護(hù)理文件書寫規(guī)范-PPT課件 (3)

1、護(hù)理文件書寫規(guī)范主講人：XX 現(xiàn)狀 近年來，醫(yī)患雙方的矛盾日益突出。統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)表明醫(yī)院敗訴有80%輸在病歷記錄上。護(hù)理記錄做為病歷的一部分，是護(hù)理行為正確與否的重要依據(jù)。是重要的法律證據(jù)，對(duì)解決醫(yī)療訴訟有不容置疑的舉證責(zé)任。 醫(yī)療事故處理?xiàng)l例明確了護(hù)理記錄為客觀資料，是護(hù)士在醫(yī)療護(hù)理活動(dòng)中唯一的舉證資料。在醫(yī)療糾紛中護(hù)士會(huì)因?yàn)橛涗浬系牟铄e(cuò)或缺陷，而承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。案例1：違反病歷書寫規(guī)范：修改病歷與篡改病歷患者關(guān)某在河北某醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院就醫(yī)時(shí)死亡。事后，關(guān)某家屬查閱了原始病歷并對(duì)其進(jìn)行了復(fù)印。但當(dāng)家屬再次查閱病歷時(shí)，發(fā)現(xiàn)院方有關(guān)人員對(duì)病歷進(jìn)行了改動(dòng)。法院認(rèn)為：醫(yī)院在對(duì)關(guān)某進(jìn)行治療過程中以及

2、治療完畢后，違反病歷書寫規(guī)定，擅自涂改、修改病歷，并且醫(yī)院所提交的病歷中的死亡記錄（報(bào)告）表與原告所提交的復(fù)印件不一致。依據(jù)有關(guān)法律規(guī)定，由于醫(yī)院所提交的病歷存在涂改等現(xiàn)象，從而不能反映醫(yī)院在對(duì)關(guān)某進(jìn)行治療的真實(shí)情況，故醫(yī)院所提供的病歷不具備證據(jù)的客觀性與真實(shí)性，醫(yī)院不能據(jù)此來證明其在給關(guān)某進(jìn)行治療的過程中不存在醫(yī)療過錯(cuò)，依法應(yīng)承擔(dān)舉證不能的法律責(zé)任。案例2：天津孕婦唐某因腹部疼痛到某婦產(chǎn)醫(yī)院急診，被診斷為先兆早產(chǎn)、胎兒宮內(nèi)窘迫，住進(jìn)病房觀察治療，后胎死宮內(nèi)。唐某認(rèn)為系醫(yī)院醫(yī)療過失所至，訴至法院，同時(shí)提出醫(yī)院對(duì)其原始病歷進(jìn)行篡改和偽造。在法庭審理中，醫(yī)院承認(rèn)修改過病歷，但認(rèn)為是規(guī)范病歷，不是偽

3、造和篡改。法院認(rèn)為：病歷是患者病情發(fā)展的真實(shí)記錄，是認(rèn)定醫(yī)療過失的重要依據(jù)，嚴(yán)禁涂改偽造。由于醫(yī)院未按照規(guī)范修改病歷，使原始證據(jù)滅失，導(dǎo)致不能查明本案事實(shí)，對(duì)此醫(yī)院承擔(dān)全部責(zé)任。案例3：違反病歷書寫規(guī)范：醫(yī)護(hù)記載不一致，醫(yī)護(hù)溝通欠缺?；颊?，女，48歲,二尖瓣置換術(shù)后，心包填塞，死亡。護(hù)理記錄：“心包引流量250mL”。病程記錄：“少許引流液”。什么是護(hù)理文書 ？是護(hù)理人員在護(hù)理活動(dòng)過程中形成的文字、符號(hào)、 圖表等資料的總稱。體溫單、長期醫(yī)囑單、臨時(shí)醫(yī)囑單、護(hù)理記錄單、?？谱o(hù)理記錄單、病人入院護(hù)理評(píng)估單、監(jiān)測(cè)單、出入量記錄單、手術(shù)清點(diǎn)記錄單、POCT記錄單等。提高書寫質(zhì)量規(guī)避法律風(fēng)險(xiǎn)護(hù)理文書書寫

4、規(guī)范的學(xué)習(xí)目的侵權(quán)責(zé)任法第五十八條患者有損害，因下列情形之一的，推定醫(yī)療機(jī)構(gòu)有過錯(cuò)：（一）違反法律、行政法規(guī)、規(guī)章以及其他有關(guān)診療規(guī)范的規(guī)定；（二）隱匿或者拒絕提供與糾紛有關(guān)的病歷資料；（三）偽造、篡改或者銷毀病歷資料。醫(yī)院出現(xiàn)偽造、隱匿、拒絕提供、篡改、銷毀病歷等行為，將可以直接推定醫(yī)療過錯(cuò)的存在。 節(jié)約護(hù)士書寫時(shí)間提高基礎(chǔ)護(hù)理質(zhì)量目的一、護(hù)理病歷更改的目的1關(guān)系到醫(yī)療糾紛侵權(quán)訴訟的成敗2直接反映醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療質(zhì)量、服務(wù)水平3醫(yī)療費(fèi)用藥品報(bào)銷的憑證二、護(hù)理文書書寫的重要性 護(hù)理記錄涉及護(hù)士執(zhí)業(yè)安全。病人住院期間發(fā)生糾紛時(shí)，病歷 是唯一被法庭接受的文件！01 護(hù)理記錄上的每個(gè)字都是責(zé)任，每句話

5、都是證據(jù)！02 如果某事沒有被記錄即沒有法師！03 值得思考的幾句話 ！ 基本要求：客觀、真實(shí)、準(zhǔn)確、及時(shí)、完整、規(guī)范三、護(hù)理病歷書寫基本規(guī)范一、體 溫 單體溫單為表格式主要由護(hù)士記錄用于連續(xù)記錄病人在住院期間的體溫、脈搏、呼吸及其他情況體溫單排列在病歷的最前面楣 欄病人姓名、科別、床號(hào)、 入院日期、住院號(hào)要求：填寫真實(shí)、完整、準(zhǔn)確、不空項(xiàng)住院第一日填寫格式為年. 月.日(例如:2005.3.12)其余6天，只填寫日期新加頁填寫月.日遇到新的年度,填寫年.月.日日 期 欄手術(shù)后日數(shù)手術(shù)當(dāng)日用紅筆在相應(yīng)時(shí)間內(nèi)填寫手術(shù)(不寫時(shí)間),術(shù)后第一至十日有手術(shù)日數(shù)記錄如又做手術(shù),則第二次手術(shù)日數(shù)字在上,第

6、一次手術(shù)日寫在下。例：第一次手術(shù)3天又做第二次手術(shù)即寫作：手術(shù)（2）3、1/4、2/5、自手術(shù)次日開始計(jì)數(shù)，連續(xù)書寫14天40-42 之間的記錄4240之間的填寫內(nèi)容（用黑筆填寫）在相應(yīng)時(shí)間內(nèi),縱向頂格填寫入院、出院、轉(zhuǎn)科、手術(shù)、分娩、死亡等除手術(shù)和出院不寫時(shí)間，其他均應(yīng)寫相應(yīng)時(shí)間,且時(shí)間為24小時(shí)制新入院或轉(zhuǎn)科患者體溫正常者：當(dāng)日測(cè)體溫、脈搏、呼吸2次，連測(cè)3天，改為一天1次。（體溫第一天測(cè)量次數(shù)不夠者，加測(cè)一天）住院患者無發(fā)熱者：常規(guī)每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸一次手術(shù)患者：在術(shù)前一日晚及術(shù)日晨增加一次，術(shù)后每日4次（在體溫正常情況下），連測(cè)三天體溫、脈搏、呼吸測(cè)量與記錄要求體溫38.5、37

7、.5：每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸每日四次直至體溫持續(xù)正常三天后改為每日1次體溫38.5：每日測(cè)量體溫、脈搏、呼吸六次直至體溫持續(xù)正常三天后改為每日1次重癥或者病危患者：日測(cè)體溫、脈搏、呼吸六次直至體溫持續(xù)正常三天后改為每日1次* 測(cè)體溫時(shí)如患者不在，回來后要及時(shí)補(bǔ)測(cè)，患者拒測(cè)或者不在，在35 以下縱向?qū)憽熬軠y(cè)” 或“不在”。體溫、脈搏、呼吸繪制口溫用藍(lán)色“”表示腋溫用藍(lán)色“”表示肛溫用藍(lán)色“”表示體溫不升在35線處畫“ ”，并與相鄰溫度相連，長度不超過兩個(gè)小格。若患者長時(shí)間離院，在35-34之間用紅筆縱向注明“不在”，以后的體溫脈搏不再與外出前相連。物理降溫30分鐘后測(cè)量的體溫以 “”表示，劃在

8、物理降溫前溫度的同一縱格內(nèi)，用紅虛線與降溫前溫度相連（下次體溫與物理降溫前的體溫相連）體溫未變者，在原體溫記錄標(biāo)記外加一紅圈；突然發(fā)熱者在相應(yīng)欄內(nèi)用藍(lán)筆書寫“”表示，并用藍(lán)虛線與上次體溫相連，但不連接下次體溫。體溫脈搏用紅色“”心率用紅色“”體溫與脈搏重疊先畫體溫符號(hào)，再用紅筆在外畫紅圈“ ”相鄰的兩次體溫與脈搏均重疊時(shí)中間用紅線相連 。脈搏短絀者，脈搏與心率分別用紅線相連，并在兩曲線之間，用紅線斜線填滿脈搏呼吸1.使用呼吸機(jī)患者的呼吸在呼吸記錄區(qū)相應(yīng)的時(shí)間欄內(nèi)寫MR（1） ，次日起在10時(shí)欄內(nèi)寫（2）、（3）2.相鄰呼吸次數(shù)應(yīng)上下錯(cuò)開，首次呼吸寫上面，一天一次呼吸統(tǒng)一寫上面。特殊項(xiàng)目欄大便次

9、數(shù)血壓總?cè)肓靠偝隽恳髁矿w重身高藥物過敏 空格欄記錄頻次 新入院患者應(yīng)當(dāng)日測(cè)一次并記錄,每日測(cè)血壓二次，寫在相應(yīng)欄內(nèi)。血壓記錄方式收縮壓/舒張壓如：130/80特殊情況按醫(yī)囑測(cè)量并記錄小便記錄24小時(shí)出、入總量，填入前一日欄目內(nèi)。出入量記錄前一日24小時(shí)的小便量，填入相應(yīng)日期內(nèi)；留置尿管用“C”表示。記錄患者前24小時(shí)的大便次數(shù)，無大便“0”灌腸“E”灌腸后大便一次“1/E”灌腸兩次后大便三次“3/2E”灌腸前自解大便一次，灌腸后大便兩次“1 2/E”大便失禁或人工肛門“”大便次數(shù)記錄頻次 新入院當(dāng)日測(cè)量一次并記錄，無特殊醫(yī)囑每周測(cè)量一次并記錄體重特殊情況 如因各種原因不能測(cè)量者，在體重欄內(nèi)可

10、填上“平車或臥床”計(jì)量單位為公斤（）！新入院患者當(dāng)日應(yīng)當(dāng)測(cè)量身高并記錄記錄單位為厘米（cm）身高藥物過敏藥敏試驗(yàn)結(jié)果陽性以紅(+)、陰性以藍(lán)（-）表示可作為需觀察增加內(nèi)容和項(xiàng)目，如記錄腹圍、各種引流液等?？崭駲?、誰執(zhí)行誰簽字，執(zhí)行者及時(shí)簽名、時(shí)間、上下封口，字跡清楚。2、凡執(zhí)行過敏試驗(yàn)，其結(jié)果用紅，黑筆分別將(+)、（）記錄在臨時(shí)醫(yī)囑單和體溫單上。3、醫(yī)囑單完整無破損和缺頁。4、處理醫(yī)囑時(shí)做到先急后緩。5、因搶救急?；颊撸o(hù)士執(zhí)行了口頭醫(yī)囑時(shí)，在搶救結(jié)束后，提醒醫(yī)師按規(guī)定時(shí)間、方法據(jù)實(shí)補(bǔ)記，護(hù)士按規(guī)定簽字。二、醫(yī)囑單 1.表格日期、時(shí)間格式: 采取24小時(shí)制記錄。 上午08:00 中午12:

11、00 午夜00:00 凌晨01:00。 第一頁填寫年、月、日，幾時(shí)幾分; 轉(zhuǎn)天或轉(zhuǎn)頁記錄月、日，幾時(shí)幾分; 其他只記錄幾時(shí)幾分。 三、護(hù)理記錄單填寫方法填寫方法2.生命體征、血氧飽和度、書寫測(cè)得的數(shù)據(jù)，不需要在數(shù)字后面書寫計(jì)量單位。3.意識(shí)：清楚、嗜睡、模糊、昏睡、昏迷、鎮(zhèn)靜狀態(tài)。4.瞳孔：描述大?。鹤?右*； 對(duì)光反射：靈敏、存在、消失；5.靜脈置管、導(dǎo)管、引流管的名稱、量、通暢、顏色、性狀 填寫方法6.皮膚情況 完好 破損 瘀點(diǎn) 壓瘡 其他等 ，病情欄記錄：如骶尾部皮膚壓紅，范圍55cm，協(xié)助翻身，按摩受壓部位，使用氣墊床等。 填寫方法7.入量 經(jīng)口攝入的飲食量、飲水量、胃腸造瘺注入的營養(yǎng)

12、液量，靜脈輸液、輸血量等填寫方法8.出量：指患者的排泄（大小便）量、嘔吐量、咯血量、痰量、胃腸減壓液量、胸腹腔抽出液量及各種引流量等，液體以毫升為單位記錄。出入液量應(yīng)當(dāng)每24小時(shí)由夜班護(hù)士于次日7時(shí)總結(jié)1次，并將總量記錄在體溫單前1日相應(yīng)的欄目內(nèi)。灌腸液、膀胱沖洗液不算出入量。填寫方法9.病情欄 根據(jù)?？魄闆r和病情需要填寫觀察內(nèi)容：如：患肢血運(yùn)、 皮膚鞏膜、胃腸道反應(yīng)、疼痛等，如發(fā)生異常情況或變化，應(yīng)在相應(yīng)的欄內(nèi)簡明描述，如：肢體腫脹、輕度黃染、惡心或嘔吐等，然后在其他欄如實(shí)描述異常情況，并記錄處理措施。填寫方法321護(hù)理記錄常見問題體溫單常見問題醫(yī)囑單常見問題四、護(hù)理文書常見問題分析 （一）

13、體溫單常見問題與病人實(shí)際情況不相符未按規(guī)定時(shí)間測(cè)量，甚至測(cè)幾秒憑經(jīng)驗(yàn)估計(jì)，以致數(shù)據(jù)誤差較大。臨床醫(yī)生也有對(duì)體溫提出疑問,房顫時(shí)心率和脈搏不一致,但心電監(jiān)護(hù)時(shí)常把心率當(dāng)脈搏畫在體溫單上。大小便次數(shù)與護(hù)理記錄或?qū)嶋H不符，住院號(hào)填錯(cuò)，24 h出入量不準(zhǔn)確，與實(shí)際不符。格式不規(guī)范入院、出院、死亡、轉(zhuǎn)科等表述不當(dāng)，或格式不妥。（如不能超過40 以下，入院時(shí)間填寫錯(cuò)誤，）；灌腸后排便、手術(shù)日數(shù)（特別是2次以上手術(shù)）、物理降溫、體溫不升等。點(diǎn)線繪制不規(guī)范（點(diǎn)圓線直，筆水顏色不合）。 （一）體溫單常見問題漏項(xiàng)大小便、體重、血壓等漏項(xiàng)漏畫頻次 （一）體溫單常見問題 （二）醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行醫(yī)囑時(shí)間未具體到分鐘醫(yī)

14、生開醫(yī)囑的時(shí)間與實(shí)際不符，護(hù)士未予指出而是錯(cuò)誤地執(zhí)行，導(dǎo)致執(zhí)行時(shí)間跨度大，甚至出現(xiàn)超醫(yī)囑前執(zhí)行；護(hù)士在執(zhí)行臨時(shí)醫(yī)囑時(shí)，沒有正確記錄執(zhí)行時(shí)間，尤其對(duì)同一病人執(zhí)行不同醫(yī)囑而執(zhí)行時(shí)間卻一樣。執(zhí)行無效醫(yī)囑醫(yī)囑應(yīng)由有處方權(quán)的醫(yī)師開寫，無處方權(quán)的醫(yī)師開寫的醫(yī)囑，必須由上級(jí)醫(yī)師審查后簽名方有效。醫(yī)囑內(nèi)容應(yīng)當(dāng)準(zhǔn)確、清楚，每項(xiàng)醫(yī)囑應(yīng)當(dāng)只包含一個(gè)內(nèi)容，并注明下達(dá)時(shí)間，應(yīng)當(dāng)具體到分鐘。 （二）醫(yī)囑單常見問題執(zhí)行口頭醫(yī)囑不規(guī)范 一般情況下，醫(yī)師不得下達(dá)口頭醫(yī)囑。因搶救時(shí)需要下達(dá)口頭醫(yī)囑時(shí)，護(hù)士應(yīng)當(dāng)復(fù)誦一遍，醫(yī)師表示無誤后，方可執(zhí)行。搶救結(jié)束后，醫(yī)師應(yīng)即刻據(jù)實(shí)補(bǔ)記醫(yī)囑，護(hù)士填執(zhí)行時(shí)間，并簽名。 （二）醫(yī)囑單常見問題“取

15、消醫(yī)囑”，該如何表示？ 應(yīng)當(dāng)由醫(yī)生用紅筆，在執(zhí)行時(shí)間欄內(nèi)標(biāo)注“取消”字樣，并由下達(dá)或取消該醫(yī)囑的醫(yī)生簽名，護(hù)士漏簽名。 （二）醫(yī)囑單常見問題護(hù)士簽名的格式不規(guī)范，字跡太潦草，簽名不及時(shí)，或未親自簽名。 （二）醫(yī)囑單常見問題1、首次護(hù)理記錄書寫不完整書寫內(nèi)容： 生命體征、入院時(shí)間、入院方式、診斷、 主訴不適癥狀； 護(hù)理查體獲得的陽性體征 ；生活自理情況（包括異常情況和殘疾）；護(hù)理級(jí)別；醫(yī)囑飲食要求；治療護(hù)理措施實(shí)施情況及效果；重要的告知項(xiàng)目、效果。 （三）護(hù)理記錄常見問題2、缺乏連續(xù)性、及時(shí)性、完整性上一班出現(xiàn)的病情變化或用藥后需繼續(xù)觀察的，在以后的班次中無相關(guān)反映。只記錄某一天、某一時(shí)刻的病情

16、及護(hù)理措施。術(shù)前醫(yī)囑執(zhí)行情況等無記錄，直接記錄于幾點(diǎn)手術(shù)完畢返回病房。（如術(shù)前置管、用藥)病人出現(xiàn)病情變化后未及時(shí)準(zhǔn)確記錄;病人病情變化用藥后未做及時(shí)記錄;用藥后效果評(píng)價(jià)未作記錄。 （三）護(hù)理記錄常見問題如：一位病情穩(wěn)定的二級(jí)護(hù)理病人在上廁所的過程中，哮喘急性發(fā)作，我們護(hù)士也作了迅速有效的處理，不久病情平穩(wěn)，但是我們就是沒記錄。光做事不記錄甚至不收費(fèi)都是不對(duì)頭的。3、記錄語言不準(zhǔn)確或不清楚在記錄時(shí)應(yīng)盡量避免使用無法衡量，模棱兩可的語言，如：正常、平穩(wěn)、高、低、尚可和一般等語言來描述。錯(cuò)別字、漏字、標(biāo)點(diǎn)符號(hào)不規(guī)范及字跡潦草，或由于關(guān)鍵詞句的書寫錯(cuò)誤，而導(dǎo)致記錄內(nèi)容不準(zhǔn)確，甚至錯(cuò)誤。涂改多。尤其是

17、對(duì)一些關(guān)鍵詞句或重要數(shù)字的涂改，給人的印象是企圖改變或隱藏信息，一旦發(fā)生糾紛將在可信度上大打折扣。 （三）護(hù)理記錄常見問題4、語言表述不恰當(dāng) 易糾紛的語言 ：如“患者夜間病情穩(wěn)定無特殊變化”，“患者生命體征正常等。實(shí)際病人的生命體征有很大個(gè)體差異，病人有時(shí)的病情變化是我們無法預(yù)見的，如果病人出現(xiàn)意外，將給我們帶來很大壓力和麻煩。 （三）護(hù)理記錄常見問題5、無重點(diǎn)、無意義，缺乏個(gè)性化護(hù)士要根據(jù)護(hù)理級(jí)別、病情及所采取的具體護(hù)理措施書寫護(hù)理記錄，特別是危重患者護(hù)理記錄單，應(yīng)根據(jù)?？铺攸c(diǎn)及患者的客觀情況書寫，不能千篇一律，要充分體現(xiàn)出個(gè)性化的護(hù)理。如：因腹痛入院患者，記錄內(nèi)容未體現(xiàn)觀察腹痛情況；腦出血

18、患者,有嗜睡現(xiàn)象，未繼續(xù)觀察和記錄患者意識(shí)情況；鼻出血患者記錄單沒有記錄患者鼻腔出血情況。 （三）護(hù)理記錄常見問題6、醫(yī)護(hù)記錄不相符，或記錄單互相矛盾體溫單體重欄內(nèi)“臥床”，記錄中“活動(dòng)自如”記錄中患者吸氧，無此醫(yī)囑記錄中患者住院診斷與入院診斷不符，未及時(shí)修改。如在同一時(shí)間護(hù)士記錄煩躁不安，而醫(yī)生記錄安靜入睡，或醫(yī)護(hù)記錄死亡時(shí)間不一致，這些情況常見于危重患者，由于對(duì)事物判斷的不一致，醫(yī)護(hù)間溝通少，護(hù)士與醫(yī)生的記錄就會(huì)出現(xiàn)差異，從而使病歷所具有的證據(jù)作用大打折扣。 （三）護(hù)理記錄常見問題7、主觀與客觀混淆不清生命體征正常、血壓偏高、發(fā)熱、呼吸稍快、病情穩(wěn)定、治療護(hù)理欠配合等屬主觀資料。是病人的主觀感受，必須注明“患者主訴”。如 “患者精神異?！?，這是主觀判斷，應(yīng)把病人的異常表現(xiàn)真實(shí)記錄?！安∪搜獕浩摺?，“患兒發(fā)熱”，是主觀判斷，我們應(yīng)描述血壓等的具體測(cè)量數(shù)值和癥狀表現(xiàn)。輸液通暢（輸液每分多少滴，輸液部位有無紅腫）夜間睡眠尚可（夜間間斷或連續(xù)睡眠幾小時(shí)）生命體征平穩(wěn)、大小便正常（可用具體數(shù)值記錄）病情好轉(zhuǎn)（用具體癥狀、體征說明） （三）護(hù)理記錄常見問題客觀資料主觀資料患者提出不想輸液患者不合作拒絕輸液可記錄為：患者