保險合同案例(共11頁)

1、PAGE PAGE 122000年12月1日，肖某乘坐(chn zu)某客運公司一普通大客車，行至成渝高速公路R324KM+300M處時下車，從右至左橫穿公路，在逆向主車道上被迎面而來的一輛小轎車撞傷，送醫(yī)院搶救無效死亡。交通事故管理部門出具了道路交通事故責任認定書，認定大客車對該起事故負全部責任?？瓦\公司在向受害人肖某家屬賠償損失后，依據(jù)其所投保的機動車第三者任險向保險公司提出索賠，保險公司認為，在這起事故中，客運公司賠償被害人的經(jīng)濟損失并不是所保車輛直接引起的，因此這不是保險責任范圍內(nèi)的事故，保險公司不承擔賠償責任?？瓦\公司認為拒賠不合理，起訴(q s)到法院。法院審理認為，客運公司在致肖

2、某死亡的交通事故中因違反了高速公路交通管理辦法的有關(guān)規(guī)定，根據(jù)道路交通事故處理辦法應(yīng)當承擔賠償肖某損失(snsh)的責任。客運公司投保了第三者責任險，原、被告雙方在對該保險合同條款的理解上發(fā)生爭議，即對該賠償責任是否屬于保險責任有分歧，應(yīng)按照保險法第30條的規(guī)定作有利于被保險人的解釋。因此判決保險公司承擔賠償責任。一審判決送達后，保險公司不服。提起上訴。問題：本案應(yīng)該如何處理？說明理由某運輸公司司機(sj)王某駕駛解放牌貨車在山路上行駛，忽遇路面滑坡，車輛順勢滑至坡下20余米處，所幸王某沒有受傷。王某小心下車，發(fā)現(xiàn)車子(ch zi)還有可能繼續(xù)下滑，就從工具箱中取出千斤頂，想把車子的前部頂起來

3、防止其繼續(xù)下滑。就在王某操作千斤頂時，車輛突然下滑，王某躲閃不及，被車輛壓住，導(dǎo)致腰椎骨折。事故發(fā)生后，運輸公司迅速向保險公司報案，并提出索賠要求。保險公司業(yè)余員在核賠時發(fā)現(xiàn)該車只投保了車輛損失險，逐告知運輸公司對于王某的傷殘費用不負賠償責任。運輸公司則認為，王某是在對車輛施救過程中受的傷，其傷殘費用應(yīng)屬于“施救費”，應(yīng)在車損險的保險賠付范圍內(nèi)，并申請在車輛修復(fù)金額之外單獨計算(j sun)予以賠償。保險公司拒絕了運輸公司的要求，運輸公司逐向法院起訴。問題：你認為本案該如何處理？為什么？由于(yuy)投保人和保險人就保險合同重要條款不明確的問題發(fā)生爭議，投保人在索賠疾病住院醫(yī)療保險金無果的情況

4、下訴至法院討說法，保險公司一審敗訴后不服提起上訴。12月23日，經(jīng)陜西省安康市中級人民法院調(diào)解，圓滿穩(wěn)妥解決了這起保險合同理賠(l pi)糾紛案件，收到雙方當事人均滿意的良好效果。 2005年3月1日，中學(xué)生馮寧在開學(xué)(ki xu)報名時，向中國人壽保險股份有限公司安康分公司以20元購買了國壽康健學(xué)生、幼兒系列保險一份。交費證明正面載明：人壽、意外傷害保險金額3000元，附加意外傷害醫(yī)療保險金額3000元，附加疾病住院醫(yī)療保險金額20000元。被保險人馮寧，保險期間半年(2005年3月1日起至2005年8月31日止)。交費證明背面保險條款介紹第二條保險責任第四項用小字注明，被保險人若投保附加疾

5、病住院醫(yī)療保險，自本合同生效之日起90日后因疾病在縣級以上醫(yī)院住院治療，本公司在扣除100元免賠后，按照下列分級累進比例給付醫(yī)療費：人民幣100元至1000元，50%；人民幣1001元至5000元，60%；人民幣5001元至10000元，70%；人民幣10001至30000元，80%。2005年3月29日，馮寧在校上課時突然出現(xiàn)嘔吐、昏迷癥狀，經(jīng)當?shù)蒯t(yī)院診斷為腦出血，后被送往西安第四軍醫(yī)大學(xué)唐都醫(yī)院住院治療，花醫(yī)療費67946.58元。 2005年5月9日，馮寧向人保安康分公司所屬的寧陜支公司提出理賠申請，要求賠付疾病住院治療保險金20000萬，該公司以投保后90日內(nèi)疾病免賠為由拒絕理賠。 此

6、案經(jīng)寧陜縣人民法院一審，認為保險合同正面存在明顯瑕疵，且保險人未盡到向投保人釋明有關(guān)重要條款的責任，很大程度上誘導(dǎo)和侵犯了原告知情權(quán)，遂依法判決由人保安康分公司自判決生效之日起10日內(nèi)，給付原告馮寧疾病住院醫(yī)療保險金20000元。人保公司以附加疾病住院醫(yī)療保險生效時間已在保險合同背面明確介紹，且保險合同約定的疾病住院醫(yī)療保險期還未開始，不應(yīng)理賠為由提起上訴。 安康中院民二庭審理案件后認為，人保公司在交費證明正面并未注明此項保險金90日后才生效，只是在交費證明背面的保險條款介紹中用小字表述了附加醫(yī)療保險金的生效時限。雙方訂立保險合同時，保險人對不利于投保人的格式條款應(yīng)當給予提示或說明。由于保險合

7、同重要條款內(nèi)容前后不能互相照應(yīng)，保險人理應(yīng)按照約定的時間開始承擔保險責任。同時，鑒于投保人系無法預(yù)料因素住院治療，為了充分體現(xiàn)公平合理原則，分清是非責任，穩(wěn)妥化解矛盾糾紛，審判人員在做大量耐心細致思想疏導(dǎo)工作的基礎(chǔ)上，主持雙方當事人進行了調(diào)解，最后本著互諒互讓的原則，當事人雙方握手言和并自愿達成和解協(xié)議：保險公司考慮到馮寧曾多年投保及其家庭經(jīng)濟困難的實際情況，自愿給付投保人住院醫(yī)療保險金17000元；案件一、二審訴訟費用由雙方當事人分擔。幾個典型的保險案例(n l)分析保險糾紛案例(n l)分析一、 購車價低于市價(shji)是否影響保險賠付？某保險公司接受了投保人馮某的投保，保險標的物為某型

8、號尼桑牌轎車一輛。該車為馮某以9.7萬元低價從他人手中購得，但保險金額被確定為34萬元。在保險期間內(nèi)，該車被盜，后發(fā)現(xiàn)該車時，車輛已被焚毀。保險公司對于該事故構(gòu)成車輛全損，屬于保險公司賠付范圍沒有爭議，但對賠償金額卻與馮某產(chǎn)生意見分歧。馮某堅持認為應(yīng)當按保險金額全額賠付；保險公司則認為，馮某在辦理車輛保險手續(xù)時沒有履行如實告知義務(wù)，即隱瞞了投保車輛是以9.7萬元購進的事實，本不應(yīng)賠償。在通融的情況下，可按車輛的實際價值賠償馮某18萬元。馮某于是向法院提起訴訟。 一審法院認為：原告與保險公司簽定的合同為定值保險合同，原告購車后至投保前車輛價格具有不確定性，以原告購車價格確定原告投保時車輛實際價值

9、不符合事實。原告投保時申報的車輛損失險保險金額是原告當時對投保車輛價值的確認，不屬于申報不實，投保金額是否與該車實際價值相符，應(yīng)由保險公司核查。保險公司按34萬元承保，在車輛全損時，就應(yīng)按保險金額予以賠償。保險公司不服一審判決，提起上訴。二審法院經(jīng)審理后認為，根據(jù)保險人的機動車輛保險條款的規(guī)定，保險車輛發(fā)生保險事故而造成全部損失的，保險金額高于實際價值時，以出險當時的實際價值計算賠償；保險金額等于或低于實際價值時，按保險金額計算賠償。因此，保險公司不宜按照雙方簽定機動車輛保險合同約定的保險金額34萬元賠償，于是判決保險公司賠償馮某車輛損失保險金27.2萬元。 分析 本案中，保險公司與投保人爭議

10、(zhngy)的焦點有三個：一、本案是否(sh fu)構(gòu)成定值保險？我國保險法第40條第1款規(guī)定(gudng)，“保險標的的保險價值，可以由投保人和保險人約定并在合同中載明，也可以按照保險事故發(fā)生時保險標的的實際價值確定”。本條是區(qū)分定值保險與不定值保險的重要依據(jù)。根據(jù)該條的規(guī)定，所謂定值保險是指雙方當事人在訂立合同時即對保險標的的價值予以確定，保險人據(jù)此確定保險金額并收取保險費的保險。當發(fā)生保險事故時，保險人依據(jù)保險合同中載明的保險價值作為保險人確定給付保險賠償金數(shù)額的依據(jù)。 本案中，馮某在投保時并未就其投保車輛的價值與保險公司作出約定，因此，一審法院認定馮某投保的車險為定值保險是不正確的。

11、保險公司確定馮某投保車輛的保險金額為34萬元，不能說明本保險為定值保險，因為保險金額與保險價值是完全不同的兩個概念。我國保險法第24條明確規(guī)定：“保險金額是指保險人承擔賠償或者給付保險金責任的最高限額?！北ｋU金額是保險公司確定保費的依據(jù)，而不是確定賠償金額的依據(jù)。 二、馮某未將購車價低于市價這一事實告知保險公司，是否影響保險賠付？ 根據(jù)我國保險法第17條第1款的規(guī)定，我國對投保人的告知義務(wù)采取的是詢問告知主義，即只有保險公司提出詢問的，投保人才有告知的義務(wù)。本案中，因車輛的購入價格和保險公司是否承保以及以何種費率承保無必然的聯(lián)系，保險公司并未詢問投保人的購車價格，投保人自然無告知的義務(wù)。 三、

12、車輛全損時，如何確定賠償金額？ 在車輛全損時賠付金額的確定方面，依據(jù)保監(jiān)會核準的機動車輛保險條款第15條規(guī)定，“全部損失，保險金額高于實際價值時，以出險當時的實際價值計算賠償；保險金額等于或低于實際價值時，按保險金額計算賠償。”因此，在車輛全損時，應(yīng)以車輛出險時的實際價值確定賠償金額。本案中，因為車輛已經(jīng)滅失，無法對車輛的實際價值進行評估，法院于是依據(jù)同類型新車的價值，扣除一定的使用折舊而確定了賠償金額。 啟示 本案中，保險人對于投保人以低價購進車輛，然后高額投保的手段并不認同，但無論是從條款本身還是從業(yè)務(wù)實踐來看，投保人的購車價格與車輛保險金額及保險價值的確定并無直接的關(guān)系，關(guān)鍵是要看同類型

13、車輛的市場價格如何。二、黑車(hi ch)拉活被搶 北京法院判決保險公司仍需理賠衡先生買了輛捷達轎車(jioch)，并上了盜搶險。后，他將該車借給外甥郝先生(xin sheng)使用，可郝先生在將該車用于拉黑活時遭歹徒搶劫轎車被搶走。衡先生到保險公司要求理賠時，保險公司以衡先生私自改變轎車使用性質(zhì)為由拒絕理賠。雙方訴至法院。6月16日，北京市通州區(qū)人民法院依法判決保險公司賠償原告衡先生保險金86667元。 原告衡先生訴稱，2004年8月20日，原告與被告中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司北京市通州支公司，簽訂了車輛保險合同（含全車盜搶險），保險期為2004年8月21日起至2005年8月21日止。2

14、005年3月2日，上述已投保的捷達汽車在北京市豐臺區(qū)八一電影制片廠南200米處被人搶劫。事故發(fā)生后，原告遂向被告提出索賠，而被告卻以“機動車綜合險條款第三十條及三十四條之規(guī)定”認為此事故不屬于賠償責任范圍，不予理賠。依據(jù)我國合同法的規(guī)定，依法成立的合同對當事人具有約束力，當事人應(yīng)當按照約定履行自己的義務(wù)。原告被搶車輛屬于按保險合同約定應(yīng)予理賠的范圍，故請求判令被告全額理賠原告被搶劫的捷達汽車的保險金額86667元。 被告中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司北京市通州支公司辯稱，原告投保的車輛性質(zhì)是私人生活用車，該車是在夜間拉黑活過程中被車上人劫持開走的。由于原告私自改變了被保險車輛的使用性質(zhì)，增加了

15、危險程度，但原告未按約定事先書面通知保險公司并辦理批改，且原告在索賠時隱瞞了關(guān)鍵事實，有欺詐行為。 通州法院(fyun)審理查明，2004年8月20日，原告就捷達轎車向被告提出(t ch)投保申請，并交納保險費。該保險單記載的車輛使用性質(zhì)為私人生活用車。2005年3月2日1時許，原告的外甥郝先生駕駛原告投保的捷達轎車拉黑活時，有兩個人在北京市大興區(qū)西紅門橋底下乘車，當車輛行駛至北京市豐臺區(qū)六里橋蓮怡園小區(qū)西北角的十字路口(shzlku)時車上二人將車輛搶走。郝先生遂向北京市公安局豐臺分局報案，但此案公安機關(guān)尚未偵查終結(jié)。后原告向被告提出索賠，被告認為該事故不屬賠償責任范圍，并于2005年11月

16、23日向原告發(fā)出機動車輛險拒賠通知書。庭審過程中，原告稱被告只向其交付了保險單正本，并未向其交付保險單附件保險條款。 法院審理后認為，被告作為保險人接受了原告的投保申請及交納的保險費，并簽發(fā)了機動車輛保險單，故雙方之間形成了保險合同關(guān)系。被告辯稱機動車輛保險條款屬保險合同的附件并已交付原告，但原告否認收到上述文件，被告又未能提交有效證據(jù)加以證明，致使該事實無法認定。被告亦未提交其他有效證據(jù)證明已將免責條款的內(nèi)容向原告作出明確說明。應(yīng)由被告承擔不利后果。根據(jù)保險法的規(guī)定，保險人在訂立保險合同時未向投保人明確說明責任免除條款的，該條款不產(chǎn)生法律效力，故被告依據(jù)保險條款之免責規(guī)定拒絕賠償原告損失的抗

17、辯意見，法院不予采納。被告向原告簽發(fā)的保險單中載明，原告投保的險種包括全車盜搶險，現(xiàn)該被保險車輛發(fā)生保險事故，被告應(yīng)按保險合同的約定承擔賠償責任。原告要求被告賠償車輛損失86667元的訴訟請求，于法有據(jù)，法院予以支持。三、滿分司機肇事保險公司(bo xin n s)也需賠償 違章(wi zhn)積分已達12分，司機(sj)仍然駕車上路并發(fā)生交通事故，保險公司以滿分司機駕駛證無效為由拒絕理賠。為此，滿分司機所在公司將保險公司告上法庭。4月20日上午，北京市第一中級人民法院就本市首例12分司機開車出事故保險公司拒賠案做出終審判決，認定司機楊某有駕駛資質(zhì)，判令保險公司向滿分司機所在公司補償車輛維修費

18、3.2萬元和公路護欄維修賠款11200元。 2004年11月24日，北京龍澤源置業(yè)有限公司司機楊某駕車在北京市海淀區(qū)北四環(huán)主路中關(guān)村橋西發(fā)生交通事故，車輛與道路護欄發(fā)生接觸。交警認定司機楊某承擔100%事故責任。為此，龍澤源公司花費車輛維修費用3.2萬元，并向北京市公聯(lián)公路聯(lián)絡(luò)線有限責任公司賠償路產(chǎn)損失1.12萬元。隨后，龍澤源公司向車輛投保公司中國太平洋財產(chǎn)保險股份有限公司北京分公司申請理賠。保險公司發(fā)現(xiàn)楊某違章積分已滿12分，遂以楊某駕駛證無效為由拒絕理賠。為此，雙方訴至法院，龍澤源公司要求法院判令保險公司賠付各種費用共計4.32萬元。 法院查明，楊某在2003年9月至11月期間，先后4次

19、違反停車規(guī)定停放車輛，被處罰款共計20元，并致2003年11月24日其違章積分達12分，罰款均已在涉案交通事故發(fā)生前繳納。2005年3月17日，楊某才被通知參加相關(guān)學(xué)習。在此期間，楊某的駕照并沒有被暫扣。 一中院認為(rnwi)，滿分司機楊某在已有12分積分情況下，于交通安全法及其實施條例(tiol)實施之后仍然駕駛機動車，應(yīng)當適用交通安全法及其實施條例的有關(guān)規(guī)定。承辦法官解釋說,楊某作為經(jīng)過(jnggu)交通法規(guī)培訓(xùn)的駕駛員，已交納了相應(yīng)的罰款，說明其已知曉自己違章積分滿12分的情況。此12分積分雖然均發(fā)生在交通安全法及其實施條例實施之前，但交通安全法及其實施條例實施之后，該積分并未自動清零

20、，楊某的12分積分仍處于持續(xù)狀態(tài)。因此，在交通安全法及其實施條例實施后，楊某積滿12分仍然駕駛機動車的行為，即進入了適用交通安全法及其實施條例的時間范圍。同時，一中院認為，滿分司機楊某直至案件受理之日仍未受到交通管理部門吊銷或注銷駕駛資格的處罰，應(yīng)認定其仍有駕駛資質(zhì)，保險公司應(yīng)依照雙方當事人保險合同約定承擔相應(yīng)賠付責任。法官表示，雙方當事人簽訂的機動車輛綜合險條款第五條第八款第六項規(guī)定所限定的拒賠條件是駕駛員“無有效駕駛證”情況。而在本案中，楊某積滿12分仍然駕駛機動車的行為雖然應(yīng)當適用實施條例的規(guī)定，但根據(jù)現(xiàn)有法律法規(guī)，適用實施條例的規(guī)定也并不意味著產(chǎn)生楊某喪失有效駕駛證的法律后果。再者，截

21、止案件受理時止，楊某并未受到交通管理部門吊銷或注銷駕駛資格的處罰。因此法院視為楊某仍有駕駛資質(zhì)。楊某積滿12分仍駕駛機動車的行為應(yīng)屬有關(guān)部門行政處理范疇，并不符合雙方當事人事先約定的保險公司拒賠條件。故依照雙方當事人保險合同約定，保險公司仍然應(yīng)當承擔賠付責任。據(jù)此，一中院做出上述終審判決。四、車輛自燃殃及鄰車保險公司該如何賠三者險 小轎車自燃殃及第三者車輛引發(fā)訴訟。車輛停放在車庫是否屬于在使用中？保險公司認為“不屬于”，法院經(jīng)過兩審判決，均認為屬于“在使用中”。3月14日，永安保險重慶分公司法律事物部經(jīng)理告訴記者，已按法院的判決賠付了原告。為此，車主劉某等了3年的賠償終于劃上句號。2003年9

22、月23日，劉某的小汽車停入云陽某辦公樓車庫內(nèi)，當晚，該車因電路(dinl)短路起火將停在旁邊的另一小轎車渝O03116車引燃燒壞。事后不久，中國人民(rnmn)財產(chǎn)保險股份有限公司云陽縣支公司(以下簡稱云陽(yn yn)財產(chǎn)保險支公司)依照約定向渝O03116車車主支付了車輛損失險賠償款，并取得了該車的保險代位追償權(quán)。云陽財產(chǎn)保險支公司于是向劉某索賠，2004年10月，法院判決劉某賠償云陽財產(chǎn)保險支公司因渝F50028車對渝O03116車造成的火災(zāi)損失11萬余元。宣判不久，劉某就按生效判決支付了款項。想到自己購買了保險，劉某遂向投保的永安財產(chǎn)保險萬州支公司索賠第三者責任險，不料卻遭到了嚴辭拒絕。劉遂將萬州支公司告上法庭。一審法院審理認為：保險車的駕駛員已離開車輛，并將車輛處于停放在車庫狀態(tài)是客觀存在的事實，但對該條文中的“使用”，按一般人的通常理解應(yīng)包括保險車輛處于停放狀態(tài)，即車輛停放在車庫也應(yīng)系合格駕駛員在使用中。