picc管護(hù)理及常見并發(fā)癥-PPT課件

1、PICC管護(hù)理及常見并發(fā)癥2017年3月30日 十二病區(qū)外周穿刺中心靜脈導(dǎo)管,PICCPeripherally Inserted Central Catheter導(dǎo)管尖端位于上腔靜脈為患者提供中、長(zhǎng)期的靜脈輸液治療（7天至1年）從外周靜脈穿刺插管，其尖端定位于上腔靜脈或鎖骨下靜脈的導(dǎo)管，通常長(zhǎng)度為55-65cm。PICC適應(yīng)癥高滲藥液：如濃度10%的葡萄糖、TPN有刺激性藥物的治療（化療藥物等）長(zhǎng)期靜脈輸液治療壓力輸液外周靜脈條件差23-30周的早產(chǎn)兒（極低體重兒90%）、肘正中靜脈、頭靜脈、大隱靜脈、股靜脈柔軟、粗直、有彈性，皮膚完整有彈性，充盈、易觸及、易固定PICC靜脈選擇主要有肘部靜脈

2、貴要靜脈-首選肘正中-次選頭靜脈-第三選擇頭靜脈肘正中靜脈貴要靜脈PICC穿刺記錄穿刺導(dǎo)管的名稱，型號(hào)所穿靜脈置入深度、臂圍、主要血液生化（填寫穿刺前評(píng)估及置管后記錄）穿刺日期及穿刺者姓名胸片結(jié)果穿刺過(guò)程中患者情況PICC術(shù)后護(hù)理-沖管每周更換透明敷料、輸液接頭、肝素帽（按各品牌公司書面要求執(zhí)行）。必須使用規(guī)格10ml及以上的注射器沖管。輸血、血制品、脂肪乳、 TPN 、萬(wàn)汶、706代血漿等后或連續(xù)輸液12小時(shí)以上、抽回血、采血、輸液結(jié)束時(shí)，用20ml生理鹽水（兒科病人用6ml生理鹽水）脈沖沖管。PICC術(shù)后護(hù)理-沖管PICC術(shù)后護(hù)理封管 封管步驟：SAS或SASHS：指生理鹽水 A：指給藥

3、H：指稀釋肝素液 封管方法：使用20ml生理鹽水脈沖沖管用生理鹽水封管時(shí)，在最后剩3-5ml時(shí)，邊推注邊退注射器及針頭用肝素鈉稀釋溶液ml正壓封管時(shí)，當(dāng)剩余0.51ml左右時(shí)邊推注注射器邊撤注射器PICC術(shù)后護(hù)理采血導(dǎo)管輸液時(shí)采血程序 .停止導(dǎo)管輸液，撤除輸液接頭.同上 3. 再次消毒肝素帽或輸液接頭后繼續(xù)輸液。經(jīng)導(dǎo)管采血程序 消毒肝素帽 回抽血確定導(dǎo)管是否通暢 NS20ml脈沖沖管 等待20秒后抽血5ml棄去 換注射器或采血器采血 立即用不少于20ml的NS的脈沖沖管，再用肝素鈉溶液正壓封管。注：采血時(shí)用間歇性回抽的方法，切忌使用暴力持續(xù)性回抽，采血結(jié)束用10ml以上的生理鹽水沖管，沖管時(shí)一

4、定要脈沖式，以保證導(dǎo)管內(nèi)正壓狀態(tài)，防止回血引起導(dǎo)管堵塞PICC術(shù)后護(hù)理?yè)Q藥換藥時(shí)間： 置管后24小時(shí)，明膠海綿壓迫；如敷料有卷邊、松動(dòng)、潮濕、穿刺點(diǎn)感染、出血、滲血時(shí)及時(shí)更換消毒范圍：10 x10cm或大于無(wú)菌透明敷料消毒方法：順時(shí)針逆時(shí)針順時(shí)針消毒溶液：葡萄糖氯己定醇、無(wú)痛碘、洗必泰等穿刺口滲血和血腫靜脈炎靜脈血栓皮膚問(wèn)題感染：局部感染、導(dǎo)管相關(guān)性感染 導(dǎo)管堵塞導(dǎo)管損傷：破裂 、斷裂導(dǎo)管移位脫出PICC置管常見并發(fā)癥 與留置相關(guān)的并發(fā)癥穿刺口滲血和血腫原因穿刺針型號(hào)過(guò)大出凝血功能異常（血小板、出凝血時(shí)間）抗凝治療（華法林）創(chuàng)傷性穿刺血管狀況穿刺后肢體活動(dòng)未控制衣袖過(guò)緊穿刺口滲血和血腫預(yù)防用藥

5、史實(shí)驗(yàn)室結(jié)果避免“釣魚”探針 穿刺口滲血和血腫處理正確的穿刺技術(shù)加壓加壓敷料固定及時(shí)更換敷料止血?jiǎng)┙】敌痰轿唬ㄉ现m當(dāng)控制活 動(dòng)，禁提重物；衣袖不宜過(guò)緊）靜 脈 炎分類 - 機(jī)械性靜脈炎 - 血栓性靜脈炎 - 細(xì)菌性靜脈炎 - 化學(xué)性靜脈炎 一旦發(fā)生，必須確認(rèn)靜脈炎的類型 建議根據(jù)INS的靜脈炎分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)持續(xù)監(jiān)測(cè)患者狀況靜脈炎分級(jí)級(jí)別 臨床標(biāo)準(zhǔn) 0 沒(méi)有癥狀 1 穿刺部位發(fā)紅伴有或不伴有疼痛 2 穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫 3 穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成， 可觸摸到條索狀的靜脈 4 穿刺部位疼痛伴有發(fā)紅和/或水腫，條索狀物形成， 可觸及的靜脈條索狀物長(zhǎng)度大于2.5cm，有

6、膿液流出機(jī)械性靜脈炎臨床表現(xiàn)常于置管后3-7天出現(xiàn) 沿穿刺靜脈走行的發(fā)紅、腫脹和疼痛局部硬結(jié)、穿刺點(diǎn)滲液 機(jī)械性靜脈炎原因 精神緊張- 靜脈痙攣 血管條件差：曾經(jīng)外周血管化療、長(zhǎng)期輸液 穿刺血管選擇不當(dāng)：頭靜脈置管導(dǎo)管型號(hào)、材質(zhì)選擇不當(dāng)手套上的滑石粉未沖洗干凈送管速度過(guò)快：每次1cm 置管后術(shù)肢過(guò)度屈伸，導(dǎo)管反復(fù)進(jìn)出血管機(jī)械性靜脈炎預(yù)防 心理護(hù)理，置管過(guò)程中保持與患者的良好交流 提高穿刺技巧，避免反復(fù)穿刺 選擇合適的導(dǎo)管材質(zhì)和型號(hào) 將滑石粉沖洗干凈 將導(dǎo)管充分浸泡在生理鹽水中 送管動(dòng)作輕柔勻速：每次推送1cm 肘關(guān)節(jié)上置管（超聲導(dǎo)引結(jié)合塞丁格置管技術(shù)） 正確指導(dǎo)帶管手臂的活動(dòng)機(jī)械性靜脈炎 正確

7、指導(dǎo)帶管手臂的活動(dòng) 第一天減少肢體活動(dòng)，利于穿刺點(diǎn)愈合 第二天鼓勵(lì)松拳握拳運(yùn)動(dòng)，促進(jìn)血液循環(huán)原則：避免大幅度的活動(dòng)及反復(fù)屈伸肘關(guān)節(jié)機(jī)械性靜脈炎處理： 抬高患肢，增加手指的精細(xì)活動(dòng)， 促進(jìn)靜脈回流 局部：- 喜療妥乳膏，可預(yù)防性使用- 安普貼、康惠兒水膠體敷料- 濕熱敷/中藥外敷- 物理治療：紅外線、微波照射等靜 脈 血 栓滾蛋不了的血栓君血栓形成是機(jī)體自身對(duì)置入體內(nèi)異物的一種反應(yīng)血栓形成是長(zhǎng)期留置導(dǎo)管無(wú)法回避的問(wèn)題靜 脈 血 栓血流淤滯內(nèi)膜損傷血栓形成血液高凝血栓形成的主要因素靜 脈 血 栓臨床表現(xiàn) 病人自覺(jué)置管側(cè)上肢或肩頸部腫脹、疼痛甚 至活動(dòng)受限，皮溫增高，皮膚顏色改變，淺 靜脈擴(kuò)張基礎(chǔ)臂

8、圍增加 2 cm也可以沒(méi)有臨床癥狀（無(wú)癥狀血栓）靜 脈 血 栓血栓形成基礎(chǔ)臂圍增粗靜 脈 血 栓診斷方法靜脈造影是確診靜脈血栓的 金標(biāo)準(zhǔn)血管彩超檢查具有無(wú)創(chuàng)、安全、快捷、費(fèi)用低等特點(diǎn)，為較理想的診斷方法，其敏感性、特異性較高凝血象檢查（D-2聚體）靜 脈 血 栓預(yù)防根據(jù)血管情況，選擇合適的導(dǎo)管材質(zhì)和型號(hào)（45%）避免選擇影響肢體活動(dòng)的靜脈進(jìn)行置管穿刺過(guò)程盡量減少對(duì)血管內(nèi)膜的損傷適當(dāng)?shù)闹w活動(dòng)，避免壓迫術(shù)肢保持導(dǎo)管尖端在適當(dāng)?shù)奈恢茫⊿VC下1/3或者SVC與右心房交界）超聲導(dǎo)引技術(shù)置管足夠的水分補(bǔ)充不推薦常規(guī)使用藥物預(yù)防CRT靜 脈 血 栓 處理血管超聲檢查，確診血栓情況。請(qǐng)?？漆t(yī)生會(huì)診（血管外

9、、介入科），遵醫(yī)囑給予規(guī)范的抗凝治療。血栓急性期不要急于拔管。避免產(chǎn)生活動(dòng)的栓子抬高患肢超過(guò)心臟水平，促進(jìn)靜脈回流，減輕肢體腫脹；每日檢測(cè)上臂臂圍，觀察整條手臂、腋窩、頸部有無(wú)疼痛、腫脹、麻痹感。告知患者避免擠壓、按摩，以防血栓脫落。 常見皮膚問(wèn)題接觸性皮炎過(guò)敏性皮炎機(jī)械性損傷臨床表現(xiàn) 穿刺點(diǎn)及周圍皮膚發(fā)紅、丘疹，伴瘙癢感，嚴(yán)重者出現(xiàn)水泡、滲液。 皮 膚 問(wèn) 題操作者撕敷料手法不規(guī)范敷料更換過(guò)于頻繁消毒劑未完全干透缺乏皮膚保護(hù)意識(shí)患者因素化療、放療及增敏劑（希美納）使用，改變患者機(jī)體內(nèi)環(huán)境性別因素：女性多于男性材料原因 透明貼膜消毒劑：葡萄糖酸氯己定氣候原因夏季多見由于夏季天氣炎熱，身體易出汗

10、，汗液積聚在敷料下原因皮 膚 問(wèn) 題 輕度：輕微瘙癢，紅斑，面積： 55cm以內(nèi) 中度：瘙癢明顯，皮膚接觸部位出現(xiàn)紅斑，丘 疹，潮濕，面積55cm以上，部分有粟 米狀皮疹 重度：皮膚瘙癢嚴(yán)重，有水泡，糜爛，滲出面積 達(dá)10 x10cm以上接觸性皮炎的分級(jí)皮 膚 問(wèn) 題 規(guī)范撕除敷料的手法 消毒劑必須充分的待干 預(yù)防性的使用皮膚保護(hù)劑 合理選擇敷料 合理選擇消毒劑接觸性皮炎的預(yù)防皮 膚 問(wèn) 題輕度：予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，派瑞松軟膏外涂給予紗布固定導(dǎo)管，每日或隔日一次。選擇低敏、透氣敷料。中度、重度：予不含酒精的1%碘伏消毒后充分待干，生理鹽水清洗離穿刺點(diǎn)1cm以外發(fā)紅的皮膚，充分待

11、干后予曲松素軟膏外涂，給予紗布固定導(dǎo)管，每天復(fù)診。皮疹消失后，更換低敏、透氣敷料。重度患者如出現(xiàn)水泡，可用無(wú)菌針頭刺破，擠出水泡內(nèi)液體，若有破潰或滲出，先用碘伏或鹽水清洗干凈后用紗布換藥。必要時(shí)請(qǐng)皮膚科會(huì)診。接觸性皮炎的處理紗布換藥注意事項(xiàng)無(wú)菌操作妥善固定，防止脫落48小時(shí)以內(nèi)更換2011年版的靜脈輸液治療護(hù)理學(xué)提到：使用透明敷料固定導(dǎo)管7天與無(wú)菌紗布敷料固定導(dǎo)管2天比較，兩者導(dǎo)管菌落數(shù)發(fā)生率在臨床意義上沒(méi)有顯著差別 皮 膚 問(wèn) 題接觸性皮炎的護(hù)理措施對(duì)于發(fā)生接觸性皮炎的患者，首先做好全面評(píng)估，并做分級(jí)護(hù)理。做好紗布固定導(dǎo)管期間健康教育，囑患者活動(dòng)及睡眠時(shí)防止紗布脫落，睡眠可給予彈力網(wǎng)套固定。

12、注意飲食護(hù)理，避免進(jìn)食高蛋白及海鮮類食品，避免發(fā)生過(guò)敏。對(duì)于瘙癢嚴(yán)重影響睡眠患者給予口服抗過(guò)敏藥物。 皮 膚 問(wèn) 題導(dǎo)管相關(guān)性感染 局部感染 導(dǎo)管相關(guān)性血流感染（CRBSI）局 部 感 染原因違反無(wú)菌原則維護(hù)不及時(shí)到位穿刺點(diǎn)反復(fù)受到刺激局 部 感 染預(yù)防嚴(yán)格無(wú)菌技術(shù)及時(shí)維護(hù)導(dǎo)管固定翼的位置局 部 感 染處理取分泌物作細(xì)菌培養(yǎng)離心性擠出膿液，慶大霉素加地塞米松沖洗針眼每天碘伏紗塊敷穿刺點(diǎn)增加換藥頻率按醫(yī)囑全身使用抗生素必要時(shí)拔除導(dǎo)管導(dǎo)管相關(guān)性血流感染 (CRBSI)定義：是指帶有血管內(nèi)導(dǎo)管或者拔除血管內(nèi)導(dǎo)管48小時(shí)內(nèi)的患者出現(xiàn)菌血癥或真菌血癥，并伴有發(fā)熱（38）、寒顫或低血壓等感染表現(xiàn)，除血管導(dǎo)

13、管外沒(méi)有其他明確的感染源。實(shí)驗(yàn)室微生物學(xué)檢查顯示：外周靜脈血培養(yǎng)細(xì)菌或真菌陽(yáng)性；或者從導(dǎo)管段和外周血培養(yǎng)出相同種類、相同藥敏結(jié)果的致病菌。CRBSI的來(lái)源穿刺點(diǎn)皮膚細(xì)菌定值（60%）操作者的手污染導(dǎo)管污染接頭污染液體（1%）細(xì)菌從其他感染灶經(jīng)血到導(dǎo)管(28%)導(dǎo) 管 堵 塞血凝性非血凝性導(dǎo) 管 堵 塞輸液速度減慢或停止給藥阻力大無(wú)法抽回血無(wú)法沖管輸液泵持續(xù)高壓報(bào)警導(dǎo)管內(nèi)可見沉淀物或凝固的血液可突然發(fā)生，也可持續(xù)加重 臨床表現(xiàn)導(dǎo) 管 堵 塞非血凝性因素（導(dǎo)管失去功能中40%由此引發(fā)） 不正確固定方法使導(dǎo)管打折 維護(hù)不當(dāng)，未及時(shí)或正確沖管 藥物沉積：甘露醇等 藥物配伍禁忌 脂類藥物堵塞：TPN、脂

14、肪乳 導(dǎo)管易位導(dǎo) 管 堵 塞血凝性因素（末端開口式導(dǎo)管堵塞中最常見的原因）維護(hù)不當(dāng)，未正確沖封管患者血液高凝狀態(tài)，血栓，纖維鞘阻塞胸腔內(nèi)壓力增高，血液反流入導(dǎo)管導(dǎo)管末端易位導(dǎo) 管 堵 塞 非血凝性堵塞的預(yù)防 按時(shí)、充分、正確的沖管 掌握藥物配伍禁忌，合理輸入藥物 妥善固定導(dǎo)管，防止導(dǎo)管打折、扭曲導(dǎo) 管 堵 塞 血凝性堵塞的預(yù)防 確定導(dǎo)管尖端正常位置 嚴(yán)格執(zhí)行正確的沖管頻率、沖管液量及方法 盡量減少可能導(dǎo)致胸腔內(nèi)壓力增加的活動(dòng) 合理選擇封管液，正壓封管- 一般病人/血小板低下：生理鹽水封管- 腫瘤、高凝狀態(tài)病人：稀釋肝素液封管導(dǎo) 管 堵 塞 非血凝性堵塞的處理易溶于酸性藥物的沉積： - NaHC

15、O3 易溶于堿性藥物的沉積： - 0.1%HCL（鹽酸） 脂類堵塞： - 70ETOH（酒精） - 0.1NaOH（氫氧化鈉）導(dǎo) 管 堵 塞血凝性堵塞的處理血凝性堵塞：溶栓治療 不完全堵塞： 直接注入溶栓藥物（ 5000u/ml尿激酶）1ml封管，保留15 分鐘，回抽后立即用20ml以上生理鹽水脈沖式?jīng)_管。 完全性堵塞：負(fù)壓復(fù)通技術(shù)負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù)Step1: 去除肝素帽，連接預(yù)充好的三通 含有約1毫升5000u/ml尿激酶的5毫升注射器 10毫升空注射器負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù)Step2: 旋轉(zhuǎn)三通，使10毫升空注射器與導(dǎo)管管腔相通負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù)Step3: 回抽10毫升注射器針?biāo)ㄖ?9毫升刻度使

16、導(dǎo)管 管腔內(nèi)形成負(fù)壓負(fù)壓溶栓復(fù)通技術(shù)Step4: 旋轉(zhuǎn)三通，使5毫升注射器與導(dǎo)管管腔相通 在負(fù)壓作用下，尿激酶進(jìn)入導(dǎo)管管腔導(dǎo) 管 損 傷 癥狀及表現(xiàn)導(dǎo)管外露部分漏液（體外 破裂或斷裂）給藥時(shí)液體自穿刺點(diǎn)回漏（體內(nèi)破裂或斷裂）導(dǎo) 管 損 傷原因穿刺鞘反復(fù)使用損傷導(dǎo)管導(dǎo)絲劃傷導(dǎo)管修剪導(dǎo)管不當(dāng)安裝連機(jī)器方法不當(dāng)不正確的導(dǎo)管固定暴力沖管和高壓注射所致銳利物品的意外損傷患者躁動(dòng)、精神異常預(yù)防提高穿刺技巧，規(guī)范置管操作必須使用10 mL以上的注射器進(jìn)行操作使用輸液泵時(shí)，4F導(dǎo)管，壓力 800ml/h，5F導(dǎo)管壓力1000ml/h避免針頭等銳器和導(dǎo)管混放對(duì)于神志不清的患者加強(qiáng)照護(hù)導(dǎo) 管 損 傷導(dǎo) 管 損 傷處理體外導(dǎo)管破裂或斷裂：修剪破裂末端或重新置管 體內(nèi)導(dǎo)管破裂：拔管 體內(nèi)導(dǎo)管斷裂：立即用止血帶或布條扎在病人腋窩 根部，X線透視下由介入科醫(yī)生處理導(dǎo)管移位脫出臨床表現(xiàn)滴速減慢輸液泵報(bào)警無(wú)法抽到回血外量導(dǎo)管長(zhǎng)度增加神經(jīng)刺激聽覺(jué)感知導(dǎo)管移位脫出原因病人穿、脫衣服病人煩躁、意識(shí)不清、睡覺(jué)時(shí)無(wú)意識(shí)將管拉出導(dǎo)管固定方法不當(dāng)更換敷料方法不