慢性心力衰竭-PPT課件

1、慢性心力衰竭2概述慢性心力衰竭的特點：老年患者相對較多心力衰竭死亡率呈上升趨勢醫(yī)療衛(wèi)生支出高于其它疾病。慢性心衰已逐漸成為我國公共衛(wèi)生的突出問題: 2003年國內進行的一項大規(guī)模心力衰竭流行病學調查顯示：心衰患病率已達0.9%；其中男性為0.7%，女性為1.0%。3左心衰竭：右心衰竭：全心衰竭：4.2心力衰竭的分類按心力衰竭發(fā)病部位分類46.1左心衰竭的臨床表現(xiàn)以肺瘀血、肺水腫和心排血量降低為主癥狀：呼吸困難：是左心衰竭的主要的癥狀。是由于急性或慢性肺瘀血和肺活量減低所引起。勞力性呼吸困難：陣發(fā)性夜間呼吸困難：端坐呼吸：急性肺水腫：咳嗽和咯血也是常見癥狀。其它可有疲乏無力、失眠、心悸等。肺循環(huán)

2、充血的主要表現(xiàn)： 體力活動時，回心血量增多，肺淤血加重。肺順應性降低，通氣作功增大，病人感到呼吸困難。（一）呼吸困難 1、勞力性呼吸困難：是指病人體力活動而發(fā)生的呼吸困難，休息后可減輕或消失。 體力活動時，心率加快，舒張期縮短，一方面冠脈灌流不足，加劇心肌缺氧，另一方面左室充盈減少，加重肺淤血?！皻饧薄卑Y狀。勞力性呼吸困難發(fā)生的機制： 體力活動時機體需氧增加，但衰竭的左心不能提供相應的心輸出量，機體缺氧加劇，CO2潴留，刺激呼吸中樞產(chǎn)生5 2、端坐呼吸：心衰病人平臥可加重呼吸困難而被迫采取端坐或半臥體位以減輕呼吸困難的狀態(tài)。端坐呼吸的發(fā)生機制： 端坐時部分血液因重力關系轉移到驅體下半部，使肺淤

3、血減輕。 端坐時膈肌位置下移，胸腔容積增大，肺活量增加。 平臥時身體下半部的水腫液吸收入血增多，而端坐位可減少水腫液的吸收，肺淤血減輕。6 3、夜間陣發(fā)性呼吸困難：患者入睡后因突感氣悶被驚醒，在端坐咳嗽后緩解。若發(fā)作時伴有哮鳴音，則稱為心性哮喘。夜間陣發(fā)性呼吸困難的發(fā)生機制： 病人平臥后，胸腔容積減少，不利于通氣。身體下半部的水腫液吸收入血增多，肺淤血加重。 入睡后，迷走神經(jīng)相對興奮，使支氣管收縮，氣道阻力增大。 入睡后由于中樞神經(jīng)系統(tǒng)處于相對抑制狀態(tài)，反射的敏感性降低，只有當肺淤血使PaO2下降到一定程度時，才刺激呼吸中樞，使通氣增強，病人也隨之驚醒，并感到氣促。端坐呼吸與夜間陣發(fā)性呼吸困難

4、的發(fā)生機制相同不同7（二）肺水腫 正常肺循環(huán)壓力很低，血漿膠體滲透壓大于肺泡毛細血管壓。表面活性物質降低了肺泡的表面張力，保持肺泡干燥。血漿膠體滲透壓肺毛細血管壓表面張力 肺水腫的發(fā)病機制：1、肺泡毛細血管壓升高2、肺毛細血管通透性增大肺水腫的臨床表現(xiàn)：紫紺、呼吸困難、兩肺有水泡音、咯粉紅色或白色泡沫痰。896.1左心衰竭的臨床表現(xiàn)以肺瘀血、肺水腫和心排血量降低為主體征：肺部濕性啰音：心臟體征：除基礎心臟病固有的體征外，還可有心臟擴大。106.2右心衰竭的臨床表現(xiàn)以體循環(huán)靜脈瘀血和水鈉潴留為主上腹部脹滿：頸靜脈怒張：肝頸靜脈返流征陽性則更具特征 性。水腫：出現(xiàn)于身體的低垂部位，多先見于下 肢，

5、呈對稱性凹陷性水腫。肝臟腫大：肝臟因淤血腫大常伴有壓痛，可伴 有大量腹水。心臟體征：除原有心臟病相應體征外，可有因右心室顯著擴大而出現(xiàn)的三尖瓣返流的雜音。116.3全心衰竭的臨床表現(xiàn)同時具有左心衰竭及右心衰竭的臨床表現(xiàn)；出現(xiàn)右心衰竭時，左心衰竭癥狀可有所減輕。問題左心衰竭的臨床表現(xiàn)主要是因為 A.肺淤血、肺水腫所致B.左心室擴大所致C.體循環(huán)靜脈壓增高所致D.肺動脈壓增高所致E.心室重構所致12問題右心衰竭較早出現(xiàn)的癥狀體征是 A.眼瞼水腫B.腹水、胸水C.肝頸靜脈回流征陽性D.肝大E.踝部水腫13BNP和NT-pro BNP的新運用診斷和鑒別診斷：評價嚴重程度和預后動態(tài)監(jiān)測可作為評估心衰療效

6、評估的輔助手段BNP/NT-proBNP水平降幅30%治療有效的標準14急性心衰的排除標準： BNP100 pg/ml NT-proBNP300pg/ml慢性心衰的排除標準： BNP35 pg/ml NT-proBNP125pg/ml157. 慢性心力衰竭的輔助檢查心電圖檢查心電圖：一般沒有特異性。167. 慢性心力衰竭的輔助檢查6分鐘步行試驗是一項簡單易行、安全方便的試驗，用以評價慢性心力衰竭患者的運動耐量。評價心臟的儲備功能；評價心力衰竭治療的療效。要求患者在平直走廊盡可能快的行走，測定6分鐘步行距離：步行距離 2公斤及時就診；飲食調整：限制液體攝入：重度心衰1.5-2L/日，限制鈉鹽攝入

7、：重度心衰需2G/日以下或無鹽；輕度心衰4G/日以下；但在使用強力利尿劑時應防止低鈉血癥。完全戒煙，避免酗酒。9.1 慢性心力衰竭的生活管理治療調整生活方式25心衰的治療概念有了根本性改變以往認為：慢性心力衰竭是一不可逆的、終末期過程目前觀點：慢性衰竭心肌結構和功能的內源性缺陷，可以有真正的生物學的改善心力衰竭時，由于腎血流量下降，激活腎素血管緊張素系統(tǒng)，使得腎素、血管緊張素水平升高， 水、鈉潴留，加重水腫、外周血管阻力升高，最終心衰加重。阻斷神經(jīng)內分泌細胞因子系統(tǒng)的激活從而阻斷惡性循環(huán)是治療心力衰竭的關鍵9.2慢性心力衰竭的藥物治療269.2慢性心力衰竭的藥物治療傳統(tǒng)的心衰治療強心利尿擴血管

8、新的“常規(guī)或標準治療”以神經(jīng)內分泌拮抗劑為主利尿劑ACE抑制劑受體阻滯劑地高辛慢性心衰的治療目標和推薦藥物治療目標 改善癥狀: 防止和延緩心室重構減少住院改善生存率 *以前關注點都在生存率方面, 現(xiàn)在認識到改善癥狀、提高生活質量，減少住院率對于患者和醫(yī)療系統(tǒng)都是非常重要的推薦藥物治療 心衰治療的金三角針對心肌重構機制（RAAS和交感興奮）ACEI/ARB受體阻滯劑醛固酮受體拮抗劑28利尿治療是心力衰竭治療的基石，利尿劑是唯一能夠完全控制心衰液體潴留的藥物。所有有液體潴留癥狀的心衰患者，都必須應用利尿劑。利尿劑不作為單一治療，應與ACEI及-受體阻滯劑聯(lián)合應用。長期、恰當?shù)厥褂肁CEI及受體阻滯

9、劑能有效地減少患者的利尿劑用量。9.2 慢性心力衰竭的藥物治療利尿劑29利尿治療方法：小劑量開始，失代償期應使用靜脈用藥，如呋塞米每日2040mg；當癥狀明顯減輕或緩解時，改為口服利尿劑；根據(jù)癥狀，當潴留完全消退，利尿劑應以最小有效量維持，以防止液體潴留重現(xiàn)；利尿劑劑量應逐日調整，記錄患者每日的體重變化，使體重每日減輕0.5 kg1.0 kg；限制鈉的攝入量（每日3克）。若出現(xiàn)電解質平衡失調，不停用利尿劑，可加用小劑量保鉀利尿劑，比補充鉀和鎂更為有效和容易耐受；利尿如未達到目標前發(fā)生了低血壓或氮質血癥，可減慢利尿速度。減量維持，直到液體潴留消除。9.2 慢性心力衰竭的藥物治療利尿劑30表1：慢

10、性心衰合并液體潴留治療使用的口服利尿劑 藥物起始劑量（日）最大劑量（日）作用時間袢利尿劑丁尿酸速尿托拉塞米0.5-1mg20-40mg10-20mg1-2次1-2次1次10mg600mg20mg4-6h6-8h12-16h噻嗪類利尿劑氯噻嗪氯噻酮氫氯噻嗪 吲噠帕胺 美托拉宗250-500mg12.5-25mg25mg 2.5mg2.5mg 1-2次1次1-2次1次1次1000mg100mg200mg5mg20mg6-12h24-72h6-12h36h12-24h保鉀利尿劑阿米洛利螺內酯氨苯喋啶5mg 12.5-25mg 50-75mg 1次1次2次20mg50mg200mg24h2-3天7-9

11、h問題最可靠的檢測利尿劑效果和調整利尿劑劑量的指標是： A 每日尿量 B 每日體重變化 C 下肢浮腫程度 D 肺淤血程度 E 病人自我感覺3132所有心衰均應使用ACEI。無癥狀的左心室收縮性心衰，EF45%，也應給予ACEI，除非有禁忌癥或不能耐受。ACEI應無限期終生用藥。ACEI要逐漸增加至靶劑量。9.2 慢性心力衰竭的藥物治療血管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）33慎用的情況：雙側腎動脈狹窄；血肌酐水平顯著升高（3mg/dl）；高血鉀癥（5.5mmol/L）；低血壓（收縮壓80mmHg）。低血壓患者需先經(jīng)其它處理，待血液動力學穩(wěn)定后再決定是否應用ACEI。9.2 慢性心力衰竭的藥物治療血

12、管緊張素轉化酶抑制劑（ACEI）34可用于不能耐受ACEI的病人；心衰病人對-阻滯劑有禁忌癥時，可以纈沙坦和ACEI合用。9.2 慢性心力衰竭的藥物治療血管緊張素受體拮抗劑（ARB）35表2：心力衰竭治療中常用的ACEI、ARB藥物起始劑量（日）最大劑量（日）ACEI 卡托普利依那普利福辛普利賴諾普利哌道普利喹那普利雷米普利群多普利6.25mg 2.5mg 5-10mg 2.5-5mg 2mg 5mg 1.25-2.5mg 1mg 3次1次1次1次1次2次1次1次50mg 10-20 mg 40mg 20-40mg8-16mg20mg 10mg 4mg 3次2次1次1次1次2次1次1次ARBs

13、坎地沙坦氯沙坦纈沙坦4-8mg 25-50mg 20-40mg1次1次1次32mg 50-100mg160mg1次1次2次問題心衰病人ACEI的使用原則： A 從小劑量開始，逐漸遞增，直至達到靶劑量，長期服用 B 小劑量開始，逐漸遞增，直至達到靶劑量，病情穩(wěn)定即可停用 C 從目標劑量開始，逐漸減量，小劑量長期維持 D 直接使用目標劑量，長期維持 E 直接使用目標劑量，病情穩(wěn)定即可停用36379.2 慢性心力衰竭的藥物治療受體阻滯劑受體阻滯劑治療心衰的有益作用主要有：保護心肌免受兒茶酚胺直接損害；使受體密度上調，恢復交感神經(jīng)對衰竭心臟的支持作用，阻斷惡性循環(huán)；間接阻斷腎素血管緊張素醛固酮系統(tǒng)；減

14、慢心率，減輕心肌張力，改善心肌順應性及降低心肌氧耗。38適應癥：病情穩(wěn)定的全部心衰患者，除非有禁忌征；無液體潴留、近期內未靜脈應用正性肌力藥的心衰患者；EF值下降心功能尚能代償?shù)男乃セ颊?；近期心肌梗死的患者?.2 慢性心力衰竭的藥物治療受體阻滯劑39禁忌癥：支氣管痙攣性疾病；心動過緩（心率60次/分） ；II度及以上房室傳導阻滯（除非已安裝起搏器）；有明顯液體潴留，需大量利尿者。9.2 慢性心力衰竭的藥物治療受體阻滯劑40臨床經(jīng)強心、利尿治療，已經(jīng)消除水鈉潴留，身體達到干重，即經(jīng)利尿治療，體重基本恒定的情況下，開始應用受體阻滯劑；受體阻滯劑必須從極小劑量開始（美托洛爾 12.5mg/日、比索

15、洛爾 1.25mg/日、卡維地洛 3.125mg一日二次。每24周劑量加倍）；達目標劑量后長期維持；在應用受體阻滯劑中應嚴密觀察患者心衰的癥狀、體征，包括體重。如癥狀或水腫、充血等體征加重，則須暫緩增加或略減藥物的劑量，避免驟然停藥，可加強利尿劑或ACEI的用量。9.2 慢性心力衰竭的藥物治療受體阻滯劑41表3：腎上腺素能受體阻滯劑的治療劑量藥物阻滯部位初始劑量目標劑量美托洛爾112.525mgQd200mgQd比索洛爾11.25mgQd10mgQd卡維地洛1、2、 13.125mgBid6.2525mgBid問題受體阻滯劑治療心衰時錯誤的是A.慢性心力衰竭時使用B.小劑量開始C.逐漸加量D.

16、慢性心力衰竭急性發(fā)作期使用E.瓣膜病引起的心力衰竭時慎用42439.2 慢性心力衰竭的藥物治療醛固酮拮抗劑臨床研究證明小劑量安體舒通（20mg，1-2次/日），阻斷醛固酮效應，對抑制心肌的重構，改善心衰患者的遠期有很好的作用。44可緩解癥狀，提高運動耐力和提高生活質量；但不能降低死亡率。心力衰竭伴房顫或房撲室率快時，使用洋地黃制劑最合適。洋地黃能使竇性心律心衰病人心功能改善：毒毛旋花子甙K。9.2 慢性心力衰竭的藥物治療洋地黃類制劑45血管擴張劑主要用于心衰發(fā)作時迅速減輕心臟負荷，緩解患者癥狀；常用其靜脈制劑，主要包括以下三類：擴張靜脈為主：硝酸甘油擴張小動脈為主：烏拉地爾均衡地擴張小動脈和靜

17、脈：硝普鈉9.2 慢性心力衰竭的藥物治療血管擴張劑46心力衰竭患者在以下情況下應使用華法令抗凝治療：心衰患者合并房顫，房撲心律。既往有栓塞并發(fā)癥。心衰患者出現(xiàn)心臟擴大，左室射血分數(shù)35%，或已知心臟血栓。使用華法令期間需監(jiān)測INR2.03.0。9.2 慢性心力衰竭的藥物治療華法令抗凝47未經(jīng)證實有效或不推薦應用的藥物：靜脈滴注 cAMP 依賴性的正性肌力藥營養(yǎng)藥、激素治療9.2慢性心力衰竭的藥物治療48利尿劑：適用于液體潴留的全部心衰患者ACE抑制劑：用于全部心衰患者，除非有禁忌征受體阻滯劑：用于無液體潴留、病情穩(wěn)定的心衰患者，除非有禁忌征地高辛：用于緩解癥狀1-3聯(lián)合應用，或1-4聯(lián)合應用9

18、.2慢性心力衰竭的藥物治療 小結二、HF-REF的藥物治療中藥我國各地應用中藥治療心衰已有一些研究和報告，但仍缺少可靠的證據(jù)，無法對其療效作出明確和科學的評價。近期應用芪藶強心膠囊的一項多中心、隨機對照研究表明，表明在標準和優(yōu)化抗心衰治療基礎聯(lián)合應用，可顯著降低慢性心衰患者 NT-proBNP 水平。未來還需要開展以死亡率為主要終點的研究，以提供令人信服的臨床證據(jù)。509.3 慢性心力衰竭的非藥物治療三腔起搏器：可以恢復左、右心室收縮的同步性，改善心功能；體內自動除顫器，或CRT-D迅速糾正惡性心律失常，挽救患者的生命；左室輔助裝置的植入可以建立終末期心衰到心臟移植的橋梁；外科治療可以改變心腔的幾何形狀或進行心臟移植。51病例患者王某，男性，73歲主因“反復胸悶、氣短10年，加重1周” 直接就診三級醫(yī)院52現(xiàn)病史患者10年前開始出現(xiàn)活動后胸悶、氣短，可以上5樓，休息后可以緩解。以后活動耐量逐漸下降，今年以來上2樓即有上述癥狀發(fā)作。1周前受涼后出現(xiàn)咳嗽、咯黃痰，伴明顯的心悸、胸悶、氣喘加重，休息時即有發(fā)作，夜