醫(yī)科大學(xué)精品課件：頸科學(xué)教案(五年制)

1、耳鼻咽喉頭頸外科學(xué)福建醫(yī)科大學(xué)協(xié)和臨床醫(yī)學(xué)院耳鼻咽喉科教研室李 晨第七篇 頸科學(xué) 重 點(diǎn)：1：頸部淋巴循環(huán)特點(diǎn)。2：頸部腫塊的臨床表現(xiàn)、鑒別診斷。3：頸淋巴結(jié)的分區(qū)，頸清掃術(shù)的分類。第一章 頸部應(yīng)用解剖學(xué)Cervical Applied Anatomy一、頸部的境界（cervical boundary）上界(superior)： 下頜骨下緣、下頜角、乳突尖、枕骨上項(xiàng)線至枕骨外隆凸的連線。下界(inferior)： 胸骨上切跡、胸鎖關(guān)節(jié)、鎖骨、肩峰至第七頸椎棘突的連線。頸部分區(qū)(cervical regions)項(xiàng)部 以斜方肌前緣分為固有頸部頸前區(qū)/三角：anterior region of n

2、eck頸外側(cè)區(qū)/頸后三角:lateral region of neck胸鎖乳突肌區(qū):sternocleidomastoid region 固有頸部(以胸鎖乳突肌前后緣)Regions二、頸部的體表標(biāo)志 (body surface symbol) 1、舌骨 hyoid bone 2、甲狀軟骨 thyroid cartilage 3、環(huán)狀軟骨 cricoid cartilage 4、氣管頸段 cervical segment 5、胸鎖乳突肌 sternocleidomastoid 6、胸骨上窩 suprasternal fossa 7、鎖骨上窩 supraclavicular fossa重要血管、

3、神經(jīng)的體表投影頸總動(dòng)脈：自胸鎖關(guān)節(jié)起，沿胸鎖乳突肌前緣向上至乳突與下頜角之間中點(diǎn)做一連線，該線平甲狀軟骨上緣以下為頸總動(dòng)脈投影，以上為頸外動(dòng)脈投影。頸內(nèi)動(dòng)脈：自甲狀軟骨上緣平面，沿胸鎖乳突肌前緣至下頜髁突后緣連線。副神經(jīng)：自胸鎖乳突肌前緣上、中1/3交點(diǎn)，至斜方肌前緣中、下1/3交點(diǎn)的連線。頸叢：頸叢皮支集中于胸鎖乳突肌后緣近中點(diǎn)處穿出。第二節(jié) 頸部肌肉(cervical muscle)分 群 (groups)胸鎖乳突肌舌骨上肌群舌骨下肌群頸深肌群胸鎖乳突肌(sternocleidomasstoid )二腹肌(digastric muscle) 下頜舌骨肌(mylohyoid muscle)頦

4、舌骨肌(geniohyoid muscle) 莖突舌骨肌(stylohyoid muscle)胸骨舌骨肌(sternohyoid muscle)胸骨甲狀肌(sternothyroid muscle) 甲狀舌骨肌(thyrohyoid muscle) 肩胛舌骨肌(omohyoid muscle)舌骨上肌群舌骨下肌群頸深肌群頸深內(nèi)側(cè)肌群（頭長(zhǎng)肌、頸長(zhǎng)?。┙y(tǒng)稱椎前肌頸深外側(cè)肌群（前、中、后斜角?。┣靶苯羌”砻嬗须跎窠?jīng)通過(guò) 第三節(jié) 頸部筋膜及筋膜間隙（cervical fascia and spaces）頸部筋膜頸淺筋膜(superficial cervical fascia) （內(nèi)有頸闊肌）頸部筋膜

5、 頸深筋膜(deep cervical fascia) 頸深筋膜又分為淺、中、深3層 1：頸深筋膜淺層:又稱封套筋膜，包繞胸鎖乳突肌、斜方肌和舌骨下肌群，頜下腺、腮腺。在頸前中線處形成“頸白線”。2：頸深筋膜中層：又稱頸內(nèi)筋膜，分臟層和壁層，臟層包繞甲狀腺、喉、氣管、咽、食管。壁層形成頸動(dòng)脈鞘。3：頸深筋膜深層：又稱椎前筋膜。頸筋膜間隙 (cervical fascial spaces)根據(jù)各間隙與舌骨的關(guān)系分為舌骨上間隙、舌骨下間隙和占據(jù)頸部全長(zhǎng)的間隙。舌骨上間隙：舌下間隙、頜下間隙、咽旁間隙、扁桃體周圍間隙、咬肌間隙、腮腺間隙。較易感染的有咽旁隙和扁周隙。舌骨下間隙：又稱氣管前間隙，向下與

6、前縱隔相通。占據(jù)頸部全長(zhǎng)的間隙：椎前間隙、頸動(dòng)脈鞘、咽后間隙。咽旁間隙：位于咽側(cè)壁與腮腺、翼內(nèi)肌之間。前界：頰咽肌縫，后界：椎前筋膜，外界：翼內(nèi)肌、腮腺深面、下頜骨的頸深筋膜淺層，內(nèi)界：頰咽筋膜，上界：顱底，下界：舌骨平面。由莖突及附著肌肉（莖突咽肌、莖突舌?。┓譃榍跋逗秃笙丁Ｇ跋侗揉徱韮?nèi)肌，后隙內(nèi)有頸動(dòng)脈鞘、后組顱神經(jīng)、交感神經(jīng)干。咽旁隙與下頜下隙、咽后隙、咬肌間隙相通，炎癥可互相擴(kuò)散。 1：扁桃體周圍隙：位于扁桃體被膜與咽上縮肌之間2：椎前隙：位于椎前筋膜與頸椎之間，頸椎結(jié)核形成的冷膿腫可直接進(jìn)入此間隙。3：頸動(dòng)脈鞘：由頸深筋膜中層形成，內(nèi)有頸總動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈、迷走神經(jīng)4：咽后隙：位于咽后

7、壁后方、頰咽筋膜與椎前筋膜之間。感染可波及后縱隔。第四節(jié) 頸部血管（cervical vascular ）頸總動(dòng)脈(common carotid artery)頸外動(dòng)脈(external carotid artery)頸內(nèi)動(dòng)脈 (internal carotid artery)頸總動(dòng)脈：右側(cè)起自無(wú)名動(dòng)脈，左側(cè)起自主動(dòng)脈弓。至甲狀軟骨上緣平面分為頸內(nèi)、外動(dòng)脈。頸內(nèi)動(dòng)脈：頸部無(wú)分支。頸動(dòng)脈體：位于頸內(nèi)、外動(dòng)脈分叉處后方，屬化學(xué)感受器，調(diào)節(jié)呼吸運(yùn)動(dòng)。頸動(dòng)脈竇：為頸內(nèi)動(dòng)脈起始處膨大部分，屬壓力感受器，受刺激可引起心跳減慢、降壓。頸內(nèi)靜脈：起于頸靜脈孔，下端與鎖骨下靜脈會(huì)合形成無(wú)名靜脈。頸外動(dòng)脈分支甲狀

8、腺上動(dòng)脈舌動(dòng)脈面動(dòng)脈咽升動(dòng)脈枕動(dòng)脈耳后動(dòng)脈顳淺動(dòng)脈上頜動(dòng)脈頸內(nèi)/外靜脈(internal /external jugular vein)第五節(jié) 頸部神經(jīng)（cervical nerve）頸叢 (cervical plexus)頸叢：頸神經(jīng)1-4前支組成，皮支集中于胸鎖乳突肌后緣近中點(diǎn)處穿出。皮支分為：耳大神經(jīng)、枕小神經(jīng)、頸皮神經(jīng)、鎖骨上神經(jīng)等。利用此點(diǎn)作神經(jīng)阻滯麻醉。膈神經(jīng)：頸叢肌支發(fā)出,第3-5頸神經(jīng)。受刺激時(shí)可發(fā)生呃逆。 臂叢：由頸神經(jīng)第5-8和第1 胸神經(jīng)前支組成。在鎖骨中點(diǎn)上方比較集中且淺表，于此作傳導(dǎo)阻滯麻醉。迷走神經(jīng)：在舌骨大角處發(fā)出喉上神經(jīng)，分為內(nèi)、外兩支。內(nèi)支與喉上動(dòng)脈同行，穿甲

9、舌膜入喉。外支支配環(huán)甲肌。進(jìn)入胸腔后發(fā)出喉返神經(jīng)，右側(cè)繞鎖骨下動(dòng)脈，左側(cè)繞主動(dòng)脈弓，沿氣管食管溝上行，在環(huán)甲關(guān)節(jié)后方入喉。支配除環(huán)甲肌以外的全部喉內(nèi)肌及聲門裂以下的喉粘膜。舌下神經(jīng)：為舌肌的運(yùn)動(dòng)神經(jīng)，經(jīng)二腹肌后腹深面進(jìn)入下頜下隙，在頜下腺深面行走。支配全部舌內(nèi)肌及部分舌外肌。一側(cè)受損，伸舌時(shí)舌尖偏向患側(cè)，同側(cè)舌肌萎縮。副神經(jīng)：由延髓根（內(nèi)支）和脊髓根（外支）組成。外支在胸鎖乳突肌深面下行，在其后緣近中點(diǎn)處穿出，并沿頸深筋膜淺層與椎前筋膜之間斜向外下，達(dá)斜方肌前緣中、下1/3交界處深面。支配胸鎖乳突肌和斜方肌。頸部交感神經(jīng)：位于頸動(dòng)脈鞘后方，每側(cè)有上、中、下三個(gè)交感神經(jīng)節(jié)。當(dāng)外傷、腫瘤等損傷或壓

10、迫頸交感神經(jīng)節(jié)時(shí)，可出現(xiàn)Horner綜合征：上瞼下垂、瞳孔縮小、病側(cè)面部血管擴(kuò)張和不出汗。第六節(jié) 頸部淋巴結(jié)(cervical lymph nodes)頸部淋巴結(jié)分區(qū)1、頸上部淋巴結(jié)2、頸前區(qū)淋巴結(jié)3、頸外側(cè)區(qū)淋巴結(jié)頸外側(cè)淺淋巴結(jié)頸外側(cè)深淋巴結(jié)A 副神經(jīng)淋巴結(jié)B 鎖骨上淋巴結(jié)C 頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)區(qū)：包括頦下及頜下淋巴結(jié)區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組， 顱底-舌骨區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組，舌 骨水平至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組，肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處至鎖骨上區(qū)：為頸后三角淋巴結(jié)，包括鎖骨上淋巴結(jié)區(qū)：為頸前隙淋巴結(jié)，亦稱內(nèi)臟周圍淋巴結(jié)臨床頸淋巴結(jié)分區(qū)第七節(jié) 甲狀腺及甲狀旁腺甲狀腺：上

11、端達(dá)甲狀軟骨中部，下端達(dá)第6氣管環(huán)。峽部連接兩側(cè)葉，位于第2-4氣管環(huán)前方。表面覆蓋有兩層被膜，外層稱甲狀腺假被膜，為氣管前筋膜一部分，內(nèi)層稱甲狀腺被膜。 動(dòng)脈：甲狀腺上、下動(dòng)脈，最下動(dòng)脈 靜脈：甲狀腺上、中、下靜脈甲狀旁腺：多為兩對(duì)頸部應(yīng)用解剖學(xué)第三章 頸部先天性疾病第一節(jié) 甲狀舌管囊腫與瘺管（thyroglossal syst and fistula） 是頸部最常見(jiàn)的先天性疾病，以囊腫的發(fā)病較為多見(jiàn)。病因 在胚胎發(fā)育期，正常甲狀舌管下移形成甲狀腺，異常情況下，甲狀舌管未退化或未完全退化，在下移的路徑上形成甲狀舌管囊腫及瘺管，常開(kāi)口于舌盲孔。臨床表現(xiàn)多為無(wú)意中發(fā)現(xiàn)頦下至胸骨上切跡之間的頸中線

12、處無(wú)痛性包塊光滑，邊界清，隨伸舌或吞咽上下活動(dòng)合并感染者，局部可見(jiàn)紅腫熱痛囊腫破潰可形成瘺管，瘺管外口常有分泌物溢出診斷病史+體征 ，必要時(shí)行CT檢查 鑒別診斷：1：皮樣囊腫：與皮膚粘連，不隨吞咽上下運(yùn)動(dòng)。2：頦下淋巴結(jié)炎，3：異位甲狀腺：甲狀腺核素掃描、頸部B超治療手術(shù)切除為主 注意：完整切除囊腫及瘺管 復(fù)發(fā)病例必要時(shí)可適當(dāng)擴(kuò)大切除范圍 第二節(jié) 鰓 裂 囊 腫及瘺管 為先天性發(fā)育異常。胚胎期時(shí)，頸部發(fā)育與鰓弓、鰓裂的衍變關(guān)系密切。鰓弓是中胚層增殖而成的弓形隆起，平行排列，左右共5對(duì)。各鰓弓間則為4對(duì)由外胚層上皮組成的鰓裂。正常情況下，鰓弓、鰓裂最終衍變成頸部肌肉、血管等結(jié)構(gòu)。若發(fā)育異常，則形

13、成鰓裂囊腫或瘺管。囊腫多位于頸部外側(cè)，胸鎖乳突肌之深部。圓形或橢圓形，大小不定。感染潰破后可在頸部形成瘺口，為鰓裂瘺管。瘺管之外口，常有粘膿性分泌物流出。有時(shí)囊腫或瘺管有內(nèi)口與外耳道、扁桃體或梨狀窩相通。分 型第1鰓裂囊腫及瘺管：較少見(jiàn)。外瘺口位于下頜角后下方至舌骨平面的胸鎖乳突肌前緣，內(nèi)瘺口位于外耳道軟骨部、耳屏、乳突。瘺管與面神經(jīng)關(guān)系密切。第2鰓裂囊腫及瘺管：大多數(shù)。外瘺口位于胸鎖乳突肌前緣中、下1/3相交處，內(nèi)瘺口位于腭扁桃體窩。囊腫位于胸鎖乳突肌前緣中1/3處。第3鰓裂囊腫及瘺管：較少見(jiàn)。外瘺口位于胸鎖乳突肌前緣下端，內(nèi)瘺口位于梨狀窩。第4鰓裂囊腫及瘺管：極少見(jiàn)。外口位于鎖骨上部的皮膚

14、，內(nèi)口于梨狀窩或食道入口?！居跋癖憩F(xiàn)】 右側(cè)胸鎖乳突肌前緣、右側(cè)頜下腺 后方及右側(cè)頸動(dòng)脈鞘區(qū)間見(jiàn)一類圓形低密度影， 大小約為33X34cm，其內(nèi)可見(jiàn)條狀分隔影，右側(cè)頸動(dòng)脈鞘區(qū)血管受壓向內(nèi)側(cè)移位，右側(cè)頜下腺受壓向前推移，病灶與右側(cè)胸鎖乳突肌前內(nèi)緣邊界欠清，但周邊脂肪間隙清楚，增強(qiáng)掃描（C）囊壁及分隔輕中度強(qiáng)化，液性部分未見(jiàn)明顯強(qiáng)化，頸部未見(jiàn)明確腫大淋巴結(jié)影。第三節(jié) 頸部囊狀水瘤起源于淋巴組織的先天性疾病。多數(shù)在出生后即出現(xiàn)，90%發(fā)生于2歲前，多位于頸后三角。較大時(shí)可占據(jù)整個(gè)頸側(cè)部。囊腫質(zhì)軟，有 彈性，多為多房性 ，囊壁甚薄。診斷：頸后三角區(qū)出現(xiàn)無(wú)痛性腫塊，分葉狀，囊性感，透光試驗(yàn)陽(yáng)性，穿刺抽吸

15、可獲得草黃色透明不易凝固的液體，有膽固醇結(jié)晶，可診斷。B 超有助診斷。治療：手術(shù)切除，一般2歲以后。若出現(xiàn)壓迫癥狀宜盡早手術(shù)。第四章 頸部炎性疾病按發(fā)生部位分為： 1：頸淺層組織炎癥：癤、癰、蜂窩織炎 2：頸深部組織炎癥：咽后隙、咽旁隙感染 3：頸淋巴結(jié)炎 4：其他：頸部放線菌病、梅毒 第一節(jié) 急、慢性頸淋巴結(jié)炎 頸部急性淋巴結(jié)炎常見(jiàn)于兒童，病原菌以金葡菌和溶血性鏈球菌為主。 臨床癥狀：全身癥狀、原發(fā)感染病灶癥狀、局部癥狀。 診斷：頸部淋巴結(jié)腫大，有壓痛。頸部B超檢查。 治療：治療原發(fā)感染病灶，抗感染、加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、增強(qiáng)肌體抵抗力。 第二節(jié) 頸部淋巴結(jié)結(jié)核80%見(jiàn)于兒童及青少年。結(jié)核桿菌可通過(guò)淋巴

16、或血行途徑感染頸部淋巴結(jié)。病變?yōu)樵l(fā)性，或繼發(fā)于肺、腹腔等處的結(jié)核病灶。病程較長(zhǎng)。診斷：一側(cè)或雙側(cè)頸部出現(xiàn)多個(gè)腫大淋巴結(jié)，呈串珠狀，與皮膚及周圍組織粘連，或潰破皮膚形成遷延不愈的瘺管，一般可作診斷。一般不主張手術(shù)切除。對(duì)少數(shù)較大的孤立性淋巴結(jié)保守治療無(wú)效時(shí)，可考慮手術(shù)切除。 艾滋病性頸淋巴結(jié)腫大 為艾滋病前期臨床表現(xiàn)之一。由人類免疫缺陷病毒(HIV)侵犯頸淋巴結(jié)所致。病程較長(zhǎng)，淋巴結(jié)逐漸增大，常伴有腹股溝等多處淋巴結(jié)腫大、發(fā)熱、消瘦、乏力、白細(xì)胞減少等癥。細(xì)針穿刺活檢可協(xié)助診斷。第三節(jié) 頸部蜂窩織炎是頸部疏松結(jié)締組織的一種急性彌漫性化膿性炎癥。致病菌主要是溶血性鏈球菌。其特點(diǎn)是病變與周圍組織無(wú)

17、明顯界限，不易局限，病變可迅速?gòu)浡U(kuò)散。臨床癥狀：淺表的蜂窩織炎：局部明顯紅腫熱痛，病變迅速擴(kuò)大，與周圍正常組織無(wú)明顯分界。頸深部蜂窩織炎：局部紅腫多不明顯，全身癥狀明顯?？砂l(fā)生喉水腫，壓迫氣管、食管。已形成膿腫者應(yīng)及時(shí)切開(kāi)排膿。第六章 頸部創(chuàng)傷第一節(jié) 頸部閉合性創(chuàng)傷一、氣管閉合性創(chuàng)傷臨床表現(xiàn)： 1：氣管損傷處疼痛 2：咳嗽及咯血 3：呼吸困難 4：氣腫：氣體通過(guò)破裂的氣管壁進(jìn)入皮下組織，產(chǎn)生氣腫，為氣管損傷的重要體征。 5：聲嘶診斷：頸部鈍器傷后，頸前氣管處皮膚腫脹、淤血、壓痛明顯，咳嗽及咯血，有皮下氣腫，伴或不伴有呼吸困難，均應(yīng)警惕氣管創(chuàng)傷。治療：原則是保持呼吸通暢，盡量一期修復(fù)氣管損傷，

18、防止氣管狹窄。二、咽及食管閉合性損傷病因：咽及食管尖銳性異物臨床表現(xiàn)：疼痛、吐血或嘔血、氣腫與氣胸診斷：頸受外傷后出現(xiàn)局部疼痛，吞咽時(shí)加劇，且有皮下氣腫存在，應(yīng)考慮之。治療：原則是積極預(yù)防感染，早期修復(fù)創(chuàng)傷。三、頸動(dòng)脈創(chuàng)傷性栓塞多發(fā)生在頸內(nèi)動(dòng)脈。富有彈性的外膜往往保持完整，而內(nèi)膜和中層發(fā)生損傷。臨床表現(xiàn)：頸部血腫、神經(jīng)受壓癥狀、腦缺血（表現(xiàn)為單癱或偏癱，但神志清楚）診斷：頸部挫傷后，頸動(dòng)脈三角區(qū)出現(xiàn)水腫，伴或不伴有神經(jīng)受壓及腦缺血癥狀，均應(yīng)警惕。DSA檢查是最可靠的診斷方法。治療：原則是解除血管痙攣，防止和阻止血栓形成及擴(kuò)展，保證腦供血。 絕對(duì)臥床休息，嚴(yán)格限制頭頸部活動(dòng)，應(yīng)用血管解痙藥物。適

19、當(dāng)應(yīng)用抗凝劑以防止血栓形成，腦出血者禁用。如保守治療無(wú)效，可考慮手術(shù)。第二節(jié) 頸部開(kāi)放性創(chuàng)傷一、開(kāi)放性血管損傷根據(jù)損傷的程度，分為：損傷性動(dòng)脈痙攣、血管壁損傷（主要是內(nèi)膜和中層損傷，外膜尚完整）、血管部分或完全破裂。臨床表現(xiàn)： 出血 神經(jīng)損傷 腦缺血 呼吸困難 空氣栓塞 頸部其他器官損傷：喉、氣管、食管、甲狀腺 血腫形成：可出現(xiàn)假性動(dòng)脈瘤的癥狀。動(dòng)脈損傷引起的血腫多在傷后第2天出現(xiàn)，特點(diǎn)是搏動(dòng)明顯，并可聽(tīng)到收縮期雜音。頸內(nèi)動(dòng)脈血腫可有病側(cè)視乳頭水腫、充血、視力下降。診斷：頸部有開(kāi)放性外傷史，局部有出血或血腫形成，血腫搏動(dòng)明顯，并可聽(tīng)到收縮期雜音，伴有腦缺血、神經(jīng)受壓及全身失血癥狀，應(yīng)考慮有頸部

20、血管神經(jīng)損傷。治療：原則是止血、糾正休克、保持呼吸通暢和預(yù)防感染。 修復(fù)受損的血管及神經(jīng)：血管壁縫合術(shù)、對(duì)端縫合術(shù)（動(dòng)脈缺損段不超過(guò)1.5CM）、頸內(nèi)、外動(dòng)脈吻合術(shù)、移植物修補(bǔ)術(shù)、神經(jīng)修復(fù)二、開(kāi)放性氣管損傷臨床表現(xiàn)：空氣逸出、刺激性咳嗽、呼吸困難、其他鄰近器官損傷診斷：頸前正中開(kāi)放性損傷，損傷處有氣體逸出，皮下氣腫，即可診斷。治療：原則是解除呼吸困難，保證氣道通暢，控制出血，修復(fù)損傷。 估計(jì)術(shù)后有可能發(fā)生氣管狹窄者，復(fù)位后應(yīng)放置擴(kuò)張管。三、開(kāi)放性咽及食管損傷較少見(jiàn)臨床癥狀：吞咽痛，吞咽時(shí)有唾液、食物及空氣自破口處溢出。治療：及時(shí)治療。禁食，鼻飼流質(zhì)。預(yù)防感染。及時(shí)行清創(chuàng)縫合術(shù)。第七章 頸部腫塊

21、及頸清掃術(shù)第一節(jié) 頸部腫塊炎性病變：如TB、各種感染等良性病變：先天性疾病、良性 腫瘤惡性病變：原發(fā)惡性腫瘤、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌腫物分類腫物分類一、頸部良性腫瘤以甲狀腺腺瘤、唾液腺多形性腺瘤最常見(jiàn)。（一）神經(jīng)鞘膜瘤神經(jīng)鞘膜瘤臨床特點(diǎn)起源于神經(jīng)鞘膜上的雪旺氏細(xì)胞的良性腫瘤，頸部好發(fā)，以交感及迷走神經(jīng)、舌咽神經(jīng)最為多見(jiàn)。臨床表現(xiàn)：多數(shù)為孤立性腫塊，生長(zhǎng)緩慢，有完整包膜，很少惡變，多位于頸動(dòng)脈三角區(qū)。腫塊較大時(shí)壓迫神經(jīng)，出現(xiàn)相應(yīng)神經(jīng)受壓癥狀。檢查：起源于迷走神經(jīng)者，多位于頸動(dòng)脈三角區(qū)。起源于舌下神經(jīng)者，多位于下頜下深處。起源于頸叢者，多位于胸鎖乳突肌后緣中部。起源于臂叢者，多位于鎖骨上頸后三角區(qū)。腫塊呈圓

22、形或橢圓形，邊界清楚，與周圍組織無(wú)粘連。神經(jīng)鞘膜瘤臨床特點(diǎn)診斷：頸部出現(xiàn)孤立性無(wú)痛腫塊，生長(zhǎng)緩慢，呈圓形或橢圓形，邊界清楚，左右活動(dòng)好，上下活動(dòng)受限，伴或不伴有神經(jīng)壓迫癥狀，可初步診斷。B超、CT、MRI、DSA在診斷中起重要作用，與血管有“分界層”。治療：手術(shù)是唯一有效的治療手段，完整切除后少有復(fù)發(fā)。神經(jīng)鞘膜瘤（二）神經(jīng)纖維瘤：起源于神經(jīng)鞘內(nèi)，可發(fā)生于感覺(jué)神經(jīng)、運(yùn)動(dòng)神經(jīng)或交感神經(jīng)。為生長(zhǎng)緩慢的孤立性腫塊，無(wú)明顯包膜，有惡變可能。（三）神經(jīng)纖維瘤?。河址Q多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤。與遺傳有關(guān)，全身性疾病。腫瘤處皮膚粗糙，可有毛發(fā)叢生。病變范圍較廣泛，難以徹底切除，有惡變可能。（四）血管瘤屬中胚層組織發(fā)育

23、異常的一種先天性疾病。病理分型：1：毛細(xì)血管瘤：色紅，與周圍正常皮膚分界清楚，壓之不褪色。 2：海綿狀血管瘤：呈紫色或藍(lán)色，與周圍正常皮膚分界不清，壓之褪色。 3：混合型血管瘤治療：冷凍治療、硬化劑注射、放療、激光治療（Nd:YAG激光）、糖皮質(zhì)激素、手術(shù)、化療（平陽(yáng)霉素局部注射）（五）脂肪瘤：可單發(fā)、多發(fā)或彌漫性生長(zhǎng)。頸部觸診可摸到無(wú)痛性腫塊，質(zhì)軟，分葉狀，與周圍組織分界不清楚。位于深部組織者，可行B超、MRI檢查。（六）纖維瘤：較少見(jiàn)。邊界清楚，質(zhì)硬，表面光滑，無(wú)壓痛，與周圍組織無(wú)粘連，可活動(dòng)。頸動(dòng)脈體瘤為頸動(dòng)脈體副神經(jīng)節(jié)瘤，起源于頸動(dòng)脈體。位于頸動(dòng)脈分叉處。生長(zhǎng)緩慢，多單側(cè)。腫瘤較小時(shí)，

24、癥狀不明顯。如侵犯迷走、舌下等神經(jīng)，可引起聲帶運(yùn)動(dòng)障礙、伸舌偏斜等征。 體檢有時(shí)可觸及搏動(dòng)，并伴有血管雜音，腫瘤 可左右移動(dòng)，但上、下移動(dòng)受限。 CT增強(qiáng)掃描、動(dòng)脈造影、血管彩超等檢查有助診斷。頸動(dòng)脈造影：高腳杯征，MRI可見(jiàn)椒鹽征。 手術(shù)切除是最有效的方法。頸動(dòng)脈體瘤 頸動(dòng)脈體瘤(Carotid Body Tumor) 頸動(dòng)脈體瘤（Carotid Body Tumor) 多見(jiàn)于腮腺。分為混合瘤、腺淋巴瘤、嗜酸性腺瘤，以混合瘤多見(jiàn)。表現(xiàn)為耳垂下出現(xiàn)腫塊，生長(zhǎng)緩慢，無(wú)明顯癥狀，常偶爾發(fā)現(xiàn)。腫塊位置多較深，表面光滑，質(zhì)中等，推之可動(dòng)。腫塊向內(nèi)發(fā)展，侵及咽旁間隙時(shí)，可使鼻咽、口咽側(cè)壁內(nèi)移，或軟腭膨隆

25、。如腫塊固定，質(zhì)硬，局部疼痛，或累及面神經(jīng)，有混合瘤惡變可能。涎腺良性腫瘤二、頸部惡性腫瘤（一）轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤頸部的惡性腫瘤中轉(zhuǎn)移癌占多數(shù)（80%）。其原發(fā)部位多數(shù)來(lái)自頭頸部（80%）。分類：1：源自頭頸部的轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤：鼻咽癌：發(fā)生頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移率最高（60%），匯入頸深上淋巴結(jié)。扁桃體惡性腫瘤：常轉(zhuǎn)移至下頜下淋巴結(jié)及頸深上淋巴結(jié)。下咽癌：同側(cè)頸動(dòng)脈三角區(qū)頸深部淋巴結(jié)。喉癌：舌骨下、喉前、氣管前及頸動(dòng)脈三角區(qū)淋巴結(jié)。甲狀腺癌：喉、氣管前及頸內(nèi)靜脈周圍淋巴結(jié)。鼻腔、鼻竇惡性腫瘤：下頜下及頸深上淋巴結(jié)。頜面及口腔惡性腫瘤：下頜下、頦下及頸深上淋巴結(jié)。 2：源自胸腹腔的轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤主要轉(zhuǎn)移至鎖骨

26、上淋巴結(jié)。左側(cè)多于右側(cè)主要原發(fā)癌腫：乳腺癌、食管癌、胃癌、肺癌、胰腺癌 3 原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移癌 嚴(yán)格地講，只有在尸檢時(shí)仍找不到原發(fā)灶，才能稱為原發(fā)灶不明的轉(zhuǎn)移癌。經(jīng)一般臨床檢查未能找到原發(fā)部位者，只能稱為隱匿性原發(fā)癌。 Fried規(guī)定以下三種情況不能認(rèn)為是原發(fā)灶不明： 經(jīng)初步檢查或治療3個(gè)月，能查明原發(fā)灶者。 頸部轉(zhuǎn)移病變組織學(xué)與以前治療過(guò)的原發(fā)病變有 關(guān)系者。 病人患黑色素瘤、淋巴瘤等。診斷 80%的規(guī)律 Skondalakis對(duì)頸部腫塊的診斷總結(jié)出一條“80%的規(guī)律”，結(jié)合Jesse指出的頸部轉(zhuǎn)移癌80%可找到原發(fā)部位。 非甲狀腺的頸部腫塊 炎性、先天性和其它腫塊 20% 80% 良性

27、的20%-腫瘤性20%女性； 80%男性 80% 原發(fā)性的20%-惡性的 80% 來(lái)源于鎖骨以下20%-轉(zhuǎn)移性20%原發(fā)灶不明；80%原發(fā)灶明確 80% 來(lái)源于鎖骨以上腫瘤部位 腫瘤的頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移與原發(fā)部位的關(guān)系病理診斷 淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移癌的部位 可能的原發(fā)灶部位鱗狀細(xì)胞癌 上頸部 鼻咽、鼻腔、鼻竇、口腔 中頸部 喉、 口腔、口咽、梨狀窩 下頸部 梨狀窩、食管 腺癌 上頸部 鼻咽、腮腺、扁桃體、 中頸部 舌根、甲狀腺 、扁桃體、 下頸部(包括鎖骨上) 肺、乳腺、胃、甲狀腺、卵巢等 未分化癌 上頸部 鼻咽 中頸部 鼻咽、扁桃體 下頸部 食管、甲狀腺、肺三個(gè)7規(guī)律 病程7年考慮先天性腫物，7個(gè)月者考慮腫

28、瘤，7天者考慮炎癥性腫塊。腫塊性質(zhì)特征 可分為：硬性活動(dòng)腫塊、硬性固定腫塊、軟性腫塊、波動(dòng)性腫塊、博動(dòng)性腫塊和侵蝕皮膚腫塊等。例如硬性固定腫塊，一般認(rèn)為是惡性腫瘤，在頸部又以轉(zhuǎn)移癌多見(jiàn)，再結(jié)合腫塊的解剖部位尋找原發(fā)灶。 性別年齡 如男性頸中部腫塊伴聲音嘶啞，應(yīng)考慮喉癌下咽癌。40歲以上者多考慮惡性腫瘤。如腫塊進(jìn)行性增大，觸之質(zhì)硬，無(wú)壓痛，與周圍組織粘連，活動(dòng)性較差，應(yīng)考慮惡性腫瘤。對(duì)疑似轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤的頸部腫塊，在沒(méi)有確認(rèn)原發(fā)病灶之前，不能輕易頸部腫塊活檢，以免加速腫瘤局部侵襲進(jìn)程。治療1原發(fā)灶明確者 治療原發(fā)灶，頸部轉(zhuǎn)移灶可根據(jù)原發(fā)灶不同，采取不同的治療措施。2原發(fā)灶不明的頸部轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤

29、 盡量尋找原發(fā)灶，如實(shí)在不能確定，也應(yīng)根據(jù)腫瘤的病理類型、全身狀況、腫塊的大小、部位，作出綜合治療的方案。（二）原發(fā)性惡性腫瘤1 惡性淋巴瘤惡性淋巴瘤（malignant lymphoma） 概述 惡性淋巴瘤（malignant lymphoma，ML）是原發(fā)于淋巴結(jié)和淋巴結(jié)外的淋巴組織的惡性腫瘤，我國(guó)惡性淋巴瘤發(fā)病率在各種惡性腫瘤中居第11位，且在兒童和青年中所占比例較高，是兒童最常見(jiàn)的惡性腫瘤之一。惡性淋巴瘤（malignant lymphoma） 分類霍奇金病（Hodgkins disease，HD） HD在我國(guó)的發(fā)病低而在歐美國(guó)家發(fā)病率較高，而NHL則在我國(guó)較為多見(jiàn)。 非霍奇金?。╪o

30、n-Hodgkins lymphoma，NHL） HD極少原發(fā)于結(jié)外淋巴組織或器官，NHL則較多侵犯結(jié)外淋巴組織或器官。 1局部癥狀 體表淋巴結(jié)腫大 ，生長(zhǎng)速度與惡性程度有關(guān)。 可侵犯咽淋巴環(huán)、鼻腔及鼻咽、胸部、腹部、骨髓等，引起相應(yīng)癥狀。2全身癥狀 發(fā)熱、盜汗、體重減輕及皮膚瘙癢、乏力等。約10%HD以全身癥狀為首發(fā)臨床表現(xiàn)。 惡性淋巴瘤（malignant lymphoma） 臨床表現(xiàn) 病理組織學(xué)診斷是確診和分型的主要依據(jù)，也是制定治療原則及判斷預(yù)后的重要依據(jù)。 惡性淋巴瘤（malignant lymphoma） 診斷惡性淋巴瘤（malignant lymphoma） 治療及預(yù)后治療原則：

31、化學(xué)治療、放射治療為主的綜合治療。 惡性淋巴瘤的治療強(qiáng)調(diào)首程治療。 預(yù) 后：HD與NHL其預(yù)后兩者差別較大，HD屬治 愈率較高的腫瘤， NHL預(yù)后相對(duì)較差。 2.神經(jīng)源性惡性腫瘤少見(jiàn)，包括神經(jīng)纖維肉瘤和神經(jīng)纖維瘤惡變。臨床特點(diǎn)：腫塊生長(zhǎng)迅速，常向周圍組織侵犯。預(yù)后較差。第二節(jié) 甲狀腺及甲狀旁腺腫瘤一：甲狀腺腺瘤為來(lái)源于濾泡上皮的腫瘤，以20-40歲女性多見(jiàn)。位于頸前部，生長(zhǎng)緩慢，癥狀不明顯，常在無(wú)意中發(fā)現(xiàn)。腫塊質(zhì)中等，隨吞咽動(dòng)作上下移動(dòng)。巨大甲狀腺腺瘤，可因氣管移位或壓迫氣管而影響呼吸。診斷：對(duì)于病程緩慢，長(zhǎng)期癥狀不明顯，頸前區(qū)單側(cè)孤立性、表面光滑的甲狀腺腫塊者，應(yīng)考慮之。首選B超檢查。治療甲

32、狀腺腺瘤有引起甲亢和惡變的可能，原則上應(yīng)盡早切除。行甲狀腺患側(cè)次全切除術(shù)二 結(jié)節(jié)性甲狀腺腫甲狀腺疾病中發(fā)病率最高是指地方性甲狀腺腫和散發(fā)性甲狀腺腫晚期所形成的多發(fā)結(jié)節(jié)。可分為良性結(jié)節(jié)和惡性結(jié)節(jié)，多數(shù)為良性病變。本病多見(jiàn)于成年女性。診斷：根據(jù)甲狀腺腫塊病史較長(zhǎng)，觸診甲狀腺結(jié)節(jié)表面光滑，質(zhì)地軟，吞咽時(shí)可隨喉和氣管上下移動(dòng)，結(jié)合血清學(xué)檢查顯示甲狀腺功能正常，可基本做出診斷。治療：一般不需治療，對(duì)甲狀腺腫大明顯者可試用左甲狀腺素治療。手術(shù)指征：1：細(xì)針穿刺細(xì)胞學(xué)診斷為可疑或已發(fā)生惡性病變者。2：腫塊較大影響美觀者3：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫壓迫氣管、食管、喉返神經(jīng)等出現(xiàn)局部壓迫癥狀者。4：繼發(fā)性甲亢患者5：胸骨

33、后甲狀腺腫患者三 甲狀腺癌最常見(jiàn)的甲狀腺惡性腫瘤，女性居多。病理分型1：乳頭狀癌：最多見(jiàn)，約占70%。分化好，生長(zhǎng)緩慢，惡性度低。有多中心發(fā)生傾向。較早出現(xiàn)頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移，預(yù)后較好。2：濾泡狀癌：約占15%，多見(jiàn)于50歲左右女性。發(fā)展較快，屬中度惡性。3：未分化癌：占5-10%，多見(jiàn)于老年人。發(fā)展迅速，高度惡性，早期便有淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。預(yù)后差。4：髓樣癌：少見(jiàn)，發(fā)生于濾泡旁細(xì)胞（C細(xì)胞），可分泌降鈣素。惡性程度中等，可有頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移及血行轉(zhuǎn)移。臨床表現(xiàn)：均以頸部腫塊或甲狀腺結(jié)節(jié)為主。未分化癌發(fā)展迅速，侵犯周圍組織。晚期出現(xiàn)聲音嘶啞、吞咽困難、呼吸困難、Horner綜合征等。髓樣癌可出現(xiàn)腹瀉、心悸、顏

34、面潮紅、血鈣降低等癥狀。診斷：對(duì)甲狀腺腫塊質(zhì)硬、固定，頸部淋巴結(jié)腫大，或有壓迫癥狀者，或存在多年的甲狀腺腫塊，在短期內(nèi)迅速增大者，應(yīng)懷疑甲狀腺癌。輔助檢查：B超、核素掃描、細(xì)胞學(xué)檢查及活檢、CT、MRI、血清學(xué)檢查、術(shù)中冰凍及組織病理學(xué)檢查超聲引導(dǎo)下穿刺活檢是目前診斷結(jié)節(jié)性甲狀腺腫并區(qū)分甲狀腺結(jié)節(jié)良惡性最有效的診斷方法。鑒別診斷：1：甲狀腺腺瘤：臨床表現(xiàn)多為孤立性結(jié)節(jié)，表面光滑，生長(zhǎng)緩慢，吞咽時(shí)移動(dòng)度大。下列情況應(yīng)考慮癌變可能：腫瘤近期迅速增大，瘤體活動(dòng)受限或固定，出現(xiàn)聲音嘶啞、呼吸困難等壓迫癥狀，腫瘤質(zhì)地硬、表面粗糙不平，出現(xiàn)頸部淋巴結(jié)腫大。2：結(jié)節(jié)性甲狀腺腫明顯的孤立性結(jié)節(jié)是甲狀腺癌最重要

35、的體征。甲狀腺癌常于頸部下1/3處可觸及大而硬的淋巴結(jié)。3：慢性甲狀腺炎慢性淋巴結(jié)性甲狀腺炎又稱橋本病，此病緩慢，甲狀腺?gòu)浡阅[大，質(zhì)地堅(jiān)韌有彈性如橡皮樣，表面光滑。慢性侵襲性纖維性甲狀腺炎，質(zhì)地堅(jiān)硬如巖石樣，可侵襲周圍組織，甲狀腺固定，不隨吞咽活動(dòng)。，晚期多合并甲減。治療：1：手術(shù)治療：包括甲狀腺本身的手術(shù)及頸淋巴結(jié)清掃。2：內(nèi)分泌治療：終生服用甲狀腺素片，一般劑量掌握在保持TSH低水平，但不引起甲亢為原則。3：放射性核素治療：對(duì)乳頭狀腺癌及濾泡狀腺癌，術(shù)后應(yīng)用131碘適合于45歲以上患者多發(fā)性癌灶，局部侵襲性腫瘤及存在遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移者，有利于減少?gòu)?fù)發(fā)和死亡率。4：外照射治療：主要用于未分化型甲狀

36、腺癌。四 甲狀旁腺腫瘤包括腺瘤、增生及癌腫三個(gè)類型。是可經(jīng)手術(shù)治愈的疾病。甲狀旁腺激素（PTH）測(cè)定為確定甲旁亢最可靠的直接證據(jù)。核素掃描檢查是甲狀旁腺腫瘤首選的常規(guī)檢查方法。術(shù)后24-48小時(shí)內(nèi)血清鈣會(huì)明顯降低，患者會(huì)感到面部、口周或肢端發(fā)麻，嚴(yán)重者可發(fā)生手足抽搐。應(yīng)及時(shí)足量補(bǔ)充鈣劑。頸部腫塊的診斷 為明確頸部腫塊的原因及其性質(zhì)，診斷時(shí)應(yīng)注意以下各點(diǎn)： 1詳細(xì)詢問(wèn)病史 包括年齡、性別、病程長(zhǎng)短、家族史、吸煙史、癥狀輕重、治療效果，以及有無(wú)鼻、咽、喉、口腔等器官受累的臨床表現(xiàn)，或發(fā)熱、消瘦等全身癥狀。 2臨床檢查 首先注意觀察兩側(cè)頸部是否對(duì)稱，有無(wú)局部腫脹，瘺管形成等現(xiàn)象。然后進(jìn)行頸部捫診。檢

37、查時(shí)受檢者頭略低，并傾向病側(cè)，使頸部肌肉松弛，便于腫塊之捫摸。檢查時(shí)注意腫塊之部位、大小、質(zhì)地、活動(dòng)度、有無(wú)壓痛或搏動(dòng)，并應(yīng)兩側(cè)對(duì)照比較。頸部腫塊的診斷 如前所述，成人頸部腫塊應(yīng)考慮轉(zhuǎn)移性惡性腫瘤可能，因此，應(yīng)常規(guī)檢查耳鼻咽喉、口腔等處，以便了解鼻咽、喉等處有無(wú)原發(fā)病灶。必要時(shí)可作鼻內(nèi)窺鏡或纖維鼻咽喉鏡檢查。3影像學(xué)檢查及實(shí)驗(yàn)室檢查 頸部CT、MR、B超除可了解腫瘤部位、范圍外，并有助于明確腫塊與頸動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈等重要結(jié)構(gòu)的關(guān)系，為手術(shù)治療提供重要參考依據(jù)，但較小之腫塊，常不能顯影。 對(duì)于頸部鰓裂瘺管或甲狀舌管瘺管，可行碘油造影X線拍片檢查，以了解瘺管走向和范圍。 其他：VCA-IgA，腫瘤標(biāo)

38、志物等。頸部腫塊的診斷4病理學(xué)檢查 (1)穿刺活檢：以細(xì)針刺入腫塊，將用力抽吸后取得的組織，進(jìn)行細(xì)胞病理學(xué)檢查。適用于多數(shù)頸部腫塊者，惟其取得之組織較少，檢查陰性時(shí)，應(yīng)結(jié)合臨床作進(jìn)一步檢查。 (2)切除活檢(轉(zhuǎn)移淋巴結(jié)）：一般僅限于經(jīng)多次檢查仍未能明確診斷時(shí)。手術(shù)時(shí)應(yīng)將單個(gè)淋巴結(jié)完整取出，以防病變擴(kuò)散。疑為結(jié)核性頸淋巴結(jié)炎時(shí)，切開(kāi)活檢后有導(dǎo)致傷口經(jīng)久不愈可能，應(yīng)注意預(yù)防。 對(duì)于臨床診斷為甲狀腺、涎腺來(lái)源或神經(jīng)源性良性腫瘤者，由于腫瘤位置較深，術(shù)前切開(kāi)活檢有時(shí)不易取得陽(yáng)性結(jié)果，卻有使腫瘤與周圍組織粘連，增加手術(shù)困難之弊端，故一般于手術(shù)摘除腫瘤后再送病理檢查（術(shù)中冰凍）。頸部常見(jiàn)疾病第三節(jié) 頭頸部

39、缺損的重建與修復(fù)重建的原則：1：修復(fù)的“階梯原則”。首先考慮最簡(jiǎn)單的技術(shù)，能用簡(jiǎn)單的方法修復(fù)者就不用復(fù)雜的方法。 順序：1直接縫合關(guān)閉切口，2局部組織瓣，3游離組織移植，4區(qū)域組織瓣，5血管化游離組織瓣，6組織擴(kuò)張，7人工材料2：制定一期和二期重建計(jì)劃3：全面衡量受區(qū)的需要和供區(qū)可接受的殘損及并發(fā)癥，還要考慮術(shù)者的習(xí)慣和能力4：準(zhǔn)備一個(gè)候補(bǔ)的修復(fù)方法。修復(fù)的方法1：直接拉攏縫合2：游離組織：斷層皮片、全厚皮片、游離脂肪（側(cè)顱底缺損的修復(fù)）、游離筋膜（前顱底的修復(fù)）、骨質(zhì)、神經(jīng)、血管移植。3：組織瓣A：局部瓣：是修復(fù)中小皮膚缺損的首選。分為隨意型瓣和軸型瓣B：區(qū)域瓣：肌皮瓣（頭頸部缺損重建的主要

40、手段，如胸大肌肌皮瓣）、骨肌皮瓣等C：游離瓣：需血管吻合，常用的有前臂橈側(cè)游離皮瓣4：組織擴(kuò)張5：人工材料：如鈦網(wǎng)修復(fù)前顱底常見(jiàn)并發(fā)癥：創(chuàng)口裂開(kāi)、感染、組織瓣壞死第四節(jié) 頸清掃術(shù)（Neck Dissection） 頸淋巴結(jié)清掃術(shù)是治療頸部隱匿癌或臨床已證實(shí)為轉(zhuǎn)移癌的最常用的方法之一，同時(shí)也是切除頸部本身大的良性或惡性腫瘤的一種術(shù)式。 概念一 頸淋巴結(jié)的分區(qū)I區(qū)：包括頦下及下頜下淋巴結(jié)II區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)上組：起自顱底至舌骨水平，前界為胸骨舌骨肌外側(cè)緣，后界為胸鎖乳突肌后緣III區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)中組：自舌骨平面至肩胛舌骨肌與頸內(nèi)靜脈交叉處，前后界同II區(qū)IV區(qū)：頸內(nèi)靜脈淋巴結(jié)下組：自肩胛舌骨

41、肌與頸內(nèi)靜脈交叉處至鎖骨上，前后界同II區(qū)V區(qū)：頸后三角淋巴結(jié)：包括鎖骨上淋巴結(jié)，前界為胸鎖乳突肌后緣，后界為斜方肌，下界為鎖骨VI區(qū)：頸前淋巴結(jié)：包括喉前淋巴結(jié)、氣管周圍淋巴結(jié)及甲狀腺周圍淋巴結(jié)，兩側(cè)界為頸總動(dòng)脈，上界為舌骨，下界為胸骨上窩 （1）萌芽階段 （2）根治性頸淋巴結(jié)清掃 （3）功能保全頸淋巴結(jié)清掃 （4）根據(jù)原發(fā)灶及頸部轉(zhuǎn)移灶情況設(shè)計(jì)不同區(qū)域的頸淋巴結(jié)清掃發(fā)展史擴(kuò)大的頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（Extended Neck Dissection，eRND） 分類根治性頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（Radical Neck Dissection，RND）改良頸淋巴結(jié)清掃術(shù)（Modified Neck Diss

42、ection，MND） 分區(qū)性頸淋巴結(jié)清掃術(shù) （Selection Neck Dissection，SND）根治性頸清掃術(shù)：切除包括腮腺下極、胸鎖乳突肌、肩胛舌骨肌、頸外靜脈、頸內(nèi)靜脈、副神經(jīng)和頸叢神經(jīng)以及頸部I-V區(qū)的所有淋巴結(jié)及脂肪結(jié)締組織。改良根治性頸清掃術(shù)：術(shù)中保留胸鎖乳突肌、副神經(jīng)、頸內(nèi)靜脈三個(gè)結(jié)構(gòu)中的一個(gè)或多個(gè)。選擇性頸清掃術(shù)（分區(qū)性頸清掃術(shù)）：適合于N0患者。擴(kuò)大頸清掃術(shù)：切除根治性手術(shù)不清掃的淋巴結(jié)（如咽旁及上縱隔氣管旁淋巴結(jié)）及頸部組織（如頸內(nèi)動(dòng)脈、舌下神經(jīng)、迷走神經(jīng)等）術(shù)式 淋巴結(jié)清掃范圍 RND IIV區(qū)，必要時(shí)IV區(qū)或IIIV區(qū) MND 同上 SND 上頸清掃術(shù) II區(qū)：聲門上型喉癌，CN0病變 肩胛舌骨肌上清掃術(shù) IIII區(qū)：口腔及口咽癌，CN0CN1病變 頸側(cè)清掃術(shù) IIV區(qū)：喉癌、下咽癌，CN0CN1病變頸前清掃術(shù) VI區(qū)：甲狀腺，CN1病變頸側(cè)后清掃術(shù) IIV區(qū)：頭皮癌，CN0CN1病變 CRND 全頸清掃非頸部淋巴組織如上縱隔淋巴結(jié) 非淋巴結(jié)組織如