醫(yī)療模式變革勢在必行(共10頁)

1、醫(yī)療模式(msh)變革勢在必行張松倫我國醫(yī)改歷來被分為市場派、政府（行政）派和介于其間的社會派，本文主張打破舊的生物醫(yī)療模式(msh)，建立新的生理-心理-社會醫(yī)療模式，大力(dl)主張“模式派”。因為現(xiàn)在占主流的生物醫(yī)療模式長期、嚴重忽視了社會及心理因素，逐步形成了“過度醫(yī)療、對抗醫(yī)療、消耗醫(yī)療”三座大山，成為引發(fā)醫(yī)患矛盾和醫(yī)療危機的活火山，從世界范圍看，無論各國醫(yī)改如何進行，如果醫(yī)療模式不變革，醫(yī)療的基本矛盾都將無法最終解決。兩會期間，全國人大代表、中國工程院院士鐘南山再發(fā)狠話：“ HYPERLINK /news/yigai/ t /article/20140312/_blank 醫(yī)改走到

2、今天有點走不下去了，這當中有好幾個標志：改了這么多年，看病貴看病難、醫(yī)患關系、醫(yī)護人員積極性等問題基本沒有解決?！辩娔仙綇娬{， HYPERLINK /hos/yh/ t /article/20140312/_blank 醫(yī)患矛盾不是簡單的醫(yī)生和患者之間的事情，是因為醫(yī)改里頭存在致命缺陷。和鐘南山一樣，大部分社會輿論傾向于把 HYPERLINK /hos/yh/ t /article/20140312/_blank 醫(yī)患矛盾歸結為社會公信力淪喪、 HYPERLINK /news/ t /article/20140312/_blank 醫(yī)療衛(wèi)生制度出了問題。比如，中歐國際工商學院衛(wèi)生管理與政策中心

3、主任蔡江南也認為，醫(yī)患矛盾的根源不在于醫(yī)患雙方，而在于我國醫(yī)療制度和體制問題。在他看來，制度和體制問題不解決，醫(yī)療服務質量無法提高，醫(yī)療就永遠是我國最差的服務行業(yè)。協(xié)和醫(yī)學院(xuyun)公共衛(wèi)生學院教授劉遠立則提出，影響 HYPERLINK /hos/yh/ t /article/20140312/_blank 醫(yī)患關系(gun x)的主要(zhyo)因素有三個：醫(yī)療服務是否安全優(yōu)質，醫(yī)患之間是否有良好的溝通，醫(yī)療事故處理機制是否公平有效。根源是體制還是醫(yī)療質量？或者兼而有之？不過，除了普遍認同的醫(yī)療制度和體制，還有哪些因素影響醫(yī)患矛盾？中國青年報一項統(tǒng)計顯示，在2000年至2014年2月的

4、177篇醫(yī)患矛盾報道中，98起是因為患者對治療效果不滿，17起是由于患者不信任醫(yī)生治療方案，另有11起是患者認為醫(yī)護人員態(tài)度不佳。這當中，真正存在醫(yī)療事故的只有6起。國家衛(wèi)生計生委2013年發(fā)布的 HYPERLINK /hos/ t /article/20140312/_blank 醫(yī)院場所暴力 HYPERLINK /article/20131121/content-437318.html t /article/20140312/_blank 傷醫(yī)情況稱，患者對治療方案和效果、檢查結果不滿意進而遷怒醫(yī)生，這部分比例占八成以上，只有3起真正和醫(yī)院有醫(yī)療糾紛。由此看來，患者對治療方案和效果不滿意是

5、醫(yī)患矛盾的直接主因之一。那么醫(yī)療制度和體制是否直接導致了這個結果呢？對比醫(yī)療制度相對成熟、優(yōu)越的發(fā)達國家醫(yī)療質量數(shù)據(jù)，會有不一樣的發(fā)現(xiàn)。美國醫(yī)學科學院（Institute of Medicine）1999年發(fā)表的一篇有關醫(yī)療服務安全性和質量的報告指出：美國每年大約有10萬人死于“醫(yī)療差錯”，超過了乳腺癌、艾滋病和交通事故死亡人數(shù)的總和。1992年1996年，全美每年有1萬名內科醫(yī)生、5.03萬名精神科醫(yī)生、2.45萬名技術人員成為醫(yī)療暴力受害人。據(jù)歐洲醫(yī)療質量委員會報道，歐洲每十個人中就有一人在接受醫(yī)療診治中遭受本可避免的傷害和痛苦。而澳大利亞在1995年的全國調查中發(fā)現(xiàn)，至少有16.6%的患

6、者在診治過程中不同程度上遭受過醫(yī)療傷害。上述事實表明，盡管(jn gun)這些發(fā)達國家的醫(yī)療體制非常優(yōu)越、相對成熟，但醫(yī)患關系依舊十分緊張。這是全球普遍的現(xiàn)象，而醫(yī)療服務安全性和質量是影響醫(yī)患關系的重要因素之一。這種情況在發(fā)展中國家更為嚴重。世界衛(wèi)生組織提供(tgng)的數(shù)據(jù)顯示，發(fā)展中國家大約77%的醫(yī)療安全問題源自藥品，比如假藥、偽劣藥品。同時，約50%的醫(yī)療設備存在不同程度的問題。美國科學院院士、哲學家、紐約哈斯廷中心主任丹尼爾卡拉漢提出醫(yī)學的目的：形成新的優(yōu)先項目計劃梗概一文，其核心內容是：1.世界各國或地區(qū)都不同程度地面臨嚴重(ynzhng)醫(yī)療危機；2.現(xiàn)代醫(yī)學，特別是在發(fā)達國家中

7、，醫(yī)療界過度重視技術、治療，而忽視人類疾病的預防、照料，忽視社會因素、精神因素和心理防治對疾病的影響；3.現(xiàn)代醫(yī)學繼續(xù)把完全消滅疾病和阻止死亡視為其首要目標，這是不切實際的；4.現(xiàn)代醫(yī)學對“疾病”和“健康”的認識尚存在某些缺陷?，F(xiàn)行醫(yī)學模式是危機的主要罪魁之一因此，我們不難推論，醫(yī)療危機蔓延全球，并非僅因醫(yī)療政策導致，其罪魁禍首實際是現(xiàn)行醫(yī)學模式。需要改變的絕不僅僅是制度上的“醫(yī)改”，而是醫(yī)學模式的“醫(yī)改”。什么樣的醫(yī)學模式(msh)更優(yōu)越？相對于傳統(tǒng)的生物醫(yī)學模式，這里必須推崇“生物(shngw)-心理-社會醫(yī)學模式”所倡導(chngdo)的理念。早在1977年，“生物-心理-社會醫(yī)學模式”

8、就由美國紐約州羅徹斯特大學教授恩格爾（Engel）率先提出，并呼吁該模式應取代現(xiàn)行的生物醫(yī)學模式。與生物醫(yī)學模式不同，“生物-心理-社會醫(yī)學模式”是一種基于系統(tǒng)論和整體觀的醫(yī)學模式，它要求醫(yī)學把人看成是一個多層次、完整的連續(xù)體。也就是說，在健康和疾病問題上，要同時考慮生物、心理和行為以及社會各種因素的綜合作用。不幸的是，幾十年來，新的醫(yī)學模式雖然被認同，卻沒有在臨床上得到推廣。生物醫(yī)學模式依舊我行我素，甚至走向極致，逐步形成了“過度醫(yī)療、對抗醫(yī)療、消耗醫(yī)療”三座大山，阻礙了醫(yī)療改革發(fā)展的道路，使各國衛(wèi)生部門，無論是發(fā)達國家還是發(fā)展中國家，在醫(yī)療改革中十分迷惘。泛濫的“過度醫(yī)療”第一座大山就是過

9、度醫(yī)療。過度醫(yī)療就是指超出需求的醫(yī)療服務，包括過度檢查、過度治療、過度開藥等。按照衛(wèi)生主管部門的統(tǒng)計，中國衛(wèi)生總費用2010年為19,600億元，而2005年衛(wèi)生總費用僅為8,000多億元。5年間，醫(yī)療費用年均增長達到了13.6%。盡管這與醫(yī)療技術進步、居民收入增長、人口老齡化、疾病譜的改變(gibin)等因素相關，但一個不可忽視的因素就是過度醫(yī)療。據(jù)人民網(wǎng)報道，過度醫(yī)療(ylio)已成為不合理醫(yī)療費用上漲的重要因素之一。我國“非合理(hl)用藥、非合理檢查、非合理收費、非合理醫(yī)藥定價、非參保對象享受醫(yī)保待遇、非離退休人員享受離退休待遇”現(xiàn)象一直較為嚴重。據(jù)估算，醫(yī)療機構濫開藥、濫用檢查等行為

10、，導致醫(yī)療資源浪費2030。如再加上藥品回扣、藥價虛高、亂收費，醫(yī)?；鹄速M和流失比例不低于50。是什么原因導致過度醫(yī)療？一是政府補貼的不足。這造成醫(yī)院的生存和發(fā)展依賴市場，強化了醫(yī)院的趨利傾向，催生了“以藥養(yǎng)醫(yī)”、“以檢養(yǎng)醫(yī)”現(xiàn)象，使醫(yī)患關系走上了惡性循環(huán)。二是利益驅動。在我國既不合情又不合理的執(zhí)業(yè)環(huán)境下，醫(yī)生職業(yè)收入較低，其高技術、高風險與低收入的矛盾比較突出。三是醫(yī)療舉證責任倒置的負面影響。醫(yī)生為了在可能發(fā)生的醫(yī)療訴訟中舉證和免責，對患者進行了超出疾病本身的檢查和治療，也就是所謂的“防御性醫(yī)療”。致命的“對抗醫(yī)療”我們接著再來審視第二座大山，就是“對抗醫(yī)療”。本來許多疾病是可以通過“生態(tài)

11、方法”自愈的，但是施加了種種對抗性醫(yī)療措施后，往往是“病沒有治好，反而越治越壞了”。隨著生物學、化學、物理學的發(fā)展，“對抗醫(yī)療”在百年前登堂入室，并且以“循證”實驗為基石，使“對抗醫(yī)學”迅速變成一門“科學”。這門“科學”卻有著致病的對抗性特質。一是對抗性診斷(zhndun)?！翱吹靡姷睦碚?lln)”，“眼見為實，耳聽為虛”，“可重復(chngf)”，這些都是醫(yī)學作為“科學”的一個原則。但是，根據(jù)“生物-心理-社會醫(yī)學模式”，人體是一個復雜的系統(tǒng)，不僅僅是由70%的水和若干蛋白質、脂肪、鈣、鐵、銅、鎂等多種元素組成。人體組織、細胞之間的相互聯(lián)系以及由此產(chǎn)生的心理、社會行為，構成了健康與疾病平衡

12、系統(tǒng)，許多病因并非總能夠用儀器“查”出來。因此，現(xiàn)行醫(yī)學的誤診率、誤治率確實很高；常見病的誤診率為27%左右，惡性腫瘤的誤、漏診率高達40%。二是對抗性治療。人的機體、心理力量和社會行為有自我修復機能，即“自然治愈力”。這是人戰(zhàn)勝疾病、預防疾病中不可忽視的重要機能。而在藥廠、醫(yī)療器械商推波助瀾的“贊助”下，種種理論用科學的名義輕易推翻了“外因通過內因起作用”的普遍原理。簡單粗暴的用藥、動刀在鏟除“病源”的同時，也不分青紅皂白抹殺了人體內在“元氣”。有趣的是，西藥的藥名和療法名多與對抗醫(yī)學模式有關。例如：消炎藥的英文名為anti-inflammatory，抗生素的英文名為anti-biotic，

13、退熱藥的英文名為anti-pyretic等等?！癆nti”的實際意思是對抗、敵對、競爭。根據(jù)藥品名就可以理解，“對抗醫(yī)學”治病的原則主要就是對抗體征，其實是“對抗機器”檢查的結果。比如降血脂，化驗檢查是高脂血癥；抗高血壓，血壓計測量出血壓超過“正常值”；抗血糖，血糖儀測出血糖超過“正常值”；用抗生素，在局部發(fā)現(xiàn)或想象有細菌；“退熱”，其實發(fā)熱是身體的一個重要的自動自我保護等等。經(jīng)過對抗治療后，人體的化驗結果可能正常了，但往往身體和機能卻被拖垮了。越來越多的證據(jù)表明(biomng)，許多慢性病如果遵循“生物(shngw)-心理-社會醫(yī)學模式”的原則來管理，是可以預防、延緩或部分痊愈的。但經(jīng)化學藥

14、物狂轟亂炸后，人體往往免疫力低下、肝腎損傷、激素失衡，無法再有逆轉(nzhun)機會。蠶食經(jīng)濟的“消耗醫(yī)療”第三座大山是消耗醫(yī)療。它正在蠶食人類經(jīng)濟發(fā)展的GDP，使許多家庭，甚至國家都不堪重負。這里所說的消耗醫(yī)療有三個含義，一是生理上的，對抗醫(yī)療導致患者的自修復、自組織、自愈能力下降枯竭，導致社會和家庭負擔沉重；二是經(jīng)濟上的，過度醫(yī)療使患者“傾家蕩產(chǎn)、人財兩空、因病返窮”；三是資源上的，按照“生物醫(yī)學模式”的規(guī)律辦醫(yī)，這導致醫(yī)療管理效率低下， HYPERLINK /invest/ t /article/20140312/_blank 醫(yī)療投資重復且貪大求多，醫(yī)療人力資源浪費嚴重等。中國醫(yī)療危機

15、可以簡單地概括為“看病難”和“看病貴”?！翱床‰y”和“看病貴”的深層次問題是醫(yī)療資源的嚴重短缺（戲稱“嚴重貧血”）和醫(yī)療資源的嚴重浪費（戲稱“惡性腫瘤”）。有關部門估計，我國醫(yī)療資源浪費占醫(yī)療總費用30%以上，嚴重地區(qū)可達40%50%。從宏觀上看，每年醫(yī)療資源浪費是政府財政投入的165%275%，即中國每年浪費的醫(yī)療資源，超過政府財政在醫(yī)療衛(wèi)生方面的投入，其巨大缺口當然是由那些不幸的患病者承擔。從微觀上看，醫(yī)療資源的浪費表現(xiàn)在診療方法不合理、 HYPERLINK /hos/hot/ t /article/20140312/_blank 醫(yī)院管理效率低下、醫(yī)療資源不均衡、藥品流通、高新技術濫用、

16、特權階層無效醫(yī)療等方面。就美國而言，美國湯森路透醫(yī)療分析(fnx)中心提交的報告顯示，美國醫(yī)療系統(tǒng)每年浪費5,050億至8,500億美元，也相當于美國醫(yī)療預算的三分之一。我們不妨詳細看一下湯森路透報告中的美國醫(yī)療浪費情況：（一）每年為防范醫(yī)療事故而濫用(lnyng)抗生素和化驗，這在被浪費的醫(yī)療資源中占37%；（二）22%的醫(yī)療資源浪費來自弄虛作假，每年有2,000億美元為此埋單，譬如虛假(xji)醫(yī)療證明、收取回扣等；（三）辦事低效及行政冗員，造成18%的醫(yī)療資源浪費；（四）每年有500億至1,000億美元用于醫(yī)療事故，占浪費總額的11%；（五）每年用于糖尿病等可避免病癥的醫(yī)療費用為300億

17、至500億美元；（六）醫(yī)療紙張使用，造成6%的醫(yī)療資源浪費；心理和社會(shhu)因素去哪兒了？歸根結底(gu gn ji d)，無視“生物(shngw)-心理-社會醫(yī)學模式”導致了上述三座大山。在這些錯誤理念指導下，醫(yī)療界嚴重抬高了醫(yī)學的生物屬性，幾乎完全忽視了醫(yī)學的心理屬性和社會屬性，“心理療法和社會行為療法”這兩把低成本、高產(chǎn)出的利器被棄之不用。羊毛出在羊身上，巨大的損耗、傷害和浪費都會轉嫁到社會，轉嫁到患者身上，成為引發(fā)醫(yī)患矛盾和醫(yī)療危機的活火山。冰凍三尺非一日之寒。按傳統(tǒng)生物醫(yī)學模式建立起來的高（過分細分?？企w制）、大（醫(yī)院規(guī)模）、上（高新技術設備和高檔藥品）的醫(yī)療體系，雖然不經(jīng)濟、

18、又不利于醫(yī)療公平和可及性，但仍極大影響或左右著我們的健康觀、疾病觀、治療觀。在此背景下，我們應該滿懷希望地看到，“生物-心理-社會醫(yī)學模式”在更高層次上實現(xiàn)了醫(yī)療本質的回歸，實現(xiàn)了對人的尊重。這種理念不僅重視人的生物生存狀態(tài)，而且更加重視人的社會生存狀態(tài)。它結合生物和社會屬性，來理解人的生命、健康和疾病，來尋找疾病現(xiàn)象的機理和診斷治療方法。醫(yī)生不僅要關心患者的軀體，而且要關心患者的心理；不僅要關心患者個體，而且要關心患者的家屬、關心患者的后代、甚至關心其家庭。在這種醫(yī)療模式下，醫(yī)生(yshng)就可以有條件做好“白衣天使(bi y tin sh)”，做到世界衛(wèi)生組織提出的五星級醫(yī)生標準：1.醫(yī)療保健提供者：提供高質