產后出血評估以及護理

1、關于產后出血的評估及護理第一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月概 論定義 產后出血：胎兒娩出后24小時內陰道流血量500ml 晚期產后出血：娩后24小時到產后6周內發(fā)生的子宮大量 出血重要性我國孕產婦死亡首要原因，占總分娩數23%,農村高，城市底。 醫(yī)護人員評估、發(fā)現、處理預后失血量、失血速度及產婦體質有關Sheehan 綜合征產婦短時大量失血，長期休克引起的腦垂體缺血壞死，繼發(fā)嚴重的腺垂體功能減退第二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月病 理 機 制胎盤剝離面的止血取決于子宮肌層的特點是內環(huán)、外縱、中層多方交織，子宮收縮關閉血管及血竇。妊娠期血液處于高凝狀態(tài) 凡影響子宮肌纖維強

2、烈收縮和導致凝血功能障礙的因素均可引起產后出血第三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月第四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月子宮收縮乏力 75%全身性和局部性因素胎盤因素 15%軟產道裂傷 5%凝血障礙 5%第五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月宮縮乏力：全身性因素產程過長造成產婦極度疲勞及全身衰竭所致全身急慢性疾病使用鎮(zhèn)靜劑過多產科手術時深度全身麻醉均可引起試產失敗嬰兒性別局部性因素多胎妊娠、巨大胎兒、羊水過多等引起子宮肌纖維過度伸展多次分娩而致子宮肌肉退行性變妊高征或重度貧血致子宮肌層水腫前置胎盤附著的子宮下段收縮不良胎盤早剝離而子宮肌層有滲血或因子宮肌瘤、子宮發(fā)育異

3、常等，影響子宮的收縮、縮復。第六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月子宮收縮不良，不能控制胎盤附著面的出血。胎盤娩出后產后出血陣發(fā)性增多，血液暗紅，子宮軟，輪廓不清，按摩子宮變硬，流血增多?；蜃訉m底下降不明顯，陰道流血不多，但病人有面色蒼白，表情淡漠，心率快，可能有宮腔積血。第七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胎盤因素胎兒娩出后過早或過重按摩子宮，促使胎盤娩出，干擾了子宮的正常收縮和縮復，致胎盤部分剝離，剝離面血竇開放而出血不止宮縮乏力或因膀胱充盈壓迫子宮下段，致胎盤雖已剝離而滯留于宮腔，影響子宮收縮止血 第八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月宮縮劑使用不當或粗暴按摩子

4、宮等，刺激產生痙攣性宮縮，在子宮上、下段交界處或宮頸外口形成收縮環(huán)，將剝離的胎盤嵌閉于宮腔內，妨礙正常宮縮引起出血，血塊多聚于子宮腔內，呈隱性出血子宮內膜慢性炎癥或人流、剖宮產等手術損傷，致蛻膜發(fā)育不全，或因胎盤附著面廣，造成胎盤與宮壁粘連，甚至形成植入性胎盤擠壓子宮、牽拉臍帶，或胎盤發(fā)育異常，常致胎盤胎膜殘留，影響宮縮，可發(fā)生大量或持續(xù)少量的出血。第九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月軟產道損傷會陰、陰道裂傷宮頸裂傷血腫第十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月胎兒娩出后，陰道流血持續(xù)不斷，血色鮮紅能自凝。子宮收縮良好，胎盤胎膜完整。通過仔細檢查軟產道可以明確出血原因。第十一張，

5、PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血功能障礙血小板減少肝臟疾病血友病第十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月晚期產后出血的原因 1、胎盤胎膜殘留 2、胎盤附著部位復舊不全 3、剖宮產術后子宮切口裂開 4、其他第十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月預 防產前預防：做好孕前及孕期的保健工作， 不易妊娠者及早終止妊娠 積極治療妊娠合并癥產時預防： 第一產程密切觀察產婦情況 第二產程正確掌握側切適應癥及手術時機，避 免軟產道裂傷 正確處理第三產程，準確測量產后出血量，應 用宮縮劑、按摩乳頭產后預防： 檢查胎盤、胎膜、軟產道 嚴密觀察產婦生命體征、宮縮和陰 道流血情況，產后在產房

6、至少觀察2小時第十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月常用的預防方法不同途徑給縮宮素（Oxytocin)早吸吮和乳頭刺激前列腺素（Prostaglandin)的應用麥角新堿（Ergometrine）和縮宮素的聯(lián)合應用欣母沛補充鈣劑第十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月早吸吮和乳頭刺激胎兒娩出后刺激雙側乳頭胎兒娩出后早吸吮，吸吮乳頭30分鐘 當哺乳或刺激乳頭的時候，這種強效的刺激因素，可反射性引起子宮收縮，減少產后出血量及產后出血的發(fā)生率；同時刺激雙側乳頭促進乳汁分泌又有利于母乳喂養(yǎng)。達到雙贏。第十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月卡前列素氨丁三醇（欣母沛）常規(guī)處理方

7、法（靜滴縮宮素和子宮按摩）無效的子宮收縮乏力引起的產后出血。用法：250ug深部肌肉注射或子宮肌壁注射，3分鐘起作用，作用時間可維持2小時，可重復注射。哮喘、心臟病、高血壓禁用。第十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月凝血機制障礙 1.針對病因治療：成分輸血 2.補充凝血因子：輸新鮮血 凝血酶原復合物 纖維蛋白原 3.積極止血：宮縮劑 子宮切除第十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月產后出血預測護理評估表高危因素子嫻前期：是 否多胎妊娠：是 否羊水過多：是 否前置胎盤：是 否胎盤早剝：是 否凝血功能異常：是 否剖宮產史：是 否新生兒體重大于或等于4000g：是 否高齡或低齡產婦

8、：是 否多孕或多產：是 否胎盤粘連：是 否胎盤部分殘留：是 否第十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月產后2小時內（產房）1、宮底高度：A臍下 B平臍 C臍上2、出血量：A少于200 B300500 C多于5003、出血顏色：A暗紅 B鮮紅 C不凝血4、子宮收縮力：A質硬 B質中 C質軟5、壓痛:A輕 B中 C重6、血壓：A正常 B降低 C無7、尿量：A正常 B少 C無8、精神狀態(tài)：A意識清醒 B譫妄 C昏迷9、口唇顏色：A紅潤 B蒼白 C青紫第二十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月產后24小時內（病房）1、宮底高度：A臍下 B平臍 C臍上2、出血量：A少于200 B30050

9、0 C多于5003、出血顏色：A暗紅 B鮮紅 C不凝血4、子宮收縮力：A質硬 B質中 C質軟5、尿量：A正常 B少 C無6、血壓：A正常 B降低 C測不到7、呼吸：A正常 B加快 C無8、心率：A正常 B快或慢 C無9、精神狀態(tài)：A意識清醒 B譫妄 C昏迷10、口唇顏色：A紅潤 B蒼白 C青紫第二十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月結果判斷參考：1、高危因素有1項符合要求要高度警惕2、A屬正常3、B有2項即匯報醫(yī)生4、C有1項符合即組織人員準備搶救第二十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月預防產后出血護理管理助產士對產前有高危因素的孕婦做好全面評估。嚴密觀察產程進展，鼓勵孕婦

10、進食及休息。避免產程延長造成宮縮乏力，密切觀察產程，注意異常產程的識別并及時通知 醫(yī)生處理。在活躍期開始時，建立一條靜脈通道，維持輸液至產后，留置針留至產后24小時。規(guī)范實施助產士技術，母嬰安全。第二十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月督促盡早排空膀胱，指導產婦產后4小時內排小便。轉出產房前檢查膀胱充盈情況。 第二十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 產后2小時產房內注意按壓宮底，每30分鐘按壓宮底一次，觀察宮縮及陰道流血情況，實時記錄。觀察2小時后與病房做好交接工作，報告產后2小時總出血量。產后區(qū)接班后，了解分娩過程，檢查宮縮及陰道流血情況。常規(guī)按壓宮底每1小時1次共4次

11、（如：0：001：002：003：00）。剖宮產者，手術回病房后常規(guī)按壓宮底8次，觀察出血及宮縮情況（如：0：000：301：002：003：004：005：006：00）第二十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月治 療立即按摩子宮并檢查胎盤、胎膜是否完整，先按壓宮底，壓出積血一手在宮底部，另一手置于恥骨聯(lián)合上 持續(xù)15分鐘第二十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月 在使用宮縮劑的同時可用10%葡萄糖酸鈣10ml靜脈注射。第二十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月應用宮縮劑催產素麥角新堿米索前列醇垂體后葉素第二十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月5 00ml乳

12、酸林格液中加入20 U催產素，以250500 ml/h速度持續(xù)靜脈滴注。若無任何心血管癥狀，滴注速度可達2 L/h，同時用催產素 10 U肌注30分鐘一次，連用4-6次。能夠選擇性的興奮子宮平滑肌，增加子宮平滑肌的收縮頻率及收縮力，有弱的血管加壓和抗利尿作用。用藥后35分鐘起效，半衰期為1015分鐘，作用時間0.5小時。肌注或緩慢靜推1020u，然后20u靜脈點滴。24小時內用量不超過40u。宮體、宮頸注射、臍靜脈注射等局部用藥法效果則更佳。大劑量使用應注意尿量。未經稀釋的催產素不能直接靜脈注射，因可導致短暫但嚴重的低血壓。第二十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月米索前列醇（PGE2

13、）欣母沛（PGF2）第三十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月米索前列醇 是前列腺素 E1的類似物，口服后能轉化成有活性的米索前列醇酸。增加子宮平滑肌的節(jié)律收縮作用。5分鐘起效，口服30分鐘達血藥濃度高峰；半衰期1.5小時，持續(xù)時間長，可有效解決產后2小時內出血問題，對子宮的收縮作用強于催產素。給藥方法：在胎兒娩出后立即給予米索前列醇600g口服，直腸給藥效果更好。第三十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月麥角新堿0.2 mg直接肌內注射，可引起強直性子宮收縮，壓迫終末血管達到很好的止血作用，根據需要，每隔24 h可重復用藥，用藥不超過產后1周?？梢鸲虝旱黠@的血壓上升，故禁用

14、于高血壓、先兆子癇或子癇以及其他有潛在心血管病變者，如有心絞痛史及腦血管疾病者。第三十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月垂體后葉素 使小動脈及毛細血管收縮，同時也有興奮平滑肌并使其收縮的作用。在剖宮產術中胎盤剝離面頑固出血病例，將垂體后葉素u(1ml)加入生理鹽水，在出血部位粘膜下多點注射，每點1ml，出血一般很快停止，如再有出血可繼續(xù)注射至出血停止，用此方法分鐘之內出血停止未發(fā)現副作用。第三十三張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月失血性休克的處理體位給氧保溫靜脈通道尿管床旁監(jiān)護補充血容量糾正酸中毒心、血管活性藥防止腎功能衰竭抗感染 第三十四張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022

15、年6月病人絕對臥床休息，平臥位 立即通知醫(yī)生,主任、護士長、備好搶救物品及藥物,陰道檢查用物 迅速建立兩條有效靜脈通路,遵醫(yī)囑予配血、輸血、輸液及應用藥物 給與氧氣吸入,保暖，監(jiān)測生命體征，心理疏導，安撫產婦及家屬 觀察宮底高度,陰道流血量，按壓宮底、刺激乳房促進子宮收縮 急查血常規(guī)、 凝血四項、 DIC組合、記錄出入量陰道流血量 迅速做好急癥手術的準備 術后按產科術后護理常規(guī)護理第三十五張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月體位：平臥位，不必頭低腳高位，如此會影響呼吸給氧：休克時肺灌注量減少，不能提供足夠氧氣，除面罩氧外，必要時氣管插管，正壓給氧。保溫：保持干燥，注意保暖。皮膚溫度低是保

16、護性反應，不用熱水袋保溫。第三十六張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月失血性休克病情評估第三十七張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月補充血容量 先多后少、先快后慢、先鹽后糖、總入量大于出量 新鮮全血 晶體溶液 膠體溶液第三十八張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月補充血容量輸液速度晶體溶液 最初15-20min ,輸入1000ml，第一小時至少2L。 半小時后評價: 休克癥狀改善,繼續(xù)1L/6-8h滴注； 休克癥狀無改善 輸血。膠體溶液 輸晶體溶液1-2L 膠體溶液0.5-1L。血液 原則上Hb50-70g/L 第三十九張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月膠體溶液低(中)分子右旋糖酐706代血漿血代、血定安第四十張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月輸新鮮血或冰凍血漿增加血容量，補充凝血因子。新鮮冰凍血漿每袋除血小板外含全部凝血因子，其濃度與新鮮全血相似第四十一張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月補充凝血因子和血小板：輸新鮮血或冰凍血漿纖維蛋白原血小板凝血酶原復合物第四十二張，PPT共四十六頁，創(chuàng)作于2022年6月纖維蛋白原 每次24g可使血中纖維蛋白原濃度升高1g/L。纖維蛋白原低于1.5g/L時應使用。第四十三張，P