tth的發(fā)病機(jī)制鑒別診斷和治療課件

1、TTH的病理生理、鑒別診斷和治療HEADACHE 一個(gè)最常見(jiàn)，但最常忽略的疾病。緊張型頭痛定義 緊張型頭痛(Tensiontype heada)也稱(chēng)為肌收縮性頭痛是成年人中最常見(jiàn)的頭痛類(lèi)型，1988年Darof在新的國(guó)際頭痛分類(lèi)中將精神性和肌收縮性頭痛統(tǒng)稱(chēng)為緊張型頭痛。大約9o 的頭痛可以歸入此型頭痛。緊張型頭痛特點(diǎn)緊張型頭痛是一個(gè)獨(dú)立的疾病，以往曾稱(chēng)神經(jīng)性頭痛、功能性頭痛、心因性頭痛、肌緊張性頭痛等。TTH發(fā)病率高， 西歐及北美的人群調(diào)查研究表明，TTH每年的發(fā)病率3080。TTH的男女發(fā)病相似，頭痛的發(fā)病年齡主要在20歲左右。病因和發(fā)病機(jī)理 緊張型頭痛的病因和發(fā)病機(jī)理仍不完全清楚。目前認(rèn)為

2、社會(huì)心理壓力、焦慮、抑郁、精神因素、肌肉緊張、濫用止痛藥物等與其發(fā)病有關(guān) 許多病人可能在某次焦慮、緊張、抑郁等反應(yīng)后出現(xiàn)頭痛，以后轉(zhuǎn)為慢性頭痛。發(fā)病機(jī)制(1)-中樞機(jī)制 生理或心理因素 感覺(jué)中樞大腦皮層、皮層下、邊緣系統(tǒng) GABA(-) Renshaw 細(xì)胞 神經(jīng)元 神經(jīng)元 壓迫血管肌肉收縮 產(chǎn)生致痛物質(zhì)（緩激肽、乳酸、5-羥色胺、前列腺素）發(fā)病機(jī)制(2)-肌筋膜痛綜合癥85%肌緊張型頭痛患者具有肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)；觸發(fā)點(diǎn)區(qū)肌肉表現(xiàn)為僵硬、易疲勞、無(wú)力和活動(dòng)受限；刺激肌筋膜觸發(fā)點(diǎn)出現(xiàn)牽涉痛；部分肌緊張型頭痛患者肌電圖無(wú)改變。緊張型頭痛的機(jī)制肌肉緊張緊張型頭痛外傷導(dǎo)致的疼痛枕部通道綜合癥偏頭痛精神因子

3、緊張?zhí)弁刺弁次镔|(zhì)釋放循環(huán)障礙外傷頸項(xiàng)損傷體溫過(guò)渡降低顱內(nèi)損傷焦慮TTH的病理生理目前尚未明確偶發(fā)TTH：對(duì)生活中生理和/或病理刺激的正常反應(yīng)頻發(fā)TTH：可能輕度偏頭痛或腦部功能障礙慢性TTH：腦功能受影響和神經(jīng)傳導(dǎo)改變ICHD-II分為：4類(lèi)原發(fā)性頭痛、8類(lèi)繼發(fā)性頭痛和另外的2類(lèi)頭痛疾病的國(guó)際分類(lèi)原發(fā)性頭痛偏頭痛緊張型頭痛（TTH）叢集性頭痛及其它三叉自主神經(jīng)性頭痛其它原發(fā)性頭痛繼發(fā)性頭痛歸因于頭和（或）頸部外傷的頭痛歸因于顱或頸部血管疾病的頭痛歸因于非血管性的顱疾病的頭痛歸因于某些物質(zhì)或它的戒斷的頭痛歸因于感染的頭痛歸因于代謝疾病的頭痛歸因于顱骨、頸、眼、耳、鼻、鼻竇、牙、口、或其它頭面部結(jié)

4、構(gòu)疾病的面部痛歸因于精神疾患的頭痛顱神經(jīng)痛，中樞性或原發(fā)性面部痛及其它頭痛顱神經(jīng)痛和中樞性疾病有關(guān)的面部痛顱神經(jīng)痛，中樞性或原發(fā)性面部痛及其它頭痛 TTH臨床表現(xiàn) 本病多在2O歲左右起病，疼痛位于雙側(cè)枕頸部、額顳部或全頭，表現(xiàn)為脹痛，頭部壓迫感或緊箍感，呈發(fā)作性或持續(xù)性，病程數(shù)日至數(shù)年不等。疼痛部位肌肉可有觸痛或壓痛，有時(shí)出現(xiàn)頭發(fā)牽拉性痛。頭頸背肌僵硬感。大多數(shù)病人伴有焦慮、抑郁、失眠等癥狀。TTH的促發(fā)和加重因素緊張抑郁或焦慮睡眠不足或過(guò)渡睡眠不吃飯姿勢(shì)不正確激素改變（絕經(jīng)，懷孕，月經(jīng)，用激素）TTH的診斷與鑒別診斷 2004年國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)TTH的診斷標(biāo)準(zhǔn) 偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛：本亞型在I臨

5、床較多見(jiàn)，診斷標(biāo)準(zhǔn)為：A平均每月發(fā)作少于1天，但至少每年發(fā)作10次以上(每年少于12天)，并符合診斷標(biāo)準(zhǔn)BD；B頭痛持續(xù)30分鐘至7天；C頭痛至少具備下列特點(diǎn)中的二項(xiàng)：(1)性質(zhì)為壓迫性或緊箍樣(非搏動(dòng)性)；(2)輕度或中度頭痛；(3)日?；顒?dòng)如步行或上樓梯時(shí)頭痛不加重。D需具備下列兩項(xiàng)：(1)無(wú)惡心和嘔吐(厭食可出現(xiàn))(2)畏光或畏聲缺如，或是只有一項(xiàng)。E不能歸于其他疾病。根據(jù)觸診時(shí)病人是否伴有顱周肌肉壓痛又進(jìn)一步分為：有顱周肌肉壓痛的偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛無(wú)顱周肌肉壓痛的偶發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛2004年國(guó)際頭痛學(xué)會(huì)TTH的診斷標(biāo)準(zhǔn)頻發(fā)陣發(fā)性緊張型頭痛：本亞型除“平均每月發(fā)作大于1天，小于15天

6、，但至少每年發(fā)作10次(每年1 2次，并 45 g）嗎啡制劑2次/周藥物：雙刃劍有頭痛傾向的患者過(guò)度用藥后頻繁產(chǎn)生藥物誘導(dǎo)的慢性每日頭痛伴隨癥狀性藥物依賴(lài)藥物濫用性頭痛的診斷標(biāo)準(zhǔn)A 頭痛發(fā)作在符合C和D的前提下15天/月B 規(guī)律地過(guò)渡使用用于治療急性或癥狀性頭痛的藥物3月C 藥物過(guò)渡使用期間頭痛繼續(xù)進(jìn)展或加重D 停用過(guò)渡使用的藥物2月后頭痛恢復(fù)到用藥前或改善警惕：評(píng)估頭痛障礙的診斷警報(bào)頭痛始發(fā)于50歲以后突發(fā)頭痛在幾周內(nèi)或幾月內(nèi)加重腫瘤或HIV患者新發(fā)頭痛伴有系統(tǒng)性疾病的頭痛聚焦性的癥狀或體征（不僅是典型的先兆） 緊張型頭痛的治療 TTH的治療止痛劑NSAIDS抗焦慮藥肌松劑抗抑郁藥非藥物治療

7、緊張型頭痛的治療Manaka: Strides of Medicine, 158,13, 839(1991)推拿、按摩針灸洗浴體操 (治療頭痛、肩強(qiáng)直)運(yùn)動(dòng)緊 壓 焦 壓張 力 慮 抑止痛劑肌肉松弛劑抗焦慮劑抗抑郁劑解決社會(huì)問(wèn)題和壓力心理治療藥物治療理療顱周肌肉高張力頭痛降脂藥麻醉藥中藥甲鈷胺抗炎藥止酸藥，抗?jié)兯幹雇此幇捕ㄋ嶯SAIDS肌松劑其他妙納其他日本緊張型頭痛的治療日本緊張型頭痛治療（按比例）止痛-止痛藥和NSAIDS單純止痛藥，NSAIDS和含咖啡因的復(fù)合制劑對(duì)發(fā)作性TTH是有效的。使用原則：盡可能早期和足量使用一月內(nèi)使用不超過(guò)10天，以避免MOH對(duì)慢性TTH無(wú)效抗抑郁藥阿米替林：

8、一種三環(huán)類(lèi)抗抑郁藥高度證據(jù)顯示可用于TTH和偏頭痛的治療1025mg/天不良反應(yīng)：嗜睡，口干對(duì)不伴抑郁癥的TTH患者仍有效其他抗抑郁藥證據(jù)較少實(shí)際應(yīng)用對(duì)慢性TTH有效肌松劑對(duì)有顱周肌緊張的TTH是合理的選擇乙哌立松（妙納）肌肉松弛劑血管擴(kuò)張改善血循環(huán)止痛作用并抑制脊髓疼痛反射乙哌立松（妙納）對(duì)于TTH（肌收縮性頭痛）和TTH+偏頭痛（混和性頭痛）的總體改善率乙哌立松對(duì)于發(fā)作程度，頻度和發(fā)作持續(xù)時(shí)間的作用乙哌立松（妙納）對(duì)于伴隨癥狀的作用臨床病例討論 48歲的女性, 頭痛25年, 起初10年, 平均每月發(fā)作不到1次, 每次約30分鐘左右, 以頭頂壓迫性疼痛為主, 不影響正常生活或工作。問(wèn)題：可能

9、的頭痛診斷問(wèn)題 偏頭痛 緊張型頭痛 叢集性頭痛 其他頭痛物理檢查可能發(fā)現(xiàn) 顳肌壓痛 斜方肌肌緊張和壓痛 頭頂頭皮壓痛3.需做什么臨床檢查? 頭顱CT 或MRI TCD 腦電圖 腰椎穿刺和CSF檢查 血生化和肝腎功能4. 治療處理 藥物(止痛藥和肌松劑) 物理治療 尋找和解除誘因 后來(lái)13年頭痛開(kāi)始頻繁發(fā)作，每月達(dá)到2-3次，每次持續(xù)三十分鐘到1周，常依賴(lài)“去痛片”等藥物控制。1.頭痛分型問(wèn)題 偶發(fā)性 頻發(fā)性 慢性2. 頭痛治療問(wèn)題 建議建立頭痛日記 曲普坦類(lèi)止痛藥 NSAIDs止痛藥 肌松劑 皮質(zhì)激素 3. 止痛藥物處方 7天量,口服 7天量,肌注 14天量 28天量 不限量4. 止痛藥用法 頭痛發(fā)作時(shí)用 預(yù)防使用 常規(guī)每天使用 藥物濫用性頭痛的治療停用該藥可