2021推薦ERAS專家共識課件(27頁PPT)

1、ERAS專家共識第1頁，共27頁。 1997 年，丹麥哥本哈根大學(xué) Kehlet 教授首次提出 FTS，2005 年歐洲營養(yǎng)和代謝學(xué)會（ESPEN）制訂了 ERAS 圍手術(shù)期規(guī)范化整體方案。目前， 在中國已有十多年的發(fā)展歷史 。Henrik Kehlet 教授被譽為FTS 之父第2頁，共27頁。 以循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為基礎(chǔ) 以減少手術(shù)病人的生理及心理的創(chuàng)傷應(yīng)激反應(yīng)為目的 外科、麻醉、護理、營養(yǎng)等多學(xué)科協(xié)作 優(yōu)化圍手術(shù)期處理的臨床路徑 減少圍手術(shù)期應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后并發(fā)癥 縮短住院時間，促進病人康復(fù) 貫穿于住院前、手術(shù)前、手術(shù)中、手術(shù)后、出院后 核心是以服務(wù)病人為中心 ERAS 定義第3頁，共27頁。 E

2、RAS 的核心項目及措施01術(shù)前部分02術(shù)中部分03 圍手術(shù)期液體治療04術(shù)后部分第4頁，共27頁。術(shù)前宣教A術(shù)前戒煙、戒酒 B術(shù)前訪視與評估C術(shù)前營養(yǎng)支持治療 D術(shù)前腸道準(zhǔn)備E術(shù)前禁飲禁食F術(shù)前麻醉用藥 G術(shù)前部分第5頁，共27頁。第6頁，共27頁。一術(shù)前宣教 針對不同病人，采用卡片、多媒體、展板等形式重點介紹麻醉、手術(shù)、術(shù)后處理等圍手術(shù)期診療過程，緩解其焦慮、恐懼及緊張情緒，使病人知曉自己在此計劃中所發(fā)揮的重要作用，獲得病人及其家屬的理解、配合， 包括術(shù)后早期進食、早期下床活動等。二術(shù)前戒煙、戒酒 吸煙與術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和病死率的增加具有相關(guān)性，一項Meta 分析發(fā)現(xiàn)，戒煙至少2周方可減少

3、術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。戒酒2 周即可明顯改善血小板功能， 縮短出血時間，一般推薦術(shù)前戒酒4 周。第7頁，共27頁。術(shù)前訪視與評估 術(shù)前將病人調(diào)整至最佳狀態(tài)，以降低圍手術(shù)期嚴(yán)重并發(fā)癥的發(fā)生率；麻醉科醫(yī)生應(yīng)仔細詢問病人病史，進行美國麻醉醫(yī)師協(xié)會（ASA）分級、氣道及脊柱解剖的基本評估。以改良心臟風(fēng)險指數(shù)（RCRI）評價圍手術(shù)期嚴(yán)重心臟并發(fā)癥的風(fēng)險，采用代謝當(dāng)量（MET）評級可預(yù)測術(shù)后心血管事件發(fā)生率，當(dāng)代謝當(dāng)量3 h 或術(shù)中出血量1000 mL，可在術(shù)中重復(fù)使用1 次。二全身麻醉方法的選擇 選擇全身麻醉或聯(lián)合硬膜外阻滯，以滿足外科手術(shù)的需求并拮抗創(chuàng)傷所致的應(yīng)激反應(yīng)。因此，短效鎮(zhèn)靜、短效阿片類鎮(zhèn)痛藥及肌

4、松藥為全身麻醉用藥的首選，如丙泊酚、瑞芬太尼、舒芬太尼等，肌松藥可考慮羅庫溴胺、順式阿曲庫銨等。肌松監(jiān)測有助于精確的肌松管理。 開放手術(shù) 基于其創(chuàng)傷強度，全麻聯(lián)合中胸段硬膜外阻滯技術(shù)及術(shù)后病人自控硬膜外鎮(zhèn)痛可提供與創(chuàng)傷強度相匹配的抗應(yīng)激效應(yīng)，同時有助于術(shù)后疼痛控制及腸功能恢復(fù)。最新證據(jù)表明，全麻復(fù)合連續(xù)輸注右美托咪定=全麻復(fù)合中胸段硬膜外阻滯具有同等的抗應(yīng)激效果，可作為替代使用。 腹腔鏡手術(shù) 基于其微創(chuàng)特征，全靜脈麻醉可滿足外科的創(chuàng)傷應(yīng)激。因右美托咪定還具有抗炎、免疫保護以及改善腸道微循環(huán)等效應(yīng)，對于創(chuàng)傷大、手術(shù)時間長以及經(jīng)歷缺血-再灌注損傷的腹腔手術(shù)， 可復(fù)合連續(xù)輸注右美托咪定。第14頁，共

5、27頁。麻醉深度監(jiān)測 以腦電雙頻指數(shù)（BIS 4060）指導(dǎo)麻醉深度維持，避免麻醉過深或麻醉過淺導(dǎo)致的術(shù)中知曉；對于老年病人，麻醉深度應(yīng)維持在較高一側(cè)，麻醉過深可致術(shù)后譫妄及潛在的遠期認(rèn)知功能損害。三四氣道管理及肺保護性通氣策略 1、 采用低潮氣量（6 8 mL/kg），PEEP 58 cmH2O，吸入氣中的氧濃度分?jǐn)?shù)（FiO2）呼吸末CO2第15頁，共27頁。五術(shù)中體溫管理 腹部復(fù)雜手術(shù)中避免低體溫可以降低傷口感染、心臟并發(fā)癥的發(fā)生率，降低出血和輸血需求，提高免疫功能，縮短麻醉后蘇醒時間。術(shù)中應(yīng)常規(guī)監(jiān)測病人體溫直至術(shù)后，可以借助加溫床墊、加壓空氣加熱（暖風(fēng)機）或循環(huán)水服加溫系統(tǒng)、輸血輸液加溫

6、裝置等，維持病人中心體溫不低于36。手術(shù)方式與手術(shù)質(zhì)量 創(chuàng)傷是病人最為重要的應(yīng)激因素，而術(shù)后并發(fā)癥直接影響到術(shù)后康復(fù)的進程，提倡在精準(zhǔn)、微創(chuàng)及損傷控制理念下完成手術(shù)，術(shù)者尤應(yīng)注意保障手術(shù)質(zhì)量并通過減少術(shù)中出血、縮短手術(shù)時間、避免術(shù)后并發(fā)癥等環(huán)節(jié)促進術(shù)后康復(fù)。六第16頁，共27頁。術(shù)中輸液及循環(huán)系統(tǒng)管理 提倡以目標(biāo)導(dǎo)向液體治療的理念及措施指導(dǎo)液體治療。ERAS 液體管理目標(biāo)為盡量減少機體體液量的改變。推薦適當(dāng)使用腎上腺素能受體激動劑，維持術(shù)中血壓不低于術(shù)前基線血壓20%。對于無腎功能損害的病人，術(shù)中可以考慮給予膠體溶液。腹部手術(shù)給予羥乙基淀粉130/0.4 溶液，在維持圍手術(shù)期體液零平衡、降低吻

7、合口漏風(fēng)險方面可能具有潛在優(yōu)勢鼻胃管留置 擇期腹部手術(shù)不推薦常規(guī)放置鼻胃管減壓 ，如果在氣管插管時有氣體進入胃中，術(shù)中可留置鼻胃管以排出氣體，但麻醉清醒前拔除。腹腔引流 不推薦對腹部擇期手術(shù)常規(guī)放置腹腔引流管。對于存在吻合口漏的危險因素如血運、張力、感染、吻合不滿意等情形時，建議留置腹腔引流管。導(dǎo)尿管的留置 一般24 h 后應(yīng)拔除導(dǎo)尿管。行經(jīng)腹低位直腸前切除術(shù)的病人可留置導(dǎo)尿管2 d 左右或行恥骨上膀胱穿刺引流。八七第17頁，共27頁。 治療性液體的種類包括晶體液、膠體液及血制品等。目的在于維持血流動力學(xué)穩(wěn)定以保障器官及組織灌注、維持電解質(zhì)平衡、糾正液體失衡和異常分布等。研究表明，液體治療能夠

8、影響外科病人的預(yù)后，既應(yīng)避免因低血容量導(dǎo)致的組織灌注不足和器官功能損害， 也應(yīng)注意容量負(fù)荷過多所致的組織水腫。提倡以目標(biāo)為導(dǎo)向的液體治療理念，根據(jù)不同的治療目的、疾病狀態(tài)及階段個體化制定并實施合理的液體治療方案。 晶體液可有效補充人體生理需要量及電解質(zhì)，但擴容效果差，維持時間短，大量輸注可致組織間隙水腫及肺水腫等副反應(yīng)。人工膠體作為天然膠體的替代物已廣泛應(yīng)用于病人圍手術(shù)期的液體及復(fù)蘇治療，擴容效能強，效果持久，有利于控制輸液量及減輕組織水腫，但存在過敏、干擾凝血功能及腎損傷等副反應(yīng)。1、對于擇期腹部中小型手術(shù)，應(yīng)以平衡鹽液作為基礎(chǔ)治療。2、 對于耗時長、操作復(fù)雜、出血量多的中大型手術(shù)，可以晶膠

9、 31 的比例輸注膠體液。羥乙基淀粉（HES 130/0.4）因分子質(zhì)量相對集中且較小，降解快，安全性更好，對凝血和腎功能的影響較小，每日成人用量可提高到50 mL/kg。圍手術(shù)期液體治療第18頁，共27頁。圍術(shù)期目標(biāo)導(dǎo)向液體治療（GDFT）定義：以血液動力學(xué)指標(biāo)(如SV每搏心輸出量) 為目標(biāo)，通過液體負(fù)荷，維持圍術(shù)期SV最大化的方案特點：輸液個體化目的：使機體組織器官獲得最好的灌注和氧供第19頁，共27頁。GDFT的臨床實施方案液體沖擊法以測定的SV對液體沖擊的反應(yīng)決定輸液量10min內(nèi)給予200ml液體沖擊 5min后測定SVSV迅速 10% 前負(fù)荷過低，重復(fù)液體沖擊 10% 前負(fù)荷/SV

10、達到Starling曲線的平臺，停止液體反應(yīng)法機械通氣時胸內(nèi)壓變化引起動脈壓的變化（PP) PP 變化大，病人的容量狀態(tài)處于Staring曲線的上升段；如PP的變化小，容量狀態(tài)接近或達到Staring曲線的平臺。維持術(shù)中PP 最小化也可達到每博量的最大化，實現(xiàn)圍術(shù)期的GDFT液體負(fù)荷時使PP 減少10%以下2011-3-12第20頁，共27頁。術(shù)后疼痛管理A術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防與治療B術(shù)后飲食C出院基本標(biāo)準(zhǔn)D隨訪及結(jié)果評估 E術(shù)后部分第21頁，共27頁。一術(shù)后疼痛管理 推薦采用多模式鎮(zhèn)痛（MMA）方案，目標(biāo)是：（1）有效的運動痛控制視覺模擬評分法（VAS）3 分。（2）較低的鎮(zhèn)痛相關(guān)不良反應(yīng)發(fā)

11、生率。（3）加速病人術(shù)后早期的腸功能恢復(fù)，確保術(shù)后早期經(jīng)口攝食及早期下地活動。 在控制切口疼痛方面，對于開放手術(shù)，推薦連續(xù)中胸段硬膜外病人自控鎮(zhèn)痛（PCEA）聯(lián)合非甾體類消炎藥（NSAIDs）。NSAIDs 可使用至出院前，但應(yīng)根據(jù)病人年齡、術(shù)前并存疾?。ㄏ兰膊?、心血管疾病等）、手術(shù)類型、術(shù)前腎功能等狀況評價潛在吻合口漏、急性腎損傷等風(fēng)險。實施PCEA 具有發(fā)生低血壓、硬膜外血腫、尿潴留等并發(fā)癥風(fēng)險，應(yīng)密切監(jiān)測并加以預(yù)防。第22頁，共27頁。 局麻藥傷口浸潤或連續(xù)浸潤鎮(zhèn)痛、腹橫筋膜阻滯鎮(zhèn)痛（TAP）復(fù)合低劑量阿片類藥物的病人自控靜脈鎮(zhèn)痛+NSAIDs，可以作為PCEA的替代方案。局麻藥物可

12、選用羅哌卡因、利多卡因和布比卡因等。 對于腹腔鏡手術(shù)，推薦局麻藥傷口浸潤鎮(zhèn)痛聯(lián)合低劑量阿片類藥PCA+NSAIDs 方案。以激動受體為主的阿片類藥物可致腸麻痹，而以激動受體為主的阿片類藥物引起腸麻痹及術(shù)后惡心、嘔吐相對較少，同時可有效減輕手術(shù)導(dǎo)致的內(nèi)臟痛。對于腸功能不全的病人，需優(yōu)化阿片類藥物的選擇，以確保有效鎮(zhèn)痛，并促進術(shù)后腸功能的快速康復(fù)、早期經(jīng)口進食和下地活動。第23頁，共27頁。二術(shù)后惡心、嘔吐的預(yù)防與治療 術(shù)后惡心、嘔吐（PONV）的風(fēng)險因素包括年齡（50 歲）、女性、非吸煙者、暈動病或PONV 病史以及術(shù)后給予阿片類藥物。提倡使用兩種止吐藥以減少PONV。 5-HT3 受體拮抗劑為

13、一線用藥，可以復(fù)合小劑量地塞米松（48 mg）； 二線用藥包括抗組胺藥、丁酰苯和吩噻嗪類藥物等，也可依據(jù)病人的高危因素使用其他措施降低PONV 的風(fēng)險，包括使用丙泊酚麻醉誘導(dǎo)和維持、避免使用揮發(fā)性麻醉藥、術(shù)中術(shù)后阿片類藥物用量最小化及避免液體過負(fù)荷等。術(shù)后飲食 有研究顯示，擇期腹部手術(shù)術(shù)后盡早恢復(fù)經(jīng)口進食、飲水及早期口服輔助營養(yǎng)可促進腸道運動功能恢復(fù)，有助于維護腸黏膜功能，防止菌群失調(diào)和異位，還可以降低術(shù)后感染發(fā)生率及縮短術(shù)后住院時間。一旦病人恢復(fù)通氣可由流質(zhì)飲食轉(zhuǎn)為半流飲食，攝入量根據(jù)胃腸耐受量逐漸增加。當(dāng)經(jīng)口能量攝入少于正常量的60% 時，應(yīng)鼓勵添加口服腸內(nèi)營養(yǎng)輔助制劑，出院后可繼續(xù)口服輔

14、助營養(yǎng)物。三第24頁，共27頁。隨訪及結(jié)果評估 應(yīng)加強病人出院后的隨訪，建立明確的再入院的“綠色通道”。在病人出院后2448 h 內(nèi)應(yīng)常規(guī)進行電話隨訪及指導(dǎo)；術(shù)后 710 d 應(yīng)至門診進行回訪，進行傷口拆線、告知病理學(xué)檢查結(jié)果、討論進一步的抗腫瘤治療等。一般而言，ERAS 的臨床隨訪至少應(yīng)持續(xù)到術(shù)后30 d。五出院基本標(biāo)準(zhǔn) 應(yīng)制定以保障病人安全為基礎(chǔ)的、可量化的、具有可操作性的出院標(biāo)準(zhǔn)，如恢復(fù)半流質(zhì)飲食或口服輔助營養(yǎng)制劑；無須靜脈輸液治療；口服鎮(zhèn)痛藥物可良好止痛；傷口愈合佳，無感染跡象；器官功能狀態(tài)良好，可自由活動；病人同意出院。四第25頁，共27頁。謝 謝第26頁，共27頁。2. 犧牲自己而

15、全力支撐這個窮家，這是他多年類一貫的信念已經(jīng)成了他生活的哲學(xué)。5. 莫妒他長，妒長，則己終是短。莫護己短，護短，則己終不長。6. 窮則思變，差則思勤!沒有比人更高的山?jīng)]有比腳更長的路。1. 睡覺是為了踏實工作，工作是為了踏實睡覺。15. 成功需要改變，用新的方法改變過去的結(jié)果。5. 沒有一種不通過蔑視、忍受和奮斗就可以征服的命運。19. 目標(biāo)的堅定是性格中最必要的力量源泉之一，也是成功的利器之一。沒有它，天才也會在矛盾無定的迷徑中徒勞無功。7. 你說每天看一個小時的書，如果你看了很多書，千萬別告訴別人，告訴別人別人就會不斷考你。1. 真誠是美酒，年份越久越醇香濃烈;真誠是焰火，在高處綻放才愈顯

16、美麗;真誠是鮮花，送之于人，手有余香。11. 人生舞臺的大幕隨時都可能拉開，關(guān)鍵是你愿意表演，還是選擇躲避。10. 自己選擇的路，跪著也要把它走完。11. 你一天的愛心可能帶來別人一生的感謝。4. 人因為心里不快樂，才浪費，是一種補償作用。14. 一個公司最大的成本是沒有訓(xùn)練過的業(yè)務(wù)員。5. 這或許是人的自然傾向，這樣的話，結(jié)婚時為了年老后的保險。表面上是相愛，其實是衰老之后的一種保險。13. 因為愛心，流浪的人們才能重返家園;因為愛心，疲憊的靈魂才能活力如初?？释麗坌?，如同星光渴望彼此輝映;渴望愛心，如同世紀(jì)之歌渴望永遠被唱下去。8. 只有不斷找尋機會的人才會及時把握機會。14、人都是在跌倒