醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)分級管理指南(共8頁)

1、鹽城新東仁醫(yī)院(yyun)醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)(shush)分級管理指南為確保手術(shù)安全，提高手術(shù)質(zhì)量，加強(qiáng)各級( j)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師的手術(shù)管理，規(guī)范各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展手術(shù)的范圍，明確各級醫(yī)師進(jìn)行手術(shù)操作的權(quán)限，根據(jù)執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理條例、醫(yī)療事故處理條例、醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法等法律法規(guī)和規(guī)章，結(jié)合醫(yī)療機(jī)構(gòu)分級管理的要求，制定本指南。一、手術(shù)分級根據(jù)手術(shù)過程的風(fēng)險性和難易程度不同，手術(shù)分為四級：(一)一級手術(shù)：風(fēng)險較低、過程簡單、技術(shù)難度低的普通手術(shù)。(二)二級手術(shù)：有一定風(fēng)險、過程復(fù)雜程度一般、有一定技術(shù)難度的手術(shù)。(三)三級手術(shù)：風(fēng)險較高、過程較復(fù)雜、難度較大的手術(shù)。(四)四級手術(shù)：風(fēng)險高、

2、過程復(fù)雜、難度大的手術(shù)。注：微創(chuàng)(腔內(nèi))手術(shù)根據(jù)其技術(shù)的復(fù)雜性分別列入各分類手術(shù)中。二、手術(shù)醫(yī)師分級根據(jù)醫(yī)師取得的衛(wèi)生技術(shù)任職資格及其相應(yīng)受聘職務(wù)，從事相應(yīng)技術(shù)崗位的年限和臨床工作經(jīng)驗規(guī)定手術(shù)醫(yī)師的分級。 (一)住院醫(yī)師1低年資(nin z)住院醫(yī)師：從事(cngsh)住院醫(yī)師工作3年以內(nèi)(y ni),或碩士生畢業(yè)，從事住院醫(yī)師2年以內(nèi)者。2高年資歷住院醫(yī)師：從事住院醫(yī)師工作3年以上，或碩士生畢業(yè)取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格，并從事住院醫(yī)師2年以上者。博士生從事臨床工作一年以上 (二)主治醫(yī)師1低年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以內(nèi)，或臨床博士生畢業(yè)2年以內(nèi)者。2高年資主治醫(yī)師：擔(dān)任主治醫(yī)師3年以上，或臨床

3、博士生畢業(yè)2年以上者。 (三)副主任醫(yī)師1低年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以內(nèi)，或博士后從事臨床工作2年以上者。2高年資副主任醫(yī)師：擔(dān)任副主任醫(yī)師3年以上者。 (四)主任醫(yī)師三、各級醫(yī)師手術(shù)范圍(一)低年資住院醫(yī)師：在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展并熟練掌握一級手術(shù)。(二)高年資住院醫(yī)師：在熟練掌握一級手術(shù)的基礎(chǔ)上，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下逐步開展二級手術(shù)。(三)低年資(nin z)主治醫(yī)師：熟練掌握二級手術(shù)，并在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步(zhb)開展三級手術(shù)。(四)高年資(nin z)主治醫(yī)師：掌握三級手術(shù)，有條件者可在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，適當(dāng)開展一些四級手術(shù)。(五)低年資副主任醫(yī)師：熟練掌握三級手術(shù)，在上級

4、醫(yī)師指導(dǎo)下，逐步開展四級手術(shù)。(六)高年資副主任醫(yī)師：在主任醫(yī)師指導(dǎo)下，開展四級手術(shù)，亦可根據(jù)實際情況單獨完成部分四級手術(shù)、新開展的手術(shù)和科研項目手術(shù)。(七)主任醫(yī)師：熟練完成四級手術(shù)，特別是完成新開展的手術(shù)或引進(jìn)的新手術(shù)，或重大探索性科研項目手術(shù)。四、手術(shù)審批權(quán)限手術(shù)審批權(quán)限是指對各類手術(shù)的審批權(quán)限，是控制手術(shù)質(zhì)量的關(guān)鍵。(一)常規(guī)手術(shù)1一級手術(shù)：由科主任或主治醫(yī)師審批，并簽發(fā)手術(shù)通知單。2二級手術(shù)：由科主任審批，高年資主治醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。3三級手術(shù)(shush)：由科主任審批，三級醫(yī)院由總住院醫(yī)簽發(fā)(qinf)手術(shù)通知單，二級醫(yī)院由副主任醫(yī)師或以上級別醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)

5、處(科)備案(bi n)。4四級手術(shù)：由科主任審批，術(shù)前經(jīng)科內(nèi)討論同意由總住院醫(yī)或以上級別的醫(yī)師簽發(fā)手術(shù)通知單，報醫(yī)務(wù)處(科)備案。特殊病例手術(shù)須填寫手術(shù)審批單，科主任根據(jù)科內(nèi)討論情況，簽署意見后報醫(yī)務(wù)處(科)，由業(yè)務(wù)副院長審批。5開展重大的新手術(shù)以及探索性(科研性)手術(shù)項目，需經(jīng)省醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用技術(shù)審核機(jī)構(gòu)論證，并經(jīng)醫(yī)學(xué)倫理委員會評審后方能在醫(yī)院實施。對重大涉及生命安全和社會環(huán)境的項目還需按規(guī)定上報國家有關(guān)部門批復(fù)。 (二)特殊手術(shù)凡屬下列情形之一的可視作特殊手術(shù)：1被手術(shù)者系外賓、華僑、港、澳、臺同胞的。2被手術(shù)者系特殊保健對象如省部級以上干部、著名專家、學(xué)者、知名人士及民主黨派負(fù)責(zé)人。

6、3各種原因?qū)е職莼蛑職埖摹?可能引起司法糾紛的。5同一病人24小時內(nèi)需再次手術(shù)的。6高風(fēng)險手術(shù)。7外院醫(yī)師來院參加手術(shù)者。異地行醫(yī)必須按醫(yī)師外出會診管理暫行規(guī)定等有關(guān)規(guī)定執(zhí)行。8大器官(qgun)移植。以上手術(shù)須科內(nèi)討論，科主任簽字報醫(yī)務(wù)處(科)審核，由業(yè)務(wù)院長或院長審批(shnp)，由副主任醫(yī)師以上人員簽發(fā)手術(shù)通知單。執(zhí)業(yè)醫(yī)師、異單位、異地行醫(yī)手術(shù)，需按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法、醫(yī)師外出(wi ch)會診管理暫行規(guī)定的要求辦理相關(guān)審批手續(xù)。外藉醫(yī)師的執(zhí)業(yè)手續(xù)按國家有關(guān)規(guī)定辦理。此外，在急診或緊急情況下，為搶救病員生命，經(jīng)治醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等相關(guān)規(guī)定，及時進(jìn)行搶救，并及時向上級醫(yī)師和總值班匯報，不得延

7、誤搶救時機(jī)。注：已進(jìn)行電腦管理手術(shù)通知單的醫(yī)療機(jī)構(gòu)需規(guī)定相應(yīng)的簽字手續(xù)。五、各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)范圍1三級醫(yī)院：三級醫(yī)院是向含有多個地區(qū)的區(qū)域提供以高水平專科醫(yī)療服務(wù)為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)服務(wù)并承擔(dān)相應(yīng)的高等醫(yī)學(xué)院校教學(xué)和科研任務(wù)的區(qū)域性醫(yī)療機(jī)構(gòu)；是省或全國的醫(yī)療、預(yù)防、教學(xué)和科研相結(jié)合的技術(shù)中心，是國家高層次的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可開展一、二、三、四各級手術(shù)，但應(yīng)側(cè)重三、四級手術(shù)，應(yīng)注意質(zhì)量水平的提高和術(shù)式上不斷創(chuàng)新，并重視圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和處理。2二級醫(yī)院：二級醫(yī)院是向含有多個社區(qū)的地區(qū)提供以醫(yī)療為主，兼顧預(yù)防、保健和康復(fù)醫(yī)療服務(wù)并承擔(dān)一定教學(xué)和科研任務(wù)的地區(qū)性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，可開展一、二、三各級手術(shù)，側(cè)重

8、二、三級手術(shù)，應(yīng)注意質(zhì)量水平的提高，并重視圍手術(shù)期的準(zhǔn)備和處理。二級甲等醫(yī)院有條件的可開展部分四級手術(shù)，但應(yīng)向?qū)俚匦l(wèi)生局報備案。3一級醫(yī)院(yyun)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)(xingzhn)衛(wèi)生院)：是向一個社區(qū)提供基本醫(yī)療、預(yù)防(yfng)、保健和康復(fù)服務(wù)的基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)，開展一級手術(shù)，并應(yīng)注意其質(zhì)量水平的提高；一級甲等醫(yī)院經(jīng)縣級衛(wèi)生主管部門批準(zhǔn)，可開展部分二級手術(shù)。4其它醫(yī)療機(jī)構(gòu)：未評定等級的（?？疲┽t(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)范圍，經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)申報，由核發(fā)其醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證的衛(wèi)生行政部門根據(jù)醫(yī)院實際情況，進(jìn)行（調(diào)整）審批，并報上級衛(wèi)生行政部門備案。各級衛(wèi)生行政部門未按醫(yī)療機(jī)構(gòu)綜合能力進(jìn)行評估、審批的，上級衛(wèi)生行政部門保留

9、糾正（取消）的權(quán)利。六、管理要求1各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師要嚴(yán)格執(zhí)行手術(shù)分級管理規(guī)定，原則上醫(yī)療機(jī)構(gòu)所開展手術(shù)范圍以“各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)范圍”規(guī)定為準(zhǔn)，醫(yī)師在“各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)范圍”規(guī)定范圍內(nèi)開展相應(yīng)級別手術(shù)。二級醫(yī)院開展四級手術(shù)，需報州、市衛(wèi)生局批準(zhǔn)后方可進(jìn)行?？蒲行皂椖渴中g(shù)必須征得患者或家屬同意。2開展規(guī)定范圍以外(ywi)手術(shù)由所在科室根據(jù)其實際工作能力和水平初定后報醫(yī)療機(jī)構(gòu)審核，并按分級管理原則，報主管衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)后執(zhí)行。對連續(xù)兩年發(fā)生兩起以上醫(yī)療事故的人員降一級執(zhí)行，直至取消手術(shù)資格(z g)，并報主管衛(wèi)生行政部門備案；重新恢復(fù)手術(shù)級別，需經(jīng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和主管衛(wèi)生(wishng)行政部門考核

10、并批準(zhǔn)。3確因?qū)嶋H需要超上述手術(shù)范圍開展手術(shù)的，需根據(jù)醫(yī)護(hù)人員結(jié)構(gòu)、技術(shù)水平、基礎(chǔ)設(shè)施、設(shè)備條件、現(xiàn)場操作等綜合考評合格后，經(jīng)主管衛(wèi)生行政部門審批同意后執(zhí)行。若遇緊急特殊情況，醫(yī)療機(jī)構(gòu)或醫(yī)師超范圍開展與職、級不相稱的手術(shù)，應(yīng)按執(zhí)業(yè)醫(yī)師法等相關(guān)規(guī)定，及時進(jìn)行搶救，條件允許的，應(yīng)邀請上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)會診，術(shù)畢一周內(nèi)向主管衛(wèi)生行政部門補(bǔ)報書面材料。4未評定等級（或?qū)？疲┽t(yī)療機(jī)構(gòu)或等級醫(yī)院、醫(yī)師超上述范圍開展手術(shù)的審批程序：由科室提出申請，經(jīng)醫(yī)院同意后，報主管衛(wèi)生行政部門批準(zhǔn)。申請批準(zhǔn)時需提供以下材料：醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證原件和復(fù)印件；醫(yī)院相關(guān)科室、醫(yī)護(hù)人員學(xué)歷、職稱、技術(shù)開展情況，設(shè)備、基礎(chǔ)設(shè)施條件及日常

11、技術(shù)質(zhì)量考核情況；近二年本科室重大醫(yī)療過失行為、醫(yī)療事故爭議、醫(yī)療事故發(fā)生情況統(tǒng)計；擬開展的手術(shù)或新手術(shù)的可行性論證報告；人員進(jìn)修學(xué)習(xí)情況；是否有上級指導(dǎo)醫(yī)師；其他需要提供的資料。各級衛(wèi)生行政部門接到申請后組織專家進(jìn)行資料審核、現(xiàn)場考察、評審驗收，一般應(yīng)在20個工作日內(nèi)予以書面答復(fù)。二級醫(yī)院新開展四級手術(shù)的，經(jīng)各縣(市、區(qū)) 衛(wèi)生行政部門初審后報州、市衛(wèi)生行政部門審批。5各醫(yī)療機(jī)構(gòu)在執(zhí)行該指南(zhnn)的過程中，可根據(jù)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)醫(yī)師的技術(shù)水平、手術(shù)團(tuán)隊的優(yōu)化組合狀況、儀器、設(shè)備條件(tiojin)在此手術(shù)分類的基礎(chǔ)上增加不同類別的手術(shù)術(shù)式，但不能減少。小兒外科不再制定手術(shù)分類標(biāo)準(zhǔn)，同類、同名稱術(shù)式以上述標(biāo)準(zhǔn)為準(zhǔn)、不同名稱的術(shù)式各醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以增加(zngji)，下達(dá)本醫(yī)療機(jī)構(gòu)的小兒外科手術(shù)的分類標(biāo)準(zhǔn)。6確定各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師手術(shù)范圍，是規(guī)范醫(yī)療行為，保障醫(yī)療安全，維護(hù)患者利益的有效措施，各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)、醫(yī)師應(yīng)嚴(yán)格遵照執(zhí)行。醫(yī)療機(jī)構(gòu)未按本指南執(zhí)行的，一經(jīng)查實，首次給予警告處分；拒不改正的，將按醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級降一個級別手術(shù)范圍，直至取消醫(yī)療機(jī)構(gòu)手術(shù)資格。內(nèi)容總結(jié)（1）鹽城新東仁醫(yī)院