靜脈匯入。由于此處股動脈搏動容易觸及，定位標志明確，與之伴行的股靜脈直徑較粗大，因此行股靜脈穿刺容易成功。2021/7/15 星期四312021/7/15 星期四32（二）穿刺方法病人體位：仰臥，下肢外展外旋3045進針點:腹股溝韌帶中點稍偏內(nèi)側(cè)，股動脈內(nèi)

11、側(cè)0.5cm，腹股溝韌帶下1 2cm；進針方向：向上、向后、指向內(nèi)側(cè)（臍部），針尖斜面向上，針體與冠狀面成30 左右，進針深度2 5cm；余下步驟同頸內(nèi)靜脈穿刺。2021/7/15 星期四33五、穿刺置管注意事項 2021/7/15 星期四341、熟悉局部解剖是穿刺置管成功的關(guān)鍵；2、嚴格無菌操作；3、應(yīng)掌握多種進針穿刺技術(shù)，不可在同一部位 反復(fù)多次穿刺，以免造成局部組織的嚴重創(chuàng) 傷和血腫；4、穿刺過程中，若需改變穿刺方向，必須將針 尖退至皮下，以免增加血管的損傷； 2021/7/15 星期四35 5、用細針試穿是最確切的定位方法，禁止用粗 穿刺針反復(fù)試穿，以避免損傷局部組織和血 管；6、誤穿

12、動脈后一定注意局部給予較長時間持久 的壓迫止血；7、有時候負壓進針的時候沒有見血但退針的時 候倒有回血，所以退針的時候要盡量緩慢一 點，避免見血的時候針已出血管了；2021/7/15 星期四36 8、穿刺成功后，注意然后減小穿刺針與額平面角度， 當回抽血十分通暢時，固定針頭不動。插入導(dǎo)引鋼絲，注意插導(dǎo)引鋼絲時不能有阻力；9、中心靜脈在吸氣時可能形成負壓，穿刺過程中，更換輸液器及導(dǎo)管和接頭脫開時，尤其是頭高半臥位的病人，容易發(fā)生空氣栓塞。對于有自主呼吸的病人尤其要注意避免空氣栓塞的發(fā)生；2021/7/15 星期四37 10、要充分擴皮，包括皮膚全層和皮下組織，尤 其在置入比較粗的透析導(dǎo)管時，使導(dǎo)

13、管通過 皮膚及皮下組織無明顯阻力；11、導(dǎo)管質(zhì)地不可太硬，插入深度以導(dǎo)管頂端插 至上腔靜脈與右心房交界處即可，不宜過 深，以免發(fā)生大血管及心臟損傷；12、穿刺成功后應(yīng)立即緩慢推注肝素鹽水或生理 鹽水，以免血液在導(dǎo)管內(nèi)凝固，阻塞管腔； 2021/7/15 星期四38 13、穿刺不順利時要及時換人操作，不要 一味地蠻干；14、只有理論與實踐相結(jié)合，不斷總結(jié)經(jīng) 驗與教訓(xùn)，方能逐步提高操作技術(shù)；15、重視每一次穿刺，沒遇到困難并不說 明技術(shù)多高超，穿刺次數(shù)少而已。2021/7/15 星期四39外 科 換 藥 與 拆 線2021/7/15 星期四40傷口換藥 簡稱換藥，又稱更換敷料目的：創(chuàng)造各種有利條件

14、，促進傷口的愈合。合理的換藥方法、傷口用藥、引流條放置、適當?shù)姆罅?、恰當?shù)膿Q藥間隔時間是保證創(chuàng)口愈合的重要條件；否則不僅達不到治療目的，反而延誤傷口愈合，甚至導(dǎo)致感染，因此正確的換藥是提高外科治療的關(guān)鍵。2021/7/15 星期四41換藥的適應(yīng)癥 1.拆線2.制止傷口出血3.解除壓迫4.處理引流5.敷料污染嚴重6.敷料移位7.再次手術(shù)前8.觀察和檢查傷口2021/7/15 星期四42換藥的基本操作方法 （一）換藥前準備1病人的準備精神準備：體位：安全、舒適、便于操作，文明、暴露、保暖2021/7/15 星期四432工作人員準備了解傷口的情況：時間安排：清晨，避開進食及家陪，前半小時勿清掃決定換

15、藥順序：避免交叉感染。原則：先無菌，后感染； 先縫合，后開放； 先感染輕，后感染重； 先一般，后特異。無菌準備：衣、帽、口罩、洗手、剪指甲等決定換藥地點： 2021/7/15 星期四443應(yīng)用物品準備原則：用什么，取什么；用多少，取多少； 先干后濕； 先無刺激性，后有刺激性； 先用后取，后用先取。 2021/7/15 星期四45換藥前的準備1.環(huán)境準備2.病人準備3.換藥者準備4.物品準備 最好在換藥室進行，若病人病情不允許，可在床旁進行，注意保證充足的光線，適宜的溫度，保護病人的隱私，停止一切打掃工作。 心理、姿勢、疼痛問題等 充分了解傷口情況，衣帽整齊，洗手，戴口罩。 換藥車、換藥包、消毒

16、棉球、另外根據(jù)傷口實際情況，酌情準備引流條、酒精紗條、油紗條、紗布、紗墊、繃帶等物品。2021/7/15 星期四46換藥操作中無菌原則的基本要求 ”不接觸”原則2021/7/15 星期四47（二）換藥的基本方法 1揭開創(chuàng)面敷料揭膠布由外向里，要輕柔手取外層敷料，鉗取內(nèi)層敷料。有粘連時，應(yīng)濕敷后再揭。觀察傷口 2021/7/15 星期四482清潔傷口應(yīng)用“雙鑷法”，一臟一凈傷口周圍皮膚用消毒液由內(nèi)向外擦拭二遍創(chuàng)面應(yīng)用生理鹽水棉球沾、吸分泌物或膿液沖洗時用彎盤接水，后吸干創(chuàng)面放引流時，應(yīng)探明情況后放置2021/7/15 星期四493固定敷料應(yīng)用無菌紗布，分泌物多時加棉墊膠布粘貼法：適當?shù)膶挾取㈤L度

17、，方向與肢體或軀體的長軸垂直繃帶或胸腹帶的應(yīng)用：膠布過敏的處理：2021/7/15 星期四50（三）換藥后的整理工作1. 各物品歸類處理：包括污物和器械2. 安排好病人， 最后洗手3. 記錄過程換 藥 演 示2021/7/15 星期四51步驟操作要點揭開敷料、暴露創(chuàng)面 觀察傷口消毒傷口周圍正常皮膚處理創(chuàng)面覆蓋創(chuàng)面、包扎固定 動作要輕巧，手取外層、鑷子 取內(nèi)層，揭取方向與傷口縱向一致。 周圍皮膚情況，傷口肉芽組織性質(zhì)，縫合傷口，膿腔傷口等 常規(guī)消毒，清潔傷口由內(nèi)向外消毒，污染傷口由外向內(nèi)消毒。 根據(jù)傷口、創(chuàng)面情況作相應(yīng)處理。 一般覆蓋面積超出傷口四周3-5cm，膠布固定方向應(yīng)與身體長軸方向垂直。

18、安置病人、整理用物2021/7/15 星期四52（四）換藥的注意事項1.態(tài)度和藹、動作輕巧、迅速敏捷2.嚴格無菌操作3.勿讓家屬圍觀4.高度污染的傷口（如氣性壞疽、破傷風等）必須進行床旁隔離，避免交叉感染。包括：穿隔離衣，物品盡量簡單，污物焚毀，器械加倍消毒，消毒液浸手2021/7/15 星期四53各類傷口的處理 縫合傷口：經(jīng)處理可縫合達期愈合的傷口，多為無菌或污染傷口開放傷口：需要清除壞死組織，肉芽組織充填，上皮覆蓋而愈合的傷口，多為感染傷口 2021/7/15 星期四54（一）縫合傷口的處理 1. 傷口無引流物又無感染者，可3天查看傷口。疑有感染者，隨時觀察，更換敷料。2. 傷口有引流物者

19、，24小時更換敷料。是否去除引流物，視情況而定。3. 術(shù)后體溫持續(xù)在38以上，或傷口疼痛，應(yīng)查看傷口。4. 縫線反應(yīng)：可用酒精濕敷。傷口基本愈合后盡早拆線。5. 傷口感染：淺表：可用酒精濕敷，或理療 深部：拆除縫線，開放排膿，放置引流6傷口拆線：拆線時間：頭頸面部3-5天；胸腹部5-7天；骨科四肢10-12天；減張縫線10-14天；7蝶形膠布、繃帶、胸腹帶的應(yīng)用2021/7/15 星期四55（二）開放傷口的處理1. 淺、平、干凈或新鮮創(chuàng)面：生理鹽水棉球吸除分泌物，凡士林紗布敷蓋，干紗布保護，1-2天換藥一次2. 肉芽組織生長不良創(chuàng)面：正常肉芽組織：色澤鮮紅、致密、無分泌物、易出血過度生長肉芽組織：肉芽高出創(chuàng)緣。剪平高出的肉芽，壓迫止血，或用硝酸銀燒灼，生理鹽水沖洗后濕敷。水腫肉芽組織：色淡紅或發(fā)白，表面水腫發(fā)亮，不易出血。3-10%高滲鹽水