強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與治療講解學(xué)習(xí)課件

1、強(qiáng)直性脊柱炎的診斷與治療提 綱什么是強(qiáng)直性脊柱炎強(qiáng)直性脊柱炎的診斷強(qiáng)直性脊柱炎的病情評(píng)價(jià)什么是最好的治療什么是強(qiáng)直性脊柱炎AmkglosingSpondytitis1895年-類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎 1958類風(fēng)濕性脊柱炎.“中樞性類風(fēng)濕”、“中心型類風(fēng)濕”、“變型性脊柱炎”、“骨化性骨盆部脊柱炎”、“青春期脊柱炎”等。發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕因子后，“血清陰性關(guān)節(jié)炎”1963年美國風(fēng)濕病學(xué)會(huì)廢棄了“類風(fēng)濕脊柱炎”病名而選用了“強(qiáng)直性脊柱炎”這一名稱。1982年希氏內(nèi)科學(xué)正式提出強(qiáng)直性脊柱炎不同于類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎，是獨(dú)立性的疾病。為什么要從類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎中分出來A Very Long History椎骨關(guān)節(jié)突病變甚至可以

2、在恐龍化石中發(fā)現(xiàn)在動(dòng)物和古人類化石中大量存在類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎則僅限于近現(xiàn)代人類Dr. J Rogers800 B. C. 大轉(zhuǎn)子部位的附著點(diǎn)炎 AS RA男女比例3-5：11：4家族史明顯不明顯發(fā)病年齡10-30歲30-50歲HLA-B27(+)(-)RF(-)(+)病理附著點(diǎn)炎滑膜炎骶髂關(guān)節(jié)炎(+)(-)關(guān)節(jié)受累大關(guān)節(jié)、少關(guān)節(jié)不對(duì)稱小關(guān)節(jié)、多關(guān)節(jié)對(duì)稱脊柱全部，上升性頸椎關(guān)節(jié)外表現(xiàn)較少較多X線骨強(qiáng)直，骶髂關(guān)節(jié)炎侵蝕性關(guān)節(jié)炎病情進(jìn)展慢，總致殘率:15205%嚴(yán)重致殘快，總致殘率治療反應(yīng)NSAIDs 與 DMARDs NSAIDs 與DMARDs強(qiáng)直性脊柱炎與類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的區(qū)別脊柱關(guān)節(jié)病的主要病理過程

3、肌腱端炎滑膜炎 骨重塑反應(yīng)性硬化和吸收新骨形成INFLAMMATION為什么影響脊柱和髖關(guān)節(jié)附著點(diǎn)炎炎癥-侵蝕-骨化 再侵蝕骨化. 腰痛，臀區(qū)痛，肩痛，足跟痛(情人踵)，前胸痛肌腱附著處骨化關(guān)節(jié)囊骨化關(guān)節(jié)內(nèi)軟骨內(nèi)骨化骨化的進(jìn)展 強(qiáng)直性的髖關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)囊內(nèi)和關(guān)節(jié)內(nèi)骨化遺留部分腔結(jié)構(gòu)髖關(guān)節(jié)強(qiáng)直 骨贅代替椎體間的韌帶椎體角的骨炎 反應(yīng)性的硬化 (shiny corners) 進(jìn)一步侵蝕 椎體方形變， 骨橋形成韌帶骨贅的進(jìn)展 骨橋形成 保留間隙的邊沿和中間的骨化 炎癥修復(fù)造成棘上韌帶的骨化 竹節(jié)樣改變的腰椎強(qiáng)直性脊柱炎的診斷沒有誤診的類風(fēng)濕,沒有不誤診的強(qiáng)柱診斷強(qiáng)直性脊柱炎的紐約標(biāo)準(zhǔn)（1984年修訂）臨床

4、標(biāo)準(zhǔn)： 1. 下腰部疼痛至少持續(xù)3個(gè)月，活動(dòng)后減輕， 休息后不 消失 2. 腰椎活動(dòng)受限（矢狀面與額狀面） 3. 擴(kuò)胸度較同年齡與性別的正常人減小肯定AS： 至少1條臨床標(biāo)準(zhǔn) + 3級(jí)以上單側(cè)骶髂關(guān)節(jié)炎或雙側(cè) 2級(jí)骶髂關(guān)節(jié)炎正常人群Gene1Gene 2Gene 3Gene 4發(fā)病Environment多基因遺傳炎性下腰痛起病年齡30 (OR 7)腰椎活動(dòng)受限 (OR 7)單關(guān)節(jié)炎 (OR 4)16歲以下發(fā)病 (OR 3)Amor et al, J Rheum 1994評(píng)價(jià)指標(biāo)晨僵持續(xù)時(shí)間（分鐘）：病人對(duì)目前疾病狀況的評(píng)估：夜間背痛和總體背痛：BASFI（Bath Ankylosing Spo

5、ndylitis Functional Index）：BASDAI (Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index)脊柱活動(dòng)度評(píng)估：醫(yī)生對(duì)病情的總體評(píng)分：醫(yī)生對(duì)關(guān)節(jié)腫脹和肌腱末端壓痛的評(píng)估：Bath 強(qiáng)直性脊柱炎功能指數(shù) (Bath Ankylosing Spondylitis Functional Index ，BASFI)直觀類比標(biāo)尺 (VAS) 10 cm以下問題的平均得分：腰椎彎曲和執(zhí)行工作的能力看自己的肩部不需要轉(zhuǎn)身無支撐站立十分鐘無不適坐起時(shí)不需要幫助較重的鍛煉和體力活動(dòng)日常生活能力上樓梯12-15層不需要幫助Bath 強(qiáng)直性

6、脊柱炎活動(dòng)指數(shù)Bath Ankylosing Spondylitis Disease Activity Index (BASDAI)直觀類比標(biāo)尺 (VAS) 10 cm計(jì)算以下問題的平均得分： 在過去的一周，你如何評(píng)價(jià)以下情況的整體水平：疲勞/乏力脊柱 (背部或頸部)或髖部疼痛以上部位之外的關(guān)節(jié)痛/腫 觸疼區(qū)的不適水平 晨僵程度晨僵時(shí)間強(qiáng)直性脊柱炎的總體評(píng)價(jià)ASsessment in Ankylosing Spondylitis (ASAS)ASAS 20: 在以下4個(gè)方面至少有三個(gè)方面改善 20% 或者在0100的評(píng)分中改善的絕對(duì)數(shù) 10 :患者的總體評(píng)價(jià) (by VAS global as

7、sessment)疼痛評(píng)價(jià) (整體和夜間痛評(píng)分的均值)功能評(píng)價(jià) (BASFI)炎癥 (晨僵強(qiáng)度和持續(xù)時(shí)間)ASAS 50, ASAS 70加重的標(biāo)準(zhǔn)(以上指標(biāo) 20%以上的惡化)強(qiáng)直性脊柱炎工作組評(píng)價(jià)Assessments in Ankylosing Spondylitis (ASAS) Working Group主要用于評(píng)價(jià)短期療效，包括以下5個(gè)方面：軀體功能疼痛脊柱活動(dòng)度脊柱僵硬感和炎癥患者的總體評(píng)價(jià).ASAS/OMERACT Core Domainsvan der Heijde et al. J Rheumatol 1999;26:951-4; ASAS workshop Gent, O

8、ct 2002 SMARD/Physical Therapy Clinical Record Keeping DCARTphysical functionspinal stiffnesspainspinal mobilitypatient global assessmentperipheral joints/enthesesacutephase reactantsspine radiographhip radiographfatigueDCART( Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy ) SMAR(Symptom Modifying Anti-

9、Rheumatic Drugs) 影像學(xué)評(píng)價(jià)X線骶髂關(guān)節(jié)炎是一種后期表現(xiàn)易于發(fā)現(xiàn)椎體的骨折適于早期診斷核磁共振檢查可評(píng)價(jià)侵蝕和活動(dòng)性對(duì)炎癥、水腫高度敏感對(duì)侵蝕性病變敏感性2-10倍于傳統(tǒng)放射檢查新的治療方法療效的評(píng)價(jià)的需要易于發(fā)現(xiàn)椎體的骨折易出現(xiàn)假陽性不作為常規(guī)使用費(fèi)用,不普及,未標(biāo)準(zhǔn)化,難以重復(fù)檢查Scoring methodsavailability, validation and progressionSI joints:New York criteria (5 grade)Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (SASSS)Spine :Ba

10、th Ankylosing spondylitis radiology Index (BASRI)Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score (SASSS)Stoke Ankylosing Spondylitis Spine Score Modified according Creemers (mSASSS)HipBASRI-hipAvailable scoring methodsValidation and progressionBASRISASSSmSASSS 同位素掃面其他影像學(xué)檢查同位素檢查彩色超聲CT介入檢查：骶髂關(guān)節(jié)穿刺活檢術(shù)藥物治療NSAID

11、s：迅速控制癥狀腎上腺皮質(zhì)激素：合理使用 NSAIDs無效者；癥狀嚴(yán)重者； 外周關(guān)節(jié)受累者；有關(guān)節(jié)外表現(xiàn)者。慢作用藥：是否就有改善病情作用？改善癥狀藥真的只改善癥狀嗎 Symptom Modifying Anti-Rheumatic Drugs (SMARD) 對(duì)多數(shù)NSAID治療反應(yīng)良好消炎痛、莫比克雙氯滅痛等療效好，阿司匹林效差。改善癥狀和功能（ASAS 20 ： NSAIDs49% 對(duì)照 24%）足量NSAID一至二周無效才換另一種至少應(yīng)用兩種NSAID無效，不到10%Wander A, van der heijde D, Landewe R, et al. NSAIDs reduce

12、radiographic progression in patients with ankylosing spondylitis.Arthritis Rheum 2005,52:1756-65RCT比較連續(xù)和間斷應(yīng)用非甾體藥治療AS 二年，認(rèn)為連續(xù)應(yīng)用能減緩AS放射學(xué)改變。有待今后進(jìn)一步證實(shí)。糖皮質(zhì)激素小劑量控制癥狀有效全身癥狀明顯外周關(guān)節(jié)腫突出反應(yīng)性關(guān)節(jié)炎不主張長期用于強(qiáng)直性脊柱炎腰痛的治療注意副作用的防治骨質(zhì)疏松高血脂癥感染改善病情藥真的不能改善病情嗎 (DCART) Disease Controlling Anti-Rheumatic Therapy柳氮磺砒啶甲氨蝶呤反應(yīng)停植物藥雷公藤白

13、芍總苷柳氮磺砒啶Salfasalazine早期（5-10年內(nèi)）特別是發(fā)病六個(gè)月內(nèi)應(yīng)用16歲前發(fā)病者疾病活動(dòng)性較高外周關(guān)節(jié)炎癥狀明顯 平均SEM推薦強(qiáng)度6.53)較中軸關(guān)節(jié)(2.80)更有效改善病情藥：甲氨蝶呤（MTX）目前還缺乏證據(jù)支持將MTX用于AS治療帕米膦酸鹽阻斷TNF and IL- 6途徑只有開放研究報(bào)道，結(jié)果不一致。最好的證據(jù)是III級(jí)重癥活動(dòng)性對(duì)AS中軸關(guān)節(jié)疼痛和功能有明顯改善，尚未見對(duì)外周關(guān)節(jié)有效的報(bào)告不良反應(yīng)常見，包括有困倦，眩暈，頭痛，便秘，惡心（15%），且有因不良反應(yīng)停藥的報(bào)道生物制劑的價(jià)值超過類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎嗎目前治療AS療效最好、起效最迅速的藥物見效快,改善病情停藥后易復(fù)發(fā)未觀察到像在RA時(shí)聯(lián)合應(yīng)用 MTX + infliximab改善臨床效果，減少副作用的情況,尚無證據(jù)支持合并應(yīng)用MTX的必要性美國FDA和歐盟批準(zhǔn)ASAS建議的適應(yīng)癥應(yīng)用了2種NSAIDs效果不佳單純中軸關(guān)節(jié)表現(xiàn)的患者在應(yīng)用TNF抑制劑前不一定用過其他DMARDs；外周關(guān)節(jié)病變者至少應(yīng)用過1次局部糖皮質(zhì)激素注射治療，而且效果不顯著系統(tǒng)性肌腱炎應(yīng)用適當(dāng)?shù)木植恐委熓≌卟煌穆曇魵W洲抗風(fēng)濕聯(lián)盟(EULAR)一項(xiàng)為期2年的國際多中心研究 未能證實(shí)2年依那西普治療對(duì)AS患者X線進(jìn)展有延緩作用,提示該藥作用仍僅限于控制炎癥和改善癥狀其他