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文檔簡(jiǎn)介

1、病例討論 麗水市人民醫(yī)院麻醉科 徐巧敏患者,男性,56歲主訴:間斷下腹部疼痛1月余,停止排氣、排便2天,下腹部持續(xù)劇烈疼痛并進(jìn)行性加重8小時(shí)既往:30年前腎移植手術(shù),術(shù)后規(guī)律口服激素及免疫抑制劑高血壓5年,口服美托洛爾12.5mg Bid控制,平素血壓控制在110 130/6080mmHg。查體:T 37.5C,P 150 次/分,R 40 次/分,BP 90/40mmHg;全腹壓痛、反跳痛、肌緊張,叩診鼓音,腸鳴音弱。術(shù)前診斷:急性彌漫性腹膜炎、(下)消化道穿孔? 感染性休克、腎移植術(shù)后、高血壓病。擬行急診剖腹探查術(shù)。腹 部CT:氣腹,腹腔積液。腹腔穿刺可見(jiàn)暗紅色血性液體。血生化:WBC8.

2、4X10VL,NE73. 3%,PLT 86X109/L, Hb 84g/L, Cr 128Umol/L, Alb 15g/L, PT 13.1s, APTT 37. 8s, INR 1. 37,pH 7. 29,PaCO2 43mmHg, PaO2102mmHg, Lac4. 5mmol/L。問(wèn) 題 術(shù)前評(píng)估?下消化道穿孔8小時(shí) 急性彌漫性腹膜炎體溫高,血壓低,心率快,呼吸頻率增快 感染中毒性休克。腸梗阻 嚴(yán)重的容量不足和電解質(zhì)紊亂。問(wèn) 題 還需要哪些化驗(yàn)和檢查?血型化驗(yàn)及備血血?dú)夥治鲈u(píng)估意識(shí)狀態(tài)、呼吸、外周循環(huán)情況。聽(tīng)診兩側(cè)呼吸音,雙肺底濕啰音提示肺感染或左心衰問(wèn) 題 還需要了解哪些病史?

3、診治經(jīng)過(guò)禁飲禁食術(shù)前尿量和神志變化情況,液體復(fù)蘇情況,血管活性藥物的使用情況。既往有無(wú)心臟病史, 了解目前心功能情況。了解患者腎移植的時(shí)間,腎移植術(shù)后腎功能變化及每日尿量,是否存 在腎性貧血等合并癥,近兩日是否有少尿的情況?;颊哂袩o(wú)意識(shí)變化。問(wèn) 題 需要哪些術(shù)前準(zhǔn)備? 建立通暢的外周靜脈通路積極補(bǔ)液特別是膠體液, 進(jìn)行早期液體復(fù)蘇治療。早期液體復(fù)蘇的目標(biāo)是: CVP812mmHg MAP65mmHg 尿量0.5ml/(kg*h) Scv270%或Sv0265%。如單純液體復(fù)蘇未能達(dá)到上述目標(biāo), 輸注濃縮紅細(xì)胞至血細(xì)胞比容30%,或者輸注多巴酚丁胺。常規(guī)監(jiān)測(cè)心電圖、無(wú)創(chuàng)血壓、脈搏氧飽和度,實(shí)施有

4、創(chuàng)橈動(dòng)脈壓力監(jiān)測(cè),并準(zhǔn)備進(jìn)行中心靜脈壓監(jiān)測(cè)。監(jiān)測(cè)體溫。血管活性藥物:阿托品 麻黃堿 去氧腎上腺素 腎上腺素問(wèn) 題 如何進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)?患者腸梗阻、急性腹膜炎、感染中毒性休克、凝血異常、血小板降低,宜直接選擇全身麻醉?;颊叽嬖谀c梗阻應(yīng)該采用琥珀膽堿快速誘導(dǎo)。意識(shí)不清的患者應(yīng)該保持氣道通暢和正常通氣,備好吸引器,防止患者嘔吐誤吸?;颊哐鲃?dòng)力學(xué)不穩(wěn)定:依托咪酯、氯胺酮或咪達(dá)唑侖注意患者早期心排血量的增加和低蛋白狀態(tài)使得 使用少于正常劑量的麻醉藥就可以達(dá)到麻醉效果。麻醉誘導(dǎo)的時(shí)候最好有有創(chuàng)動(dòng)脈壓監(jiān)測(cè)持續(xù)監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血壓的波動(dòng),根據(jù)血壓變化給予或者泵入血管活性藥物。問(wèn) 題 如何麻醉維持?麻醉維持以淺麻醉加肌

5、松藥為宜。麻醉性鎮(zhèn)痛藥中應(yīng)該選用對(duì)循環(huán)影響較小的藥物,例如舒芬太尼具有強(qiáng)的鎮(zhèn)痛活性,有良好的血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定性,可同時(shí)保證足夠的心肌氧供應(yīng)。麻醉鎮(zhèn)靜藥物可以選擇吸入性麻醉藥或者靜脈麻醉藥,但是均應(yīng)該選擇對(duì)循環(huán)影響較小的藥物,同時(shí)降低劑量,且根據(jù)術(shù)中患者的循環(huán)狀況調(diào)節(jié)藥物劑量。但是患者存在腸梗阻不宜復(fù)合吸入N20。 術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)哪些指標(biāo)?動(dòng)脈血壓監(jiān)測(cè)(ABP):嚴(yán)重感染的患者術(shù)中容易出現(xiàn)低血壓。ABP可以評(píng)估患者的麻醉深淺、容量狀態(tài),而且MAP是導(dǎo)向性目標(biāo)治療的指標(biāo)之一。Sp02:不僅可以提供氧合的定量信息,而且可以作為組織灌注的定性指標(biāo),另外氧飽和波形隨呼吸的變化可以提示患者 處于低容量。中心靜脈

6、壓監(jiān)測(cè)(CVP): CVP的變化可以幫助判斷患者的容量狀態(tài),而且在需要快速補(bǔ)液的時(shí)候也可以提供很好的輸液通路。PAP和PAWP:如果患者嚴(yán)重低血壓可 以置人肺動(dòng)脈導(dǎo)管以連續(xù)監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈壓、心室充盈壓、心排血量和氧輸送。尿量:監(jiān)測(cè)尿量的變化,患者既往做過(guò)腎移植手術(shù),感染和 腸梗阻引起的相對(duì)容量不足容易造成腎臟灌注不足。血?dú)夥治觯罕O(jiān)測(cè)患者的血紅蛋白變化和 電解質(zhì)、酸堿平衡情況。必要時(shí)給予輸血和糾正電解質(zhì)失衡的治療。 術(shù)中是否考慮給予糖皮質(zhì)激素?患者有腎上腺皮質(zhì)功能不全的危險(xiǎn)因素:30年前腎移植手術(shù),長(zhǎng)期服用激素、免疫 抑制劑,消化道穿孔、感染性休克,依托咪酯誘導(dǎo),術(shù)中應(yīng)該給予補(bǔ)充糖皮質(zhì)激素。 患者入

7、室以后給予了早期的容量復(fù)蘇!1000ml的晶體液,1000ml的膠體液。麻醉誘導(dǎo)藥物的選擇:依托咪酯20mg、芬太尼0.2mg、羅庫(kù)溴銨50mg。血管升壓藥物的選擇: 去氧腎上腺素:13mg/h,多巴胺:510ug/(kg.min)。血壓維持在100130/40 70mmHg。糖皮質(zhì)激素的考慮:此患者有腎上腺皮質(zhì)功能不全的危險(xiǎn)因素,術(shù)中給予地塞米松10mg,琥珀酸氫化可的松50mg。11月25日入院當(dāng)天急診行全麻下開(kāi)腹探查術(shù)術(shù)中所見(jiàn):乙狀結(jié)腸腫瘤4cm,侵犯腸壁全層; 腫瘤近端穿孔; 腹腔內(nèi)大量糞便樣物質(zhì)。乙狀結(jié)腸切除,直腸封閉,結(jié)腸造瘺。術(shù)中吸出腹腔液1500ml,出血100ml,尿450ml。術(shù)中輸

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