局部血液循環(huán)障礙-PPT課件

1、局部血液循環(huán)障礙(Disturbance of local blood circulation)1.血液量改變: 增多充血 減少缺血 2.血液質改變: 血栓形成 栓塞梗死3.血管壁通透性和完整性異常 水腫、積液漏出性出血、破裂性出血V.性充血(淤血)A.性充血局部性全身性: 心衰、休克血液循環(huán)障礙1.正常2.缺血3.充血4.淤血第一節(jié) 充血 (Hyperemia)1. 概念: 局部組織或器官的血管內的血液 含量增多稱充血。2. 類型: 1）動脈性充血 2）靜脈性充血又稱淤血 一、動脈性充血（一）概念（二）充血的原因和常見類型 1. 原因：血管舒張神經興奮性 血管收縮神經興奮性 特點：主動性 發(fā)

2、生快 易消退 細A擴張2. 常見的充血類型： 1）生理性充血： 面紅耳赤 運動的肌肉 進食后的胃腸道 2）病理性充血： 炎性充血 減壓后充血 （三）病變 1.肉眼:體積、重量、鮮紅色、T。 （大、紅、熱） 2.鏡下: 局部細A及cap擴張充血。 （四）后果： 短暫性，生理性多見 1.有利:A血量 、血液循環(huán)增強、便于 受損組織的修復。(熱敷) 2.不利: 1）高血壓、A粥樣硬化+充血腦血管破裂 2）減壓后充血腦等重要臟器相對缺血 二、靜脈性充血（一）概念： 是指器官或局部組織V回流受阻，血液淤積于 小V和cap內，稱為淤血。（二）原因 1）V外壓：腫瘤、炎癥包塊、腸扭轉、妊娠子宮。 2）V內塞

3、：血栓形成，V內膜炎。 3）心衰: 特點：被動、發(fā)生慢、持續(xù)長(三) 病變： 1.肉眼：腫脹、紫紺、T（產熱 、散熱）。大、紫、涼 ） 2.鏡下：細V.和cap擴張，充滿血液， 可伴有水腫和瘀血性出血， 嚴重的細胞可變性壞死。 由于相對缺氧代謝、機能低下。15Nephritic anemiaNormal kidneyNephritic congestion(四)后果 急性淤血： 1.淤血性水腫： 淤血小V、Cap內壓(Cap通透性) H2O進入組織間隙淤血性水腫。 2.淤血性出血： 淤血Cap通透性 RBC漏出淤血性出血（含鐵血黃素細胞）。慢性淤血： 3.實質細胞萎縮、變性、壞死 4.間質纖維

4、組織增生(變硬)淤血性硬化 5.側枝循環(huán)形成淤血的病理變化及后果A淤血性水腫 B淤血性出血C實質細胞變性 D血壓降低病因多見于左心衰竭病 變肉眼：肺腫大，色暗紅，切面有紅色泡沫狀液體流出；晚期質地變硬，棕褐色（肺褐色硬化）。鏡下：肺泡壁cap、小V擴張淤血；肺泡腔內含有水腫液和RBC、巨噬細胞；心力衰竭細胞出現；肺泡壁變厚和纖維化臨床表現明顯氣促、缺氧、發(fā)紺，端坐呼吸，咳大量粉紅色泡沫痰或棕黃色小點痰。三、重要器官淤血(一) 肺淤血 (Congestion of Lung )肺淤血肺泡模式圖肺泡壁毛細血管肺泡腔 肺泡壁 Dilation and congestion of capillaryT

5、he different stages of pulmonary congestionNormal structureFibrosis of alveolar septa肺淤血肺淤血H.E 10 10Prussian blue reaction, specific for iron 10 10心力衰竭細胞纖維化后果：肺褐色硬化 心衰細胞是由于：A心衰時肺泡內巨噬細胞吞噬了紅細胞B心衰時肺泡內巨噬細胞吞噬了塵埃顆粒C心衰時肺泡內巨噬細胞吞噬了纖維素樣壞死物D心衰時巨噬細胞的集聚 E以上都不是慢性肺淤血的鏡下改變，下列哪一項除外?A肺泡腔內有心衰細胞 B肺泡壁增寬C肺泡壁毛細血管擴張充血 D切面棕

6、紅色E肺內支氣管擴張（二）肝淤血病因多見于右心衰竭病 變肉眼：肝腫大，包膜緊張，切面紅、黃相間，稱為檳榔肝（nutmeg liver）。鏡下：肝小葉中央區(qū)除中央靜脈、血竇擴張淤血外，肝細胞因缺氧、受壓而變性、萎縮或消失；周邊區(qū)肝細胞發(fā)生脂肪變性。臨床表現肝腫大，肝區(qū)疼痛，肝功能障礙，長期慢性肝淤血，會引起淤血性肝硬化圖 慢性肝淤血 (檳榔肝)慢性肝淤血（檳榔肝）淤血區(qū)脂變區(qū)Acute hepatic congestionZone 3 - congested sinusoids and hepatocyte degeneration / necrosis / loss ;Zone 2 - fat

7、ty change (partial hypoxia) ;Zone 1 - relatively normal 后果：淤血性肝硬化 congetive sclerosis有關慢性肝淤血的敘述中，下列哪一項不妥?A中央靜脈擴張 B肝竇擴張C肝細胞有萎縮 D門靜脈擴張E部分肝細胞脂變第二節(jié) 出 血 一、概念：血液從心血管內逸出稱出血（hemorrhage）。流出于體外時稱外出血，流入體腔或組織間隙時稱內出血。 生理性出血 病理性出血 淤血RBC在血管內（）出血RBC在血管外（）2.原因: 1）血管機械性損傷：割、彈、刺傷 2）血管壁或心臟病變： 心梗室壁瘤破裂、 動脈粥樣硬化破裂 3）血管壁受周圍

8、病變侵蝕：結核、惡性腫瘤、潰瘍 4）靜脈破裂：肝硬化時曲張食管靜脈 5）毛細血管破裂：軟組織損傷二、類型：（一）破裂性出血1.概念: 心臟或血管壁破裂引起的出血(二) 漏出性出血1.概念: 血管壁通透性增高引起的出血。2.原因: 1）血管壁的損害 2）血小板減少或功能障礙 3）凝血因子缺乏 三、病理變化(一) 內出血 1.血液積聚于體腔內 2.血液積聚于組織內稱血腫 3.鏡下出血 鏡下RBC及含鐵血黃素 4.眼底出血 高血壓、糖尿病 5.組織、器官內出血 流行性出血熱 6.組織、器官內陳舊性出血含鐵血黃素 心包積血胸腔積血 腹腔積血52Cerebral hemorrhage皮下出血 心包積血硬

9、膜下血腫 (二) 外出血 1.咯血呼吸道出血 2.嘔血上消化道出血 3.血尿泌尿道出血 4.血便下消化道出血 5.淤點漿、粘膜直徑1-2mm的小出血 6.紫殿漿、粘膜直徑3-5mm稍大出血 7.淤斑直徑超過1-2cm的皮下出血四、出血結局及后果1.少量出血可自行止血2.局部出血可吸收或機化，纖維化。3.重要器官引起嚴重后果 1) 腦出血 內囊出血、腦疝 2) 眼底出血 失明 3) 心包填塞 急性心功能不全4.大量出血失血性休克甚死亡。 第三節(jié) 血栓形成血 栓概念：活體心血管內血液發(fā)生凝固或血液中某些有形成分凝集形成固體質塊的過程。二尖瓣狹窄左心耳血栓形成一、血栓形成的條件和機制在流動的血液中發(fā)

10、生血栓形成，必須具備一定的條件（Virchow提出）：心血管內皮細胞的損傷血流狀態(tài)的改變血液凝固性增高 （一）心血管內皮細胞的損傷唯一能單獨引起血栓形成的條件 1.常見原因：AS斑塊破裂心血管內膜炎癥同處多次靜注手術損傷血管一、血栓形成的條件 1、心血管內膜損傷 是血栓形成的最重要條件 內皮細胞機械屏障作用；內皮細胞能分泌、合成多種抗凝物質。 （1）內膜損傷，內皮下膠原暴露，活化X因子，啟動 內源性凝血系統(tǒng)。 （2）損傷內膜能釋放其因子，激發(fā)外源性凝血系統(tǒng)。 （3）血小板的活化在觸發(fā)凝血過程中起核心作用（凝 血酶激活血小板）。vW因子Inactivated platelet 2、血流狀態(tài)的改變

11、：緩慢、停滯或渦流。 （1）正常軸流消失，血小板與內膜接觸機會增加，促進血小板粘集。 （2）局部凝血因子和凝血酶濃度增加，達到凝血所需濃度。 （3）內皮細胞缺氧，受損。 血流狀態(tài)的改變經濟艙綜合征 E-栓塞 3、血液凝固性增加： 指血液的高凝狀態(tài)。血小板數量或粘度增加、活性增強 遺傳性高凝狀態(tài)：第V因子基因突變獲得性高凝狀態(tài)：惡性腫瘤時癌細胞釋放促凝因子 DIC及游走性血栓性脈管炎 妊娠，手術后、產后高脂血癥、 AS、肥胖癥、吸煙2.機制 大失血、燒傷、 創(chuàng)傷新生血小板，粘性 血液濃縮，凝血因子 釋放促凝因子癌細胞、壞死細胞內皮損傷血流狀態(tài)異常血流凝固性增高73血液渦流是動脈和心臟血栓形成的主

12、要原因。血流緩慢是靜脈血栓形成的主要原因。動脈血栓與血流方向相反， 靜脈血栓與血流方向相同。 問題：（1）大面積燒傷患者，燒傷部位血管內血栓形成的原因？預防血栓：1.養(yǎng)成好的生活習慣、戒煙；2.保持低脂、高纖維清淡飲食；3.養(yǎng)成多飲水的習慣，特別是運動后及時補水；4.降低血液粘稠度，預防靜脈血的發(fā)生；5.適當活動，促進血液回流；6.預防便秘，多吃蔬菜水果；二、血栓形成的過程及血栓類型（一）血栓形成的過程 纖維蛋白原纖維蛋白 血小板粘附于裸露的膠原纖維 ADP 血栓素A2心血管內膜受損血流緩慢漩渦形成血液凝固性增加反復進行狹窄漩渦、緩慢管腔堵塞、血流停止（白色血栓）Pt小梁增長，其間形成纖維素網

13、架（混合血栓）Pt粘集成堆珊瑚狀Pt小梁,極少量纖維素血液凝固（紅色血栓） （二）血栓的類型1.白色血栓：血流較快肉眼：灰白色，粗糙，較硬，與血管緊密粘連。鏡下：血小板和少許纖維素（血小板血栓）主要構成心瓣膜、心腔內、A內的血栓或延續(xù)性血栓的頭部。 白色血栓2.混合血栓：血流緩慢、漩渦 肉眼：紅、白條紋相間的層狀結構（層狀血栓）。粗糙，圓柱狀，與血管粘連。 鏡下：Pt小梁粘附WBC，纖維素網羅RBC 主要構成左心房內的球狀血栓，動脈瘤、室壁瘤內的附壁血栓及延續(xù)性血栓的體部。 白色凝固白色凝固交替進行延續(xù)性血栓的體部混合血栓（Mixed thrombus） 剖開的髂靜脈中可見混合血栓，灰（黑）白

14、相間左心房 附壁血栓lines of Zahn3.紅色血栓：血流停止。 肉眼：暗紅色， 新鮮的光滑、濕潤、彈性，與血管壁無粘連（與死后血凝塊相似）； 陳舊的干燥無彈性、質脆易碎、易脫落。 鏡下：纖維素網眼內充滿著紅細胞。 主要構成延續(xù)血栓的尾部。延續(xù)性血栓的尾部混合血栓阻塞管腔下游局部血流停止（凝固性血栓） 阻塞性血栓 常見于下肢深靜脈靜脈血栓4.透明血栓（纖維素性血栓、微血栓） 鏡下：嗜酸性均勻狀纖維素。最常見于DIC 三、血栓與壞死血凝塊的區(qū)別血 栓 死后血凝塊 干燥易碎 濕潤而有彈性 與心血管壁粘連 否色澤混雜，灰紅相間，有橫行的灰白色波浪形條紋(血栓尾部為暗紅色) 暗紅色，均勻一致，

15、血凝塊的上層淺黃色，似雞脂血管被脹大，飽滿 否 類 型 形成條件 主要成分 形態(tài)特征 白色血栓 血流較快時，主要見于心瓣膜 血小板 纖維蛋白灰白、波浪狀、質實、與瓣膜壁血管相連 混合血栓 血流緩慢的靜脈，往往以瓣膜或內膜損傷處為起點 血小板 紅細胞 纖維蛋白粗糙、干燥、圓柱狀、粘著、灰白、與褐色相間， 紅色血栓 血流緩慢甚至停滯的靜脈，靜脈延續(xù)性血栓尾部 紅細胞 纖維蛋白紅、濕潤、有彈性、但易干枯、脫落 透明血栓DIC、微循環(huán)內 纖維蛋白 鏡下可辨三、血栓的結局血栓的機化再通血管腔圖106再通有利: 1. 破裂時止血 2.炎灶周圍防止感染擴散1.阻塞血管:是否建立有效的側支循環(huán) 動脈萎縮/壞死

16、 靜脈淤血、水腫/出血、壞死2.血栓脫落栓塞梗死3.心瓣膜贅生物 (血栓)瓣膜病4.廣泛出血DIC休克不利：五、血栓對機體影響下肢靜脈血栓形成造成同側下肢水腫第四節(jié) 栓 塞概念：在循環(huán)血液中出現不溶于血液的異常物質， 隨著血流運行堵塞血管腔的現象。栓子：阻塞血管腔的物質-固體、液體、氣體栓子的種類：固體、液體、氣體 脫落的血栓栓子 （95%） 一、栓子運行的途徑： 栓子運行途徑一般與血流方向一致（口徑，梗死）1. V系統(tǒng)和右心栓子: 栓塞在肺A分支（肺） 2. A系統(tǒng)和左心栓子: 栓塞全身A（腦、脾、腎等）3. 門V系統(tǒng)栓子：栓塞到肝內門V分支（肝）4. 交叉栓塞：如先天心病時5. 逆行性栓塞

17、：極罕見 右心房、下腔V 肝、腎、股V胸腹壓 ，逆血流右心與體循環(huán)靜脈內栓子肺動脈及其分支栓塞左心與體循環(huán)動脈內栓子體動脈分支（如腦、腎、脾等）栓塞腸系膜靜脈、脾靜脈內栓子門靜脈分支栓塞有房間隔或室間隔缺損的心內栓子交叉性栓塞房間隔缺損，伴右心衰，導致右房壓左房壓時下腔靜脈內栓子逆行性栓塞（偶見）二、栓塞的類型及其后果1.血栓脫落的原因：劇烈運動過后都驟然停止、不當按摩、長期臥床突然起身、溶栓所致血栓軟化 。（一）血栓栓塞1.肺A栓塞：95%來源下肢深靜脈（腘、股、髂）。 若栓子小而少 影響不大。 若栓子小肺淤血肺出血性梗死。 若栓子大或小而多呼吸困難、休克、 猝死。 肺栓塞時血流變化示意圖猝

18、死機制：a.肺A栓塞肺A壓右心負荷急性右心衰b.肺A栓塞迷走神經支氣管痙攣窒息。c.冠脈痙攣心、腦供血死亡 肺動脈鞍狀栓塞Embolus derived from a lower extremity deep venous thrombosis and now impacted in a pulmonary artery branch.Saddle embolus肺動脈主干的栓塞 2.體循環(huán)的動脈栓塞(80% 來自左心) 缺血下肢75%、腦10%、腎、脾等梗死 后果：部位、局部側支循環(huán)情況、組織對缺血的耐受。 20m 肺A及cap栓塞概念：脂滴出現在循環(huán)血液中。脂肪栓塞后果：栓塞部位和脂滴數量

19、（9-20g）脂肪栓塞 134135患者女性，76歲，因摔倒致左側橈骨、尺骨骨折，遂行切開復位+橈、尺骨內固定術。兩天后，患者突然昏迷，呼吸困難，瞼結膜及皮膚有特殊點狀出血點。（三）、氣體栓塞損傷頸、胸部靜脈空氣被負壓靜脈吸入分娩、流產子宮強烈收縮空氣擠入子宮靜脈竇正壓靜脈輸液，操作不慎空氣進入靜脈 (2) 減壓病，沉箱?。貉河坞x出氣體（氣壓 ）氮氣廣泛栓塞。 治療：高壓氧倉(1)空氣栓塞：氣體 （V） 右心（氣泡） 100ml 急性死亡家兔空氣栓塞實驗（四）、羊水栓塞：罕見1/5萬，致死率80%分娩時羊膜破裂胎頭堵塞產道子宮強烈收縮將羊水壓入破裂的子宮靜脈竇栓塞肺動脈分支及毛細血管臨床：呼

20、吸困難、發(fā)紺 、抽搐、休克、昏迷、死亡機制：過敏性休克 反射性血管痙攣 DIC（1）、患者8月10日上午11時許進入手術室，行剖宮產，12點05分，順利產下嬰兒。隨即出現產后大出血，13點，檢驗科電話報告，凝血功能明顯異常，纖維蛋白原檢測不出，初步診斷羊水栓塞。（2）、14:20分，患者在手術臺上出現心跳呼吸驟停，經積極搶救，5分鐘后心跳呼吸恢復。（3）、湘潭縣婦幼保健院請上級醫(yī)院會診，15時左右，湘潭市中心醫(yī)院會診專家到達該院，認同羊水栓塞的診斷。建議切除子宮。（4）、副院長與患方交待病情并簽字以后，17:15分切下子宮。（5）、21時左右，切除子宮以后，仍未能搶救成功，院方宣布死亡。5.其

21、它栓塞： 腫瘤細胞、寄生蟲、 細菌團、蟲卵、其它異物等。 腫瘤細胞栓塞膽固醇結晶栓塞（針狀空隙代表膽固醇結晶）細菌栓塞第五節(jié) 梗死 概念：由于血流的阻斷，導致局部組織的壞死。 動脈阻塞局部缺血梗死(多) 靜脈阻塞局部嚴重淤血而缺氧梗死(可)缺血：動脈血供減少或中斷正常Ischemia一、梗死形成的原因1.血栓形成：最常見2.動脈栓塞：常見AS心肌梗死腦 梗 死3.動脈痙攣：冠狀動脈AS痙攣心梗（冬）4.血管受壓閉塞如：腫物壓迫腸扭轉腸套疊嵌頓疝二、梗死形成的條件供血血管的類型： 雙重血供：肺、肝、前臂 終末動脈血供或吻合支少：腎、脾、心、腦血流阻斷發(fā)生的速度： 有效側支循環(huán)能否及時建立組織對缺

22、血缺氧的耐受性： 心腦敏感（腦：34 、心?。?030 ）血液的含氧量：貧血、心衰、休克三、梗死的病變和類型1.形狀:與受阻動脈的供血范圍一致（一）梗死的形態(tài)特征肺、脾、腎梗死錐形腸梗死節(jié)段形心肌梗死地圖狀取決于該器官的血管分布方式腎血管分布腎梗死灶形態(tài)：錐體形Different range of infarction caused by different artery branch blocked in kidney.Sketch map of kidney infarctionThe lateral margins may be irregular, reflecting the pat

23、tern of vascular supply from adjacent vessels.心、腎、脾、肝梗死凝固性壞死（硬）肺、腸、下肢梗死凝固性壞死壞疽腦梗死液化性壞死（軟化灶囊腔） （軟）2.質地:取決于梗死灶的壞死類型及新舊新鮮腫脹、隆起；陳舊質硬、下陷梗死波及漿膜纖維素滲出(心、肺、脾、腸)3.顏色：決定于含血量多少 貧血性梗死灰黃色、灰白色 出血性梗死暗紅色肺出血性梗死腎貧血性梗死三角形 扇形腸梗死心肌梗死節(jié)段狀不規(guī)則(地圖狀)（二）梗死的類型1. 貧血性梗死 anemic infarct(1)特點：梗死灶含血少白色梗死(2)條件：結構致密、側支循環(huán)不豐富(3)部位：心、腎、脾、腦

24、(4)病變：前期：壞死的改變、充血出血帶 后期：機化與瘢痕形成Nephritic anemic infarction H.E 10 10Nephritic anemic infarction Necrotic regionInflammatory response Myocardial infarctionH.E 10 20Cerebral infarctionThe brain is an exception to these generalizations; like other causes of necrosis, ischemic tissue injury in the centr

25、al nervous system results in liquefactive necrosis.病變：梗死灶灰白色，界清，灶周有明顯充血出血帶。早期可見該組織輪廓，晚期呈一片紅染均質狀。脾貧血性梗死腎貧血性梗死2.出血性梗死 hemorrhagic infarct （1）特點：梗死灶出血多紅色梗死（3）部位：肺、腸、腦 肺：肺淤血 + 栓塞 腸：機械性壓迫、腸系膜A栓塞、V血栓形成 腦梗死出血性(可):梗死后血液再灌注（2）條件：雙重血供+ 嚴重淤血+組織疏松（4）病變：梗死灶暗紅色或紫黑色Pulmonary hemorrhagic infarction臨床表現？1723.敗血性梗死 s

26、eptic infarct由含細菌的栓子阻塞血管引起 急性細菌性心內膜炎 膿腫或感染灶周圍的血栓性靜脈炎梗死灶內有細菌團和大量炎細胞 化膿菌膿腫形成（三）梗死的結局和對機體的影響對機體的影響取決于梗死的器官、梗死灶的大小、部位 心心功 、猝死 腦功能障礙、猝死 腎腰痛、血尿 肺胸痛、咯血 腸腹痛、便血 四肢等壞疽 結局：與壞死的結局相同小結血管壁血容量血液的性狀 血管破裂血管通透性出血水腫增多減少動脈靜脈充血淤血缺血血栓形成栓塞梗死1下列哪個器官易發(fā)生出血性梗死?A心 B腎 C肺 D腦 E脾2股靜脈血栓脫落常栓塞：A下腔靜脈 B右下肢大靜脈 C右心房D右心室 E肺動脈3.栓子是：A循環(huán)血液內脫落的血栓 B循環(huán)血液內脫落的菌落C循環(huán)血液內不溶于血液的異物 D循環(huán)血液內脂肪和空氣E以上都不是4循環(huán)血液中的凝血塊，隨血流運行至相應大小的血管，引起管腔阻塞的過程叫做：A血栓 B血栓形成 C血栓栓塞D梗塞 E血栓栓子5下述因素哪種與血栓形成無關?A血管內膜損傷 B血流緩慢C血小板數量增多 D癌細胞崩解產物E纖維蛋白溶酶增加6下述哪項是錯誤的？A雙重血液循環(huán)的器官不易發(fā)生梗死B全身血液循環(huán)狀態(tài)對梗死的形成無影響C動脈痙攣促進梗死的形成D有效的側支循環(huán)的建立可防止梗死的發(fā)生1.影響梗死形成的因素有： A供血血管的類型B血流