《預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及處方精簡專家指導(dǎo)意見》要點

1、預(yù)防性使用質(zhì)子泵抑制劑及處方精簡專家指導(dǎo)意見 （2019 ）要點質(zhì)子泵抑制劑（PPI）通過抑制胃壁細胞上的H+/K+-ATP 酶，強而持久地抑制胃酸分泌，目前PPI廣泛用于治療胃食管反 流病、消化性潰瘍、幽門螺桿菌感染、上消化道出血、卓-艾綜合 征等酸相關(guān)性疾病。然而，隨著PPI的廣泛使用，其潛在風(fēng)險和 不合理應(yīng)用問題逐漸凸顯。目前PPI的不合理使用主要表現(xiàn)在預(yù)防性用藥指征不明確和 預(yù)防療程過長。臨床預(yù)防性使用PPI的目的正常的胃黏膜屏障能夠保護胃黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性。胃 黏膜屏障的保護機制包括黏膜表面富含碳酸氫鈉的黏液保護層、 黏膜上皮的不斷更新、跨黏膜的酸堿交換，以及正常的黏膜微循 環(huán)。

2、胃黏膜結(jié)構(gòu)和功能的完整性依賴于正常的黏膜保護機制和胃 酸分泌之間的平衡。胃黏膜防御功能減弱（如胃黏膜缺血、缺氧 等）和胃黏膜損傷因素的相對增強是急性胃黏膜病變的主要機制。臨床上最常見的引起胃黏膜病變的原因包括：急性應(yīng)激 反應(yīng)、藥物、創(chuàng)傷以及物理因素等。臨床預(yù)防性使用PPI，可迅 速控制并減少胃酸的分泌，明顯降低胃酸對黏膜的進一步損害作 用。預(yù)防性使用PPI應(yīng)嚴格掌握使用指征，一次只需使用一種PPI。根據(jù)患者病情變化，可由靜脈用藥序貫調(diào)整為口服用藥。不同PPI批準的適應(yīng)證有所差異，適應(yīng)證掌握不當(dāng)與PPI過度處方 密切相關(guān)。預(yù)防性使用PPI的范圍應(yīng)激性黏膜病變（SRMD）SRMD常見于急診，重癥監(jiān)

3、護病房（ICU），神經(jīng)外科，普通 外科等。預(yù)防性用藥指征：臨床應(yīng)根據(jù)疾病情況結(jié)合危險因素判斷患者是否需要使用PPI預(yù)防SRMD。危險因素匯總見表2。用藥建議：預(yù)防目標是控制胃內(nèi)PHN4,可選擇H2RA和PPI。PPI靜脈滴注，常規(guī)劑量，用藥療程一般37d，當(dāng)患者 病情穩(wěn)定，可逐漸停藥。藥物相關(guān)性胃腸消化道黏膜損害2.2.1 預(yù)防NSAIDs相關(guān)的消化道黏膜損傷預(yù)防性用藥指征：臨床應(yīng)綜合評估患者發(fā)生NSAID相關(guān)的消化道黏膜損傷的危險因素和風(fēng)險等級，判斷是否需要預(yù)防性 使用PPI，見表3。用藥建議：（1）PPI是預(yù)防NSAIDs相關(guān)上消化道損傷的首選藥物。（2）說明書推薦劑量的H2RA可預(yù)防十二

4、指腸潰瘍 發(fā)生，但不能預(yù)防胃潰瘍發(fā)生，雙倍劑量的H2RA能有效降低NSAIDs誘導(dǎo)的內(nèi)鏡下胃潰瘍的發(fā)生。預(yù)防抗血小板藥物消化道損傷預(yù)防性用藥指征：抗血小板藥物消化道損傷風(fēng)險及具體預(yù)防建議見表4。用藥建議：服用抗血小板藥物12個月內(nèi)為消化道損傷的多 發(fā)階段，3個月時達高峰。具有消化道損傷危險因素的患者在初 始抗血小板藥物治療的前6個月應(yīng)聯(lián)合使用常規(guī)劑量PPI，6個月 后可改為隔天服用PPI或H2RA。醫(yī)源性上消化道黏膜損傷預(yù)防用藥指征：（1）我國2017年ESD指南建議術(shù)后使用PPI，降低遲發(fā)性出血和促進潰瘍愈合。（2）胃內(nèi)ESD術(shù)后應(yīng) 常規(guī)使用抑酸劑，術(shù)后用藥劑量及療程，需考慮兩方面問題：是

5、否存在再出血發(fā)生風(fēng)險；是否存在延遲愈合風(fēng)險。用藥建議： （1）常規(guī)劑量，1日2次，35d。若發(fā)生 術(shù)后遲發(fā)性出血，高危患者推薦大劑量方案：如艾司奧美拉唑 80mg靜注，8mg h-1維持72h（2）當(dāng)考慮出血停止后，繼續(xù)口 服維持48周。PPI處方精簡多重用藥及無適應(yīng)證用藥不僅增加藥物不良反應(yīng)風(fēng)險，還會 增加患者的醫(yī)療負擔(dān)。處方精簡，是指對可能導(dǎo)致患者損害或患者不再獲益的用藥， 減少該藥劑量或停用該藥的計劃和管理過程；其目標是減少用藥 負擔(dān)和損害，同時維持或提高生活質(zhì)量。處方精簡是良好處方行為的一個組成部分，減少過高的用藥劑量，或停用不再需要的藥 物。處方精簡的主要方式包括停藥、換藥和減少用藥

6、劑量。PPI臨床應(yīng)用注意事項不同PPI的PK/PD略有差異PPI主要通過特異性作用于胃壁細胞分泌膜上的胃酸分泌的 最終環(huán)節(jié)H-K-ATP酶（即質(zhì)子泵），不可逆地與其結(jié)合，使其失 去活性，從而抑制胃酸分泌。從藥理學(xué)角度，可把 PPI分為兩大 類：第一代PPI包括奧美拉唑、蘭索拉唑和泮托拉唑，第二代（新 一代）PPI如雷貝拉唑、艾司奧美拉唑。相比第一代，第二代 PPI 起效更快，抑酸效果更好，能24h持續(xù)抑酸，個體差異少。常用PPI 的藥代動力學(xué)特點比較，見表6。PPI對其他藥物的影響PPI抑酸作用強大而持久，故用藥期間不宜再使用其他抗酸 劑或抑酸劑。PPI與其他藥物合用時，可能對藥物代謝產(chǎn)生影響

7、。主要包 括兩個方面：（1）抑酸影響藥物的吸收：抑酸可減少左旋甲狀腺 素、酮康唑、伊曲康唑、阿扎那韋等吸收，也可增加硝苯地平、 地高辛、阿侖膦酸鈉等吸收。（2）影響經(jīng)CYP450酶代謝的藥物： 例如苯妥英鈉、華法林、卡馬西平、他汀類、氯毗格雷等。PPI與氯毗格雷聯(lián)用的相互作用存在爭議，確需與氯毗格雷 聯(lián)用時，建議使用爭議較小的PPI。質(zhì)子泵抑制劑水溶液不穩(wěn)定，在酸性溶液中可快速分解而出 現(xiàn)聚合、變色，故要避免與酸性藥物同用。靜脈滴注適宜選用0.9% 氯化鈉注射液，避免使用5%葡萄糖注射液等偏酸性溶媒?？诜苿┮话銥槟c溶制劑，服用時應(yīng)以整片（粒）吞服，不得 咀嚼、壓碎和溶解。PPI的安全性PPI

8、常見的不良反應(yīng)包括：頭痛、胃腸道癥狀（腹瀉、惡心、胃腸脹氣、腹痛、便秘）、口干、關(guān)節(jié)痛、肌痛、肌無力、 間質(zhì)性腎炎、視力模糊、過敏癥、全血細胞減少、血小板減少、 粒細胞缺乏癥、肝功能障礙等。長期使用PPI （通常定義為6個月以上），應(yīng)警惕PPI可能 相關(guān)的潛在不良影響，包括腎臟疾病、癡呆、骨折、心肌梗死、 小腸細菌過度生長、自發(fā)性細菌性腹膜炎、萎縮性胃炎、低鎂血 癥、艱難梭狀芽孢桿菌感染、肺炎、維生素B12和鐵吸收不良、腫瘤等。長期使用PPI，應(yīng)采取處方精簡原則，使用最低有效劑 量，確保用藥安全、有效、經(jīng)濟。特殊人群用藥4.5.1肝、腎功能減退患者PPI的選用及劑量調(diào)整需要考慮肝、腎功能減退時對藥物在體內(nèi)代謝、排泄的影響程度， 按照說明書選擇合適的PPI。一般情況下，老年人腎功能不全和輕中度肝功能不全者的PPI 藥代動力學(xué)與青年人相似，無需調(diào)整劑量。但由于老年患者的用 藥特點，應(yīng)在處方時候盡量考慮低劑量，短療程的治療方式。兒童患者妊娠期和哺乳期患者PPI用于妊娠婦女的臨床資料有限，應(yīng)充分評估患者的風(fēng)險和獲益。PPI可少量通過血乳屏 障，在哺乳期不建議使用。