急性有機(jī)磷中毒【課件幻燈】

1、急性有機(jī)磷中毒（Acuterganophosphoras Inectisides Poisining ，AOIP） AOIP是我國發(fā)病人數(shù)最多的急性農(nóng)藥中毒，每年達(dá)5-7萬人，病死率達(dá)10%以上。目前仍以抗膽堿藥與肟類藥物聯(lián)合應(yīng)用為主要治療措施，治愈率約為20%-70%?，F(xiàn)將有關(guān)AOIP一些問題進(jìn)行闡述。有機(jī)磷殺蟲藥 Organophosphorous insocticides 其對(duì)人畜毒性主要是對(duì)乙酰膽堿酶的抑制，致乙酰膽堿畜積，使膽堿能神經(jīng)受到持續(xù)沖動(dòng)，導(dǎo)致先興奮后衰竭的毒蕈堿樣、煙堿樣和中樞神經(jīng)系統(tǒng)等癥狀，嚴(yán)重者因昏迷、呼衰而死亡。 有機(jī)磷殺蟲藥是油狀或結(jié)晶狀、淡黃或棕色，稍有揮發(fā)性、有

2、蒜味，除敵百蟲外，一般難溶于水，堿性條件下易分解失效。毒性分四類（大鼠急性）劇毒類 CD5010mg/kg 甲磷（3P11）、內(nèi)吸磷（105P）、對(duì)硫磷（1605）高毒類 CD50 10100mg/kg 敵敵畏、甲基對(duì)硫磷中度毒類 CD50 1001000mg/kg樂果、敵百蟲低毒類 CD50 100010000mg/kg抗硫磷病因：誤吸、自服等常見。毒物吸收和代謝：胃腸道、呼吸道、皮膚和粘膜吸收。吸收：肝（濃度最高）、次之腎、肺、脾等，肌肉、腦最少。肝內(nèi)轉(zhuǎn)化：一般氧化毒性反而增強(qiáng)，對(duì)硫磷通過肝細(xì)胞微粒體、氧化酶系統(tǒng)氧化為氧磷，其毒性（膽堿酯酶抑制作用）增強(qiáng)300倍。有機(jī)磷殺蟲藥排泄快，24小

3、時(shí)內(nèi)通過腎由尿排出，體內(nèi)無蓄積。發(fā)病機(jī)制 有機(jī)磷殺蟲藥的毒作用是與乙酰膽堿脂酶的酯解部位結(jié)合成磷酰化膽堿酯酶，其比較穩(wěn)定，無分解乙酰膽堿能力。酯解部位 乙酰膽堿積聚引起膽堿能神經(jīng)興奮、抵制、出現(xiàn)中毒癥狀。臨床表現(xiàn) 口服中毒在10min出現(xiàn)癥狀毒蕈堿樣癥狀 副交感神經(jīng)末梢興奮所致，平滑肌痙攣，腺體分泌增加、惡心、嘔吐、腹痛、多汗、流淚、流涎、腹瀉、小便失禁，心跳減慢，瞳孔縮小，支氣管痙攣及分泌物增加、咳嗽、氣急、肺水腫。煙堿樣癥狀 乙酰膽堿在橫紋肌神經(jīng)肌肉接頭外過度蓄積和刺激，使面、眼瞼、舌、四肢和全身橫紋肌發(fā)生肌纖維顫動(dòng)，甚至全身肌肉強(qiáng)直性痙攣，肌力減退和癱瘓，呼吸肌麻痹引起周圍性呼吸衰竭。交

4、感神經(jīng)節(jié)受乙酰膽堿刺激，節(jié)后交感神經(jīng)纖維末梢釋放兒茶酚胺使血管收縮，血壓增高，心跳加快，心律失常。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀中樞神經(jīng)系統(tǒng)受乙酰膽堿刺激引起頭暈、頭痛、煩躁不安、譫妄、抽搐、昏迷。急性中毒分級(jí) 輕度中毒 頭痛、惡心、嘔吐、多汗視力模糊、瞳孔縮小。 中度中毒 肌纖維顫動(dòng)、呼吸困難、流涎、腹痛、步態(tài)蹣跚、意識(shí)清楚。 重度中毒 昏迷、肺水腫、呼吸麻痹、腦水腫。中間型綜合征（intermediate syndrom，IMS） 1987年Senanayake和Karalliedde報(bào)導(dǎo)了有機(jī)磷農(nóng)藥中毒的另一種臨床類型，即在急性有機(jī)磷中毒14天，中毒癥狀緩解后和遲發(fā)性神經(jīng)病出現(xiàn)之前，出現(xiàn)次顱神經(jīng)支配的

5、肌肉、頸部肌肉、肢體近端肌肉和呼吸肌麻痹的特征，稱為IMS。發(fā)病機(jī)理 乙酰膽堿持續(xù)作用于突觸后膜，使突觸后神經(jīng)肌肉接頭功能障礙所致?；颊叱Ｒ蚝粑÷楸灾潞粑ソ叨劳觥Ｋ劳銮翱上扔蓄i、上肢各呼吸肌麻痹。若累及顱神經(jīng)者，出現(xiàn)瞼下垂、眼外展障礙和面癱。文獻(xiàn)報(bào)告病死率為22.52%42.00%。 診 斷 全血膽堿酯酶活力測定，可判斷中毒程度輕重、療效判斷和預(yù)后估計(jì)，正常人血膽堿酰酶活力估計(jì)為100%，膽堿酯酶值在70%50%為輕度中毒，50%30%為中度中毒，30%以下為重度中毒。 尿中有機(jī)磷殺蟲藥分解產(chǎn)物測定，有助于AOIP的診斷。 對(duì)硫磷和甲基對(duì)硫磷在體內(nèi)氧化分解生成對(duì)硝基酚由尿排出，敵百蟲中毒

6、時(shí)在尿中出現(xiàn)三氯乙醇。治 療 迅速清除毒物口服中毒專用清水，2%碳酸氫鈉溶液（敵百蟲忌用）或者1：5000高錳酸鉀溶液（對(duì)硫磷1605忌用）反復(fù)洗胃，洗清為止。然后再給硫酸鈉導(dǎo)瀉。解毒藥的使用抗膽堿藥（anticholinerics） 阿托品（atropine） 東莨菪堿（scopolamine） 山莨菪堿（anisodamine）解毒機(jī)制 1）阻斷毒蕈堿（muscarine，M）受體，迅速減輕或消除M樣癥狀。2）興奮中樞神經(jīng)系統(tǒng)，改善呼吸功能，回升體溫，解除腦血管痙攣等，并有助于昏迷病人蘇醒。3）防止嘌呤脫氫酶轉(zhuǎn)化為嘌呤氧化酶，減少氧自由基生成，抗脂質(zhì)過氧化，穩(wěn)定細(xì)胞膜的作用。4）大劑量可拮

7、抗兒茶酚胺，擴(kuò)張小動(dòng)脈，導(dǎo)致顏面潮紅，手足變溫。對(duì)運(yùn)動(dòng)終板的煙堿（nicotine，N）受體無阻斷作用，不能解除肌肉震顫。合理應(yīng)用 早期快速阿托品（Atr）化持續(xù)用藥，是合理應(yīng)用Atr的基本原則。掌握好首次劑量及重復(fù)給藥的劑量、時(shí)間、是合理用藥的關(guān)鍵。根據(jù)中毒程度確定首次劑量 AOIP時(shí)患者對(duì)Atr增加，既往對(duì)重度中毒者多采用大劑量療法，即首次劑量3050mg，每5-10分鐘重復(fù)，常致Atr中毒。Atr為劇毒藥，正常情況下，一次10mg可中毒，其治療量與中毒量十分接近。故在AOIP時(shí)臨床上應(yīng)在安全劑量內(nèi)使用為宜。輕、中、重度中毒的首次劑量可分別為25mg（皮下）、510mg（靜注）、1020m

8、g（靜推），Atr注射后1520分鐘可達(dá)峰放，半衰期2小時(shí)，故Atr化前以15分鐘為用藥間隔為宜，每1020分鐘以前量的半量重復(fù)注射；Atr化改用12mg為低持劑量，依患者情況可26小時(shí)重復(fù)一次。阿托品化的判斷及維持給予Atr后，出現(xiàn)瞳孔散大至正常后不再縮小，大汗停止；再加以下表現(xiàn)之一可判斷為Atr化：肺濕羅音減少或消失；心率增快（80120次/分）；體溫升高（39C）；昏迷轉(zhuǎn)為朦朧狀態(tài)或清醒。盡快達(dá)到Atr化是有效治療的關(guān)鍵之一。中毒后能在0.5小時(shí)內(nèi)達(dá)到Atr化者療效最佳；超過12小時(shí)者預(yù)后多不良。應(yīng)在中毒癥狀消失至48小時(shí)后再考慮停藥。 阿托品中毒的防治Atr中毒主要表現(xiàn)為瞳孔明顯擴(kuò)大，

9、5mm；顏面及皮膚潮紅；躁動(dòng)、狂躁、抽搐及譫語；心動(dòng)過速（120次/分）；體溫明顯升高（39C）。防 治 方 法合理選用Atr的首次劑量；掌握Atr化與Atr中毒的要點(diǎn)；Atr中毒立即停藥，補(bǔ)液、利尿；積極防治、呼衰、循環(huán)衰竭、 腦水腫、代謝性酸中毒。肟類藥物（oximes）膽堿酯酶重活化劑或復(fù)能劑單肟類 解磷定、 氯磷定雙肟類 雙復(fù)磷、雙解磷等，國內(nèi)應(yīng)用以解磷定、氯磷定為主。復(fù)方制劑：如解磷定注射液（Atr+苯那辛+氯磷定組成）解毒機(jī)制ChE的保護(hù)放肟類與體內(nèi)ChE直接結(jié)合，拮抗有機(jī)磷化與ChE結(jié)合，使ChE得以保護(hù)。ChE的重活化放療肟類加速磷酰化膽堿酯酶脫磷酸，恢復(fù)ChE活性，多數(shù)OPS

10、在48h可使95%以上的ChE“老化”，少數(shù)甲基類OPC可迅速使ChE“老化”，索曼3小時(shí)99%的ChE“老化。肟類對(duì)“老化”的ChE無復(fù)活作用。肟類的其他作用：抑制中樞和周圍膽堿能突觸釋放Ach，與中樞和周圍膽堿能M受體結(jié)合產(chǎn)生變構(gòu)效應(yīng)，使對(duì)Ach的敏感性降低，對(duì)分離通道有關(guān)的N受體，產(chǎn)生阻滯，引起突觸后抑制。其結(jié)果使在ChE嚴(yán)重抑制的危急時(shí)刻，呼吸中樞的神經(jīng)傳導(dǎo)和呼吸肌的神經(jīng)肌肉傳導(dǎo)得以低持，從而避開了ChE迅速“老化”引起的致命效應(yīng)。合理使用早期足量使用肟類藥物，以恢復(fù)ChE活性，清除過量的Ach。早期給藥，無論何種中毒，一經(jīng)確診，立即用藥首劑足量，血漿濃度7-14mg/L時(shí)解毒效果最佳。輕、中、重度中毒時(shí)，氯磷定的首次劑量分別為肌注射0.51.0g、靜注1.01.5g和1.52.0g，解磷定可為靜注0.51.0g和1.52.5g。重復(fù)給藥，肟類半衰期為11.5小時(shí)，首次劑量后12h前重復(fù)給藥；23次后可改為靜滴維持（0.250.5g/h），氯磷事實(shí)上每日總量不超過10g為宜。延長用藥時(shí)間，延長至中毒癥狀及肌顫完全消失，病情穩(wěn)定至少48h后再考慮停藥，可減少或減輕各種并發(fā)癥，如中間型綜合征（IMS）等。中間型綜