眩暈的診斷與治療(保定)ppt課件

1、頭暈和眩暈的診斷與治療海軍總醫(yī)院 戚曉昆內(nèi)科醫(yī)生頭暈眩暈Diagnose?頸椎病或頸性頭(眩)暈椎基底動(dòng)脈供血缺乏VBI or PCI耳科醫(yī)生骨科醫(yī)生梅尼埃病中醫(yī)醫(yī)師腎虛、陽虛、陰虛存在的問題“暈的諸多相關(guān)概念欠清；診斷流程不明，即思緒不清；檢查盲目：頸椎片,頭顱MRI,TCD,MRA；治療盲從：中醫(yī)正骨,小針刀,各種湯藥,輸液“暈的相關(guān)概念頭昏頭暈暈厥眩暈失衡頭重腳輕頭暈頭暈: Dizziness陣發(fā)或繼續(xù)性的頭昏、頭脹、眼前發(fā)黑、頭重腳輕；可伴隨惡心，少伴嘔吐；狹義的頭暈概念：不伴視物旋轉(zhuǎn)(運(yùn)動(dòng)錯(cuò)覺)；大多數(shù)無神經(jīng)系統(tǒng)定位體征(可有)；人群中體驗(yàn)過頭暈的占90%以上；廣義地頭暈概念也包括眩

2、暈 內(nèi) 容眩暈的表現(xiàn)及概念頭暈/眩暈的病因分類頭暈/眩暈的常見病因及少見病因頭暈/眩暈的某些疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)頭暈/眩暈的診斷流程頭暈/眩暈病例分析眩暈的治療BPPV手法復(fù)位眩暈的表現(xiàn)及概念眩暈的表現(xiàn)空間運(yùn)動(dòng)的幻覺旋轉(zhuǎn)(最常見)：翻江倒海，倒轉(zhuǎn)乾坤程度：搖擺不穩(wěn)，推拉的覺得垂直：波浪起伏，下落感多伴有惡心、嘔吐、多汗、血壓動(dòng)搖等自主神經(jīng)癥候，嚴(yán)重時(shí)不敢睜眼可有或無眼震、共濟(jì)失調(diào),少數(shù)可伴神經(jīng)系統(tǒng)定位體征眩暈的表現(xiàn)及概念眩暈的概念眩暈是空間定位錯(cuò)覺引起的本身或周圍物體的運(yùn)動(dòng)幻覺。它是一種客觀覺得妨礙，通常無認(rèn)識(shí)妨礙。病人有周圍景物式或本身旋轉(zhuǎn)感。眩暈的表現(xiàn)及概念眩暈的表現(xiàn)客觀性眩暈病人覺得到本身

3、旋轉(zhuǎn)客觀性眩暈病人本身覺得不動(dòng)，但周圍的物體在動(dòng)眩暈的分類前庭系統(tǒng)性眩暈周圍性真性中樞性非前庭系統(tǒng)(非特異)性眩暈眩暈(頭暈)的分類非前庭系統(tǒng)(非特異)性眩暈內(nèi)科系統(tǒng)疾病:心血管疾病(血壓高低,心率失常等);血液系統(tǒng)疾病;內(nèi)分泌疾病;環(huán)境及活動(dòng):高溫,中暑,久立,過勞等;癲癇：復(fù)雜部分性發(fā)作暈厥(前形狀)頭外傷后綜合征視覺性：眼肌麻木(痛性、重癥肌無力等)深覺得妨礙：亞急性結(jié)合變性等藥物影響或藥物中毒頸源性？精神性:抑郁焦慮形狀頭暈/眩暈的常見病因及少見病因眩暈的常見緣由良性發(fā)作性位置性眩暈(BPPV)偏頭痛性眩暈或頭暈(偏頭痛等位癥)精神源性眩暈: 焦慮抑郁形狀系統(tǒng)性疾病(血壓變化/藥物影響

4、/內(nèi)科疾病)椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)TIA40s；可有眼震(程度或旋轉(zhuǎn))、少伴惡心嘔吐;位置變化到眩暈及眼震之前有1-2s埋伏期眩暈的易疲勞性，自我好轉(zhuǎn)性；可復(fù)發(fā)性無聽力妨礙、耳鳴及不穩(wěn)感；無中樞癥候；聽力檢查及溫度實(shí)驗(yàn)正常；頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)偏頭痛性眩暈表現(xiàn)：可有先兆(眩暈可為)，視病癥，反復(fù)發(fā)作自發(fā)性眩暈伴惡心，有時(shí)可嘔吐，畏光，喜靜。繼續(xù)1小時(shí)內(nèi)(數(shù)十秒至數(shù)小時(shí))，普通經(jīng)過休憩后或睡眠(次日)好轉(zhuǎn)。無或有明顯頭痛。偏頭痛方式的轉(zhuǎn)變。女:男=4-5:1,年齡2050歲頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)精神性眩暈或頭暈“眩暈 時(shí)間長,呈繼續(xù)性無變化，伴隨癥候多軀體化病癥,受外界及心情變

5、化影響大,患者情愿找到客觀病因:頸椎病或供血缺乏情愿窮盡檢查和藥物治療應(yīng)行精神形狀評價(jià)。頭暈/眩暈的病因-流行病學(xué)研討長期的慢性、繼續(xù)性頭暈的病因主要與精神妨礙(如抑郁、焦慮、驚慌、強(qiáng)迫或軀體化妨礙)有關(guān)短暫或發(fā)作性頭暈?zāi)敲磁c系統(tǒng)疾病(如貧血、感染和發(fā)熱、低血容量、體位性低血壓、糖尿病、藥物副作用等)及環(huán)境/調(diào)理變化(血壓,體位變化)有關(guān)Sloane PD, Coeytaux RR, Beck RS, et al. Dizziness: state of the science. Ann Intern Med, 2001, 134:823-832.頭暈/眩暈的常見疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)椎基底動(dòng)脈T

6、IA或VBI患者多伴有動(dòng)脈粥樣硬化的病因，三高起病往往發(fā)作比較急，病癥繼續(xù)短暫24h,多數(shù)在1小時(shí)內(nèi)，有時(shí)可繼續(xù)數(shù)分或十余分鐘病癥有眩暈、行走不穩(wěn)、言語模糊、吞咽困難，口周麻木等。 血流速度快=VBI？TCD頸性眩暈或頭暈有證據(jù)嗎?X片/CT/MRI缺乏證據(jù)的實(shí)際假設(shè)骨質(zhì)增生=頸椎?。款i椎檢查對診斷椎基底動(dòng)脈供血缺乏有價(jià)值嗎?KR Adams, MW Yung, M Lye and GH Whitehouse 比較32例臨床診斷的繼發(fā)于頸椎骨質(zhì)增生的VBI與32例同年齡同性別對照的頸椎放射學(xué)表現(xiàn).平均年齡77.6歲.未見兩組有放射學(xué)表現(xiàn)的差別,包括椎間盤間隙狹窄和骨刺的程度.因此,沒有理由將頸

7、椎檢查作為診斷VBI的常規(guī). Age & Ageing, 1986; 15, 57-59 頸椎病不是VBI的主要病因?qū)?108例有各種心腦血管危險(xiǎn)要素的患者進(jìn)展轉(zhuǎn)頸后多普勒超聲檢查,發(fā)現(xiàn): 其中例有不明緣由的后循環(huán)病癥，也只需12例(9.6%)有ECVA受壓； 28例出現(xiàn)轉(zhuǎn)頭時(shí)病癥(眩暈9,頭暈11,暈厥樣4,視物不清4), ECVA受壓表現(xiàn)有5例(無1例為頭暈/眩暈)； 在近972例沒有病癥與108例沒有轉(zhuǎn)頭時(shí)出現(xiàn)病癥的后循環(huán)病癥者間,ECVA受壓比率無差別(4.3%對7.4%)頸椎病不是VBI的主要病因Mechanical compression of the extracranial v

8、ertebral artery during neck rotation. Neurology 2003；61：845-847頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)前庭神經(jīng)(元)炎前驅(qū)癥候-發(fā)作前多有上呼吸道感染史忽然發(fā)作眩暈，伴惡心嘔吐，眩暈多在12周減弱，34周緩解?？捎凶园l(fā)眼震，多向健側(cè)，患側(cè)偏指不伴耳聾及耳鳴；無中樞癥候溫度實(shí)驗(yàn)一側(cè)輕癱或全癱頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)梅尼埃病(Mnire)病因膜迷路積水、分隔內(nèi)外淋巴膜周期性破裂內(nèi)外淋巴混合，前庭覺得纖維鉀離子麻木。表現(xiàn)：反復(fù)發(fā)作眩暈，每次數(shù)小時(shí)；聽力減退(隨發(fā)作次數(shù)而明顯)耳鳴耳內(nèi)悶脹感溫度實(shí)驗(yàn)：半規(guī)管功能低下頭暈/眩暈的其他疾病

9、的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)腦干脫髓鞘病或多發(fā)性硬化中青年起病：20-40歲為多發(fā)；臨床表現(xiàn)：眩暈(6%為首發(fā)病癥)、嘔吐；其他：核間性眼肌麻木、交叉性癱瘓、眼震患者女性,24歲.主因眩暈,嘔吐二天來診.查體:直立時(shí)向左傾倒,指鼻時(shí)左側(cè)偏指. Romberg征睜閉眼均向左倒.余正常.患者男性32歲,眩暈復(fù)視1周.查體:有眼震,核間性眼肌麻木.多發(fā)性硬化特點(diǎn)1.20-40歲,女性2.6-8%眩暈首發(fā)3.自發(fā)性,位置性,核間性眼震頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)腦干或小腦堵塞或出血臨床表現(xiàn)眩暈、復(fù)視、眼震；眼運(yùn)動(dòng)妨礙構(gòu)音妨礙、吞咽妨礙口周麻木、面部麻木；交叉覺得妨礙；頭暈不穩(wěn)感、共濟(jì)失調(diào)、跌倒發(fā)作下肢(四肢)

10、無力，肢體麻木聽力下降、耳鳴；神志模糊枕部頭痛 DWIDWIDWIT2T2T2部分閉鎖及小腦梗死頭暈/眩暈的其他疾病的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)腦干腫瘤臨床表現(xiàn)：頭暈、眩暈逐漸發(fā)生、進(jìn)展加重神經(jīng)系統(tǒng)的其他體征在早期很少，但影像已有很大的表現(xiàn)逐漸出現(xiàn)顱高壓的病癥。T2T1T1+T1T1+星形細(xì)胞瘤頭暈/眩暈的診斷流程鑒別眩暈和非眩暈？有無認(rèn)識(shí)妨礙？假設(shè)是眩暈，應(yīng)鑒別周圍性還是中樞性？確定發(fā)作方式：延續(xù)發(fā)作？繼續(xù)性發(fā)作？復(fù)發(fā)？誘發(fā)要素：體位相關(guān)嗎？精神形狀？睡眠？暈的繼續(xù)時(shí)間：數(shù)秒，分，時(shí)，日，月。伴隨的神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)和全身表現(xiàn)?有無聽力喪失，耳鳴?安康情況：三高，偏頭痛？目前用藥情況？認(rèn)識(shí)喪失暈厥，癲癇，檢查:

11、顱內(nèi)病變EKG,動(dòng)態(tài)EEG真正眩暈不確定頭暈老年人：老年失衡,體位血壓,系統(tǒng)疾病,精神源性,偏頭痛,藥物,營養(yǎng)青中年：精神性、偏頭痛等位癥CNS病癥體征病癥體征時(shí)程短時(shí)間(分鐘):VB-TIA繼續(xù)(天):中樞堵塞,脫髓鞘體位誘發(fā)Dix-Hallpike征 BPPV,VN聽力減退耳鳴前庭神經(jīng)元炎聽神經(jīng)瘤近期上感，中耳炎,耳內(nèi)悶脹迷路炎美尼爾病是無是無是無無有有無有無有無頭暈診斷流程建議專家組， 2021，第5期頭暈/眩暈病癥發(fā)生時(shí)頭暈/眩暈的診斷流程圖頭暈/眩暈病例1患者女性 52歲，主因“發(fā)作性眩暈、惡心伴嘔吐三年，近半月來發(fā)作頻繁而就診?；颊呷昵盁o明顯緣由出現(xiàn)發(fā)作性眩暈、惡心，有時(shí)伴嘔吐，

12、發(fā)作時(shí)畏光、畏聲，喜靜。發(fā)作不伴有頭痛，眩暈與頭位置變化關(guān)系不大，每次發(fā)作2-3小時(shí)，休憩后可緩解。近半月來，發(fā)作病癥繼續(xù)時(shí)間略長，發(fā)作有時(shí)伴眼前視物模糊。為進(jìn)一步診治來我院。神經(jīng)系統(tǒng)查體：與眩暈相關(guān)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查均無異常，如聽力，共濟(jì)運(yùn)動(dòng)等。頭顱核磁：可見腦腔隙，但報(bào)告寫的是腔隙性腦堵塞。如何診斷?經(jīng)過訊問有偏頭痛史， 20歲左右開場發(fā)作，每年1-2次，發(fā)作時(shí)頭痛、惡心、有時(shí)伴嘔吐，嚴(yán)重時(shí)可有頭暈或眩暈，也有視物模糊的發(fā)生，五年前頭痛不在發(fā)作了。該患者目前眩暈發(fā)作的特點(diǎn)，與她以前的偏頭痛相比，只是缺乏頭痛的表現(xiàn)。診斷偏頭痛性眩暈.頭暈/眩暈病歷 2患者男性，52歲。主因“突發(fā)眩暈伴惡心6小時(shí)

13、入院?；颊咴缟铣科饡r(shí)，在床上向左翻身出現(xiàn)頭暈及視物旋轉(zhuǎn)、惡心，隨又躺下，再起時(shí)，又出現(xiàn)病癥。故不敢起床。中午時(shí)漸漸起床，后來診，目前頭部不動(dòng)時(shí)眩暈不顯，轉(zhuǎn)頭時(shí)容易出現(xiàn)眩暈。曾經(jīng)于一年前有過類似情況，被診斷為頸性眩暈和椎動(dòng)脈供血缺乏，服藥后漸漸好轉(zhuǎn)。查體：神經(jīng)系統(tǒng)未見異常。查頭顱CT、心電圖未見異常。頭暈/眩暈病歷3患者72歲男性主訴：心慌、胸悶1天，頭暈半天患者于入院前日晚9時(shí)無明顯誘因出現(xiàn)心慌、胸悶，伴雙側(cè)肩背悶痛不適，伴有胸悶，夜間可平臥休憩，病癥漸減輕，就診于我院急診，今天上午行心電圖檢查時(shí)，忽然出現(xiàn)頭暈，呈發(fā)作性眩暈，與體位變化明顯相關(guān)，繼續(xù)1-2分鐘可自行緩解，無明顯伴隨病癥。查體：

14、可見細(xì)微程度眼震，雙手指鼻實(shí)驗(yàn)欠穩(wěn)準(zhǔn)，余無神經(jīng)系統(tǒng)陽性體征。 為除外腦堵塞，立刻行頭顱CT檢查CT檢查結(jié)果正常。如何診斷？立刻給予手法復(fù)位，但病癥無明顯好轉(zhuǎn)。次日，患者感周身大汗，頭暈、惡心病癥加重，行走不穩(wěn)；且出現(xiàn)嗜睡表現(xiàn)。請問該如何思索？進(jìn)展什么檢查？應(yīng)該進(jìn)展MRI檢查,除外腦干堵塞頭暈/眩暈病例4女性,45歲.發(fā)作性頭暈/眩暈,伴臉紅,言語困難2月每次發(fā)作數(shù)分鐘,無認(rèn)識(shí)妨礙，但輕度模糊言語困難主要是表達(dá)上,找詞困難無腦血管病危險(xiǎn)要素頭暈/眩暈的治療普通性治療病因治療藥物治療: 如高血壓的治療非藥物治療: 理療或手法復(fù)位等對癥治療BPPV的手法復(fù)位BPPV的問診技巧每1次眩暈發(fā)作的時(shí)間是多

15、少秒？而不是總的眩暈或頭暈的時(shí)間；發(fā)作時(shí)是眩暈，不發(fā)作時(shí)可為頭暈或昏沉感；能否恐懼：臥床或起床；頭堅(jiān)持何位置能減少眩暈發(fā)生；有無耳鳴及聽力下降；病癥容易疲勞否；有無其他面部覺得妨礙、復(fù)視等中樞病癥。Dix-Hallpike檢查BPPV的手法復(fù)位-耳石復(fù)位后半規(guī)管的復(fù)位方法：Epley法,Semont法上半規(guī)管的復(fù)位方法：程度半規(guī)管的復(fù)位方法：耳石手法復(fù)位Epley手法頭部延續(xù)性地放置于四個(gè)位置，分別停留30-120秒該手法治療后BPPV在一年內(nèi)的復(fù)發(fā)率30%在某些復(fù)發(fā)病例，需求做第二次手法復(fù)位治療過程需求有專業(yè)人員監(jiān)護(hù)椎動(dòng)脈受壓留意：虛弱、麻木、視覺改動(dòng)耳石手法復(fù)位手法復(fù)位無效怎樣辦？20%的

16、手法復(fù)位無效可以進(jìn)展“家庭Epley鍛煉一種手法無效，可以嘗試其他手法假設(shè)一切手法都無效，而診斷又是正確的，那么需求做外科手術(shù)BPPV經(jīng)常復(fù)發(fā)，在接受治療的第1年有三分之一的患者會(huì)復(fù)發(fā)假設(shè)復(fù)發(fā)，可以再次接受手法復(fù)位部分患者眩暈緩解，但是平衡妨礙卻繼續(xù)存在Epley 手法復(fù)位Semont復(fù)位手法Semont 手法復(fù)位上半規(guī)管BPPV的快速手法復(fù)位方法以臀部為軸點(diǎn)，輔助患者快速坐起并繼續(xù)向前趴于治療床上左上半規(guī)管耳石向右坐轉(zhuǎn)頭，后向下倒程度半規(guī)管結(jié)石的治療Barbecue manoeuvre for H-BPPV (right ear)-GEO小結(jié):眩暈的錯(cuò)誤診斷及認(rèn)識(shí)大多數(shù)眩暈最愛診斷為椎基底動(dòng)

17、脈供血缺乏或TIA頸性眩暈：盲目注重“頸椎病的病因梅尼埃病小結(jié):眩暈的錯(cuò)誤診斷及認(rèn)識(shí)存在問題：對良性位置性眩暈不太熟習(xí)不注重精神形狀的評價(jià)對偏頭痛性眩暈或頭暈的表現(xiàn)方式了解不夠盲目用藥：輸液錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)：TCD血流速度減慢就以為供血缺乏；對眩暈患者不進(jìn)展細(xì)致檢查，如Dix-Hallpick 檢查，DWI-MRI。后循環(huán)缺血首選: DWI-MRI,CT陽性率低,誤診率高.國家醫(yī)保種類有現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研討證據(jù)的腦心同治專利中成藥08N-KH-03號(hào)預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬化便成為治療心腦血管疾病的根本和根底。 動(dòng)脈粥樣硬化的臨床意義 步長腦心通膠囊是國家獨(dú)一同意具有腦心同治效果的中成藥，具有預(yù)防和治療動(dòng)脈粥樣硬

18、化，維護(hù)血管內(nèi)皮、穩(wěn)定AS斑塊、抗缺氧的作用。 腦心同治的代表藥物步長腦心通腦心通抗動(dòng)脈硬化的機(jī)制表如今：維護(hù)血管內(nèi)皮抗炎癥降脂與抗凝穩(wěn)定AS斑塊提高腦組織和心肌抗缺氧才干 實(shí)驗(yàn)來源：王西芳陜西中醫(yī)學(xué)院2003 年2 月第1 卷第2 期：99-101腦心通維護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞功能使動(dòng)脈粥樣硬化患者NO、PGI2升高，ET、TXB2降低；腦心通組變化幅度大于對照組復(fù)方丹參片，經(jīng)統(tǒng)計(jì)學(xué)處置p0.01，闡明腦心通可以升高NO、降低ET，且作用顯著優(yōu)于對照組。穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊作用研討證明：減少單核細(xì)胞趨化因子(MCP-1)的表達(dá)；減少氧化低密度脂蛋白(LOX-1)的表達(dá)；減少基質(zhì)金屬蛋白酶(MMP-3

19、、MMP-9)等的表達(dá)；山東省立醫(yī)院 董波博士 維護(hù)神經(jīng)細(xì)胞 抑制神經(jīng)細(xì)胞凋亡減少乳酸脫氫酶LDH釋放加強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞活力減輕細(xì)胞核形狀的改動(dòng)及DNA的斷裂第四軍醫(yī)大學(xué)1一級預(yù)防-治療高脂血癥兩組療效比較腦心通治療高脂血癥療效優(yōu)于對照組，P0.01。 童超英邱黎李敏 山東省濟(jì)寧魯抗醫(yī)院 2004 年3 月第25 卷第6 期腦心通對心腦血管疾病的一、二級預(yù)防2.實(shí)驗(yàn)結(jié)果：高脂組、腦心通組血管病理特點(diǎn)如下圖：、各組血漿總膽固醇程度的變化：經(jīng)4個(gè)月喂養(yǎng)后，檢測總膽固醇程度： 高 脂 組 (38.85 8.15) 腦 心 通 組 (30.11 10.55) 正常對照組 (0.75 0.22) 高脂組 腦心通組 對照組(2)腦心通用于降總膽固醇作用統(tǒng)計(jì)學(xué)處置 (P0.05)，闡明腦心通有降低血漿總膽固醇的作用研討單位：山東省立醫(yī)院 董波實(shí)驗(yàn)研討闡明：高脂組的動(dòng)脈內(nèi)膜明顯增厚、凸凹不平；腦心通組雖有不規(guī)那么增厚，但程度較高脂組減輕；常規(guī)組內(nèi)膜完好。 一級預(yù)防:3腦心通對高血壓病病人血壓血糖血脂及血黏度的影響 項(xiàng) 目治療前治療后 P 值收縮壓(m