慢性心力衰竭的診斷治療新進(jìn)展ppt課件

1、慢性心力衰竭的診斷治療新進(jìn)展寧縣中醫(yī)醫(yī)院 內(nèi)科 李安明2021年2月.一、概述慢性心衰CHF是一種以呼吸困難、無力、和液體潴留為主要表現(xiàn)的復(fù)雜的臨床綜合征。它是由于任何緣由的初始心肌損傷如心肌梗死、心肌病、血流動(dòng)力學(xué)負(fù)荷過重、炎癥等，激活神經(jīng)內(nèi)分泌，引起心肌構(gòu)造和功能的變化，最后導(dǎo)致心室泵血和(或)充盈功能低下。.一、概述心力衰竭為各種心臟病的嚴(yán)重階段，其發(fā)病率高，5年存活率與惡性腫瘤相仿。 我國(guó)心衰患病率為0.9%，按計(jì)算約有400萬心衰患者，其中男性為0.7%，女性為1.0%，女性高于男性P0.05心衰的死亡緣由依次為：泵衰竭59%、心律失常13%、猝死13%。.二、觀念的轉(zhuǎn)變過去以為慢性

2、心力衰竭CHF是不治之癥，由于以往治療心力衰竭的藥物僅僅可以暫時(shí)改善病癥，不能延伸生存率。神經(jīng)內(nèi)分泌激素和心肌重構(gòu)之間的惡性循環(huán)才是心力衰竭患者不斷進(jìn)展的關(guān)鍵所在。 治療措施已從短期、血液動(dòng)力學(xué)/藥理學(xué)的方式轉(zhuǎn)變?yōu)楦L(zhǎng)期的修復(fù)性的戰(zhàn)略，目的是有力地改動(dòng)衰竭心臟的生物學(xué)特性。.二、觀念的轉(zhuǎn)變心衰的治療目的不僅僅是改善病癥、提高生活質(zhì)量，更重要的是針對(duì)心肌重構(gòu)的機(jī)制，防止和延緩心肌重構(gòu)的開展，從而降低心衰的死亡率和住院率。隨著心衰發(fā)病機(jī)制和治療理念的更新，拮抗神經(jīng)內(nèi)分泌的過度激活已成為治療心力衰竭的關(guān)鍵。.NYHA(紐約心臟病協(xié)會(huì))心功能分級(jí) 級(jí)，日?；顒?dòng)無心衰病癥； 級(jí)，日?；顒?dòng)出現(xiàn)心衰病癥呼吸

3、困難、 乏力； 級(jí)，低于日常活動(dòng)出現(xiàn)心衰病癥； 級(jí)，在休憩時(shí)出現(xiàn)心衰病癥。 反映左室收縮功能的LVEF與心功能分級(jí)病癥并非完全一致。 .新指南分4個(gè)階段A階段：有發(fā)生心衰的高危要素，但無構(gòu)造 或功能異常，無心衰病癥和體征；B階段：有器質(zhì)性心臟病，但無心衰病癥；C階段：有器質(zhì)性心臟病，既往或目前有心 衰病癥；D階段：需求特殊干涉治療的難治性心衰； .心力衰竭各階段和防治措施一.階段A “前心衰階段Pre-Heart Failure 包括心衰的高發(fā)危險(xiǎn)人群高血壓病、冠心病、糖尿病 肥胖、代謝綜合征等 ，無心臟的構(gòu)造或功能異常，也無心衰的病癥和或體征。可以預(yù)防的，積極治療原發(fā)?。喝缈刂蒲獕?、血糖、血

4、脂，戒煙限酒，有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)，控制代謝綜合征及多重危險(xiǎn)要素?？蛇\(yùn)用ACEI、ARB。.心力衰竭各階段和防治措施二階段B“前臨床心衰階段Pre-Clinical Heart Failure 已有構(gòu)造性心臟病左室肥厚、瓣膜性心臟病、MI史等。無心衰的病癥和或體征。相當(dāng)于NYHA心功能級(jí)。積極治療，關(guān)鍵是阻斷或延緩心肌重構(gòu)：包括A階段的措施。ACEI/ARB、受體阻滯劑用于LVEF低下的患者，冠脈血運(yùn)重建術(shù)，瓣膜置換或修補(bǔ)術(shù)，ICD 可運(yùn)用 。CRT的引薦尚無證據(jù)。不用地高辛、心肌營(yíng)養(yǎng)藥。負(fù)性肌力的CCB有害。.心力衰竭各階段和防治措施三階段C “臨床心衰階段 Clinical Heart Failu

5、re已有根底的構(gòu)造性心臟病，以往或目前有心衰的病癥和或體征；相當(dāng)于 NYHA、級(jí)和部分級(jí)。治療包括階段 A、B 的措施，常規(guī)運(yùn)用利尿劑、ACEI /ARB 、受體阻滯劑。可加用地高辛、醛固酮受體拮抗劑、硝酸酯類可運(yùn)用于某些患者。 CRT、ICD可運(yùn)用適宜病例。.心力衰竭各階段和防治措施四階段D“難治性終末期心衰階段有進(jìn)展性構(gòu)造性心臟病，積極的內(nèi)科治療后休憩時(shí)仍有病癥，需求特殊干涉。治療包括一切階段 A、B、C 的措施，特殊干涉如：心臟移植、左室輔助安裝、靜脈滴注正性肌力藥；假設(shè)腎功能不全可運(yùn)用超濾法或血液透析。.心功能不全的程度判別及療效評(píng)價(jià)1NYHA心功能分級(jí)：可用來評(píng)價(jià)心衰治療后病癥的變化

6、。26分鐘步行實(shí)驗(yàn)：平安、簡(jiǎn)便、易行，不但能評(píng)定病人的運(yùn)動(dòng)耐力，而且可預(yù)測(cè)患者預(yù)后。 6分鐘步行間隔150m為重度心衰；150450m為中重度心衰；450m為輕度心衰。6分鐘步行間隔300m, 提示預(yù)后不良。可作為評(píng)價(jià)運(yùn)動(dòng)耐力的客觀目的，或評(píng)價(jià)藥物治療效果。.防止運(yùn)用的藥物以下藥物可加重心衰病癥，應(yīng)盡量防止運(yùn)用：非甾體類抗炎藥和COX2抑制劑 皮質(zhì)激素。類抗心律失常藥物。大多數(shù)CCB?！靶募I(yíng)養(yǎng)藥，包括輔酶Q10、牛磺酸、抗氧化劑、激素(生長(zhǎng)激素、甲狀腺素)等，其療效尚不確定。.選擇治療方式第一步：運(yùn)用利尿劑，最早。第二步：盡早加用ACEI或受體阻滯劑 ，早用早受害。孰先孰后，并無差別，個(gè)體化

7、選擇。第三步： 結(jié)合運(yùn)用ACEI或受體阻滯劑 ，經(jīng)典常規(guī)，盡早結(jié)合，均無須等達(dá)最大量。第四步：加地高辛或螺內(nèi)酯。第五步：合用地高辛螺內(nèi)酯結(jié)合多種藥物。.引薦藥物對(duì)心衰的治療效果可以改善預(yù)后的藥物證據(jù)充分的:各種ACEI或受體阻滯劑琥珀酸美托洛爾、比索洛爾、卡維地洛有一定證據(jù)的:ARB坎地沙坦、纈沙坦、醛固酮受體拮抗劑。有待證明的：受體阻滯劑：酒石酸美托洛爾平片，其他的ARB和受體阻滯劑。.引薦藥物對(duì)心衰的治療效果可以改善病癥的藥物證據(jù)充分可以長(zhǎng)期運(yùn)用的：利尿劑類呋塞米、托拉塞米、氫氯噻嗪等，地高辛。有爭(zhēng)議僅可短期運(yùn)用的：正性肌力藥物如多巴胺、多巴酚丁胺、米力農(nóng)、安力農(nóng)；擴(kuò)血管藥物如硝酸甘油、硝

8、普鈉、鈣拮抗劑二氫吡啶類.一利尿劑一利尿劑運(yùn)用要點(diǎn)1.利尿劑是獨(dú)一能充分控制心衰患者液體潴留的藥物，是規(guī)范治療中必不可少的組成部分。2.一切心衰患者有或原先有過液體潴留者，均應(yīng)給予利尿劑。階段B因無液體潴留，不用利尿劑。.一利尿劑3.利尿劑必需最早運(yùn)用。因利尿劑緩解病癥最迅速,數(shù)小時(shí)或數(shù)天內(nèi)即可發(fā)揚(yáng)作用,而ACEI、 受體阻滯劑需數(shù)周或數(shù)月。4.利尿劑應(yīng)與ACEI和受體阻滯劑結(jié)合運(yùn)用。5.襻利尿劑應(yīng)作為首選。噻嗪類僅適用于輕度液體潴留、伴高血壓和腎功能正常的心衰患者. .一利尿劑二臨床運(yùn)用 1.利尿劑通常從小劑量開場(chǎng)氫氯噻嗪25 mg/d，呋塞米20 mg/d，或托拉塞米10 mg/d逐漸加量

9、。體重每日減輕0.51.0 kg 。2.氫氯噻嗪100 mg/d已達(dá)最大效應(yīng)，呋塞米劑量不受限制。3.一旦病情控制肺部啰音消逝，水腫衰退，體重穩(wěn)定即以最小有效量長(zhǎng)期維持。4.每日體重的變化是最可靠的檢測(cè)利尿劑效果和調(diào)整利尿劑劑量的目的 。.一利尿劑三利尿劑抵抗輕度心衰患者即使小劑量利尿劑也反響良好。心衰進(jìn)展和惡化時(shí)常需加大利尿劑劑量，最終那么再大的劑量也無反響，即出現(xiàn)利尿劑抵抗?？捎靡韵路椒ㄒ种疲红o脈運(yùn)用利尿劑，如呋塞米靜脈注射40 mg，繼以繼續(xù)靜脈滴注1040 mg/h；2種或2種以上利尿劑結(jié)合運(yùn)用；運(yùn)用添加腎血流的藥物，如短期運(yùn)用小劑量的多巴胺100250g/min。 .一利尿劑四不良反

10、響1電解質(zhì)喪失：低鉀、低鎂、低鈉血癥，而誘發(fā)心律紊亂。并用ACEI，保鉀利尿劑特別是醛固酮受體拮抗劑螺內(nèi)酯常能預(yù)防鉀鹽、鎂鹽的喪失。2神經(jīng)內(nèi)分泌的激活：利尿劑的運(yùn)用可激活內(nèi)源性神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)，特別是RAAS。利尿劑應(yīng)與ACEI以及受體阻滯劑結(jié)合運(yùn)用。3低血壓和氮質(zhì)血癥：可降低血壓，損傷腎功能，但低血壓和氮質(zhì)血癥也能夠是心衰惡化的表現(xiàn)?？梢杂枚喟桶?。.二血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑公認(rèn)是治療心衰的基石和首選。能降低死亡率。一切患者，包括 B、C、D各個(gè)階段和NYHA各級(jí)患者，都必需運(yùn)用ACEI，且需終身，除非有忌諱證或不能耐受;A人群可用預(yù)防心衰。 醫(yī)生患者都應(yīng)堅(jiān)信：運(yùn)用的主要目的是減少死亡和住院，病

11、癥改善出現(xiàn)慢，即使病癥改善不顯著，仍可減少疾病進(jìn)展。早期能夠出現(xiàn)一些不良反響，普通不影響長(zhǎng)期運(yùn)用。.二血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑 (一)ACEI在心衰的運(yùn)用要點(diǎn)全部CHF患者必需運(yùn)用ACEI，除非有忌諱證或不能耐受，ACEI需終身運(yùn)用。普通與利尿劑合用，如無液體潴留亦可單獨(dú)運(yùn)用，普通不需補(bǔ)鉀。合用受體阻滯劑有協(xié)同作用。合用阿司匹林無不良作用，對(duì)CHD患者利大于弊。.二血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑二ACEI的運(yùn)用方法從極小劑量開場(chǎng)，每隔12周劑量加倍。一旦到達(dá)目的劑量或最大耐受量即可長(zhǎng)期維持，需個(gè)體化。起始治療后12周內(nèi)應(yīng)監(jiān)測(cè)血壓、血鉀和腎功能，以后定期復(fù)查。假設(shè)肌酐增高30%，為預(yù)期反響，不需特殊處置，

12、但應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。假設(shè)肌酐增高30%50%，為異常反響，應(yīng)減量或停用。不應(yīng)同時(shí)加用鉀鹽，或保鉀利尿劑。并用醛固酮受體拮抗劑時(shí)，ACEI應(yīng)減量，并立刻運(yùn)用袢利尿劑。如血鉀5.5 mmol/L，應(yīng)停用ACEI。.二血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑三ACEI忌諱證：對(duì)ACEI曾有致命性不良反響，如曾有嚴(yán)重血管性水腫、無尿性腎功能衰竭或妊娠須絕對(duì)禁用。慎用情況：雙側(cè)腎動(dòng)脈狹窄；血肌酐程度顯著升高265.2mol/L(3 mg/dl)。高血鉀癥(5.5 mmol/L)。低血壓(收縮壓90 mmHg)，需經(jīng)其他處置，待血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定后再?zèng)Q議能否運(yùn)用ACEI。左室流出道梗阻，如自動(dòng)脈瓣狹窄，梗阻性肥厚型心肌病等。干咳發(fā)生

13、率較高。.三受體阻滯劑 受體阻滯劑用于心衰治療具有獨(dú)特的生物學(xué)機(jī)制，開辟了心衰治療的新時(shí)代。機(jī)制 :1.抑制心臟和血管重構(gòu) 2.拮抗兒茶酚胺對(duì)心肌的毒性作用 3.消除兒茶酚胺對(duì)外周血管的損害 4.上調(diào)心肌受體 5.減慢心率，減少心肌耗氧量，抗心律失常，降低心源性猝死的危險(xiǎn) 6.部分受體阻滯劑具有抗氧化作用，去除氧自在基 .三受體阻滯劑 一受體阻滯劑運(yùn)用要點(diǎn)適用于一切NYHA、級(jí)病情穩(wěn)定患者，以及部分級(jí)心衰患者在病情穩(wěn)定4天內(nèi)未靜脈用藥，已無液體潴留并體重恒定后，嚴(yán)密監(jiān)護(hù)下由?？漆t(yī)師指點(diǎn)運(yùn)用。且需終身運(yùn)用，除非有忌諱證或不能耐受。應(yīng)在利尿劑和ACEI的根底上加用受體阻滯劑 。運(yùn)用低或中等劑量AC

14、EI時(shí)即可及早加用受體阻滯劑，既易于使臨床情況穩(wěn)定，又能早期發(fā)揚(yáng)受體阻滯劑降低猝死的作用和兩藥的協(xié)同作用。.三受體阻滯劑 二)用法： 治療心衰的劑量并非按患者的治療反響來確定，而是要到達(dá)目的劑量。必需從極低劑量開場(chǎng)，逐漸加量到達(dá)目的劑量或最大耐受量,劑量滴定應(yīng)以心率為準(zhǔn)：清晨靜息心率5560次/分，不低于55次/分，。治療宜個(gè)體化。起始和維持：起始治療前和治療期間患者須體重恒定(干體重)，已無明顯液體潴留，利尿劑已維持在最適宜劑量。如琥珀酸美托洛爾12.525 mg每日1次至200 mg每日1次，酒石酸美托洛爾平片625 mg每日3次至50 mg每日3次，比索洛爾1.25 mg每日1次至10

15、mg每日1次，或卡維地洛爾3.125 mg每日2次至25 mg每日2次。如能耐受前一劑量，每隔24周加倍；如前一較低劑量出現(xiàn)不良反響，可延遲加量直至不良反響消逝。.三受體阻滯劑 三忌諱證：1)支氣管痙攣性疾病、心動(dòng)過緩心率60次/分、度及以上房室阻滯除非已按裝起搏器，均不能運(yùn)用。2)心衰患者有明顯液體潴留，需大量利尿者，暫時(shí)不能運(yùn)用，應(yīng)先利尿，到達(dá)干體重后再開場(chǎng)運(yùn)用。不能運(yùn)用于“搶救急性左心衰。.三受體阻滯劑 新指南中繼續(xù)將受體阻滯劑作為慢性心衰治療的根底用藥。目前受體阻滯劑在臨床中的運(yùn)用現(xiàn)狀并不樂觀，還存在很多問題，如順應(yīng)證的處方率較低37%，用量缺乏，不長(zhǎng)期運(yùn)用等。臨床醫(yī)生需深化了解受體阻

16、滯劑在心衰治療中不可替代的作用，緊緊把握好其運(yùn)用時(shí)機(jī)，根據(jù)患者個(gè)體情況盡早、長(zhǎng)期運(yùn)用，到達(dá)有效的b1受體阻滯，以最大限制地發(fā)揚(yáng)其生物學(xué)效應(yīng)，為更多的心衰患者帶來其本應(yīng)享有的獲益。.四洋地黃地高辛在心衰的運(yùn)用要點(diǎn)對(duì)總死亡率的影響為中性。它是正性肌力藥中獨(dú)一的長(zhǎng)期治療不添加死亡率的藥物。適用于已運(yùn)用ACEI或ARB、受體阻滯劑和利尿劑后仍繼續(xù)有病癥者。地高辛不能明顯的降低死亡率，用于心衰的主要益處是改善臨床情況，不主張?jiān)缙谶\(yùn)用，亦不用于NYHA級(jí)患者。.四洋地黃 一旦運(yùn)用也不宜隨便停藥,由于能夠加重病情。與醫(yī)師的傳統(tǒng)觀念相反，地高辛是平安的，耐受性良好。不良反響見于大劑量時(shí)，治療心衰并不需求大劑量

17、。多采用維持量療法0.1250.25 mg/d，較大劑量0.3750.50 mg/d如為了控制Af的心室率不適用于心衰伴竇律者。血清濃度與療效無關(guān)，不需用于監(jiān)測(cè)劑量。血清濃度范圍為0.51.0 ng/ml。.五醛固酮受體拮抗劑 醛固酮可以促進(jìn)心肌、血管纖維化和器官重構(gòu)；引起水鈉潴留；激活交感神經(jīng)系統(tǒng)；這些都會(huì)促進(jìn)心衰的開展和加重心肌重構(gòu)，心衰時(shí)醛固酮分泌添加35倍，同時(shí)醛固酮滅活減少肝功減退呵斥體內(nèi)蓄積，且與心衰嚴(yán)重程度成正比。短期運(yùn)用ACEI或ARB可降低循環(huán)中醛固酮程度，但長(zhǎng)期運(yùn)用時(shí)，醛固酮程度卻不能堅(jiān)持穩(wěn)定、繼續(xù)的降低，即出現(xiàn)“醛固酮逃逸景象因此需求運(yùn)用醛固酮受體拮抗劑 。.五醛固酮受體

18、拮抗劑 醛固酮受體拮抗劑在心衰運(yùn)用的要點(diǎn)：適用于中、重度心衰，NYHA 或級(jí)患者，AMI后并發(fā)心衰，且LVEF40%的患者亦可運(yùn)用。主要危險(xiǎn)是高鉀血癥和腎功能異常?；颊叩难◆麧舛葢?yīng)在176.8(女性)221.0(男性) mol/L(2.02.5mg/dl)以下，血鉀低于5.0 mmol/L，方可運(yùn)用。.五醛固酮受體拮抗劑不引薦在沒有其他利尿劑時(shí)單獨(dú)運(yùn)用。一旦開場(chǎng)運(yùn)用，應(yīng)立刻加用襻利尿劑，停用鉀鹽，ACEI減量。有較弱的利尿作用。螺內(nèi)酯可出現(xiàn)男性乳房增生癥，為可逆性。用法為起始量10 mg/d,最大劑量為20 mg/d。依普利酮平安性更好，引薦起始劑量為25 mg/d，逐漸加量至50 mg/d。 .六血管緊張素受體拮抗劑ARBA