兒童功能性便秘臨床治療指南PPT課件

1、兒童功能性便秘臨床治療指南蘇州大學附屬兒童醫(yī)院外科孫慶林概述便秘( bin m )(constipation ) 從現(xiàn)代醫(yī)學角度來看，它不是一種具體的疾病，而常常是多種疾病的一個癥狀。便秘在程度上有輕有重，在時間上可以是暫時的，也可以是長久的。由于引起便秘的原因很多，也很復雜，因此，一旦發(fā)生便秘，尤其是比較嚴重的，持續(xù)時間較常的便秘，這樣的患者應及時查找引起便秘的原因，以免延誤原發(fā)病的診治，并能及時、正確、有效地解決便秘的痛苦，切勿濫用瀉藥。排便的生理過程 排便這個動作看起來十分簡單，但實際上是一個復雜的反射過程。當糞便從乙狀結腸進入直腸達到一定數(shù)量以后，直腸就開始擴張，內(nèi)括約肌松弛，外括約肌

2、收縮，這時由于糞便壓迫刺激直腸粘膜，通過神經(jīng)傳入人的大腦，人就會產(chǎn)生一種想要大便的感覺。當這種感覺增加到一定程度，人就要去廁所，并有意識地增加腹壓，放松肛門括約肌，將糞便排出。排便過程實際上是在很短時間內(nèi)完成的。排便反射分類生理排便反射意識排便反射糞便的組成食物殘渣(不消化的纖維素 )，消化道脫落的上皮細胞，粘膜碎片和大量細菌，還有未被吸收的消化道分泌物，如粘液、膽色素、粘蛋白和消化液等。如不吃蔬菜和粗糙谷類食物，糞便組成常一致，即水分65%，固體35%。固體部分細菌最多，可達總量的三分之一二分之一，當排出糞便時，大部分細菌已死亡。另有%3%的含氮物質(zhì)，10%20%的無機鹽，如鈣、鐵、鎂鹽。脂

3、肪占10%20%，一種是未被吸收的分解脂肪，另一種是由細菌和上皮殘片而來的中性脂肪，還有少量的膽固醇，嘌呤基和維生素。 小兒正常排便頻率 每日排便次數(shù)與攝食物總量有關。新生兒差異較大，生后13個月，母乳喂養(yǎng)兒與人工喂養(yǎng)兒的排便次數(shù)均下降。少數(shù)正常嬰兒可每23d才排便1次。到1歲時，大多數(shù)嬰兒每天僅排便1次，個別嬰兒可多或少于1次。 便秘是排便次數(shù)明顯減少，每23天或更長時間一次，無規(guī)律，糞質(zhì)干硬，常伴有排便困難感的病理現(xiàn)象。有些正常人數(shù)天才排便一次，但無不適感，這種情況不屬便秘。據(jù)統(tǒng)計 ,兒童和年輕人的便秘發(fā)病率為 5% 15%,老年人的發(fā)病率為20% 35%, 80歲以上高齡老人的發(fā)病率可高

4、達 80%,長期臥床的老年人幾乎都有便秘。 不用瀉藥,七天內(nèi)自發(fā)性排便不過二次或長期無便意習慣性便秘是指大便次數(shù)比健康時減少，糞質(zhì)堅硬，并有不適的感覺。經(jīng)過檢查，腸道、肛門沒有器質(zhì)性病變 頑固性便秘 1. 頑固性便秘是非手術治療不能奏效，亦及藥物治療不能治愈的一類疾病。 2. 頑固性便秘是由于先天結、直腸解剖結構變異而在不同年齡段逐漸產(chǎn)生排便困難的一類疾病。 3. 頑固性便秘的實質(zhì)是慢性的不全性的腸梗阻，因其梗阻部位不同，而分類為結腸型、直腸型、混合型。 4. 頑固性便秘不是功能性而是有明顯器質(zhì)性改變的結、直腸病變.便秘的危害引起肛腸疾患 胃腸神經(jīng)功能紊亂 形成糞便潰瘍 患結腸癌 誘發(fā)心、腦血

5、管疾病發(fā)作 影響大腦功能 其他:痛經(jīng) 、尿潴留與尿路感染 、性生活障礙 等如果你腸子漂亮你的臉一定漂亮 一、兒童功能性便秘診斷標準 (functional constipation，F(xiàn)C)診斷標準參照目前國際通用的兒童功能性便秘診斷標 準，即羅馬標準，分為新生兒嬰幼兒和兒童青少年功能 便秘診斷前提條件：每周排便2次；在自己能控 制排便后每周至少有1次便失禁；有大便潴留病史；有 排便疼痛或困難病史;直腸內(nèi)存在大量糞便團塊；巨大 的糞便足以阻塞馬桶出口。 1新生兒幼兒FC診斷標準(4歲以下兒童)至少出 現(xiàn)以上2條癥狀，達1個月即可診斷。伴發(fā)癥狀包括易激 惹、食欲下降和(或)早飽，隨著大量糞便排出，

6、伴 隨癥狀可很快消失。 2兒童青少年FC診斷標準(4歲以上兒童)必須滿 足2條或更多，且不符合腸易激綜合征(IBs)的診斷標準，確診前至少2個月滿足上述標準，并且每周發(fā)作至少1次。 腸易激綜合征是一組包括腹痛、腹脹、排便習慣和大便性狀異常的癥狀群。突出特點是這些癥狀與排便有關，很多患者會訴說腹痛時上廁所后會緩解。 IBS的診斷往往是憑患者自己的訴說進行診斷，醫(yī)生檢查常查不出什么病來。二、診治流程 1便秘癥狀篩查包括： 便秘病史采集：排胎便的時間便秘進程和程度，如排便間隔、便條的粗細和粘稠度；飲食習慣、性格與行為異常;便秘治療方法和效果；父母的排便模式 等檢查身體：肛門位置、括約肌收縮情況(肛診

7、)有無肛 裂,骶尾骨外形，尿潴留;相關常規(guī)檢查：甲功系列(T3，T4。TSH)、血糖，以除外甲狀腺低功、糖尿病等。 2保守治療飲食調(diào)整：增加液體和富含纖維膳 食的攝入量；排便習慣訓練：定點、限時、規(guī)律排便。 手法協(xié)助治療：可以通過肛門指診栓劑或洗腸.藥物治療：選擇適當?shù)乃幬?，以毒副作用?不易產(chǎn)生依賴的藥物為首選,如膨松劑、滲透性瀉劑和微生態(tài)制劑等導瀉藥的分類根據(jù)藥物作用的原理 ,大致可將其分為鹽性導瀉藥、潤滑劑、刺激性導瀉藥、 高滲性導瀉藥、容積性導瀉藥。近年來促動力藥物在治療便秘中的作用越來越受到重視,成為一種作用獨特、療效良好的通便藥物。1)容積性瀉藥：主要是含多糖類或纖維素類的瀉藥(包

8、 括多纖維素食物)?？晌账?，膨脹成潤滑性凝膠，使腸內(nèi)容 物易于通過I同時使腸內(nèi)容物體積增大，促進腸蠕動而排便。 一般服后1224小時有效。 瓊脂：每次1530毫升，每天12次口服。為緩瀉劑。 西黃芪膠：每次1020毫升，每天l2次口服。為緩 瀉劑。 甲基纖維素：每天口服155克。可長期服用。特別 適用于食物過于精細者、孕婦、或停用刺激性瀉藥者。服藥時 鼓勵病人多飲水，以免發(fā)生腸梗阻。(2)刺激性瀉藥這一類瀉藥主要是刺激腸蠕動，推動糞 便排出。適用于排便動力不足者。但習慣性便秘、便秘型腸易 激綜合征不宜用。 蕃瀉葉：每次35克，泡水代茶，睡前服。為輕瀉劑，用 于慢性便秘。但刺激結腸可有絞痛。

9、 大黃：大黃片每次o3o5克，或大黃蘇達片每次2 3片，或生大黃粉每次153克。久用可產(chǎn)生耐藥性。 蓖麻油：每次1030毫升。既潤腸，又對腸粘膜產(chǎn)生刺 激，引起反射性腸蠕動。(3)高滲性瀉藥：這類瀉藥具有吸水性，服藥后使腸腔內(nèi) 滲透壓增高，從而使腸腔內(nèi)容量增加、體積增大，刺激腸蠕動。 硫酸鎂：每天1020克口服。多用于急性嚴重便秘。 鎂乳(氫氧化鎂)：每次1530克口服l或氧化鎂，每次 l3克口服。為緩瀉劑。 5060山梨醇：每次1020毫升，每天23次口 服。 60半乳糖果糖甙：每次lo30毫升，每天3次口服。 本藥在腸內(nèi)經(jīng)細菌作用，變?yōu)橐宜岷腿樗帷?腎功能不全者不宜用鎂劑。服此類瀉藥時宜多

10、飲水。(4)潤滑性瀉藥：這類瀉藥口服或灌腸后，可包于糞團塊 外，使之易于通過腸道；可減少腸道水分的吸收；能促進結腸 蠕動，具有溫和的通便作用。適用于糞便特別干燥，或老年人、 體弱者，排便動力減弱者。 甘油或石蠟油：每次1030毫升口服。 花生油或豆油或香油：每次1530毫升口服。 注意：久服可影響脂溶性胡蘿卜素及維生素A、D的吸 收；油可從肛門流出，易污染衣褲等，肛門括約肌松弛者更不 宜服用。 蜂蜜：每次2030毫升，用溫開水一杯溶化，清晨空腹 時服飲。是營養(yǎng)豐富的緩瀉劑。能潤腸滋燥緩瀉。(5)灌腸及栓劑：適用于糞嵌塞，或作為慢性便秘病人必 要性臨時治療。 灌腸液：可用溫鹽水20003000毫

11、升；或溫水500 1000毫升；或液體肥皂75毫升加溫開水至1000毫升等。 栓劑：如甘油栓、開塞露。既可軟化糞塊，又可刺激直腸 粘膜張力感受器，反射性引起腸蠕動。(6)糞便松軟藥：服后可使糞便松軟，易于排出。如二羥基 硫酸琥珀酸鈉，每天口服50250毫克?；緳z查測壓X片與鋇灌腸MRI肛門直腸功能檢查結腸傳輸時間 (Colon transit time ,CTT )X動態(tài)排便造影 (Defecography ,DFG )球囊逼出試驗直腸肛管向量測壓肌電圖肛管直腸感覺檢查:閾值結腸傳輸時間 (Colon transit time ,CTT )利用不透X線的標志物，口服后定時拍腹平片，追蹤觀察標

12、志物在結腸內(nèi)運行的時間、部位，判斷結腸內(nèi)容物運行的速度及受阻部位的一種診斷方法正常成人結腸順行推行速度約為8cm/h，逆行推進速度約為3cm/h，每小時凈推進距離約5cm。餐后順行推進速度提高到14cm/h，但逆行推進速度不變；而在便秘患者，其凈推進速度可慢至1cm/h。影響結腸運動的很多，食物、藥物、精神、神經(jīng)、內(nèi)分泌均可使結腸運動發(fā)生較大變化，故對結腸轉(zhuǎn)運功能有異常者，還須結合臨床資料進行分析，必要時應多次復查。一般指的是經(jīng)口攝入特定的標志物，然后定時觀察和計算標志物在結直腸的運行和分布情況以及排出的時間的一種檢查方法。臨床上有多種檢查方法，臨床上應用最為普遍的是口服不透X線的標志物腹部攝

13、片的方法。對于功能性便秘的診斷和分類有重要意義。1.檢查方法從檢查前2天起停止使用一切可能影響消化道功能的藥物，保持正常的生活習慣。于檢查日早餐后，上午8時一次吞服20粒不透X線的標志物，一般將其裝入膠囊內(nèi)。分別于服用標志物后24小、48小時、72小時后拍攝三張腹平片，也可以每隔24小時拍攝一張腹平片，直至標志物排出16粒（80%）。如果前一張X片中所見標志物小于4粒（20），即停止拍攝以后的腹平片。兩次服用，兩次拍片法分兩次服用兩種形狀的標志物，分兩次拍攝腹平片，一般為第一天口服一種形狀的標志物，第二天同一時間再口服另一種形狀的標志物，第三天和第四天同一時間分別拍攝一張腹平片。其它注意事項同

14、單次服用法。檢查結束后，觀察每張X片中每種形狀的標志物數(shù)目及分布情況，并計算結果。三次服用，單次拍片法標志物為三種形狀，每種形狀20粒，分別裝入三個膠囊中，每天同一時間口服一種形狀的標志物膠囊，連服三天，第四天同一時間拍攝一張腹平片，觀察每種形狀的標志物數(shù)目及分布情況，并計算結果。多次服用，一次拍片法一種形狀的標志物，每20粒裝入一個膠囊中，每天同一時間服用一粒，連服6天，第7天同一時間拍攝X腹平片。觀察片中標志物的數(shù)目及分布情況，并計算結果，全腸道通過時間=（24小時6/20粒6）全結腸總標志物粒數(shù)；結腸分段通過時間（24小時6/20粒6）該段結腸的標志物粒數(shù)。2.讀片方法從胸椎棘突至第五腰

15、椎棘突作連線，再從第五腰椎棘突向骨盆出口兩側作切線，將大腸分為右側結腸區(qū)、左側結腸區(qū)、乙狀結腸區(qū)3 個區(qū)段。比較標志物在各區(qū)段中的分布情況。3.觀察指標全腸道通過時間：指標志物經(jīng)口攝入至80%的標志物自體內(nèi)排除所需時間。國內(nèi)一般定于小于72小時（三天）國外為120小時（五天）結腸分段通過時間：指標志物通過結腸內(nèi)指定區(qū)域（通常分為右結腸區(qū)、左結腸區(qū)、直腸乙狀結腸區(qū)3 個區(qū)段）的時間。右段結腸23h 32 %)、左段結腸23h(32 %)和直腸乙狀結腸26h(36%)X 動態(tài)排便造影取玉米淀粉50g，普通硫酸鋇粉150g，放入400ml水中，邊攪拌邊煮沸至稀糊狀后冷卻備用。檢查前患兒用開塞露排空直

16、腸，然后坐在特制便桶上，上身平直緊靠攝影臺，屈膝曲髖各90，自然放松，將柔軟的Foley管插入直腸，尖端距肛緣7cm，用寬口注射器將鋇糊吸入，勻速(約60ml/min)注入直腸內(nèi)，囑患兒盡可能憋住鋇糊，檢查者仔細觀察肛門口，記錄鋇糊開始自肛門漏出時注入量為首次漏出量。會陰下降直腸前傾然后將Foley管氣囊內(nèi)注入10ml氣體，堵住肛門內(nèi)口，讓患兒放松將全部鋇糊注入直腸，注入量為直腸測壓檢查的最大耐受量(這是通常排便時直腸充盈狀態(tài)的模擬值)。在電視透視監(jiān)視下，首先拍攝靜息狀態(tài)下側位X線片，然后在患兒用力收縮肛門時拍第二張片，在患兒做排便動作時拍第三張片，如發(fā)現(xiàn)肛門直腸有解剖結構異常，可以拔管后繼續(xù)

17、觀察排便過程，根據(jù)需要加拍X線片。整個過程約需時間610分鐘。觀測指標1. 首次漏出量：首次發(fā)現(xiàn)鋇糊自肛門流出時注入鋇糊量。2. 直腸肛管角：直腸壺腹后緣恥骨直腸肌壓跡處平行線與肛管軸線相交的夾角4。3. 肛管直徑：肛管被鋇劑顯影時的寬度。4. 直腸肛管交點移位：將收縮與排便時2張X線片的腰骶椎骨完全重合，觀察直腸肛管交點的上下移動距離。排便造影主要指標及意義1. 首次漏出量, 因此本實驗只選用首次漏出量這一個指標。是評價患兒對稀便控制能力的準確定量指標，對于評價治療效果直觀可靠。便失禁患兒常常在首次漏出以后就開始持續(xù)往外漏，最大保留量有時反而低于首次漏出量 2. 直腸肛管角:主要反映恥骨直腸

18、肌的功能。以前多采用直腸軸線與肛管軸線相交的角度，由于直腸壺腹的輪廓由許多不規(guī)則彎曲的弧線形成，準確測量直腸軸線常常比較困難，近年來多采用直腸壺腹后緣恥骨直腸肌壓跡處的平行線做為直腸近似軸線，即直腸肛管后角的方法.直腸肛管軸線角變化范圍為28.238.85，而直腸肛管后角為38.4718.73，說明直腸肛管后角隨恥骨直腸肌運動變化較大。在靜息、收縮和排便狀態(tài)下直腸肛管角比直腸肛管后角分別大16.47、23.4和13.13。球囊逼出試驗將導尿管插入球囊內(nèi)，用線扎緊球囊末端，球囊外部浸水潤滑，將球囊插入直腸壺腹部，注入37溫水50 ml或50ml空氣，用夾子夾住導管。在注水過程中，詢問病人有無便意

19、感，剛開始引起便意時，記錄注入的水量(直腸感覺閾值)。囑受試者取習慣排便姿勢盡快將球囊排出，同時記錄排出的時間(正常在5min內(nèi)排出)。球囊逼出試驗臨床多用于鑒別出口處阻塞和排便失禁。直腸肛管向量測壓肛門直腸測壓主要檢測以下6個指標： 最大自主性收縮壓反映肛門外括約肌及恥骨直腸肌功能 排便壓力 靜息壓力 直腸擴張引起的肛門內(nèi)括約肌抑制性反射（RAIR）直腸容量感覺閾值，包括引起感覺的最小容量及最大耐受容量閾值 排便動力其他指標： 括約肌長度 肛管容積向量分析。具體方法：肌電圖肛管直腸感覺檢查直腸壺腹位于盆底之上。盆底肌的壓力感受器能感受腸腔壓力變化，產(chǎn)生不同的感覺。其閾值感覺在氣囊法為直腸內(nèi)異

20、物感，在黏膜電刺激法為不適、燒灼感，二者顯著相關；顯然，輕微的電刺激對盆底壓力感受器不會產(chǎn)生很大影響，作者對一組便秘患者手術前后的直腸感受功能進行研究時，發(fā)現(xiàn)術后患者持續(xù)便意容量、最大耐受容量均顯著降低，而直腸閾值感覺手術前后無明顯變化，這些都是提示直腸閾值感覺可能是一種黏膜感覺，另有其感受器，有別于持續(xù)便意和最大耐受感覺。保守治療時間半年生物反饋治療生物反饋治療的適應癥1）盆底肌功能失調(diào)型便秘。研究表明，50%的便秘病人有盆底肌功能失調(diào)。因此，對于便秘病人生物反饋治療是首選的治療方法。2）結腸慢傳輸性便秘。3）大便失禁。加強括約肌的自主協(xié)調(diào)功能，改善直腸感覺意識及肛管收縮壓。4）慢性盆底疼痛

21、綜合征。解除或減輕盆底肌的緊張性疼痛。這種治療的優(yōu)點是無創(chuàng)、無痛苦。生物反饋訓練是一種新興的生物行為治療方法，它是通過電子工程技術，把一些不能或不易被人察覺的生理或病理活動，轉(zhuǎn)化為聲音、圖像等可被或易被感知的信息，利用生物反饋機制，讓患者根據(jù)其觀察到的自身生理活動信息來調(diào)整生理活動進行自我調(diào)節(jié)，以達到減輕或消除異常生理變化的目的。生物反饋治療功能性便秘是一種行為治療方法，是生物-心理-社會醫(yī)學模式的具體表現(xiàn)。它具有相對非侵入性、無痛苦、易忍受、無藥物不良反應等優(yōu)點易使患者接受。生物反饋治療要求受訓者“認識自我”，在“認識自我”的條件下，通過反復嘗試，學會隨意控制自身的生理活動?？捎米鲇螒虻姆绞?/p>

22、對患兒進行生物反饋治療，訓練時要求患兒改變排便動作，使自己的壓力曲線盡可能與正常兒童相同。成功地進行生物反饋治療必須具備以下4個條件：1 合作患兒。2能檢測到肛門外括約肌反應（收縮或松弛）。3終末效應器官需具備反應性（完全麻痹時，肛門外肌肉失去神經(jīng)支配，生物反饋治療無效）。4患兒必需能感受到直腸牽張刺激，并能依此盡量控制排便動作。加強肛周肌肉力量生物反饋訓練；改善直腸感覺闕值的生物反饋訓練；縮短括約肌反應時間的生物反饋訓練；建立肛門括約肌收縮反射的生物反饋訓練；改善排便動力生物反饋訓練。加強肛周肌肉力量生物反饋訓練；適合于收縮狀態(tài)肌電振幅和向量容積低于正常者.將肛探電極插入肛管，肌電波形即可在

23、監(jiān)視器屏幕顯示，也可以標尺形式顯示.首先讓患者觀看正常人肌電波形，然后指導患者邊觀察監(jiān)視器，邊摸索調(diào)整用力方式，盡最大努力提高肌電振幅，并延長括約肌收縮時間.同時也可通過揚聲器的聲音判斷肌肉力量大小，每天訓練兩次，每次30 min，待患者學會使用肛周肌肉進行收縮訓練3-4 d后，可使用便攜式生物反饋訓練儀在家中訓練，根據(jù)患者肌肉力量提高的程度決定復查時間，待肌電振幅和最大收縮時間達到正常標準后，停止強化訓練，進行下一步訓練.改善直腸感覺闕值的生物反饋訓練；適合于直腸感覺閾高于正常者.將帶有氣囊的測壓導管插入直腸，導管固定位置與直腸肛管測壓相同，首先膨脹氣囊達到患者感覺閾值，然后減少5-10 m

24、L注氣量，在患者觀察監(jiān)視器壓力波形的情況下，反復注氣，讓患者仔細體會并牢記氣囊膨脹感覺，然后關閉監(jiān)視器，隨機地注氣或不注氣，如果回答次數(shù)至少75%正確，說明感覺閾已達到這一水平.然后再次減少氣體量5-10 mL，重復上述過程，直至感覺閾降到正常水平.縮短括約肌反應時間的生物反饋訓練；適合于感覺收縮時間延長者.首先膨脹直腸內(nèi)氣囊達到患者感覺閾，讓患者感覺到直腸膨脹后立即收縮肛門外括約肌，患者可通過監(jiān)視器觀察從氣囊膨脹至括約肌收縮所需時間，通過不斷訓練逐漸縮短感覺收縮時間，直至達到正常.建立肛門括約肌收縮反射的生物反饋訓練；適合于直腸肛管收縮反射陰性者.在患者直腸感覺閾和感覺收縮時間均達到正常后，

25、要繼續(xù)進行膨脹氣囊訓練，通過不斷鞏固，使患者能夠建立一種條件反射，只要直腸出現(xiàn)輕微膨脹感覺，肛門括約肌就會立即出現(xiàn)反射性收縮.改善排便動力生物反饋訓練。適合于排便動力異常，特別是術后便秘患者.首先讓患者觀看正常排便時肛門括約肌肌電波形變化，然后讓患者在觀察監(jiān)視器肌電波形情況下，做排便動作，并通過一定方式(如想象、意念等)盡量縮小肌電振幅，并不斷訓練，進行鞏固.然后關閉監(jiān)視，做排便動作，如果5次排便動作至少有4次肌電振幅降低，則認為排便動力已訓練正常，再進行鞏固訓練3-4 d就可結束訓練.便失禁(fecalincominence，F(xiàn)I)是指不能隨意控制排便，直腸內(nèi)容物不自主的排出。 一、診斷標準功能性便失禁器質(zhì)性便失禁功能性非潴留性便失禁每月至少出現(xiàn)1次便失禁癥狀無明確的導致便失禁的原因；無便潴留的癥狀和體征滿足上述3條標準，并且年齡大于4歲功能性便秘所致充溢性便失禁每周排便2次；每周至少有1次便失禁發(fā)生；直腸指診或X線腹平片有大便潴留征象。滿足上述3條標準，并且年齡