交感神經(jīng)系統(tǒng)和受體阻斷劑

1、關(guān)于交感神經(jīng)系統(tǒng)與受體阻斷劑第一張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月概 要交感神經(jīng)系統(tǒng)在高血壓治療循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在冠心病循證醫(yī)學(xué)證據(jù)在慢性心衰循證醫(yī)學(xué)證據(jù)2006中國(guó)專家共識(shí)倍他樂克緩釋片中國(guó)研究進(jìn)展第二張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月軀體性功能（動(dòng)物性生命）：軀體骨骼肌和感官活動(dòng)功能。內(nèi)臟性功能（植物性功能）：內(nèi)臟活動(dòng)：體液循環(huán)、氣體交換、物質(zhì)吸收排泄。 動(dòng)物界和植物界都存在的功能。人體功能分類第三張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1.定義：調(diào)節(jié)內(nèi)臟功能的神經(jīng)裝置（與軀體神經(jīng)分布不 同），又稱自主神經(jīng)系統(tǒng)：是指獨(dú)立自主的神經(jīng) 系統(tǒng)。這一命名也不確切，同時(shí)其還接受中樞神

2、經(jīng)系統(tǒng)的控制。2.分類：A 交感系統(tǒng) B 迷走（副交感）神經(jīng)系統(tǒng)3.組成：A 中樞：脊髓胸腰段（胸1腰2-3） 副交感神經(jīng)：a 腦干到交感神經(jīng)核 b 脊髓骶部（側(cè)角） B 傳入神經(jīng) C 傳出神經(jīng) a 節(jié)前 b 節(jié)后 植物神經(jīng)系統(tǒng)第四張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月A.分布廣泛：全身幾乎所有的內(nèi)臟器官都受其支配。 例如：皮膚、肌肉內(nèi)血管，一般汗腺、豎毛 肌、腎上腺髓質(zhì)只受交感神經(jīng)支配。 副交感神經(jīng)分布比較局限。B.反應(yīng)彌散： 交感神經(jīng)節(jié)前纖維在神經(jīng)節(jié)內(nèi)與數(shù)十個(gè)神經(jīng)元發(fā)生接替，刺激時(shí)，引起廣泛的節(jié)后纖維興奮。副交感神經(jīng)相反，反應(yīng)局限（1:1接替）C.活動(dòng)廣泛： 交感神經(jīng)活動(dòng)往往不會(huì)只波及

3、個(gè)別神經(jīng)，而是整個(gè)系統(tǒng)參加。D.反應(yīng)選擇性： 反射反應(yīng)時(shí)，各部位交感活動(dòng)有差別。 例：失血后10分鐘內(nèi)，交感興奮，心臟活動(dòng)增強(qiáng)腹腔內(nèi)血管收縮， 其它反應(yīng)不明顯。E.持久性： 植物神經(jīng)對(duì)外周效應(yīng)器作用具有持久的緊張性。交感神經(jīng)系統(tǒng)的特點(diǎn)第五張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月交感神經(jīng)興奮分泌的神經(jīng)遞質(zhì)： 腎上腺髓質(zhì)-腎上腺素 交感神經(jīng)末梢-去甲腎上腺素aa1a2bb1b3b2交感神經(jīng)介質(zhì)及相應(yīng)受體交感神經(jīng)遞質(zhì)作用的受體：第六張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟（ 竇房結(jié)、房室結(jié)、心房心室） 1、2 增加心率、加快傳導(dǎo)速度、增加收縮力、傳導(dǎo)速度和心室自律性動(dòng)脈、靜脈 2擴(kuò)張血管骨骼

4、肌 2擴(kuò)張血管，增加收縮力肝臟 2分解和合成糖原胰腺（細(xì)胞） 2分泌胰島素和高血糖素脂肪細(xì)胞 1分解脂肪支氣管 2擴(kuò)張支氣管腎臟 1分泌腎素神經(jīng)末梢2促進(jìn)去甲基腎上腺素的釋放甲狀腺2T4T3轉(zhuǎn)化1和2受體的分布和介導(dǎo)的生理作用第七張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1受體2受體心臟興奮(正性變時(shí)、變力)骨骼肌血管擴(kuò)張腸管抑制 支氣管擴(kuò)張脂肪分解糖酵解心臟的受體是參與心臟功能活動(dòng)最重要的受體，其亞型1和2受體共存于心肌組織中，其中1受體占75%，遍布整個(gè)心臟， 2受體占25%，主要存在于心室和心房,心房中在竇房結(jié)的密度比右心房高出2.5倍，這決定了2受體更多地參與心率和心律的調(diào)節(jié)1及2受體

5、作用的比較第八張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 交感亢進(jìn)分類交感神經(jīng)系統(tǒng)的活性高低分類： 1.交感激活：心率增快 2.交感過度激活：高交感性心血管疾病 3.交感風(fēng)暴：反復(fù)發(fā)作惡性心律失常和猝死 根據(jù)交感激活時(shí)間分類： 1.急性：快速心律失常、ACS 2.慢性：心衰、高血壓第九張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的危害心臟電活動(dòng)不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化加重加速粥樣斑塊破裂促進(jìn)血栓形成加重心臟重構(gòu)：左室肥厚等第十張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月心臟電活動(dòng)不穩(wěn)定 中樞致心律失常作用 中樞交感興奮性增強(qiáng)， 減低室顫閾值常表現(xiàn)為:快速心律失常：室性和室上性猝死Vagu

6、s nervesSympathetic nerves迷走神經(jīng)交感神經(jīng)心率增快電不穩(wěn)定交感神經(jīng)系統(tǒng)激活的危害第十一張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)脈粥樣硬化加重交感神經(jīng)激活心理社會(huì)應(yīng)激血壓心率血流改變 內(nèi)皮細(xì)胞損傷血小板活化，生長(zhǎng)因子釋放血管壁通透性增加膽固醇積聚增加平滑肌細(xì)胞和纖維組織增生膽固醇堆積泡沫細(xì)胞形成動(dòng)脈粥樣斑塊發(fā)展加快動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)展 第十二張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月00.51斑塊面積mm2社會(huì)關(guān)系穩(wěn)定下屬支配者心理社會(huì)應(yīng)激和 受體阻滯劑對(duì)冠脈粥樣硬化的影響 - Cynemolgus MonkeysKaplan et al. Circulation 19

7、87;76:1364-1372. Kaplan & Manuck. Ann N Y Acad Sci 1999; 896: 145-161.p0.05心理社會(huì)應(yīng)激社會(huì)關(guān)系穩(wěn)定心理社會(huì)應(yīng)激00.51心理社會(huì)應(yīng)激 受體阻滯劑普萘洛爾p0.05心理社會(huì)應(yīng)激第十三張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月交感激活性心血管病高交感性心血管疾病心律失常冠心?。ㄐ慕g痛、心梗）心力衰竭高血壓肥厚型心肌病二尖瓣脫垂二尖瓣脫垂夾層動(dòng)脈瘤QT延長(zhǎng)綜合征二尖瓣狹窄肌橋兒茶酚胺多型室速Brugada第十四張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月交感亢進(jìn)的治療 受體阻滯劑 ACEI 鎮(zhèn)靜 交感神經(jīng)節(jié)切除第十五張，PPT

8、共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Oestlund-Lindqvist A-M et al Arterioscler 1988;8:40-45持續(xù)靜脈灌注去甲腎上腺素，可發(fā)生明顯動(dòng)脈粥樣硬化（A）對(duì)照組美托洛爾治療組A：動(dòng)脈粥樣硬化B：正常對(duì)照高血壓冠心病第十六張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月高血壓與動(dòng)脈粥樣硬化密切相關(guān)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)： 美托洛爾可顯著減輕兔的動(dòng)脈粥樣硬化程度。人類研究： BCAPS發(fā)現(xiàn)小劑量美托洛爾（25mg/d）3年預(yù)防性 治療，頸動(dòng)脈內(nèi)膜中層厚度顯著小于安慰劑組，且總死亡率與所有冠脈事件發(fā)生率也顯著低于安慰劑組。 EIVA 研究 他汀+美托洛爾 他汀+安慰劑 結(jié)果：美托

9、洛爾組IMT增長(zhǎng)明顯抑制（P0.001） 高膽固醇血癥患者3年第十七張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月倍他樂克降壓的一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)（MAPHY） 多中心隨機(jī)、開放、對(duì)照、平行組研究 11國(guó)66家醫(yī)院參加（1975年設(shè)計(jì)，1987年終止） 3234例 4064 歲男性門診高血壓患者美托洛爾組（平均174mg/d）利尿劑組（氫氯噻嗪46mg/d or 芐氟噻嗪4.4mg/d） 治療目標(biāo)：DBP95mmHg（可加其他降壓藥） 隨訪平均4.16年（至少842天或隨訪至死亡）第十八張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一級(jí)預(yù)防 - MAPHY利尿劑美托洛爾p=0.028隨訪時(shí)間，年5100累計(jì)

10、死亡數(shù)90500累計(jì)死亡數(shù)504002070302010總死亡率心血管猝死利尿劑美托洛爾p=0.017隨訪時(shí)間，年5100Olsson G et alAm J Hypertens 1991Wikstrand J et alJAMA 1988危險(xiǎn)性降低 22%危險(xiǎn)性降低 30%第十九張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月一級(jí)預(yù)防 MAPHY致死性非致死性事件 (至首次事件發(fā)生時(shí)間)冠脈事件累計(jì)事件數(shù)1604002060100801201405100卒中事件危險(xiǎn)性降低 24%利尿劑美托洛爾p=0.0010利尿劑美托洛爾隨訪時(shí)間，年Wikstrand et al, Hypertension 19

11、91;17;579-88 第二十張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用室顫突然發(fā)生電轉(zhuǎn)復(fù)靜脈倍他樂克恢復(fù)竇性心律預(yù)防室顫復(fù)發(fā)升高室顫閾值抗缺血抗心律失常+第二十一張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月慢性快速性心律失常 口服倍他樂克100-200mg/日急性快速性心律失常 靜脈給藥A. 心率過快、血液動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定：快速完全阻斷 0.2mg/kgB. 心率較快、血液動(dòng)力學(xué)尚穩(wěn)定：快速不完全阻斷： 小于0.2mg/kg（215mg） 9第二十二張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月給藥方法：簡(jiǎn)單、易行1）負(fù)荷劑量5mg5min靜推間隔5-20min5mg5

12、min靜推間隔5-20min5mg5min靜推間隔5-20min緊急情況時(shí)5mg3min靜推間隔7min5mg5mg 負(fù)荷劑量約為0.2mg/kg（與以前應(yīng)用的心得安劑量一致）AB靜脈倍他樂克的應(yīng)用方法555第二十三張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月AR阻滯劑(-)(-)其他作用G蛋白cAMP(-)K+Ca2+ARCa2+Na+AR激動(dòng)劑兒茶酚胺蛋白激酶A(-)(-)AR阻滯劑阻斷了AR激動(dòng)劑對(duì)信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路及離子通道的作用Na+內(nèi)流K+外流Ca+內(nèi)流類似IV類藥類似I類藥類似III類藥第二十四張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑治療心律失常的機(jī)制治標(biāo)治本廣泛的離子通道作

13、用中樞性抗心律失常作用特殊情況下的特殊作用提高室顫閾值降低猝死抗血小板聚集抗動(dòng)脈硬化抗高血壓抗缺血改善心功能治本治標(biāo)第二十五張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月提高室顫閾值降低猝死室顫閾值升高60%80降低心率：減少猝死、室顫（發(fā)生前均有心率增快）心電活動(dòng)穩(wěn)定中樞性：阻斷交感神經(jīng)，使交感神經(jīng)減弱，使迷走神經(jīng)作用增強(qiáng) b受體阻滯劑是唯一被證實(shí)的可降低猝死的藥物，其他藥物不能替代b受體阻滯劑在心律失常中的應(yīng)用第二十六張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月-阻滯劑的親脂性和長(zhǎng)期心臟保護(hù)（一級(jí)預(yù)防試驗(yàn)）試驗(yàn)名稱藥物親脂性心臟保護(hù)Coope & Warrender阿替洛爾低無HAPPHY阿替洛

14、爾低無IPPPSH氧烯洛爾中不肯定MRC普萘洛爾高有MRC-Elderly阿替洛爾低無MAPHY美托洛爾中有Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B):15J-19J第二十七張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月-阻滯劑的親脂性和長(zhǎng)期心臟保護(hù)（二級(jí)預(yù)防試驗(yàn)）試驗(yàn)名稱藥物親脂性心臟保護(hù)BHAT普萘洛爾高有Hjalmarson et al美托洛爾中有Julian et al索他洛爾低無Norwegian Study Group噻嗎洛爾中有Olsson et al(五項(xiàng)試驗(yàn)匯總)美托洛爾中有Kendall MJ. Am J Cardiol 1997, 80(9B)

15、:15J-19J第二十八張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月肥胖高胰島素血癥 交感張力結(jié)構(gòu)性肥厚應(yīng)激 收縮力心輸出量 = 高血壓自動(dòng)調(diào)節(jié)外周阻力早期原發(fā)性高血壓致病因素腎素 Ang-II第二十九張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Schlaish MP Hypertension 2004;43:169去甲腎上腺素釋放增加肌肉交感興奮BP 107/58BP 148/102ECGMSNABP(mmHg)BA15010050p 0.01MSNA (bursts / 100 heartbeats)100806040200NTEHA8006004002000Total body NE spi

16、llover (ng/min)Cardiac NE spillover (ng/min)Ronal NE spillover (ng/min)B8060C40200250200150100500NTEHNTEHNTEH正常人高血壓交感激活性心血管病及治療高血壓時(shí)交感活性增加第三十張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Schlaich MP Circulation 2003;108:560高血壓交感活性增加的危害去甲腎上腺素釋放增加交感活性與左室重量A706050403020100HEARTCardiac NE spillover (ng/min)NTEH-EH+100806040200MS

17、NA (burals/105 heartbeaths)MSNANTEH-EH+250200150100500BCKIDNEYNTEH-EH+Renal NE spillover (ng/min)200A160140120100806040200Left Vontilcular Miss inder (g/m2)200C160140120100806040200Left Vontilcular Miss inder (g/m2)200D160140120100806040200Left Vontilcular Miss inder (g/m2)180180180010203040506070Ca

18、rdiac NE Spillover (ng/min)0200400600800100012001400Whole Body NE Spillover (ng/min)180160140120100806040200Left Vontilcular Miss inder (g/m2)B050100150200250Reral NE Spillover (ng/min)020406080MSNA (bursts/100 hoartboats)r = 0.50; p 0.01r = 0.41; p = 0.054r = 0.52; p 0.001r = 0.50; p 0.01100r = 0.4

19、1; p = 0.054左室肥厚第三十一張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑抗高血壓的優(yōu)勢(shì)與地位1、MAPHY研究顯示：美托洛爾優(yōu)于利尿劑，且前者對(duì)吸煙人群仍有顯著效果。2、斯德哥爾摩研究：美托洛爾比利尿劑更能顯著降低心梗后、 高血壓患者的再梗死、卒中、冠脈搭橋與死亡的危險(xiǎn)3、2型糖尿病合并高血壓者獲益更大，使AMI后高血壓者長(zhǎng)期死亡率下降35%，使合并心衰高血壓患者死亡率下降,39% 故有各種并發(fā)癥的高血壓患者-受體阻滯劑為首選藥物或合并用藥的組成部分。第三十二張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月1970s以來廣泛用于治療高血壓1984年JNC首次推薦(Arch Int

20、ern Med 1984,144:1045)18年來各權(quán)威機(jī)構(gòu)屢屢推薦1993年美國(guó)JNC-V(Arch Intern Med 1993,153:154）1997年美國(guó)JNC-VI(Arch Intern Med 1997,157:2413）1999年WHO/ISH（J Hypertens 1999,17:151）1999年中國(guó)高血壓防治指南（中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊 2000,2:3）英國(guó)，加拿大，新西蘭，澳大利亞高血壓指南受體阻滯劑是治療高血壓初選和維持藥物第三十三張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月利尿劑-阻滯劑ACE抑制劑ARB鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病 慢性腎病

21、預(yù)防再發(fā)中風(fēng)The JNC 7 Report. JAMA 2003, 289(19):2560-2572Hypertension 2003, 42(6):1206-1252抗高血壓藥物JNC7強(qiáng)適應(yīng)證第三十四張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月受體阻滯劑在高血壓治療中的地位（2006年）新的發(fā)現(xiàn)：1、交感 N.興奮性增強(qiáng)是早期高血壓的重要致病因素，其中2/3病人先有心率增快。2、交感 N.興奮早于腎素血管緊張素系統(tǒng)激活。3、交感 N.興奮出現(xiàn)于心血管事件鏈的每個(gè)發(fā)展階段。歐洲心血管學(xué)會(huì)指南（2004年）適應(yīng)證 推薦強(qiáng)度證據(jù)水平一、控制血壓 A二、心梗后伴缺血、 A 心動(dòng)過速、 心力衰竭

22、第三十五張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 受體阻滯劑 在高血壓治療中的強(qiáng)適應(yīng)征為高血壓合并心絞痛、心肌梗死后、冠脈高危險(xiǎn)患者、心力衰竭、伴有竇性心動(dòng)過速或心房顫動(dòng)等快速室上性心律失常，也適用于交感神經(jīng)興奮性高的年輕患者。 雖然，有一系列臨床研究對(duì)比了受體阻滯劑 與其它新型的降壓藥物，且多數(shù)研究結(jié)果提示新型降壓藥物可能優(yōu)于傳統(tǒng)受體阻滯劑 ，但是需要注意的是這些研究中比較的是水溶性的受體阻滯劑 阿替洛爾與新型降壓藥物，而且在死亡率終點(diǎn)沒有達(dá)到統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。受體阻滯劑治療高血壓受體阻滯劑在心血管疾病臨床應(yīng)用的中國(guó)專家共識(shí)，2006年11月第三十六張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月由于

23、高血壓交感神經(jīng)系統(tǒng)激活先于腎素血管緊張素系統(tǒng)的激活因此治療高血壓時(shí)在阻斷RAS之前，阻斷交感神經(jīng)活性可能更為合理 對(duì)于無并發(fā)癥的高血壓患者， 受體阻滯劑可在ACEI或ARB之前應(yīng)用第三十七張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月CIBIS III 猝死統(tǒng)計(jì)Reported by Dr. Ronnie Willenheimer, 2006-09-062006WCC/ESC臨床試驗(yàn)第三十八張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月哪些高血壓患者需要特別考慮 受體阻滯劑心梗后患者糖尿病患者左心室肥厚患者左心室功能不全患者心衰患者室上性和室性心律失常第三十九張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月

24、2006年最新英國(guó)高血壓指南：新診斷高血壓的藥物選擇新的ABCD治療組合A：ACEI（如果不能耐受ACEI時(shí)使用ARB）C：CCBD：利尿劑黑人的定義： 非洲裔和加勒比海裔，而不是混合種族、亞洲或中國(guó)人新2006年相關(guān)熱點(diǎn)第四十張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月英國(guó)臨床優(yōu)化研究所（NICE）和高血壓學(xué)會(huì)（BHS）發(fā)布的2006年更新版的成人高血壓管理指南指出：受體阻滯劑不再是治療原發(fā)性高血壓的一線用藥，特別是55歲的老年患者。依據(jù)：Lancet于2005年10月29日Lindholm薈萃分析（127 879例18項(xiàng)）受體阻滯劑（其中14項(xiàng)研究阿替洛爾，5項(xiàng)研究使用普萘洛爾，3項(xiàng)研究使用

25、美托洛爾）。結(jié)果表明：受體阻滯劑發(fā)生卒中的危險(xiǎn)比接受其他降壓藥物（CCB、利尿劑和ACEI）治療的患者高16%；但與服用安慰劑或未經(jīng)治療的患者相比，受體阻滯劑可使患者發(fā)生卒中的危險(xiǎn)降低19%。NICE對(duì)受體阻滯劑的建議：不再將受體阻滯劑用作高血壓的常規(guī)初始治療用藥。但對(duì)部分年輕患者仍考慮使用，特別是： 對(duì)仍有生育可能的婦女； 對(duì)交感神經(jīng)過度興奮的患者； 對(duì)有ACEI或ARB不耐受或有使用禁忌證的患者。第四十一張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月阿替洛爾 (n/N) 安慰劑(n/N)相對(duì)危險(xiǎn)(固定) (95% CI)權(quán)重t(%)相對(duì)危險(xiǎn) (固定) (95%)全因死亡率Dutch64/732

26、58/74114.611.12 (0.79-1.57)HEP60/419269/46516.580.97 (0.70-1.33)MRC Old167/1102315/221353.091.06 (0.90-1.27)Test51/37260/34815.720.80 (0.56-1.12)總計(jì)26253767100.001.01 (0.89-1.15)總事件數(shù):342 (阿替洛爾). 507 (安慰劑)異質(zhì)性測(cè)試y :X2=2.63. P=0.45 心血管死亡率Dutch41/73233/74113.661.26 (0.80-1.97)HEP35/41950/46519.740.78 (0.5

27、1-1.17)MRC Old95/1102180/221349.831.06 (0.84-1.34)Test34/37239/34816.780.82 (0.53-1.26)總計(jì)26253767100.000.99 (0.83-1.18)總事件數(shù):205 (阿替洛爾). 302 (安慰劑)異質(zhì)性測(cè)試 :X2=3.51. P=0.32 心肌梗死Dutch45/73240/74118.181.14 (0.75-1.72)HEP35/41938/46516.471.02 (0.66-1.59)MRC Old80/1102159/221348.341.01 (0.78-1.31)Test29/3723

28、6/34817.010.75 (0.47-1.20)總計(jì)26253767100.000.99 (0.83-1.19)總事件數(shù):189 (阿替洛爾). 273 (安慰劑)異質(zhì)性測(cè)試 :X2=1.80. P=0.67 卒中Dutch52/73262/74123.240.85 (0.60-1.21)HEP20/41934/46513.940.57 (0.34-0.96)MRC Old56/1102114/221333.600.84 (0.62-1.14)Test81/37275/34829.231.01 (0.77-1.33)總計(jì)26253767100.000.85 (0.72-1.01)總事件數(shù):

29、209 (阿替洛爾). 310 (安慰劑)異質(zhì)性測(cè)試 :X2=3.74. P=0.29阿替洛爾獲益 安慰劑獲益 0.52.00.71.01.5 Carlberg B Lancet 2004;364:1684阿替洛爾與安慰劑比較治療高血壓卒中總死亡率急性心梗心血管死亡率第四十二張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月各類降壓藥的強(qiáng)制適應(yīng)證（JNC 7） 強(qiáng)制適應(yīng)證利尿藥-阻滯劑ACEIARB鈣拮抗劑醛固酮拮抗劑心力衰竭心肌梗死后冠心病高危糖尿病 慢性腎病預(yù)防再發(fā)中風(fēng)第四十三張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2007 ESH/ESC 高血壓指南-ARB的適用范圍增加至8種ARB適用范圍增

30、加至8種心衰心梗后糖尿病腎病蛋白尿/微量蛋白尿左室肥大房顫代謝綜合征ACEI導(dǎo)致咳嗽第四十四張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月降壓藥的聯(lián)合使用ACEI/ARB與噻嗪類利尿劑和鈣拮抗劑聯(lián)合為優(yōu)化的降壓方案-受體阻滯劑-受體阻滯劑ACEI噻嗪類利尿劑鈣拮抗劑ARB第四十五張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月-阻滯劑在心血管事件鏈的每個(gè)階段都能發(fā)揮有效的治療作用危險(xiǎn)因素動(dòng)脈粥樣硬化和LVH心梗心肌重塑左室擴(kuò)張CHF心臟疾病終末期死亡MAPHYUKPDSISIS 1BHAT ect.CAPRICONMERIT-HFCIBISCOPERNICUS第四十六張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022

31、年6月個(gè)人的看法： 在無并發(fā)癥的高血壓患者治療中，阿替洛爾不作為首選； 對(duì)心肌梗死后及合并冠心病、慢性充血性心力衰竭以及交感活性增高的患者應(yīng)使用有陽(yáng)性臨床證據(jù)的受體阻滯劑； 受體阻滯劑是一類異質(zhì)性藥物，不同受體阻滯劑具有非常不同的特點(diǎn)，如脂溶性和水溶性、心臟選擇性和是否具有內(nèi)在擬交感活動(dòng)等，將性質(zhì)不同的藥物放在一起進(jìn)行薈萃分析，影響了結(jié)論的科學(xué)性、客觀性； 一些比較新的受體阻滯劑如比索洛爾、卡維地洛等均未包括在Lindholm薈萃分析中。長(zhǎng)期療效還需要相關(guān)試驗(yàn)結(jié)果證明。第四十七張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月2006年3月在土耳其召開的高血壓防治討論會(huì)上,與會(huì)專家討論了Lindhol

32、m等的薈萃分析,并達(dá)成如下共識(shí):1.凡屬無合并癥的高血壓患者,可將受體阻滯劑用作二線藥物;2.心肌梗死后、心絞痛及心力衰竭的高血壓患者必須用受體阻滯劑;3.對(duì)新發(fā)高血壓患者,要避免用阿替洛爾,但可改用卡維地洛、比索洛爾和美托洛爾。第四十八張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Framingham研究：各種心血管死亡隨心率增快而增加 Gillman MW et al. Am Heart J. 1993 Apr;125(4):1148-54.Framingham研究5209例男性隨訪36年65不同心率 ( 次/分 )65-7475-8485+冠心病心血管事件所有原因6050403020100發(fā)

33、生例數(shù)(1000人/2年)第四十九張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Paolo Palatini:Heart Rate P6心率增快：與急性心梗發(fā)生相關(guān)10000例以色列男性公務(wù)員隨訪5年807060504006190100不同心率 ( 次/分 )心梗發(fā)生例數(shù)(10000人/5年)第五十張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月第五十一張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月動(dòng)脈粥樣硬化并發(fā)癥 斯德哥爾摩高血壓人群心梗后研究 124060%安慰劑(+ 利尿劑)p0.01美托洛爾 CR/XL2436月份20累計(jì)發(fā)生率主要并發(fā)癥再梗死卒中冠脈旁路截肢死亡Olsson et al, Act

34、a Med Scand 1986; 220:33-38第五十二張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月-保護(hù)伴高血壓的2型糖尿病患者受體阻滯劑/非糖尿病受體阻滯劑/糖尿病無受體阻滯劑/非糖尿病無受體阻滯劑/糖尿病生存者(10%)時(shí)間（天數(shù)）10090800060120180240300360第五十三張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月Sawicki PT J Int Med 2001;250:11 受體阻滯劑治療缺血性心臟病的合并糖尿病患者非常有效研究非糖尿病患者糖尿病患者急性心肌梗死使用受體阻滯劑降低早期死亡率（相對(duì)危險(xiǎn)性降低，%）哥德堡美托洛爾試驗(yàn) 3658MIAMI研究 1250

35、ISIS研究 1522Malmberg et al. 2969急性心肌梗死使用受體阻滯劑降低長(zhǎng)期死亡率（相對(duì)危險(xiǎn)性降低，%）Gundersen et al. 3463Kjekshus et al. 4956BHAT研究 2535第五十四張，PPT共七十一頁(yè)，創(chuàng)作于2022年6月 阻滯劑在糖尿病患者中應(yīng)用的觀念轉(zhuǎn)變實(shí)驗(yàn)發(fā)現(xiàn)： 1、交感神經(jīng)激活常先于糖代謝紊亂; 2、糖尿病患者靜息心率要比無糖尿病者快10bpm左右; 3、靜息心率增快是糖尿病患者發(fā)生心血管并發(fā)癥與死亡率增高的強(qiáng)預(yù)報(bào)因素。臨床研究： 糖尿病患者合并高血壓、冠心病、心力衰竭、腎功能不全者明顯增多。 多項(xiàng)研究: 發(fā)現(xiàn)有上述合并癥的患者使用阻滯