康復(fù)護(hù)理評(píng)定一課件

1、康復(fù)護(hù)理學(xué)第四章康復(fù)護(hù)理評(píng)定（一）重點(diǎn)難點(diǎn)一、疼痛評(píng)定二、吞咽障礙評(píng)定三、排尿障礙評(píng)定四、排便障礙評(píng)定五、壓瘡評(píng)定 第一節(jié) 疼痛評(píng)定 延邊大學(xué)護(hù)理學(xué)院 柳明仁一、定義國際疼痛研究會(huì)1980年給疼痛下的定義： “疼痛是一種與組織損傷或潛在損傷相關(guān)的、不愉快的主觀感覺和情感體驗(yàn)” 。 二、成分 疼痛的感覺 主觀感受 軀體-運(yùn)動(dòng)性反應(yīng) 疼痛的反應(yīng) 自主-內(nèi)臟性反應(yīng) 神經(jīng)-精神性反應(yīng) 三、疼痛的機(jī)制神經(jīng)纖維 A beta纖維 傳遞外周振動(dòng)/壓力/觸覺感受器 A纖維 A delta纖維 傳遞快速刺痛，劇痛，觸摸感覺 C纖維 傳遞灼痛，隱痛 疼痛閘門學(xué)說 C纖維傳遞的疼痛刺激可以被其他的疼痛輸入改正 這些

2、輸入可以對(duì)進(jìn)入的疼痛形成閘門關(guān)閉的效應(yīng) 這些輸入來自： A beta纖維 (如摩擦皮膚) A delta纖維 (如針刺痛)三、疼痛的機(jī)制四、疼痛的分類按疼痛的性質(zhì)分類： 刺痛： A纖維傳入 灼痛： C纖維傳入 酸痛： A和C類纖維傳入 放射痛 牽涉痛 按疼痛的部位分類： 軀體性疼痛 內(nèi)臟性疼痛四、疼痛的分類 按疼痛的持續(xù)時(shí)間分類： 短暫性疼痛：一過性疼痛 急性疼痛：發(fā)病急，持續(xù)時(shí)間短 亞急性疼痛：介于急性疼痛和慢性疼痛之間 慢性疼痛：疼痛持續(xù)3個(gè)月以上 再發(fā)性疼痛：間隔較長一段時(shí)間后再發(fā)作四、疼痛的分類五、疼痛評(píng)定視覺模擬評(píng)分法（verbal analogue scale，VAS） 口述描繪評(píng)

3、分法（verbal rating scale，VRS） 數(shù)字評(píng)分法 （numerical rating scale，NRS）麥吉爾疼痛調(diào)查表（McGill pain questionnaire，MPQ）視覺模擬評(píng)分法（verbal analogue scale，VAS）五、疼痛評(píng)定口述描繪評(píng)分法（verbal rating scale，VRS）4級(jí)評(píng)分：無痛，輕度痛，中度痛，嚴(yán)重痛5級(jí)評(píng)分：無痛，輕度痛，中度痛，嚴(yán)重痛，劇烈痛五、疼痛評(píng)定數(shù)字評(píng)分法 (numerical rating scale，NRS) 五、疼痛評(píng)定疼痛評(píng)定的目的準(zhǔn)確判斷疼痛的部位、強(qiáng)度、特性、發(fā)展 過程，明確疼痛的原因確定

4、疼痛對(duì)運(yùn)動(dòng)功能、日常生活等的影響為選擇正確的治療方法提供依據(jù)五、疼痛評(píng)定第二節(jié)吞咽障礙評(píng)定 華中科技大學(xué)同濟(jì)醫(yī)學(xué)院附屬同濟(jì)醫(yī)院 孟玲重點(diǎn)難點(diǎn)1.吞咽障礙臨床表現(xiàn) 2.吞咽障礙評(píng)定方法 目錄一、吞咽障礙臨床表現(xiàn) 二、吞咽障礙評(píng)定 一、吞咽障礙臨床表現(xiàn) 吞咽障礙（dysphagia）: 是指由于下頜、雙唇、舌、軟腭、咽喉、食管括約肌或食管的結(jié)構(gòu)和(或)功能受損，不能安全有效地把食物正常送到胃內(nèi)的一個(gè)過程。 表現(xiàn): 流涎、食物從口角漏出、咀嚼不能、張口困難、吞咽延遲、咳嗽、哽噎、聲音嘶啞、食物反流、食物滯留在口腔和咽部、誤吸及喉結(jié)構(gòu)上抬幅度不足等。一、吞咽障礙臨床表現(xiàn)EAT-10吞咽篩查量表 說明：

5、請(qǐng)將每一題的數(shù)字選項(xiàng)寫在相應(yīng)的方框?；卮鹉?jīng)歷的下列問題處于什么程度？ 1.我的吞咽問題已經(jīng)使我體重減輕 2.我的吞咽問題影響到我在外就餐 3.吞咽液體費(fèi)力 一、吞咽障礙臨床表現(xiàn) 4.吞咽固體食物費(fèi)力 5.吞咽藥丸費(fèi)力 6.吞咽時(shí)有疼痛 7.我的吞咽問題影響到我享用食物時(shí)的快感 8.我吞咽時(shí)有食物卡在喉嚨里一、吞咽障礙臨床表現(xiàn) 9.我吃東西時(shí)會(huì)咳嗽 10.我感到吞咽有壓力 將各題的分?jǐn)?shù)相加，將結(jié)果寫在得分一欄里。最高40分。如果EAT-10的分?jǐn)?shù)超過3分，就可能存在吞咽的效率和安全方面問題，需做進(jìn)一步的吞咽檢查和（或）治療一、吞咽障礙臨床表現(xiàn)二、吞咽障礙評(píng)定 吞咽障礙初步篩查，采用三步法。

6、第一步：評(píng)估患者意識(shí)狀態(tài)和頭部抬高的姿式 第二步：使用EAT-10吞咽篩查量表問卷篩查 第三步：洼田飲水試驗(yàn)、反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn)以及胸部、頸部聽診洼田飲水試驗(yàn) 先讓患者依次喝下13湯匙水，如無問題，再讓患者像平常一樣喝下30ml水，然后觀察和記錄飲水時(shí)間、有無嗆咳、飲水狀況等。飲水狀況的觀察包括啜飲、含飲、水從嘴角流出、嗆咳、飲后聲音改變及聽診情況等。二、吞咽障礙評(píng)定.可一口喝完，無嗆咳；若5秒內(nèi)喝完，為正常；超過5秒，則可疑有吞咽障礙.分兩次以上喝完，無嗆咳，此為可疑有吞咽障礙.能一次喝完，但有嗆咳.分兩次以上喝完，且有嗆咳.常常嗆住，難以全部喝完情況 、則確定有吞咽障礙洼田飲水試驗(yàn) 二、吞咽

7、障礙評(píng)定反復(fù)唾液吞咽試驗(yàn) 病人取坐位或半臥位，檢查者將手指放在病人的喉結(jié)和舌骨處囑病人盡量快速反復(fù)做吞咽動(dòng)作，喉結(jié)和舌骨隨著吞咽運(yùn)動(dòng)，越過手指后復(fù)位，即判定完成一次吞咽反射觀察30秒內(nèi)喉結(jié)及舌骨隨著吞咽運(yùn)動(dòng)越過手指，向前上方移動(dòng)再復(fù)位的次數(shù)二、吞咽障礙評(píng)定胸部、頸部聽診 將聽診器放在喉的外側(cè)緣，能聽到正常呼吸、吞咽和講話時(shí)的氣流聲檢查者用聽診器聽呼吸的聲音，在吞咽前后聽呼吸音作對(duì)比，分辨呼吸道是否有分泌物或殘留物二、吞咽障礙評(píng)定臨床評(píng)估病史采集： 病人對(duì)吞咽異常的主訴相關(guān)的既往史臨床觀察二、吞咽障礙評(píng)定口顏面功能評(píng)估：靜止?fàn)顟B(tài)下唇的位置及有無流涎，做唇角外展動(dòng)作以觀察抬高和收縮的運(yùn)動(dòng)、做閉唇鼓

8、腮、交替重復(fù)發(fā)“u”和“i”音、觀察會(huì)話時(shí)唇的動(dòng)作頜的運(yùn)動(dòng)：靜止?fàn)顟B(tài)下頜的位置、言語和咀嚼時(shí)頜的位置，是否能抗阻力運(yùn)動(dòng)二、吞咽障礙評(píng)定臨床評(píng)估軟腭運(yùn)動(dòng)：進(jìn)食時(shí)是否有反流入鼻腔、發(fā)“a”音5次觀察軟腭的抬升、言語時(shí)是否有鼻腔漏氣。舌的運(yùn)動(dòng)：靜止?fàn)顟B(tài)下舌的位置、伸舌動(dòng)作、舌抬高動(dòng)作、舌向雙側(cè)的運(yùn)動(dòng)、舌的交替運(yùn)動(dòng)、言語時(shí)舌的運(yùn)動(dòng)，是否能抗阻力運(yùn)動(dòng)及舌的敏感程度。臨床評(píng)估二、吞咽障礙評(píng)定咽功能評(píng)估：吞咽反射檢查包括咽反射、嘔吐反射、咳嗽反射等檢查。咽反射檢查時(shí)，用壓舌板輕觸咽后壁，正常時(shí)引起惡心反射(咽肌收縮)。嘔吐反射是胃內(nèi)容物和部分小腸內(nèi)容物通過食管反流出口腔的一種復(fù)雜的反射動(dòng)作。臨床評(píng)估二、吞咽

9、障礙評(píng)定咳嗽反射是常見的重要的防御性反射。它的感受器位于喉，氣管和支氣管的黏膜。喉的運(yùn)動(dòng)：發(fā)音的時(shí)間、音高、音量、言語的協(xié)調(diào)性及喉上抬的幅度。臨床評(píng)估二、吞咽障礙評(píng)定儀器檢查 儀器檢查包括：吞咽造影檢查、吞咽電視內(nèi)鏡檢查、超聲檢查、放射性核素掃描檢查、測壓檢查、表面肌電圖檢查、脈沖血氧定量法等。其中吞咽造影檢查，是判斷吞咽障礙的“金標(biāo)準(zhǔn)”。二、吞咽障礙評(píng)定吞咽X線電視透視檢查(video fluoroscopy swallowing study ，VFSS) ：受試者取正立位和側(cè)位相，檢查時(shí)讓病人吞咽一定量的含有熒光素的食物，在X線透視下觀察吞咽的動(dòng)態(tài)過程，包括食物的殘留、滲透和誤吸等異常表現(xiàn)

10、，以了解病人吞咽不同形狀食物的情況。儀器檢查 二、吞咽障礙評(píng)定 第三節(jié) 神經(jīng)源性膀胱評(píng)定中山大學(xué)護(hù)理學(xué)院 李琨目錄一、概述二、膀胱尿道的正常解剖生理三、神經(jīng)源膀胱分類四、神經(jīng)源性膀胱評(píng)定重點(diǎn)難點(diǎn)神經(jīng)源性膀胱的定義及分類神經(jīng)源性膀胱的評(píng)定方法一、概述神經(jīng)源性膀胱（neurogenic bladder）控制膀胱的中樞和周圍神經(jīng)傷病引起的排尿功能障礙。臨床表現(xiàn)為尿失禁和（或）尿潴留。神經(jīng)源性膀胱是康復(fù)醫(yī)學(xué)中常見的合并癥之一，可由中樞神經(jīng)系統(tǒng)疾病、周圍神經(jīng)系統(tǒng)疾病、累及神經(jīng)系統(tǒng)的感染性疾病、內(nèi)分泌與代謝疾病、外傷、藥物等原因引起。二、膀胱尿道的正常解剖生理三、神經(jīng)源膀胱分類目前，對(duì)于神經(jīng)源性膀胱尚無統(tǒng)

11、一的分類標(biāo)準(zhǔn)。常用的分類方法Turner-Warick分類法Lapides分類法Wein分類法Madersbacher分類法Wein分類法尿失禁A. 由膀胱引起: 無抑制性收縮 容量減少 順應(yīng)性低 正常（因認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等原因引起）B. 由流出道引起: 膀胱頸壓下降 外括約肌壓下降尿潴留A. 由膀胱引起: 逼尿肌反射消失 容量大/順應(yīng)性高 正常（因認(rèn)知、運(yùn)動(dòng)等原因引起）B. 由流出道引起: 高排出壓，伴低尿流率 內(nèi)括約肌協(xié)調(diào)不良 外括約肌協(xié)調(diào)不良 括約肌過度活躍（括約肌或假性括約肌協(xié)調(diào)不良）潴留與失禁混合由膀胱引起，無抑制性收縮合并逼尿肌活動(dòng)下降Madersbacher分類法四、神經(jīng)源性膀胱評(píng)定病

12、史體格檢查實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查癥狀評(píng)估膀胱殘余尿測定簡易膀胱容量和壓力測定尿流動(dòng)力學(xué)檢查病史患病及治療經(jīng)過是否有外傷、手術(shù)、糖尿病、脊髓損傷、脊髓炎等是否有過神經(jīng)系統(tǒng)手術(shù)史、盆腔及盆底手術(shù)史、抗尿失禁手術(shù)史等是否有使用過抗膽堿能藥物、三環(huán)類抗抑郁藥、受體阻滯藥等排尿障礙的治療經(jīng)過病人以往的飲水和排尿習(xí)慣四、神經(jīng)源性膀胱評(píng)定病史目前病情與一般狀況儲(chǔ)尿期和排尿期下尿路癥狀膀胱感覺異常癥狀泌尿系管理方式性功能障礙癥狀其他泌尿生殖系統(tǒng)癥狀腸道功能神經(jīng)系統(tǒng)癥狀四、神經(jīng)源性膀胱評(píng)定病史心理-精神-社會(huì)狀況病人的排尿障礙對(duì)其日常生活、心理、社交的影響病人的生活環(huán)境、有無照顧者及醫(yī)療和經(jīng)濟(jì)條件等四、神經(jīng)源性膀胱

13、評(píng)定體格檢查一般狀態(tài)檢查泌尿和生殖系統(tǒng)檢查會(huì)陰部和鞍區(qū)感覺運(yùn)動(dòng)檢查神經(jīng)反射檢查脊髓損傷評(píng)定等四、神經(jīng)源性膀胱評(píng)定會(huì)陰部和鞍區(qū)感覺和神經(jīng)反射檢查神經(jīng)源性膀胱患者必須詳細(xì)地評(píng)估：（a）會(huì)陰部和鞍區(qū)感覺；（b）相關(guān)神經(jīng)反射。（參考：歐洲泌尿協(xié)會(huì)神經(jīng)源性下尿道功能障礙指南，2009）實(shí)驗(yàn)室和影像學(xué)檢查尿液分析腎功能檢查泌尿系超聲檢查泌尿系統(tǒng)X線檢查泌尿系統(tǒng)CT檢查磁共振尿路造影膀胱尿道鏡檢查等四、神經(jīng)源性膀胱評(píng)定癥狀評(píng)估排尿日記Abrams-Klevmak提出的四種排尿日記類型尿墊試驗(yàn)1小時(shí)尿墊試驗(yàn)24小時(shí)尿墊試驗(yàn)癥狀評(píng)分國際尿失禁咨詢委員會(huì)尿失禁問卷等四、神經(jīng)源性膀胱評(píng)定Abrams-Klevmak

14、分類的排尿日記類型頻率表頻率-嚴(yán)重程度表頻率-尿量表排尿日記排尿次數(shù)排尿次數(shù)每次排尿時(shí)間每次排尿時(shí)間+尿失禁次數(shù)尿失禁次數(shù)每次排尿量每次排尿量+尿墊使用及衣服更換次數(shù)每次尿失禁發(fā)作時(shí)間每次尿失禁發(fā)作時(shí)間+與下尿路癥狀有關(guān)的飲食、活動(dòng)類型膀胱殘余尿的測定排尿后立即導(dǎo)尿膀胱掃描儀B超檢查正常女性殘余尿量一般少于50ml，正常男性一般少于20ml四、神經(jīng)源性膀胱評(píng)定簡易膀胱容量和壓力測定床邊執(zhí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測成本低不需預(yù)約觀察指標(biāo)膀胱感覺膀胱順應(yīng)性膀胱容量壓力殘余尿四、神經(jīng)源性膀胱評(píng)定簡易膀胱容量和壓力測定正常異常膀胱感覺首次膀胱充盈感（100200ml）首次排尿感（200330ml）強(qiáng)烈排尿感（400500ml）膀胱感覺增強(qiáng)膀胱感覺減退膀胱感覺缺失膀胱順應(yīng)性1015cmH2O（從空虛到充盈狀態(tài)）高順應(yīng)性膀胱低順應(yīng)性膀胱膀胱安全壓力與安全容量安全容量400500（小于40cmH2O）膀胱容量增