老年骨科手術圍手術期有關問題教學課件

1、老年骨科手術圍手術期有關問題解放軍總醫(yī)院麻醉手術中心馮 澤 國 文獻報道：術后總死亡率：60歲以下的成年手術病人達1.2%，6069歲病人達2.2%，7079歲病人達2.9%，80歲上病人達5.8%6.2%，90歲以上高齡病人達8.4% 老年病人術后并發(fā)癥、發(fā)生術后并發(fā)癥的預知因素、高危病人的術前判斷和甄別、圍術期麻醉管理等問題的研究，近期已成為臨床研究的重點老年骨科圍術期關注問題 老年麻醉術前準備與評估 老年骨科手術的麻醉選擇 老年病人術后認知功能障礙 圍手術期肺栓塞 骨水泥反應綜合征一、老年麻醉術前準備與評估 （一）完善術前準備包括： 仔細收集病史、評估手術風險、決策時機、預測病人生理和心

2、理狀態(tài)及對手術應激的耐受力；進行心理準備與生理準備；完善術前檢查項目1. 急診手術時應為病人及家屬提供有關手術和麻醉的信息2. 重視慢性疾病及治療血壓在180/110mmHg以上原則上應延期手術；圍手術期照常應用降壓藥；盡可能不用利尿劑-受體阻滯劑藥物的維持治療慢性心衰病人圍手術期應繼續(xù)維持地高辛治療3. 長期服用阿司匹林或非甾體抗炎藥物者停藥一周；長期服用糖皮質激素的應減量4. 糖尿病患者血糖控制擇期手術者血糖控制在空腹4.46.1mmol/L，餐后4.48.0mmol/L手術當日晨停用胰島素或口服降糖藥物 2007年美國心臟病學會（ACC）和美國心臟病協(xié)會（AHA）制定的非心臟手術圍手術期

3、心血管評估及治療指南 該指南的術前評估分為三部分: 患者術前心血管危險程度分級 手術危險程度分級 患者運動耐量評估評分 （二）心臟風險評估術前心血管危險程度分級手術危險程度分級患者運動耐量評估評分該指南關于活動性心臟狀況和臨床危險因素心臟逐步評估法與處理流程 12導聯(lián)ECG 心臟起搏器 心臟超聲 冠狀動脈造影和預防性冠狀動脈移植 運動試驗 藥物應激試驗：潘生丁鉈造影術或多巴胺/多巴酚丁胺應激心臟超聲檢查；Baettie等證實：2項試驗中到大的灌注缺損，均可預測術后心梗及死亡的發(fā)生。心功能輔助診療（1）非心臟手術前冠脈血管重建（CABG或PCI）是有益的（I類推薦 A級證據(jù)），如下：嚴重左主干狹

4、窄的穩(wěn)定型心絞痛患者三支血管病變的穩(wěn)定型心絞痛患者，LVEF0.50者獲益更大二支血管病變（左前降支近端嚴重狹窄，LVEF 0.50， 或非侵入性檢查證明心肌缺血）的穩(wěn)定型心絞痛患者高風險不穩(wěn)定心絞痛或非ST段抬高的心梗急性ST抬高的心梗 除上述患者，非心臟手術前行PCI對預防圍手術期心臟事件并無價值 該指南的圍手術期治療（2） 2007年AHA/ACC/SCAI/ACS/ADA科學委員會共同認為過早停用雙重（阿司匹林+噻酚吡啶 ）抗血小板治療顯著增加可能導致死亡的支架內血栓風險 （3）圍手術期-受體阻滯劑治療：有效的心率控制目標值應至少65bpm（4）圍手術期他汀類治療：圍術期可繼續(xù)使用他汀

5、類藥物 （三）術前肺功能評估手術后的后期肺部并發(fā)癥是引起手術后并發(fā)癥和死亡的主要原因嚴重肺部并發(fā)癥的獨立危險因素包括：上腹部手術或胸部手術、手術時間長3h、既往肺部疾?。宰枞苑尾』蚵詺夤苎祝⑽鼰?、術前營養(yǎng)不良胸片或CT 檢查，必要時行肺功能或血氣檢查吸煙者手術前應戒煙，有助于減少氣管內分泌物哮喘或慢性阻塞性肺病，慢性阻塞性肺病病人急性氣管炎發(fā)作，建議術前進行治療指導術后深呼吸和誘發(fā)肺活量測試男性，69歲。全麻下行腰椎后路減壓術。術前心電圖：房早、室早術中ECG：ST逐步抬高，在手術開始后2個多小時突發(fā)室顫。除顫成功復蘇后行冠脈造影，提示右冠中段90%狹窄。采用球囊導管擴張以及抽吸導管

6、抽吸，冠脈注射硝酸甘油和欣維寧后冠脈痙攣解除。亟待建立規(guī)范化的圍手術期麻醉與管理指南！二、老年骨科手術的麻醉選擇（一）老年病人區(qū)域阻滯麻醉神經(jīng)阻滯硬膜外麻醉蛛網(wǎng)膜下腔阻滯腰麻復合硬膜外麻醉硬膜外麻醉復合靜脈全麻椎管內阻滯麻醉的并發(fā)癥(1) 呼吸抑制：其原因與阻滯平面過高、過寬及麻醉輔助藥物使用過多有關(2) 低血壓： 其原因主要有 硬膜外阻滯局麻藥濃度偏高麻醉平面過高過廣有效循環(huán)血量相對或絕對不足術中內臟牽拉反射 利用神經(jīng)刺激器定位技術進行腰叢- 坐骨神經(jīng)聯(lián)合阻滯為高齡病人下肢手術麻醉的一種可行選擇效果滿意、安全性較高對術中的循環(huán)干擾少尤其適用于有硬膜外阻滯或全麻禁忌癥的患者（二）老年病人全身

7、麻醉1.全麻誘導 老年病人麻醉誘導期間循環(huán)系統(tǒng)反應明顯，誘導用藥應搭配合理且劑量恰當，整個誘導期要竭力避免缺氧、嗆咳、屏氣 麻醉誘導氣管插管 快誘導氣管插管 健忘鎮(zhèn)痛慢誘導氣管插管 清醒氣管插管鎮(zhèn) 靜鎮(zhèn) 痛表面麻醉基本要素 健忘鎮(zhèn)痛慢誘導法 健忘鎮(zhèn)痛慢誘導插管清醒插管 遺忘鎮(zhèn)痛慢誘導藥物組合 東莨菪堿 + 哌替啶 哌替啶 + 異丙嗪 + 安定 哌替啶 + 氟哌啶 + 安定 芬太尼 + 氟哌啶 + 安定 芬太尼 + 咪唑安定 哌替啶 + 異丙酚 芬太尼 + 異丙酚 芬太尼 + 異丙酚 + 咪唑安定健忘鎮(zhèn)痛慢誘導氣管插管技術的理想狀態(tài) 藥物合理組合使病人呈安靜淺睡狀態(tài) 病人對呼喚應答反應合作自如

8、喉鏡置入無明顯刺激反應 自主呼吸通暢，無明顯缺氧跡象 導管插入后無明顯嗆咳反應 術后訪視病人對誘導過程沒有記憶健忘鎮(zhèn)痛慢誘導技術的主要優(yōu)點 合作 健忘，對插管刺激不適感無記憶 應激反應小、循環(huán)穩(wěn)定 保留自主呼吸，極其安全的狀態(tài)下操作 適用于困難插管 不用肌松藥，減少肌松藥總量 便于初學者操作 TIVA優(yōu)點: 瑞芬太尼是強效鎮(zhèn)痛藥，能加深麻醉深度，解決丙泊酚鎮(zhèn)痛弱的問題丙泊酚和瑞芬太尼都是短效麻醉藥，減少蘇醒延遲避免吸入麻醉藥引起的躁動，保證蘇醒期病人的安全2. 全麻維持 靜吸復合麻醉 全憑靜脈麻醉( TIVA)3.老年骨科手術全麻后并發(fā)癥 麻醉后并發(fā)癥主要表現(xiàn)在中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)和循環(huán)系統(tǒng)

9、蘇醒延遲呼吸道梗阻呼吸抑制低氧血癥血壓變化心律失常腎臟并發(fā)癥肺部感染喉罩(LMA )是1991年通過美國FDA認可進入臨床應用LMA心血管反應小喉罩不進入下呼吸道，對防止肺內感染有一定的作用 Macfarlane AJ, Prasad GA, Chan VW, Brull R. Does regional anaesthesia improve outcome after total hip arthroplasty? A systematic review. Br J Anaesth. 2009;103(3):335-45. - 沒有足夠的隨機對照研究能證明麻醉方式影響死亡率、心血管發(fā)病率以

10、及深靜脈血栓和肺栓塞的發(fā)生。與全麻比較：區(qū)域阻滯麻醉能輕術后疼痛、嗎啡用量、惡心、嘔吐，輸血量減少；而住院時間和康復時間并無差別。Hanna MN, Murphy JD, Kumar K. Regional techniques and outcome: what is the evidence? Curr Opin Anaesthesiol. 2009 ;22(5):672-7.- 區(qū)域阻滯麻醉在高危老年病人可能獲得好處，但同時應該考慮到區(qū)域阻滯麻醉帶來的潛在風險。女性，97y，40Kg診斷：1.左股骨粗隆間骨折 2.高血壓 3.心臟起搏器植入術后擬行手術：閉合復位經(jīng)皮微創(chuàng)PFNA內固定術麻

11、醉：神經(jīng)阻滯麻醉腰大肌間隙腰叢神經(jīng)阻滯0.4%羅哌卡因+0.4%利多卡因25ml經(jīng)臀坐骨神經(jīng)阻滯: 15ml 手術后（麻醉后2小時）觀察麻醉效果，發(fā)現(xiàn)雙下肢感覺、運動消失, 測麻醉平面：T4 因人而異，選擇合適而又擅長的麻醉方法！ 全麻是老年骨科手術麻醉的理想選擇！ 神經(jīng)阻滯+喉罩 在部分老年骨科手術麻醉中具有優(yōu)勢?。ㄈ﹪中g期管理和監(jiān)測血色素及紅細胞比容心率動脈血壓圍術期體溫監(jiān)測圍術期血糖經(jīng)食道超聲心動圖(TEE)圍術期ST段監(jiān)測肌鈣蛋白監(jiān)測圍術期肺動脈導管監(jiān)測三、老年病人術后認知功能障礙（一）定義 術后認知功能障礙(postoperative cognitive dysfunction,

12、 POCD) 是指術前無精神異常的患者受圍手術期各種因素的影響，出現(xiàn)術后腦功能活動紊亂，導致焦慮、認知、行為、意志的改變及記憶受損（二）發(fā)病情況 POCD在年齡分布上以65歲以上老年患者為主，主要好發(fā)于心臟等大手術后 Bedford 1955年首先報道了全身麻后老年患者出現(xiàn)癡呆，列舉了18例典型病例，并建議“老年患者實行全身麻應有明確的適應證” 8個國家的13所醫(yī)院聯(lián)合進行的調查結果表明，在1 218 例非心臟手術患者中，術后7d POCD 的發(fā)生率為25. 8% （三）發(fā)病因素1. 高齡2. 高血壓與糖尿病3.心腦血管疾病 4. 長期酗酒或服用某些藥物 5. 手術和麻醉手術：體外循環(huán)手術尤其

13、是冠脈搭橋，大血管手術，骨科大手術麻醉用藥：術前藥如抗膽堿藥、麻醉藥如氯胺酮、依托咪酯、氧化亞氮（NO）和氟烷；研究顯示術后認知功能障礙與麻醉方式無關，而主要在于術中的管理6. 圍術期生理變化 術中因素：低氧血癥、低血壓及腦低灌注、大量出血、輸血、過度通氣致PaCO2分壓過低、低溫體外循環(huán)等 術后因素：術后持續(xù)低氧血癥、低血壓、感染、電解質紊亂和酸堿平衡失調、以及營養(yǎng)不良等7. 精神因素和環(huán)境8. 載脂蛋白E（ApoE）基因；NO代謝產(chǎn)物、磷脂烯醇化酶、S100蛋白（四）臨床表現(xiàn) 主要表現(xiàn)在意識、認知及精神運動異常等方面。病人意識障礙，思維進行性破壞，語言零亂無邏輯性，判斷力差， 70%的病人

14、可出現(xiàn)錯覺和幻覺 根據(jù)臨床表現(xiàn)，術后認知功能障礙分為 1. 躁狂型 表現(xiàn)為交感神經(jīng)過度興奮，對刺激的警覺性增高，以及精神運動極度增強 2. 抑郁型 表現(xiàn)為對刺激的反應下降和退怯行為 3. 混合型 在躁狂和抑郁狀態(tài)間擺動 （六）臨床診斷 POCD的診斷需經(jīng)神經(jīng)心理學測試和意識障礙及行為異常綜合判斷簡易智能狀態(tài)檢查法(MMSE)：是最具影響的認知功能障礙篩選工具之一韋氏成人智力量表(WAIS)：能較全面反映人的認知、記憶和語言能力、圖形辨別、計算能力和高級神經(jīng)活動功能韋氏記憶量表(WMS)：側重于各種近、遠期記憶和各種感官記憶（七）預防充分的術前準備（包括心理安慰）選擇適宜的手術方式和麻醉用藥維持

15、術中適宜的麻醉深度、保持循環(huán)穩(wěn)定和充足氧供術后嚴密監(jiān)測、有效鎮(zhèn)痛、控制血糖及預防呼吸衰竭、糾正酸堿平衡紊亂、防治術后感染或其他并發(fā)癥（八）治療1.一般性治療：包括吸氧、保持循環(huán)穩(wěn)定、糾正酸堿平衡失常和電解質紊亂、補充維生素和氨基酸2.藥物治療：主要針對譫妄、躁狂等興奮狀態(tài)病人，常用藥物有氟哌啶醇、苯二氮卓類藥物、異丙酚及氯丙嗪等3. 心理治療：主要針對抑郁型病人，親人安慰及交流效果較好四、肺 栓 塞（一）定義 肺栓塞（PE)是指各種栓子經(jīng)靜脈嵌塞在肺動脈及其分支，組織血液供應受阻所引起的疾患。肺血栓栓塞癥(PTE)是肺栓塞最常見的類型（二）臨床表現(xiàn)肺栓塞的臨床表現(xiàn)與受累的肺動脈范圍、有無肺梗死

16、及基礎病有關。呼吸困難、胸痛及咯血稱為“肺梗死三聯(lián)征”，但其典型發(fā)生率不足30%當肺循環(huán) 50%突然發(fā)生栓塞時，就會出現(xiàn)嚴重的呼吸功能和心功能障礙查體可見發(fā)紺、呼吸淺快、肺部濕啰音或哮鳴音、肺血管雜音、心動過速、P2亢進、動脈血壓下降甚至休克和肺源性心臟病的體征（三）診斷 早期診斷十分重要！1. 動脈血氣分析：常表現(xiàn)為低氧血癥、低碳酸血癥、肺泡-動脈血氧分壓差增大2.心電圖： 70%的肺栓塞患者可表現(xiàn)為心電圖異常（T波改變；ST段異常；T波倒置；完全或不完全右束支傳導阻滯；肺型P波；電軸右偏；順鐘向轉位等），但無特異性，多在發(fā)病后即刻出現(xiàn)，并呈動態(tài)變化3.胸部X線：肺栓塞多在發(fā)病后1236 h

17、或數(shù)天內出現(xiàn)X線胸片改變，80%肺栓塞患者胸片有異常，其中65%表現(xiàn)為肺實變或肺不張，48%表現(xiàn)為胸膜滲出4.超聲心動圖：被認為對篩查、進行危險分層肺栓塞患者是極為重要的檢查手段之一。5.血漿D-二聚體：反映了凝血和纖溶系統(tǒng)的激活；血漿雙聚物D 500g/L，可排除肺栓塞的診斷。其檢驗結果的陰性意義大于陽性結果6.肺動脈造影：為肺栓塞診斷的經(jīng)典與參比方法7.核素肺通氣/灌注掃描：典型征象是呈肺段分布的肺灌注缺損8. CT：螺旋CT肺動脈造影9.磁共振成像：對段以上肺動脈內栓子診斷的敏感性和特異性均較高（四）治 療1.一般治療密切監(jiān)測各項生命體征要求患者絕對臥床胸痛患者可予以止痛治療鎮(zhèn)靜吸氧治療

18、或呼吸機支持循環(huán)支持2.抗凝治療：作為肺栓塞和深靜脈血栓形成的基本治療方法,可以有效地防止血栓再形成和復發(fā)，同時允許內源性纖溶的發(fā)生。目前臨床上應用的抗凝藥物主要有普通肝素、低分子肝素和口服抗凝藥華法令3.溶栓治療：溶栓治療主要用于大塊肺栓塞患者，尤其是存在體循環(huán)低血壓或急性右心功能不全的患者。溶栓治療的常用溶栓藥物包括尿激酶、鏈激酶和重組組織型纖溶酶原激活劑4.手術治療：肺動脈血栓摘除術適用于經(jīng)積極的非手術治療無效的緊急情況，要求醫(yī)療單位有施行手術的條件與經(jīng)驗5.介入治療：介入治療的適應證為肺動脈主干或主要分支大面積PTE并存在溶栓和抗凝治療禁忌者6.靜脈濾器：下腔靜脈濾網(wǎng)置入術對于抗凝治療

19、存在禁忌證，并且具有再次梗死的高危患者或是經(jīng)過足夠抗凝治療仍然發(fā)生再次梗死的患者是有益的五、骨水泥反應綜合征 “骨水泥反應綜合征”是指在骨水泥型假體置入過程中出現(xiàn)的急性低血壓、低氧血癥、心律失常、心跳驟停等并發(fā)癥的總稱（一）骨水泥單體（LMMA）毒性問題LMMA在聚合酶粉劑催化下聚合而成PMMA，過程分為粥狀期、黏絲期、面團期和固化期，其中面團期大部分單體被聚合，是臨床上進行假體固定的最佳時期LMMA可滲透入血，高濃度的LMMA不僅具有心肌抑制的毒副作用，而且可破壞血液中的粒細胞、單核細胞和內皮細胞，使之釋放出蛋白水解酶，發(fā)生細胞和組織溶解（二）凝血系統(tǒng)激活骨水泥單體被吸收后引起組織凝血酶釋放

20、血小板釋放血栓球蛋白(-TG)和轉化生長因子( TGF-1)增多，血小板的活性增加，容易形成血栓凝血系統(tǒng)的激活，血小板的活化更容易形成深靜脈血栓，但可能不是“骨水泥反應綜合征”的主要原因（三）股骨髓腔壓力變化和肺部脂肪栓塞的關系Koessler和Pitto證實，在髖關節(jié)置換術中，擴髓、銼髓腔及植入假體時，髖臼或股骨的骨間隙壓力升高，可導致空氣、脂肪、骨髓成分和髓腔內碎片等物質擠入骨的靜脈腔，通過肺灌注掃描和尸檢，證實了肺栓塞的存在Parvizi等總結得出在采取一系列降低髓腔壓力的手術技巧以后，髖關節(jié)置換術術中的死亡率明顯下降Rocco等采用在股骨遠端鉆孔的技術，明顯降低股骨髓腔內壓力，可以顯著

21、減少嚴重和遲發(fā)性肺栓塞的發(fā)生Messant等則發(fā)現(xiàn)在髖關節(jié)表面置換術(即無股骨髓腔處理)中脂肪栓塞的發(fā)生很罕見，這也從反面表明了股骨髓腔壓力增高與“骨水泥反應綜合征”的發(fā)生密切相關Breusch等認為臨床髖關節(jié)置換術中，如未采取特殊技術措施，開髓、擴髓尤其注入骨水泥和置入假體時，髓腔內壓力急劇上升，使脂肪栓和骨碎屑通過擴髓時破壞的靜脈竇進人靜脈系統(tǒng)，進而可引起肺栓塞，發(fā)生一系列臨床癥狀 股骨髓腔壓力增高導致的肺脂肪栓塞在“骨水泥反應綜合征”的過程中可能是最主要因素 在臨床骨水泥股骨柄植入過程中，應該進行徹底的髓腔沖洗、采用骨水泥槍以及排氣管(孔)等一系列減少髓腔壓力增高的措施，從而避免“骨水泥反應綜合征”的發(fā)生（四）骨水泥對血流動力學的影響主要基于兩方面骨水泥本身進入血管引起肺及周圍血管栓塞以及骨水泥進入人體后發(fā)生聚合反應時釋放氣體形成栓子骨水泥本身的毒性作用，即心肌抑制作用和組胺釋放作用 有研究術中采用TEE監(jiān)測證實老年患者中骨水泥的植入可引起外周阻力的降低和心肌的抑制，并對肺循環(huán)有一定影響植入骨水泥前使用多巴胺、甲潑尼龍琥珀酸鈉或H1、H2受體拮抗劑，可有效防治心血管功