阿爾茨海默病-PPT課件

1、阿爾茨海默病Alzheimer disease康復(fù)醫(yī)學(xué)科 但是張大爺一點也想不起來了 當您或您的家人出現(xiàn)類似的情形時就需要警惕阿爾茨海默病了! 你了解阿爾茨海默病嗎？什么是阿爾茨海默病？阿爾茨海默病會帶來哪些功能障礙？如何治療阿爾茨海默??？如何康復(fù)？ 阿爾茨海默病的定義是一種起病隱匿，病因不明的大腦退行性病變，老年人常見臨床表現(xiàn)：持續(xù)性、進行性的多個智能功能障礙記憶、語言、視空間能力、應(yīng)用、辨認、執(zhí)行功能及計算力等認知功能損害可伴發(fā)情感或行為學(xué)癥狀，并出現(xiàn)人格和行為改變流行病學(xué)定義、病理臨床表現(xiàn)輔助檢查診斷標準、鑒別診斷治療及預(yù)后 流行病學(xué)AD是癡呆最常見的原因，其發(fā)病率隨年齡逐漸增高。流行病

2、學(xué)調(diào)查顯示，65歲以后老年人，年齡每增加5歲，AD的發(fā)病率就會增加1倍；85歲以上老人中，約20-50患有AD，預(yù)計2050年以后，全球AD病的患病率將是目前的4倍。 流行病學(xué)本病通常為散發(fā)，女多于男，女性病程較男性長，約5有家族史，且一級親屬患病風(fēng)險較高，女性顯著，雙生子研究發(fā)現(xiàn)，一方患本病，同卵雙生的另一方患病率為90，雙卵雙生的另一方患病率45，較普通人群患病率顯著增高。 定義 AD是發(fā)生于老年和老年前期、以進行性認知功能障礙和行為損害為特征的中樞神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變，是老年期癡呆的最常見類型，約占老年期癡呆的50。臨床上表現(xiàn)為記憶障礙、失語、失用、失認、視空間能力損害、抽象思維和計算力損

3、害、人格和行為的改變等。臨床特征為隱襲起病，進行性智能衰退，多伴有人格改變。一般癥狀持續(xù)進展，病程通常為5-10年。 病理阿爾茨海默病患者大體病理呈彌漫性腦萎縮，重量常較正常大腦輕20以上或小于1000g。腦回變窄，腦溝變寬，尤以顳、頂、前額葉萎縮更明顯，第三腦室和側(cè)腦室異常擴大，海馬萎縮明顯，而且這種病理改變隨著病變程度而加重，鏡下病理包括老年斑、神經(jīng)元纖維結(jié)、顆?？张葑冃?、廣泛神經(jīng)元缺失及軸索和突出變異、星形膠質(zhì)細胞反應(yīng)、小膠質(zhì)細胞反應(yīng)和血管淀粉樣變，以老年斑、神經(jīng)元纖維結(jié)和神經(jīng)元減少為其主要病理學(xué)特征。 臨床表現(xiàn)AD起病隱匿，主要表現(xiàn)持續(xù)進行性的智能衰退而無緩解。 在疾病早期，患者癥狀輕

4、微，典型的首發(fā)特征是記憶障礙，早期以近記憶障礙受損為主，也可伴有遠記憶力障礙，但與近記憶力損傷相比程度較輕，表現(xiàn)為對剛發(fā)生的事、剛說過的話不能記憶，忘記熟悉的人名，對年代久遠的事記憶力相對清楚，此期，患者社交禮儀通常保持良好，一般都很善于隱藏自己的癥狀缺陷，因此可能蒙蔽一些經(jīng)驗欠豐富的醫(yī)師。 臨床表現(xiàn) 臨床表現(xiàn)記憶障礙早期常常容易被忽略或僅僅認為老年人愛忘事，但會逐漸開始影響和妨礙患者的日常生活，如忘記電話號碼或關(guān)煤氣，經(jīng)常找不到東西等，有些患者可能會因此而懷疑周圍的人，以為他們找不到的東西是被人拿走了，或反復(fù)問同一個問題，同時，患者的言語功能也會逐步受損，早期可出現(xiàn)找詞和找名字困難的現(xiàn)象。

5、臨床表現(xiàn)在疾病中期，患者認知障礙隨著病情進展逐漸出現(xiàn)，表現(xiàn)為掌握新知識、熟練運用及社交能力下降，并隨時間的推移而加重，嚴重時出現(xiàn)定向力障礙，一般先出現(xiàn)時間定向力障礙、再出現(xiàn)空間定向障礙，表現(xiàn)為對不熟悉的環(huán)境感到糊涂，逐漸出現(xiàn)迷路，甚至在自己非常熟悉的環(huán)境中（如在自己家中），也不能順利到達想去的地點。此時，患者無法再繼續(xù)維持其日常生活和工作能力，因而需要家人的日常監(jiān)護。 臨床表現(xiàn)患者的語言功能障礙也越來越明顯，如語言不流暢、理解及復(fù)述能力差，可出現(xiàn)不同程度的失用，如穿衣、吃飯、猜謎語及抄寫幾何數(shù)字等感到困難?；颊邔唵蔚挠嬎阋哺械嚼щy，或無法說出時間，情緒此時會受到影響，?？梢姷角榫w激動，具有攻

6、擊性，易激惹，挫折感和焦慮等，精神癥狀表現(xiàn)有時可能會比較突出，一些患者可能會出現(xiàn)幻覺和錯覺，最常見的是自身的視聽幻覺。 臨床表現(xiàn)在疾病晚期，患者雖可行走但為無目的的徘徊，可能出現(xiàn)判斷力、認知力的完全喪失，因而幻覺和幻想更為常見，這些癥狀經(jīng)?；旌显谝黄穑瑥亩够颊咝袨轱@得復(fù)雜古怪，如無端指責(zé)配偶、不認識自己的老朋友，認為來訪者是盜賊，被鏡中自己的影像嚇到，自我約束能力的喪失會使患者顯得好斗，或完全相反而處于一種遠離社會的消極狀態(tài)。最后，患者在包括個人衛(wèi)生、吃飯、穿衣和洗漱等各方面，都完全需要他人照顧，在此階段，患者還會出現(xiàn)帕金森樣表現(xiàn)，約20的患者可出現(xiàn)癲癇發(fā)作，隨著病程進展，肌陣攣抽搐的發(fā)生率

7、也越來越高。 臨床表現(xiàn)在病程的早、中期，神經(jīng)系統(tǒng)查體一般無陽性體征，但部分患者可出現(xiàn)病理征，到病程晚期，則逐漸出現(xiàn)椎體系和椎體外系體征，如肌張力增高，運動徐緩、拖拽步態(tài)、姿勢異常，最終可呈強制性或屈曲性四肢癱。如神經(jīng)系統(tǒng)查體發(fā)現(xiàn)小腦、周圍神經(jīng)、動眼神經(jīng)損害等體征，則需考慮其他神經(jīng)系統(tǒng)變性病的可能。 臨床過程老年性癡呆隨著時間的推移病情逐漸加重，病程長達1020年，可分為三個階段： 1-3年 2-10年 8-12年一二三死亡 輔助檢查1.影像學(xué)檢查 顱腦CT在早期只是除外其他潛在顱內(nèi)病變的重要的手段，但MRI對選擇部位的體積定量可能比較有用，如海馬萎縮，是本病重要的早期征象。此外，也可見側(cè)腦室、

8、三腦室增大、腦溝增寬、加深等腦萎縮征象，后期患者的額、顳葉萎縮尤為明顯。MRI還可表現(xiàn)皮、髓質(zhì)分界消失，顳葉內(nèi)側(cè)高信號燈。PET、SPECT、fMRI可見顳、頂葉低代謝區(qū)，但上述影像學(xué)表現(xiàn)缺乏特異性。 輔助檢查2.腦脊液檢查 常規(guī)檢查無明顯異常，tau蛋白及淀粉樣蛋白的測定近年來備受關(guān)注，但其臨床診斷意義尚待進一步確定。 輔助檢查3.神經(jīng)心理學(xué)測驗 需要對主要的認知領(lǐng)域進行評價，包括注意力、定向力、語言、記憶力、空間構(gòu)造力、操作能力及執(zhí)行能力，可發(fā)現(xiàn)認知功能損害。常用量表有簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）、韋氏成人智力量表、長谷川癡呆量表、臨床癡呆評定量表。4.腦電圖 早期通常是正常的，以后可逐漸

9、出現(xiàn)節(jié)律喪失及電位降低，可見彌漫性慢波，且腦電圖減慢的程度和癡呆的嚴重程度具有相關(guān)性。 診斷標準 中國精神疾病分類方案及診斷標準1.符合器質(zhì)性精神障礙的診斷標準；2.全面性智能性損害；3.無突然的卒中樣發(fā)作，疾病早期無局灶性神經(jīng)系統(tǒng)損害的體征；4.無臨床或特殊檢查提示智能損害是由其他軀體或腦的疾病所致； 診斷標準5.下列體征可支持診斷但非必備條件：（1）高級皮層功能受損，可有失語、失認、和失用；（2）淡漠、缺乏主動性活動，或易激惹和社交行為控制；（3）晚期重癥病例可能出現(xiàn)帕金森癥狀和癲癇發(fā)作；（4）有軀體、神經(jīng)系統(tǒng)影像學(xué)檢查證據(jù)。6.神經(jīng)病理學(xué)檢查有助于診斷。 診斷標準 嚴重標準 日常生活和社

10、會功能明顯受損。 病程標準 起病緩慢，病情發(fā)展雖可暫停，但難以逆轉(zhuǎn)。 排除標準 排除腦血管病等其他腦器質(zhì)性病變所致智能損害、抑郁癥等精神障礙所致的假性癡呆、精神發(fā)育遲滯，或老年人良性健忘癥。 診斷標準注：說明 AD癡呆可與血管性癡呆共存，如果腦血管病發(fā)作疊加于AD的臨床表現(xiàn)和病史之上，可引起智能損害癥狀的突然變化，這些病例應(yīng)做雙重診斷。如果血管性癡呆發(fā)生于AD之前，根據(jù)臨床表現(xiàn)也許無法作出阿爾茨海默病的診斷。 AD的分型1.老年前期型：起病小于65歲，癥狀進展迅速，較早出現(xiàn)失語、失寫、失用等癥狀；2.老年型：起病大于65歲，病情進展緩慢，以記憶損害為主要臨床表現(xiàn)；3.非典型或混合型：臨床表現(xiàn)不

11、能歸結(jié)于上述兩型者；4.其他或待分類的AD。 鑒別診斷1.血管性癡呆2.Pick病3.路易體癡呆4.老年人良性健忘癥5.抑郁癥等精神障礙6.輕度認知障礙7.帕金森病8.正常顱壓腦積水 血管性癡呆診斷血管性癡呆，必須具備癡呆癥狀、卒中史、短暫性腦缺血發(fā)作史和局灶性神經(jīng)系統(tǒng)體征，CT或MRI檢查證實腦內(nèi)局灶性病灶；癡呆必須發(fā)生在腦卒中發(fā)病后3個月內(nèi)，癡呆癥狀可突然發(fā)生或緩慢進展，病程呈波動性或階梯樣進展。此外，應(yīng)排除其他可能的病因，確診需病理檢查或腦活檢證實無老年斑及神經(jīng)原纖維纏結(jié)，或數(shù)目在正常同齡人范圍內(nèi)。VD與變性病癡呆不同，VD發(fā)生癡呆較突然，伴隨腦血管事件的發(fā)生；變性病的癡呆發(fā)生緩慢。 老

12、年良性健忘癥良性的健忘是老年人生理變化的一種反應(yīng)，其忘事的原因往往是注意力容易分散，不夠集中；而老年癡呆癥所導(dǎo)致的記憶力下降則嚴重得多，即使注意力集中，也記不住東西。良性健忘主要表現(xiàn)為近記憶或即刻記憶減退，比如，幾分鐘前想著要回家拿鑰匙，幾分鐘后就忘了；老年癡呆患者則在此基礎(chǔ)上，還有遠記憶或延遲記憶的減退，不僅眼前的事想不起來，幾年前的也都忘光了。 治療1.一般支持治療 予以擴血管、改善腦血液供應(yīng)、營養(yǎng)神經(jīng)和抗氧化等治療，這些治療可以作為AD的基礎(chǔ)藥物治療。常用藥物有 銀杏葉制劑、阿米三嗪+蘿巴新、血管a受體阻滯劑、吡拉西坦、維生素E等?？咕癫∷?、抗抑郁藥及抗焦慮藥對于控制患者伴發(fā)的行為異常

13、有作用，其中，抗精神病藥可用利培酮2-4mg/d口服，抗抑郁藥有氟西汀20mg/d或舍曲林50mg/d口服，抗焦慮藥有丁螺環(huán)酮5mg，分3次服。 治療2.心理社會治療 是對藥物治療的補充。鼓勵早期患者參加各種社會活動和日常生活活動，盡量維持其生活自理能力，以延緩衰退速度，但應(yīng)注意對有精神、認知功能、視空間功能障礙、行動困難的患者提供必要的照顧，以防意外。 藥物治療1.膽堿酯酶抑制劑 一項使用多奈哌齊6-12個月治療后的臨床試驗發(fā)現(xiàn)，治療組患者的認知水平下降比安慰劑組有所減輕，但卻并不能減慢疾病的變性進程。服用此類藥物的遠期效果是可能延遲家庭護理的時間，如服用多奈哌齊9-12個月的臨床試驗顯示可

14、推遲家庭護理時間將近20個月。此類藥物也是FDA最先批準使用治療本病的藥物，臨床常見的藥物有多奈哌齊、利斯的明、加蘭他敏等。 藥物治療（2）NMDA受體拮抗劑 研究表明，調(diào)控退化的谷氨酸能神經(jīng)元的突觸活性有望治療阿爾茨海默病。已在德國用于治療癡呆多年的美金剛是一種低親和力非競爭性N-甲基D-門冬氨酸受體拮抗劑（有資料表明NMDA受體是學(xué)習(xí)和記憶過程中一類至關(guān)重要的受體），當突觸中內(nèi)源性谷氨酸低于正常水平時起激動劑作用，而當谷氨酸釋放過量時起拮抗作用，安全性和耐受性良好，無競爭性NMDA拮抗劑相關(guān)的不良反應(yīng)。病情輕微的阿爾茨海默病患者美金剛治療2周就可見效，病情嚴重的患者，經(jīng)6-12周的治療，癥

15、狀也可得到改善。 記憶損害 執(zhí)行功能障礙 語言功能障礙 視空間損害 心理、行為障礙 阿爾茨海默病的主要功能障礙1.記憶損害哎！人老了，記性也變差了！主要功能障礙炒菜放兩次鹽，做完飯忘記關(guān)煤氣例如：2.執(zhí)行功能障礙：先是計算困難處理熟悉的事情出現(xiàn)困難例如：難以勝任日常家務(wù)：如不知道穿衣服的次序、做飯菜的步驟主要功能障礙3、語言功能障礙 例如：忘記簡單的詞語，說的話或?qū)懙木渥幼屓藷o法理解主要功能障礙4、視空間損害：對環(huán)境定向力障礙 例如：容易迷路主要功能障礙例如：不能繪畫圖案William Utermohlens 自畫像199619971998199920001967畫家在1995年發(fā)現(xiàn)有阿爾茨海

16、默病，此后年每年均有一幅自畫像，可以看到他對自己的印象退化5.心理和行為障礙 行為舉止改變例如：例如：情緒不穩(wěn)，變得喜怒無常主要功能障礙 失去做事的主動性 例如：散漫、焦慮、易激惹失眠、攻擊性行為終日消磨時日，對以前的愛好也沒有興趣例如：5.心理和行為障礙主要功能障礙康復(fù)護理的原則生活上的照顧和護理鼓勵自我照顧，多參加社會活動，緩解大腦功能衰退。合理用藥 康復(fù)護理的目標 加強健康教育 早期篩查 積極參與康復(fù)治療主要包括：運動功能訓(xùn)練、認知功能訓(xùn)練，及提供心理支持、環(huán)境改造等。 記憶功能訓(xùn)練注意力訓(xùn)練解決問題能力的訓(xùn)練定向能力訓(xùn)練失認癥的訓(xùn)練失用癥的訓(xùn)練失認癥的訓(xùn)練觸覺失認是指雖然觸覺、溫度覺、

17、本體感覺功能正常，但不能通過手觸摸的方式來辨認物體的形態(tài)。 訓(xùn)練方法刺激增強-衰減法：先讓患者看著物體，用健手觸摸，再用雙手觸摸，最后用患手觸摸。 反復(fù)多次后，閉目進行。暗箱法：可將多種物體放入一個暗箱中，讓患者按指令找出正確的物體，或讓患者看圖片在暗箱中找出相應(yīng)的物體。48失認癥的訓(xùn)練聽覺失認 根據(jù)檢查出的類型，針對性訓(xùn)練可在放錄音的同時展示相應(yīng)內(nèi)容字卡或圖片例如聽狗叫時看狗的圖片或字卡等49失認癥的訓(xùn)練視覺失認顏色失認訓(xùn)練方法提供各種色板讓患者配對，或提供各種物體的輪廓圖，訓(xùn)練患者填上正確的顏色。50失認癥的訓(xùn)練視覺失認物品失認：將多種物品放在一起，其中有相同物品，讓患者挑出，患者無法完成

18、，或無法將物品分類訓(xùn)練方法：護士先拿出一個，讓患者拿出相應(yīng)的另一個，同時告訴患者該物品的名稱、作用等。51失認癥的訓(xùn)練視覺失認形狀失認辨認不出形狀，比如和訓(xùn)練方法可用各種圖形的拼板拼出圖案，讓患者模仿復(fù)制，或按圖紙拼出圖案。52失認癥的訓(xùn)練一側(cè)空間失認（單側(cè)忽略） 護士及家屬在日常生活中應(yīng)給予及時的提醒。對忽略側(cè)經(jīng)常提供觸摸、拍打、擠壓、擦刷或冰刺激等感覺刺激。將患者急需要的物品故意放在其忽略側(cè)，讓患者用另一只手越過中線去取它，反復(fù)進行訓(xùn)練。在忽略側(cè)內(nèi)用移動的顏色鮮艷的物體或手電筒光提醒患者對該側(cè)的注意。閱讀時為避免讀漏，可在忽略側(cè)的極端放置顏色鮮艷的規(guī)尺，或讓患者用手摸著書的邊緣，從邊緣處開

19、始閱讀。各項訓(xùn)練及活動盡可能地在其患側(cè)進行，使患者更多地向患側(cè)轉(zhuǎn)頭或轉(zhuǎn)動眼睛，增強對患側(cè)的注意力。53失認癥的訓(xùn)練身體失認 刺激患者身體的某一部位，例如，輕輕拍打癱瘓的手，讓他說出其名稱；說出患者身體名稱時，讓他指出其部位； 讓患者先指出護士身體的某一部位，然后指出他自身相應(yīng)的部位； 描繪身體各部分的位置，畫人的輪廓，組裝小型的人體模型，拼配人體和面部的拼板玩具等54失用癥的訓(xùn)練意念性失用：不能產(chǎn)生運動的意念，復(fù)雜的動作邏輯混亂訓(xùn)練方法：遵循從易到難、從簡單到復(fù)雜的原則選擇一些在日常生活中常見的，由一系列分解動作組成的完整動作進行訓(xùn)練，如泡茶后喝茶，洗菜后切菜等。由于患者次序?；靵y，護士除將分解動作分開訓(xùn)練以外，還要及時提醒患者下一個步驟。55失用癥的訓(xùn)練意念運動性失用：不能執(zhí)行運動的口令，不能模仿，但有時能無意識的進行常規(guī)運動，例如刷牙訓(xùn)練方法：口令應(yīng)盡可能簡短明確，清晰緩慢。護士可邊說邊結(jié)合動作讓患者模仿，如患者不能模仿，把實物放在他面前或手中。可先從面部動作開始，如輕咳、用鼻子吸氣、閉眼、皺眉、吹蠟燭、鼓腮、伸舌、微笑等，肢體動作可包括招手再見、握手、敬禮、點頭、 搖頭、刷牙等。56失用癥的訓(xùn)練運動性失用：肌力、反射等正常，但無法運動。護士要給予大量暗示、提醒或手把手教患者。癥狀改善后可