心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療資料課件

1、心房顫動(dòng)：目前的認(rèn)識(shí)和治療建議-2015目前中國(guó)房顫流行病學(xué)患病率0.77%，標(biāo)準(zhǔn)化率0.61%。男性病人患病率高于女性（0.9%比0.7%）?；疾÷孰S年齡增長(zhǎng)而顯著增高，80歲以上自然人群中患病率7.5%。房顫病人腦卒中明顯高于非房顫病人（12.1%比2.3%），其中絕大多數(shù)是缺血性腦卒中，房顫是腦卒中的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。心房顫動(dòng)的分類陣發(fā)性房顫（paroxysmal AF）：發(fā)作后7天內(nèi)能夠自行或者干預(yù)后終止的房顫，其發(fā)作頻率不固定。持續(xù)性房顫（persistent AF）：持續(xù)時(shí)間超過(guò)7天的房顫。長(zhǎng)程持續(xù)性房顫（long-standing persistent AF）：持續(xù)房顫超過(guò)12個(gè)月的

2、房顫。永久性房顫（permanent AF）：特指醫(yī)生和患者共同決定放棄恢復(fù)或者維持竇性心律的一種房顫類型。（反應(yīng)醫(yī)生和患者對(duì)于房顫的一種治療態(tài)度，而不是房顫自身的病理生理特征?？梢噪S時(shí)變化）。非瓣膜性房顫：無(wú)風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械/生物瓣膜、二尖瓣修復(fù)（關(guān)閉不全、腱索斷裂等原因）情況下發(fā)生的房顫。瓣膜性房顫：風(fēng)濕性二尖瓣狹窄、機(jī)械/生物瓣膜、二尖瓣修復(fù)術(shù)后等。首診房顫：首次檢測(cè)到的房顫，不論是否首次發(fā)作，何種類型，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)短等。房顫的危險(xiǎn)因素及相關(guān)疾病老年 心胸外科手術(shù)高血壓 吸煙 糖尿病 運(yùn)動(dòng)心肌梗死 飲酒心臟瓣膜病 甲狀腺功能異常心力衰竭 脈壓增大肥胖 家族史呼吸睡眠暫停 基因變異房顫

3、的后果Af發(fā)作時(shí)，心房的泵血功能基本喪失，可導(dǎo)致心排出量顯著下降（可達(dá)25%以上）。當(dāng)房顫的心室率持續(xù)超過(guò)120-130次/分時(shí)，可能導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)速性心肌病，其發(fā)生與心肌病，其發(fā)生與心肌的能量耗竭、重構(gòu)、缺血等因素有關(guān)。Af與栓塞：AF持續(xù)48小時(shí)即可形成心房附壁血栓，左心耳是最常見的血栓附著部位。房顫與栓塞卒中占80，外周血栓栓塞占20卒中：Framingham研究： 年卒中率平均5%， 50-59歲為1.5%, 80-89歲為23.5% 非瓣膜病房顫卒中率 普通人群的2-7倍 瓣膜病房顫卒中率 普通人群的17倍,非瓣膜病房顫的5倍 孤立性房顫：卒中率為1.3，外周栓塞：約70%外周栓塞在下肢

4、血管，上肢占15 腎動(dòng)脈加內(nèi)臟血管占15房顫與心衰心衰與房顫存在共同的危險(xiǎn)因素，常同時(shí)存在， 互相促進(jìn)，互為因果。隨心功能惡化房顫的發(fā)生率增加，心功能4級(jí)患者半數(shù)存在房顫，住院的房顫患者中1/3存在心力衰竭房顫與心肌缺血房顫合并冠心病的比例不高（0.6%），但房顫可使冠心病患者缺血加重ACS患者中新發(fā)生房顫4.4-7.5%，且明顯增加近期和遠(yuǎn)期死亡率房顫與心動(dòng)過(guò)速性心肌病多發(fā)生在心功能障礙和室率持續(xù)增快的患者具有可逆性房顫的后果房顫還是導(dǎo)致認(rèn)知功能障礙及癡呆的危險(xiǎn)因素。即使沒(méi)有腦卒中，房顫也是老年性癡呆的顯著危險(xiǎn)因素。疾病癥狀（1）心悸：心跳紊亂、體力疲乏或者勞累（2）眩暈（3）胸部不適：疼痛

5、、壓迫或者不舒服（4）氣短：在輕度體力活動(dòng)或者休息時(shí)感覺(jué)呼吸困難 此外有些病人可能沒(méi)有任何癥狀體格檢查心律絕對(duì)不齊心音絕對(duì)不等：第一心音強(qiáng)弱不等脈搏短絀；頸靜脈搏動(dòng)不規(guī)則注意：心室律突然規(guī)整應(yīng)該考慮1）：恢復(fù)竇性心律2）：演變?yōu)榉克倩蛘叻繐?）：完全性房室傳導(dǎo)阻滯或者交界性心動(dòng)過(guò)速。如使用洋地黃，考慮洋地黃中毒。心電圖特征P波消失，代之以大小、形態(tài)及振幅變化不定的f波；頻率約350600次/分。心室率極不規(guī)則，通常在100160次/分。房顫的治療原則抗栓治療控制心室率轉(zhuǎn)復(fù)并維持竇律2010年ESC心房顫動(dòng)治療指南卒中風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心衰/左室功能不全（C） 1高血壓（H） 1年齡75

6、歲（A） 1糖尿?。―） 1卒中/TIA/血栓栓塞（S） 2 總 分 6危險(xiǎn)因素評(píng)分充血性心衰/左室功能不全（C） 1高血壓（H） 1年齡75歲（A） 2糖尿?。―） 1卒中/TIA/血栓栓塞（S） 2血管疾?。╒） 1年齡6574歲（A） 1 性別（女性）（Sc） 1 總 分 9CHADS2評(píng)分CHA2DS2-VASc評(píng)分根據(jù)CHA2DS2VASc積分，新指南提出了選擇抗栓治療策略的方案（圖1）。積分2分需要抗凝藥物治療。1分 可阿司匹林或者抗凝治療。0分 不需抗栓。 華法林通過(guò)減少凝血因子II、VII、IX與X的合成等環(huán)節(jié)發(fā)揮抗凝作用。只有所有依賴于維生素K的凝血因子全部被抑制后才能發(fā)揮充

7、分的抗凝作用，因此華法林的最大療效多于連續(xù)服藥4-5天后達(dá)到，停藥5-7天后其抗凝作用才完全消失。 開始治療給予1.5-3.0mg/d，使INR2.0-3.0INR值持續(xù)穩(wěn)定，每4周監(jiān)測(cè)1次影響INR的因素Vit K、利福平、瀉藥、苯妥英鈉、苯巴比妥、螺內(nèi)酯等阿司匹林、紅霉素、胺碘酮、奎尼丁、他汀類、丹參、水蛭等藥物水腫、華法林耐藥、甲低等肝臟疾病、心衰、甲亢等疾病降低INR升高INR因素INR增高或發(fā)生出血性并發(fā)癥的處理分類需采取的措施INR3.0，但5.0，無(wú)出血并發(fā)癥減量或停服一次INR5.0，但9.0，無(wú)出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（1-2.5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，I

8、NR3后重新以小劑量華法林開始治療INR9.0，無(wú)出血并發(fā)癥停華法林；肌注VitK1（5mg），6-12小時(shí)后復(fù)查INR，INR3后重新以小劑量華法林開始治療。若患者具有出血高危因素，可考慮輸注凝血因子嚴(yán)重出血（無(wú)論INR水平如何）停華法林；肌注VitK1（5mg），輸注凝血因子，隨時(shí)監(jiān)測(cè)INR，穩(wěn)定后重新評(píng)估華法林治療的必要性研究中的新型抗凝劑TFPI (tifacogin)IdraparinuxRivaroxaban（利伐沙班）Apixaban（阿哌沙班 ）LY517717YM150DU-176bBetrixabanTAK 42Dabigatran（達(dá)比加群酯） 口服胃腸外DX-9065a

9、OtamixabanXaIIaTF/VIIaXIXIXaVIIIaVaII (thrombin)FibrinFibrinogenATAPC (drotrecogin alfa)sTM (ART-123)Adapted from Weitz JI. Thromb Haemost 2007; 5 Suppl 1:65-7.TTP889APC 活化蛋白 CAT 抗凝血酶sTM 可溶性血栓調(diào)節(jié)素TF 組織因子TFPI 組織因子途徑抑制物抗血小板治療抗血小板治療在抗凝策略中的重要性降低患者拒絕接受任何一種OAC，可考慮抗血小板治療阿司匹林單一治療只限于因過(guò)高的出血風(fēng)險(xiǎn)而不能耐受阿司匹林+氯吡格雷聯(lián)合治療

10、者 危險(xiǎn)因素CHA2DS2 -VASc 積分抗凝建議1個(gè)主要危險(xiǎn)因素或2個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素 2OAC 1個(gè)臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素1 OAC 或ASA75-325mg無(wú)危險(xiǎn)因素0ASA75-325mg/d或不需抗栓治療主要危險(xiǎn)因素 既往卒中、TIA或全身性栓塞史 年齡75歲臨床相關(guān)非主要危險(xiǎn)因素 心衰或中重度LVEF 高血壓 糖尿病 女性 年齡6574歲 血管疾?。杭韧墓?、外周動(dòng)脈 疾病、主動(dòng)脈斑塊2010ESC2012ESC復(fù)律的抗凝原則房顫持續(xù)時(shí)間不明或48h華法令(INR2.0-3.0)食管超聲（3W）心房無(wú)血栓藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后靜注肝素華法令（4W）藥物轉(zhuǎn)復(fù)為竇律后肝素或華法令直到

11、INR為2.0，停用肝素HAS-BLED出血風(fēng)險(xiǎn)積分字母臨床特點(diǎn)計(jì)分H高血壓1A肝、腎功能異常（各1分）1或2S卒中史1B出血史1LINR值波動(dòng)1E老年（如年齡65歲）1D藥物或嗜酒（各1分）1或2最高值9分積分3分，提示出血高風(fēng)險(xiǎn)！須警惕，并定期復(fù)查積分0-2分，出血低風(fēng)險(xiǎn)特殊人群的抗凝治療穩(wěn)定型心絞痛與外周動(dòng)脈疾?。?建議此類患者僅應(yīng)用華法林治療，最佳策略尚有待探討。特殊人群的抗凝治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù)不穩(wěn)定型心絞痛與冠狀動(dòng)脈支架置入術(shù)后合并房顫： 置入金屬裸支架的房顫患者可短期（4周）三聯(lián)抗栓治療，隨后應(yīng)用華法林與一種抗血小板藥物（阿司匹林或氯吡格雷）治療。12個(gè)

12、月后若患者病情穩(wěn)定，則參照穩(wěn)定性冠心病患者的治療原則僅使用華法林抗凝治療。 置入藥物洗脫支架后需要進(jìn)行更長(zhǎng)時(shí)間的三聯(lián)抗栓治療（西羅莫司、依維莫司和他克莫司洗脫支架應(yīng)治療3個(gè)月，紫杉醇洗脫支架應(yīng)治療至少6個(gè)月），之后給予華法林加氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日）治療，必要時(shí)可聯(lián)用質(zhì)子泵抑制劑或H2受體拮抗劑。12個(gè)月后若病情穩(wěn)定，可單獨(dú)應(yīng)用華法林抗凝治療。 特殊人群的抗凝治療急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 非ST抬高心肌梗死伴有房顫且具有中至高度腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，還需同時(shí)進(jìn)行抗凝治療。急性期患者可選用阿司匹林、氯吡格雷、普通肝素或低分子肝素、或比伐盧定和/或糖蛋白I

13、Ib/IIIa抑制劑，隨后應(yīng)用三聯(lián)抗栓治療（華法林、阿司匹林和氯吡格雷）至少3-6個(gè)月。 若患者出血風(fēng)險(xiǎn)較低而血栓栓塞風(fēng)險(xiǎn)較高，可應(yīng)用華法林與氯吡格雷（75mg/日）或阿司匹林（75-100mg/日加胃粘膜保護(hù)劑）治療12個(gè)月。 此后單獨(dú)應(yīng)用華法林長(zhǎng)期治療。 特殊人群的抗凝治療 急性冠狀動(dòng)脈綜合癥和/或經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入術(shù) 急性ST段抬高心肌梗死需應(yīng)用阿司匹林、氯吡格雷和肝素聯(lián)合治療。當(dāng)患者具有高血栓負(fù)荷時(shí)，可臨時(shí)給予比伐盧定或糖蛋白IIb/IIIa抑制劑。由于這種聯(lián)合抗栓療法可顯著增加出血風(fēng)險(xiǎn)，在INR2時(shí)不應(yīng)常規(guī)使用糖蛋白IIb/IIIa抑制劑或比伐盧定。 此類患者的中長(zhǎng)期抗栓治療原則與非S

14、T抬高心肌梗死相同。 特殊人群的抗凝治療急性缺血性卒中 在卒中急性期進(jìn)行抗凝治療將會(huì)增加顱內(nèi)出血或梗死后出血的風(fēng)險(xiǎn)，因此不推薦為發(fā)病2周以內(nèi)的缺血性卒中患者進(jìn)行抗栓治療。 發(fā)病2周以后若無(wú)禁忌證應(yīng)開始抗栓治療，其治療原則與一般房顫患者相同。 特殊人群的抗凝治療心房撲動(dòng) 回顧性研究顯示，心房撲動(dòng)患者發(fā)生血栓栓塞并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)與房顫患者相同，因此應(yīng)遵循房顫患者的抗栓治療原則對(duì)此類患者進(jìn)行處理。 特殊人群的抗凝治療房顫復(fù)律 房顫發(fā)作48小時(shí)的患者可直接進(jìn)行心臟復(fù)律，但須同時(shí)應(yīng)用普通肝素預(yù)防血栓。房顫發(fā)作時(shí)間48小時(shí)或持續(xù)時(shí)間不明的患者中，擬行擇期心臟復(fù)律前建議行經(jīng)食道超聲檢查以了解是否存在左心房或心耳

15、血栓。無(wú)條件進(jìn)行經(jīng)食道超聲檢查時(shí)應(yīng)使用劑量調(diào)整的華法林（INR2.0-3.0）進(jìn)行至少3周的抗栓治療。復(fù)律后應(yīng)繼續(xù)進(jìn)行約4周的抗凝治療。房顫發(fā)生48小時(shí)且伴血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定（心絞痛、心肌梗死、休克或肺水腫）時(shí)應(yīng)立即進(jìn)行心臟復(fù)律，且在復(fù)律前應(yīng)用肝素治療，復(fù)律后繼續(xù)口服抗凝藥物治療。 控制心室率目前對(duì)于反復(fù)發(fā)作、竇律難于維持、不能正規(guī)服用抗心律失常藥或不能隨訪者，采用室率控制同樣是Af的一線治療。室率控制加之合適的抗凝治療，患者的遠(yuǎn)期預(yù)后與維持竇律效果相仿。31控制心室率rate control基礎(chǔ)病因未解除者;高齡；嚴(yán)重心力衰竭伴發(fā)房顫；急性發(fā)作房顫；肺部疾患的急性房顫發(fā)作。陣發(fā)性房顫抗心律失常

16、藥物不能有效預(yù)防復(fù)發(fā)；持續(xù)時(shí)間較久的慢性房顫或心房明顯擴(kuò)大，經(jīng)試用1-2種抗心律失常藥不能有效維持竇性心律者。32Af室率控制的標(biāo)準(zhǔn)：靜息狀態(tài)下心室率控制在6080次/min,中等運(yùn)動(dòng)時(shí)在90115次/min，既認(rèn)為已達(dá)到滿意控制。33室率控制常用的藥物洋地黃阻滯劑鈣拮抗劑（非二氫吡啶類）胺碘酮：室率控制的二線藥物心室率過(guò)快時(shí)則需靜脈注射，如毛花甙C、美托洛爾、地爾硫卓、維拉帕米等，也可用艾司洛爾。34節(jié)律控制rhythm control人們?cè)鴮?duì)復(fù)律和維持竇性心律寄有“美好”的期望，推測(cè)只要維持竇性心律就能更好改善癥狀，提高生活質(zhì)量，就能更好保護(hù)心功能，就能減少血栓栓塞并發(fā)癥的危險(xiǎn)，從而省去使

17、用華法林，監(jiān)測(cè)國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比率（INR）的麻煩。 但在醫(yī)療實(shí)踐中，一是永久性房顫很少可能復(fù)律，持續(xù)性房顫中即使復(fù)律成功，長(zhǎng)期用現(xiàn)存的抗心律失常藥物（包括胺碘酮），一年可維持竇性心律者，僅一半左右，并且在這一半中，也存在因患者用藥后（尤其用胺碘酮后）沒(méi)有癥狀而未引起醫(yī)生與患者關(guān)注的房顫復(fù)發(fā)。35節(jié)律控制rhythm control孤立性房顫和特發(fā)性房顫；瓣膜病在糾正后；快速心室率不能耐受房顫；預(yù)激綜合征，房室結(jié)加速傳導(dǎo)者在未根治前出現(xiàn)房顫血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定時(shí)必須復(fù)律；急性心肌梗死房顫后出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)障礙，心絞痛加重，心衰時(shí)；肥厚型心肌病患者房顫引發(fā)血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)。 36Af復(fù)律的方法同步直流電復(fù)律(DCC)藥物 無(wú)論是藥物轉(zhuǎn)復(fù)還是電轉(zhuǎn)復(fù)，血栓栓塞或卒中的危險(xiǎn)性并無(wú)不同，因此這兩種方法的抗凝治療是一樣的。 37節(jié)律控制一、DCC：當(dāng)發(fā)作時(shí)伴有低血壓、心衰、肺水腫、不穩(wěn)定性心絞痛者應(yīng)立即轉(zhuǎn)復(fù)，DCC轉(zhuǎn)復(fù)成功率可達(dá)67%94%。慢性AF者復(fù)律多采用在抗心律失常藥準(zhǔn)備的基礎(chǔ)上使用DCC。38節(jié)律控制二、抗心律失常藥：給藥的劑量、途徑以及速度都會(huì)影響藥物療效。 Af不超過(guò)7d者，藥物復(fù)律的有效率較高，因此，Af7d以內(nèi)者應(yīng)盡快爭(zhēng)取藥物復(fù)律。397天以內(nèi)房顫藥物轉(zhuǎn)復(fù)治療建議用于復(fù)律和維持竇律已證實(shí)有效的藥物多菲萊德（Dofetilide）口服哌氟酰胺（Flecainide）口服