心率失常的護(hù)理ppt課件

1、內(nèi)科護(hù)理學(xué) 心律失常病人的護(hù)理 廣東藥學(xué)院護(hù)理學(xué)院由天輝學(xué) 習(xí) 目 標(biāo)【掌握】1心律失常的概念；2常見心律失常的護(hù)理措施；3心臟驟停的處理?！臼煜ぁ?常見心律失常的ECG特點(diǎn)；2心臟性猝死的臨床經(jīng)過?！玖私狻?常見心律失常的分類、病因；2常見心律失常的臨床表現(xiàn)和治療。竇房結(jié)心房心 房 除 極P波房室結(jié)浦肯野纖維心室肌細(xì)胞房室傳導(dǎo)時(shí)間PR段QRS波群心室復(fù)極的緩慢期與快速期ST段與T波心 室 除 極左右束支心電圖各波段的組成心律失常概述 (一) 概念:心律失常是指心臟沖動(dòng)的起源部位、心搏頻率和節(jié)律以及沖動(dòng)的任一異常而言。(二) 病因:各種器質(zhì)性心血管病 藥物中毒 電解質(zhì)和酸堿平衡失調(diào) 植物神經(jīng)功

2、能紊亂所致。心律失常概述 (三) 分類：心律失常發(fā)作時(shí)心率的快慢分(1)快速性心律失常：過早搏動(dòng)、心動(dòng)過速、心房顫動(dòng)和心室顫動(dòng)等(2)緩慢性心律失常：竇性緩慢性心律失常、各種傳導(dǎo)阻滯心律失常概述 (三) 分類：2. 按其發(fā)生原理 (1)沖動(dòng)形成異常 竇房結(jié)心律失常 異位心律(房性、交界性、室性) (2)沖動(dòng)傳導(dǎo)異常 生理性 (干擾及房室分離) 病理性 (傳導(dǎo)阻滯) 房室間傳導(dǎo)途徑異常(預(yù)激綜合征)心律失常概述 (四) 治療 1.原則：恢復(fù)竇性心律、控制心室率，盡快糾正心律失常所引起的血液動(dòng)力學(xué)障礙2.方法 （1）病因治療 （2）抗心律失常藥物治療 （3）機(jī)械性興奮迷走神經(jīng)、心臟起搏器、 電復(fù)律

3、、電除顫及經(jīng)導(dǎo)管用電、激光、 冷凍等消融術(shù)。IA類 奎尼丁、普魯卡因胺 室上性、室性心律失常IB類 利多卡因、美西律、苯妥英。 室性心律失常IC類 普羅帕酮、氟卡尼、恩卡尼。 室上性、室性心律失常 抗心律失常藥物分類II類 普萘洛爾、美托洛爾等 室上性心律失常 III類 胺碘酮、溴芐 室上性、室性心律失常 類 維拉帕米、地爾硫卓。 室上性心律失常 抗心律失常藥物分類IB類 室性心律失常II、IV類 室上性心律失常IA、IC、III類室上性、室性心律失?？剐穆墒СＫ幬锟偨Y(jié)（五）診斷1.病史：類型，誘因，頻度和起止方式，影響2. 體檢 3. ECG 4. 動(dòng)態(tài)心電圖5. 食管心電圖 6. 臨床心電

4、生理檢查心律失常概述 竇性心動(dòng)過速竇性停搏竇房阻滯病態(tài)竇房結(jié)綜合征竇性心律失常竇性心律及竇性心律失常 正常竇性心律： 起源于竇房結(jié)，ECG 示P波在I、II、avF、V4-V6 導(dǎo)聯(lián)直立，avR導(dǎo)聯(lián)倒置，P-R間期0.12-20秒。頻率60-100次/分竇性心律及竇性心律失常 竇性心動(dòng)過速：竇性心律，頻率100次/分治療：治療原發(fā)病，去除誘因竇性心動(dòng)過緩：竇性心律，頻率0.12s竇性心律及竇性心律失常 竇性心律失常 竇性停搏：竇房結(jié)在一段時(shí)間內(nèi)停止發(fā)放沖動(dòng)。ECG：長(zhǎng)間期內(nèi)無P波發(fā)生，或P波和QRS均不出現(xiàn)，長(zhǎng)的PP間 期與基本的竇性PP間期無倍數(shù)關(guān)系。 竇性心律失常 竇房阻滯：指竇房結(jié)沖動(dòng)傳

5、導(dǎo)至心房時(shí)發(fā)生延緩或阻滯 I度竇房阻滯不能憑體表ECG診斷III度竇房阻滯難與竇性停搏鑒別 (II度)莫氏I型： PP漸短，直至出現(xiàn)一長(zhǎng)PP，長(zhǎng)PP2個(gè)基本PP(II度)莫氏II型 ： 長(zhǎng)PP為基本PP間期的整數(shù)倍，PR間期固定竇性心律失常心電圖表現(xiàn)：持續(xù)而顯著的竇性心動(dòng)過緩（140次/分），由洋地黃中毒所致，或有血流動(dòng)力學(xué)障礙時(shí)要緊急處理。 1.洋地黃中毒引起者： (1)停用洋地黃； (2)如血清鉀不高，口服或靜脈補(bǔ)鉀 (3)已有高鉀者，可選用普萘洛爾、普羅帕酮等 2.非洋地黃中毒者： (1)減慢心室率，用洋地黃、受體阻滯劑 (2)不能轉(zhuǎn)為竇性心律，可用IA、IC或III類藥。 (3)射頻消

6、融 房性心動(dòng)過速二、折返性房性心動(dòng)過速（一）病因 常發(fā)生在器質(zhì)性心臟病人，特別有心房病變者。（二）心電圖 與自律性房速相似，但電刺激能誘發(fā)和終止心動(dòng)過速（三）治療 同陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速。房性心動(dòng)過速三、 紊亂性房性心動(dòng)過速：（一）病因：多見COPD和充血性心衰的老年人，亦可見于洋 地黃中毒與低血鉀病人（二）治療： 1.原發(fā)病的治療。洋地黃引起者應(yīng)用鉀鹽。 2.抗心律失常藥：維拉帕米、普羅帕酮、胺碘酮房性心動(dòng)過速房性心動(dòng)過速3種或以上形態(tài)不同的P波，PR間期各不相同心房率100-150次/分；部分P波不下傳致心室率不規(guī)則。（三）心電圖 :心房撲動(dòng)病因： 陣發(fā)性房撲可發(fā)生于無器質(zhì)性心臟者 持續(xù)性

7、房撲見于多種疾病。臨床表現(xiàn)：房撲時(shí)心室率不快時(shí)可無癥狀 心室率快時(shí)可誘發(fā)心絞痛、充血性心衰心電圖：P波消失，代之以鋸齒狀撲動(dòng)波（F波），撲動(dòng)波之間的等電線消失。F波頻率一般為250350次/分。心室率不規(guī)則或規(guī)則，取決于房室傳導(dǎo)比例是否恒定。QRS形態(tài)正?；蚧?。 心房撲動(dòng)治 療：原發(fā)病的治療；最有效、迅速終止房撲的方法為直流電復(fù)律藥物： 洋地黃、鈣阻滯劑（維拉帕米）、阻滯劑可減慢房撲的心室率； 胺碘酮或普羅帕酮可能轉(zhuǎn)復(fù)房撲為竇性心律。心房撲動(dòng)心房顫動(dòng)病因： 陣發(fā)性：可見于正常人，在運(yùn)動(dòng)、手術(shù)后。心肺疾患 發(fā)生急性缺氧時(shí)， 持續(xù)性：多見于風(fēng)心、冠心、高心、甲亢。臨床表現(xiàn)： 房顫的癥狀與心室率的

8、快慢有關(guān)。 心室率慢時(shí)，可無癥狀 心室率快時(shí)可出現(xiàn)心絞痛與充血性心衰。 房顫病人體循環(huán)栓塞的危險(xiǎn)較高。體檢：第一心音強(qiáng)弱不一； 心律絕對(duì)不整； 脈搏短絀。心電圖：P波消失，代之以小而不規(guī)則的f波；心室率極不規(guī)則；QRS波形態(tài)正?；蚧巍Ｐ姆款潉?dòng)治 療：1.急性房顫(初次發(fā)作且持續(xù)48h以內(nèi))：處理原發(fā)病和誘發(fā)因素、控制心室率并盡可能轉(zhuǎn)復(fù)竇律。(1)明顯血流動(dòng)力學(xué)障礙：同步直流電復(fù)律。(2)無血流動(dòng)力學(xué)障礙：減慢心室率，隨后復(fù)律 減慢心室率藥物：洋地黃、阻滯劑、胺碘酮、普羅帕酮、 維拉帕米等 復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類）。 心房顫動(dòng)2.慢性房顫：陣發(fā)性、持續(xù)性、永久性。 原

9、則：復(fù)律并防復(fù)發(fā)、控制心室率、預(yù)防栓塞 陣發(fā)性Af：同急性房顫 持續(xù)性Af：爭(zhēng)取復(fù)律(根據(jù)Af持續(xù)時(shí)間、心房大小等)， 預(yù)防復(fù)發(fā) 復(fù)律：可同步電復(fù)律或藥物（IA、IC、III類） 永久性Af ：控制心室率、預(yù)防栓塞心房顫動(dòng)3.預(yù)防栓塞并發(fā)癥(1)有栓塞的高危因素(有栓塞病史、嚴(yán)重瓣膜病、高血壓、 左心房擴(kuò)大、冠心病等) 應(yīng)長(zhǎng)期抗凝，口服華法林， 凝血酶原時(shí)間INR在2.0-3.0 (2)無栓塞的高危因素： 阿斯匹林 0.3/日(3)復(fù)律時(shí)抗凝： 復(fù)律前華法令3周，持續(xù)至復(fù)律后4周。 如需緊急復(fù)律，可用肝素抗凝 心房顫動(dòng)交界性早搏陣發(fā)性室上速預(yù)激綜合征房室交界區(qū)性心律失常房室交界性早搏 簡(jiǎn)稱交界

10、性早搏 ECG：提早出現(xiàn)的QRS波，QRS波形可正常或變形，逆行P波可位于QRS波之前（PR0.12s）、之中或之后(RP0.20s) 通常不需治療。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速或稱“與房室交界區(qū)相關(guān)的折返性心動(dòng)過速”多為折返機(jī)制引起。 房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制房室結(jié)內(nèi)折返性心動(dòng)過速的發(fā)生機(jī)制：陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速房室結(jié)折返性心動(dòng)過速的心電圖： 心率140250次/分，節(jié)律整齊；QRS形態(tài)可正常或畸形 P波為逆行性（、aVF倒置），常見不到P波或逆行P波位于QRS波終末部起始突然，通常由一個(gè)房早誘發(fā)，房早經(jīng)慢徑路下傳，產(chǎn)生一個(gè)長(zhǎng)PR間期，隨后出現(xiàn)心動(dòng)過速。 陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速臨床表現(xiàn)： 心

11、動(dòng)過速起止突然、持續(xù)長(zhǎng)短不一心悸、暈眩、心絞痛、心衰或休克。取決于心室快慢、 持續(xù)時(shí)間及原有心臟病變程度陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速治療：一、終止急性期發(fā)作刺激迷走神經(jīng)：腺苷與鈣通道阻滯劑洋地黃與阻滯劑IA、IC、III類抗心律失常藥升壓藥：低血壓患者直流電復(fù)律：有血流動(dòng)力學(xué)障礙二、預(yù)防復(fù)發(fā)洋地黃、長(zhǎng)效鈣通道阻滯劑或受體阻斷劑三、經(jīng)導(dǎo)管消融術(shù)陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速 在房室結(jié)傳導(dǎo)途徑之外，沿房室環(huán)周圍還存在附加的房室傳導(dǎo)束(旁路)。 WPW綜合征：經(jīng)典預(yù)激綜合征，解剖基礎(chǔ)，房室環(huán)存在直接連接心房與心室的一束纖維(Kent束)。預(yù)激綜合癥 旁路心電圖特征：P-R間期縮短0.12s；QRS波群起始部有預(yù)激波；

12、P-J間期正常；繼發(fā)性ST-T改變。預(yù)激綜合癥室性早搏室性心動(dòng)過速心室撲動(dòng)和顫動(dòng)室性心律失常室性期前收縮病因：各種心臟病，也可見于正常人臨床表現(xiàn)：心悸，發(fā)作頻繁或時(shí)間過長(zhǎng)時(shí)， 可有心絞痛或低血壓室性并行心律室性期前收縮提前出現(xiàn)寬大畸形QRS波，QRS0.12， QRS前后無相關(guān)的P波，繼發(fā)性ST-T改變 完全代償間期；一般配對(duì)間期恒定二聯(lián)律、三聯(lián)律、成對(duì)室早 室性并行心律：(a)配對(duì)間期不固定；（b）長(zhǎng)的兩個(gè)異位搏動(dòng)之間的間期是最短的兩個(gè)異位搏動(dòng)間期的整數(shù)倍；（c）室性融合波 代償間歇 2 P-P間距P1P2室性期前收縮治 療：1.無器質(zhì)性心臟病 無明顯癥狀：不必使用藥物治療 有明顯癥狀：消除

13、癥狀為目的， 受體阻滯劑2.急性心肌缺血 出現(xiàn)頻發(fā)、多源、成對(duì)的室早，靜脈使用利多卡因； 無效時(shí)可用普魯卡因胺 3.慢性心臟病變 心肌梗死后合并心衰伴室早：胺碘酮室性心動(dòng)過速病 因：常發(fā)生于各種器質(zhì)性心臟病患者，特別是陣舊性心肌梗塞、心肌病、瓣膜病等臨床表現(xiàn)：因發(fā)作時(shí)心室率、心動(dòng)過速持續(xù)時(shí) 間、原有心臟病變而各不相同 非持續(xù)性室速：常無癥狀 持續(xù)性室速：低血壓、暈厥、心絞痛室性心動(dòng)過速心電圖： 3個(gè)或以上的室早連續(xù)出現(xiàn)； QRS寬大畸形，時(shí)間0.12，有繼發(fā)性ST-T改變； 心室率通常為100250次/分，整齊；房室分離；心室奪獲和室性融合波；通常發(fā)作突然開始 治療原則：（1）無器質(zhì)性心臟病：

14、 非持續(xù)性室速：如無癥狀及暈厥，不需進(jìn)行特別治療. 持續(xù)性室速發(fā)作：無論有無器質(zhì)性心臟病，均應(yīng)治療. （2）有器質(zhì)性心臟病： 非持續(xù)性和持續(xù)性室速均治療室性心動(dòng)過速（一） 終止急性發(fā)作：藥物：利多卡因、普魯卡因胺、胺碘酮或普羅帕酮。電復(fù)律洋地黃中毒所致室速，可用苯妥因鈉、利多卡因。特發(fā)性室速：可選用維拉帕米或阻滯劑靜脈注射。（二） 預(yù)防復(fù)發(fā) 尋找及治療誘發(fā)與維持室速的各種可逆病變，如缺血、 低血壓、低血鉀、心衰。1.藥物：可用阻滯劑、胺碘硐等 2.植入式心臟轉(zhuǎn)律除顫器、導(dǎo)管消融 室性心動(dòng)過速心室撲動(dòng)與顫動(dòng) 病 因 常見于缺血性心臟病，是致命性心律失常。ECG： 室撲：呈正弦波圖形，頻率1503

15、00 bpm 室顫：波形、振幅與頻率極不規(guī)則的顫動(dòng)波臨床表現(xiàn)：意識(shí)喪失、抽搐、呼吸停止， 聽診心音消失。治 療： 須立即搶救。 心室撲動(dòng)與顫動(dòng) 竇房傳導(dǎo)阻滯房室傳導(dǎo)阻滯室內(nèi)傳導(dǎo)阻滯心臟傳導(dǎo)阻滯定義： 指房室交界區(qū)脫離了生理不應(yīng)期后，心房沖動(dòng)傳導(dǎo)延遲或 不能傳導(dǎo)至心室。阻滯部位：房室結(jié) 希氏束 束支 病因：多種臨床表現(xiàn)： I0AVB常無癥狀， II0AVB可有心悸與心搏脫漏， III0AVB的癥狀取決于心室率的快慢，如心室率慢可有乏力、 暈眩等房室傳導(dǎo)阻滯 體 檢：I0AVB可有S1；II0AVB 可有S1漸弱及心搏脫漏 ；II0II：心搏脫漏III0AVB：S1強(qiáng)度經(jīng)常變動(dòng)，可聽到大炮音（響亮

16、的 S1）及頸靜脈巨a波。 房室傳導(dǎo)阻滯 心電圖改變I度： 竇性P波規(guī)律出現(xiàn) P-R間期延長(zhǎng)0.20S 每個(gè)竇性P波后均有ORS波 房室傳導(dǎo)阻滯 度I型：竇性P波規(guī)律出現(xiàn)P-R漸長(zhǎng)，直至一個(gè)P波后QRS波脫漏R-R漸短長(zhǎng)R-R間期小于正常竇性P-P間期的兩倍。 房室傳導(dǎo)阻滯 度型： 竇性P波規(guī)律出現(xiàn) 間歇性P波后QRS波脫漏 P-R間期保持固定(正常或延長(zhǎng)) 。 房室傳導(dǎo)阻滯 度：P波與QRS波各自有自身的節(jié)律，互不相關(guān) P波頻率快于QRS波頻率；心室起搏點(diǎn)在阻滯部位下方，QRS可正?；蚧?。房室傳導(dǎo)阻滯 治療： 病因治療。 I 度AVB和度I型AVB心室率不慢者，不需治療。 度型AVB 和度

17、AVB：心室慢者，應(yīng)給予適當(dāng)治療。 阿托品、異丙腎可試用。如藥物無效或癥狀明顯、心室率緩慢者，應(yīng)行心臟起搏治 療。房室傳導(dǎo)阻滯 【主要護(hù)理診斷/問題】活動(dòng)無耐力 與心律失常導(dǎo)致心排血量減少、組織臟器供血不足有關(guān)。焦慮 與心律失常反復(fù)發(fā)作、療效不佳、缺乏相應(yīng)的知識(shí)有關(guān)。潛在并發(fā)癥：心力衰竭和猝死 與發(fā)生嚴(yán)重心律失常有關(guān)。心律失常病人的護(hù)理【護(hù)理措施】（一）合理安排病人的休息與體位，提高活動(dòng)耐力1制定活動(dòng)計(jì)劃，告知病人限制最大活動(dòng)量的指征。2必要時(shí)，病人應(yīng)絕對(duì)臥床休息。3舒適體位，盡量避免左側(cè)臥位。4協(xié)助做好生活護(hù)理；關(guān)心病人，促進(jìn)身心休息。5維持和促進(jìn)心臟排血功能。嚴(yán)格按醫(yī)囑用藥物。6氧氣持續(xù)吸入。心律失常病人的護(hù)理（二）心電監(jiān)護(hù)，防治并發(fā)癥1心電監(jiān)護(hù)，密切觀察并記錄有無引起猝死的危險(xiǎn)征兆。 一旦發(fā)現(xiàn)立即報(bào)告醫(yī)生，配合緊急處理。2避免勞累、情緒激動(dòng)、感染等誘發(fā)心力衰竭的因素，遵醫(yī)囑給予糾正心律失常的藥物。3觀察病情。4監(jiān)測(cè)血?dú)夥治鼋Y(jié)果、電解質(zhì)及酸堿平衡情況。心律失常病人的護(hù)理5發(fā)生猝死先兆的應(yīng)急處理。（1）立即停止活動(dòng)，安置半臥位