導(dǎo)管相關(guān)感染診斷鑒別和預(yù)防

1、2022/7/161導(dǎo)管相關(guān)感染診斷鑒別和預(yù)防2022/7/162ICU感染監(jiān)控的重點環(huán)節(jié)在哪里？控制醫(yī)院感染的一系列技術(shù)規(guī)范、標準？（有哪些？）建立完善的醫(yī)院感染管理組織體系和醫(yī)院感染管理責任制？嚴格執(zhí)行有關(guān)規(guī)章制度和技術(shù)操作規(guī)范？隔離衣、口罩、帽子、鞋套、踏腳墊？醫(yī)院感染發(fā)病率和漏報率監(jiān)測？嚴格的環(huán)境消毒？空氣消毒或?qū)恿?？手衛(wèi)生？隔離措施？（隔離誰？怎么隔離？）定期環(huán)境（空氣、物表與手）微生物監(jiān)測？抗菌藥物管理？2022/7/163ICU的主要醫(yī)院感染是什么？VAPCR-BSICR-UTI耐藥菌感染：MRSA，ESBL，MDR/PDR-PA與AB，CD，KPC，VRE感染暴發(fā)感染管理：向I

2、CU進軍！2022/7/164導(dǎo)管相關(guān)血流感染預(yù)防與控制2022/7/165導(dǎo)管相關(guān)血流感染： 美國目前存在的問題每年美國有近7百萬個CVC，4百萬個PICC，5百萬個動脈導(dǎo)管，以及1億8千萬個外周導(dǎo)管在使用。在美國不太清楚確切的CLABSI數(shù)字，但數(shù)字在下降，1990年代以來，估計每年有：80,000 in CLA-BSI in ICUs 250,000 total粗死亡率：10%-35%，歸因死亡率：1%-25%（2%）住院日延長：5-20天每病例花費8千-5萬美金2022/7/166美國聯(lián)邦醫(yī)療保險與醫(yī)療救助服務(wù)中心（Center for Medicare & Medicaid Serv

3、ice）停止支付部分醫(yī)院感染診療費2008年10月1日后出院的病人，如出現(xiàn)以下八類情況，CMS將不再支付給醫(yī)院相關(guān)費用，2009年還將增加項目Object left in surgery,手術(shù)留下異物Air embolism,空氣栓塞Blood incompatibility,配血不合Catheter-associated urinary tract infections,插管相關(guān)尿路感染Pressure ulcers (decubitus ulcers), 褥瘡Vascular catheter-associated infections,血管插管相關(guān)感染Surgical site infe

4、ctions mediastinitis after coronary artery bypass graft 手術(shù)部位感染冠狀動脈搭橋術(shù)后的縱隔炎Hospital-acquired injuries fractures, dislocations, intracranial injuries, crushing injuries, burns, and other unspecified effects of external causes 醫(yī)院內(nèi)獲得的外傷骨折，脫臼，顱內(nèi)損傷，擠壓傷，燒傷，其他外源性的影響2022/7/167但是，CR-BSI發(fā)病率不到NNIS的一半！ICU類型導(dǎo)尿管感染

5、例數(shù)總天數(shù)感染率CCU106108599.76 心胸ICU20234760.85 內(nèi)科ICU97965410.05 混合ICU412496908.29 神經(jīng)外科ICU97203344.77 兒科ICU412603.17 外科ICU315507516.21 創(chuàng)傷ICU40341211.72 呼吸ICU4971956.81 ICU類型感染率2005年2006年CCU1.11 1.05心胸ICU1.35 2.04內(nèi)科ICU2.56 1.95混合ICU2.53 2.22神經(jīng)外科ICU0.62 1.43兒科ICU2.03 3.18外科ICU3.77 2.95創(chuàng)傷ICU0.43 1.26呼吸ICU0.56

6、 0.802022/7/168導(dǎo)管相關(guān)血流感染CR-BSI在我國存在大量漏診!2022/7/169血培養(yǎng)送檢指征國際標準下列三項中的一項懷疑亞急性心內(nèi)膜炎體溫留置深靜脈下列項目中的2項以上體溫為，年齡65y寒戰(zhàn)收縮壓低于90mmHg白細胞計數(shù)萬/mm3肌酐 2.0 mg/d LNathan IS, Richard EW, Sharon BW,et al.WHO NEEDS A BLOOD CULTURE? A PROSPECTIVELY DERIVED AND VALIDATED PREDICTION RULE.The Journal of Emergency Medicine, 2008,

7、35(3):2552642022/7/1610不同疾病合并情況和醫(yī)院等級對血培養(yǎng)送檢率的影響合并情況醫(yī)院等級應(yīng)送檢數(shù)實際送檢數(shù)送檢率%P值OR（95%CI）醫(yī)院內(nèi)肺炎二級醫(yī)院101 6059.4 0.143三級醫(yī)院117 6051.3 留置CVC二級醫(yī)院915358.2 0.0030.48（0.29-0.80）三級醫(yī)院1787139.9 無明顯感染*二級醫(yī)院248 6827.4 0.0160.65（0.44-0.95）三級醫(yī)院3476819.6 使用特殊類二級醫(yī)院42 1638.1 0.580抗菌藥物*三級醫(yī)院552138.2 * 無醫(yī)院內(nèi)肺炎、未留置CVC且無明顯其他部位感染的發(fā)熱患者*使用

8、特殊類抗菌藥物但無醫(yī)院內(nèi)肺炎、未留置CVC、無明顯其他部位感染的發(fā)熱患者。特殊使用類藥物如碳青霉烯類、呼吸喹諾酮類、抗真菌等抗菌藥物2022/7/1611血培養(yǎng)的數(shù)量研究結(jié)果一套血培養(yǎng)的陽性率為65二套血培養(yǎng)的陽性率為80三套血培養(yǎng)的陽性率為96CLSI建議方針對于每位需要血培養(yǎng)的患者需采取2至3套。對于成年患者的血培養(yǎng)，只采單一的血培養(yǎng)是不允許的。因為單一血培養(yǎng)的結(jié)果的臨床意義很難解釋。采血培養(yǎng)后的2至5天內(nèi)，不需要重復(fù)采血培養(yǎng)，因為治療后的2至5天內(nèi)血液中的感染細菌不會馬上消失。CLSI指南：血培養(yǎng)的原則和流程2022/7/1612需氧菌兼性厭氧菌厭氧菌需氧瓶厭氧瓶病原菌培養(yǎng)更完整要不要做

9、厭氧培養(yǎng)？菌血癥病原菌種類構(gòu)成2022/7/1613導(dǎo)管接口污染CR-BSI的重要原因2022/7/16142022/7/1615常見類型的診斷導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 導(dǎo)管定量或半定量培養(yǎng)和其他靜脈抽取的血液培養(yǎng)分離到相同病原體，并且病人有血液感染的臨床表現(xiàn)而無明顯的其他感染來源；血液感染病人導(dǎo)管培養(yǎng)不能取得實驗室證據(jù)，但如果拔取導(dǎo)管全身感染征象好轉(zhuǎn)，可認為是CR-BSI的間接證據(jù)2022/7/1616上海醫(yī)院感染暴發(fā)流行舉例2001年上海某醫(yī)院兒科心臟術(shù)后18例肺炎克雷白桿菌血流感染暴發(fā)1999年上海某醫(yī)院心臟手術(shù)后5例鮑曼不動桿菌血流感染暴發(fā)2022/7/16172022/7/1617有效的干

10、預(yù)措施可以使CR-BSI明顯減少2022/7/16182022/7/16Dr.HU Bijie18Broviac associated bloodstream infections（導(dǎo)管相關(guān)血流感染） NICU208天沒有1例血流感染（2006-2007）051015202530352005-June2005-July2005-Aug2005-Sep2005-Oct2005-Nov2005-Dec2006-Jan2006-Feb2006-Mar2006-Apr2006-May2006-Jun2006-July2006-Aug2006-Sep2006-Oct2006-Sep2006-Nov200

11、6-Dec2007-Jan2007-Feb2007-Mar2007-Apr2007-Mayrate/1000 Broviac days1973年Broviac等報道了1種全硅塑右心房導(dǎo)管在前胸壁通過經(jīng)皮鎖骨下隧道放置2022/7/16192011年美國CDC指南CRBSI預(yù)防中，加入維護的Bundle Insertion bundles導(dǎo)管插入核查表手衛(wèi)生穿刺點，避免股靜脈最大屏障保護洗必泰消毒皮膚Maintenance bundle擦拭接口（洗必泰-酒精或酒精，15m）使用抗菌導(dǎo)管含洗必泰的貼膜抗菌劑封管洗必泰洗澡（ICU）2022/7/1620容易產(chǎn)生遺漏手掌手背手衛(wèi)生2022/7/162

12、1Hand Hygiene Technique酒精2022/7/1622洗手 已經(jīng)屬于過去的行為了(手部有可見臟物時除外)酒精類手消毒液是衛(wèi)生保健的標準2022/7/1623Time constraint = major obstacle for hand hygienehandwashinghand antisepsis1 to 1.5 minalcohol-basedhand rub15 to 20 sec2022/7/1624手動洗手龍頭 橫向情況2022/7/1625上海市11所醫(yī)院ICU多重耐藥鮑曼不動桿菌（MDR-ABA）定植情況調(diào)查2022/7/16262022/7/1627皂液

13、和快速手消毒液用量2022/7/1627國外文獻報告：ICU 快速手消毒液2475ml/d.床年份類型部門平均數(shù)百分位數(shù) 25%50%90%2009年皂液ICU 37.6422.933.9564.12病區(qū) 8.636.468.5712.06快速手消毒液ICU 18.0710.2718.6226.83病區(qū) 3.951.353.438.512010年皂液ICU 37.97 25.28 34.53 59.20 病區(qū) 8.50 6.49 8.43 12.53 快速手消毒液ICU 20.64 13.93 19.03 36.06 病區(qū) 4.45 2.06 3.85 9.70 2022/7/1628Glov

14、es are not a substitute for handwashing!2022/7/1629手套阻隔性測試30上海市院內(nèi)感染質(zhì)控中心醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生依從性改善項目基線調(diào)查（）73所醫(yī)院，觀察15718例2022/7/1631美國手衛(wèi)生依從性改進工具2022/7/1632盡量使用鎖骨下靜脈2022/7/1633（二）中心靜脈導(dǎo)管（CVC）1.在選擇置管部位前，須權(quán)衡降低感染并發(fā)癥和增加機械損傷并發(fā)癥（如氣胸、刺入鎖骨下動脈、鎖骨下靜脈裂傷、鎖骨下靜脈狹窄、血胸、血栓形成、空氣栓塞，置管錯位）的風險。（A）2.對于成人，避免選擇股靜脈作為穿刺點。（A）2022/7/1634股靜脈置管CVC

15、增加感染的風險(RCT)Parienti, et al. JAMA 2008 (N=750)頸內(nèi)VS股靜脈CVC。肥胖患者股靜脈置管有導(dǎo)管尖端細菌定植升高的風險Merrer, et al. JAMA 2001 (N=289)股靜脈VS鎖骨下CVC。增加了感染和血栓形成的風險2022/7/1635最大無菌屏障2022/7/16362022/7/16372%洗必泰消毒2022/7/1638改進流程中央導(dǎo)管插入套裝中央導(dǎo)管車2022/7/1639用含2%洗必泰的消毒液消毒導(dǎo)管接口2022/7/1640指南中導(dǎo)管維護規(guī)定對于不輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，不必在96小時內(nèi)更換連續(xù)給藥裝置，但至少每

16、7天更換1次（A類）輸注血液及血液制品或脂肪乳的患者，應(yīng)在開始輸注24小時內(nèi)更換輸液管（B類）使用合適的消毒劑（氯己定、聚維酮碘、碘劑或70%酒精）擦拭接觸的端口對其進行消毒，以減少污染風險（A類）在使用無針裝置時，分隔膜接頭可能優(yōu)于其他機械接頭，因為后者可增加感染風險。（類）一次性或可重復(fù)使用壓力換能器每96小時更換一次，同時更換系統(tǒng)其它部件（包括輸液管、連續(xù)沖洗裝置和沖洗液）。（B類）2022/7/1641IVA的正確選擇機械閥的使用會導(dǎo)致CRBSI發(fā)生的風險增加，同時還無法避免回血和導(dǎo)管堵管。安全的IVA應(yīng)該至少滿足以下條件表面無縫隙，避免細菌殘留和定植透明，便于觀察內(nèi)部情況外在條件：液

17、體通路：盡可能筆直簡短、無死腔、無活動部件內(nèi)在要求：2022/7/1642FDA要求對正壓接頭進行上市后臨床再驗證的通知FDA要求9個正壓機械閥生產(chǎn)企業(yè)對其生產(chǎn)的“正壓接頭”產(chǎn)品進行臨床再驗證，以評估是否這些正壓接頭與其他類型的無針接頭相比，更容易導(dǎo)致器械相關(guān)的血流感染發(fā)生；同時也再次評估引發(fā)感染風險上升的原因。2022/7/1643正壓接頭增加CRBSI風險*2005年1月引入正壓無針接頭#2005年9月分隔膜接頭完全取代正壓接頭#正壓無針接頭分隔膜接頭2022/7/16442022/7/1645確保15 的擦拭消毒選擇能夠徹底消除污染隱患的輸液接頭在測壓裝置的入口處使用密閉式隔膜取代三通導(dǎo)

18、管接頭消毒 2022/7/1646覆蓋透氣透明無菌貼膜2022/7/1647導(dǎo)管感染及細菌定植與覆膜關(guān)系覆膜含洗必泰及更換時間的影響2022/7/16482022/7/1648患者清潔 使用2%氯己定每日清潔皮膚1次以減少CRBSI。（類） 洗必泰全身擦浴顯著降低病原菌皮膚的定植（MRSA、VRE、鮑曼等）減少交叉感染降低CRBSI的發(fā)生率減少抗生素的使用2022/7/1649CHG用于病人沐浴Arch Intern Med 2007ICHE 2007ICU病人每天用CHG沐浴，BSI由個CVC導(dǎo)管日降低到ICU病人CHG沐浴可以降低MRSA感染達52%2022/7/16502022/7/16

19、50抗菌藥/消毒劑涂層導(dǎo)管 對于導(dǎo)管預(yù)計留置超過5天的患者，若采用綜合措施仍不能降低CLABSI率，推薦使用氯己定/磺胺嘧啶銀或米諾環(huán)素/利福平包裹的CVC洗必泰/磺胺嘧啶銀利福平/米諾霉素2022/7/16512022/7/1651抗菌藥物封管、抗菌導(dǎo)管沖洗和導(dǎo)管封管預(yù)防 對于長期置管患者，雖然最大程度地執(zhí)行無菌操作技術(shù)，但仍有多次CRBSI史，可用預(yù)防性抗菌藥物溶液封管。（）2022/7/1652Flush Solution Containers沖管裝置的選擇Single dose containers are preferred 推薦獨立包裝容器Single dose vials, e.

20、g. 10 mL vial of preservative-free normal saline 獨立包裝容器，例如10ml不含防腐劑的生理鹽水Prefilled syringes 預(yù)沖式注射裝置2022/7/1653手工配制補液的危險受微生物污染的危險因素配制環(huán)境操作的時間缺少標準的無菌操作步驟未對生理鹽水安瓿瓶外表面進行消毒職業(yè)暴露2022/7/1654靜脈輸液方式的發(fā)展液體直接暴露在空氣中，極易造成污染進氣管仍與外界相通，無法避免液體污染無需使用進氣管，全密閉，避免污染患者的感染是由污染所致輸液安全2022/7/1655Worthington 研究手工配制導(dǎo)管沖洗液造成的污染可引起導(dǎo)管相

21、關(guān)性敗血癥近期一項由100名護士使用單次劑量用安瓿瓶和一次性注射器及針頭制備沖洗液的研究表明8%的沖洗液被污染。隨后對各100名護士分別使用三種預(yù)填充沖洗器與手工配液沖洗器相比較的研究顯示預(yù)充式?jīng)_洗器的沖洗液與手工配液沖洗器的沖洗液比較，細菌檢測率低：0% vs. 2%。結(jié)論證明：預(yù)充式導(dǎo)管沖洗器可減少靜脈輸注液體的微生物污染以及繼發(fā)菌血癥的發(fā)生。2022/7/1656不同的護士在制備沖洗溶液時采用的無菌操作方法差別很大無菌操作技術(shù)：44%的護士未使用一次性手套：僅33%的護士佩戴了手衛(wèi)生：僅23%的護士安瓿瓶外部消毒：沒有任何護士結(jié)論2022/7/1657呼吸機相關(guān)肺炎預(yù)防與控制2022/7

22、/1658呼吸機相關(guān)肺炎VAP定義NNIS對VAP的定義進行了嚴格的限定，即病人必須是經(jīng)氣管切開或氣管插管接受支持或控制呼吸啟動MV24h后發(fā)生的感染性肺炎，包括撤停呼吸機和拔除人工氣道導(dǎo)管后48h內(nèi)發(fā)生的肺炎。MV最初4天內(nèi)發(fā)生的肺炎為早發(fā)性VAP，5天者為晚發(fā)性VAP2022/7/1659為什么我國的VAP發(fā)病率遠高于歐美？HAP占全部醫(yī)院感染30%以上VAP發(fā)病率：中國：1530/1000VD 歐美：5/1000VD2022/7/1660發(fā)病機制與危險因素什么是VAP最重要的發(fā)病原因？口咽和胃腔細菌吸入氣溶膠吸入直接接種與交叉污染血道播撒2022/7/1661采取何種方法可以使醫(yī)院內(nèi)肺炎

23、的發(fā)病率降下來?保暖室內(nèi)通風翻身拍背增加抵抗力注意營養(yǎng)和休息加強消毒隔離工作?2022/7/1662美國目前推行的預(yù)防VAP bundle床頭抬高至少30度Head of bed - 30 每天一次停用鎮(zhèn)靜劑并評價是否可以撤機Sedation Holiday/weaning用應(yīng)激性潰瘍預(yù)防藥物Peptic Ulcer Disease (PUD) Prophylaxis口腔護理：用洗必泰沖洗每26小時Oral care 深靜脈血栓預(yù)防Deep Vein Thrombosis (DVT) Prophylaxis插管氣囊上方分泌物的吸引（？）2022/7/1663床頭(HOB)抬高30度2022/7

24、/1664仰臥位與半臥位VAP發(fā)病率仰臥23半臥5VAP預(yù)防措施的證據(jù)Lancet 1999; 354:1851-58預(yù)防與胃管給食有關(guān)的吸入如果無反指征，將頭部的床搖高形成3045度角（IB）2022/7/1665口腔衛(wèi)生與脫污染2022/7/1666口腔護理的意義ICU重癥病人唾液分泌量減少，口腔黏膜容易干燥唾液中含有蛋白質(zhì)，如果不清潔，易引起口臭口腔內(nèi)的分泌物易流入氣管引起吸入性肺炎口腔自潔作用低下，容易引起口腔感染插管后食物對牙床牙肉的刺激消失，牙床牙肉功能退化 2022/7/1667如何讓護士改進口腔護理方法？ 現(xiàn)狀采用鹽水棉球作口腔護理口腔護理的工具，沒有辦法收費，做一次虧一次 有

25、采用“口泰”（洗必泰和甲硝唑復(fù)合制劑）口腔護理每人每天只能收費4元口腔護理棒，操作不方便困惑洗必泰作為口腔護理液安全嗎？誤咽對身體有無傷害？長期使用敏感性會下降嗎？用0.15%洗必泰，目前藥房只有4%葡萄糖洗必泰溶液，是否可以稀釋利康公司4%葡萄糖洗必泰溶液在瓶簽上寫明不得口服，因此不可用作口腔護理？ 洗必泰用于口腔護理，護理質(zhì)控同意嗎？口腔護理適應(yīng)于臥床等不能自行進行口腔衛(wèi)生的病人現(xiàn)有操作確應(yīng)改改了，徒有虛名，很難達到效果2022/7/1668口腔衛(wèi)生用具2022/7/1669Oral Care2022/7/1670降低口咽部和上消化道定植Reduce colonisation of oro

26、pharynx and upper GIT經(jīng)?？谇恍l(wèi)生：洗必泰口腔沖洗regular mouth toilet 選擇性消化道脫污染Selective decontamination of the digestive tract (SDD)通氣時間較長的病人避免鼻腔插管avoid nasotracheal intubation in prolonged ventilation2022/7/1671合理使用抗菌藥物 Use of appropriate antibiotics不要局部使用抗菌藥物不要常規(guī)使用系統(tǒng)性抗菌藥物預(yù)防肺炎（IA）2022/7/1672經(jīng)口腔與經(jīng)鼻腔插管？VAP發(fā)病率RR 0

27、.52 (0.24, 1.13)經(jīng)口腔6（9/51）經(jīng)鼻腔11（17/149）VAP預(yù)防措施新證據(jù)2022/7/1673使用氣囊上方帶側(cè)腔的氣管插管，有利于積存于聲門下氣囊上方分泌物的引流氣囊放氣或拔除氣管插管前應(yīng)確認氣囊上方的分泌物已被清除VAP預(yù)防措施方面新的證據(jù)與進展2022/7/1674減少外源性污染2022/7/1675減少外源性污染Reduce contamination from exogenous sources合適的手衛(wèi)生proper hand-washing氣管腔內(nèi)吸引時保持遠端無菌maintain sterility during tracheal suctioning

28、密閉氣管腔內(nèi)吸引系統(tǒng)closed endotracheal suctioning system使用濕鼻替代加熱的濕化器use of HME vs heated humidifier減少回路管道的更換頻率reduce frequency of circuit changes2022/7/1676吸痰與隔離如果預(yù)計會有呼吸道分泌物污染，則應(yīng)穿隔離衣，并在處理下一病人前更換隔離衣（IB）氣管切開應(yīng)在無菌環(huán)境下進行（IB），更換氣切套管要注意無菌技術(shù)，重置的套管要進行滅菌或高水平消毒（IB）如果是開放吸引系統(tǒng)，要采用一次性無菌吸引管（II）。去除吸引管上的分泌物，要用無菌水（IB）。不同病人間作吸引時

29、，要更換整個長條吸引管，并且更換吸引瓶（IB）2022/7/1677上海市ICU環(huán)境中PDR-AB污染嚴重2022/7/1678閉合式氣管內(nèi)吸引系統(tǒng)2022/7/1679比較閉合式和開放式氣管內(nèi)吸痰系統(tǒng)預(yù)防VAPOBJECTIVE: To analyze the prevalence of VAP using a closed-tracheal suction system (CS) vs. an open system (OS). MAIN RESULTS: A total of 443 pts (210 with CS, 233 with OS) were included. There

30、were no significant differences between groups of patients in age, sex, diagnosis groups, mortality, number of aspirations per day, and APCHE II score. No significant differences: in percentage of pts who developed VAP (20.47% vs. 18.02%); in the number of VAP cases per 1000 MVDs (17.59 vs. 15.84); in the VAP incidence by MV dura