急性冠脈綜合征診斷ppt課件

1、 急性冠脈綜合征的診斷 廣西壯族自治區(qū)人民醫(yī)院 劉杰.概論 急性冠脈綜合征ACS是一組由急性心肌缺血引起的臨床綜合征.不穩(wěn)定心絞痛急性冠脈綜合征非ST 段抬高有ST 段抬高STEMI NSTEMI.主要內(nèi)容引薦心肌梗死全球一致定義2007,2021 AHA/ACC/ESC/WHF專(zhuān)家共識(shí).定義和分類(lèi)2診斷新規(guī)范3生物標(biāo)志物4中心與問(wèn)題6提出和引薦1心電圖規(guī)范5一、心肌梗死全球一致再定義.2007年10月2021年8月全球四大組織AHA、ACCF、ESC和WHF專(zhuān)家共識(shí)文件心肌梗死的再定義2021年10月 發(fā)表“分會(huì)和“編委會(huì)對(duì)策研討文章引薦在我國(guó)采用心肌梗死全球一致定義1、再定義的提出與引薦.

2、定義AMI主要是由于冠狀動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂，引起血栓性阻塞所致。心肌梗死一詞應(yīng)該用于臨床上有因心肌缺血致心肌壞死證據(jù)者。存在以下任何一項(xiàng)時(shí)，可以診斷心肌梗死。.1. 【1】 【1/5】診斷規(guī)范 2.突發(fā)心臟死亡缺血證據(jù)或心電圖缺血改動(dòng)、LBBB 3.PCI術(shù)生物標(biāo)志物3倍上限 4.CABG術(shù)標(biāo)志物5倍ECG/影像/冠造 5.有AMI的病理學(xué)發(fā)現(xiàn)。 1項(xiàng)缺血證據(jù)：病癥 新缺血ECGST或LBBB新Q波 影像(喪失/運(yùn)動(dòng)異常)造影標(biāo)志物上限3、AMI診斷規(guī)范符合以下之一.1979年WHO規(guī)范 2000年ESC/ACC規(guī)范 病癥標(biāo)志物+ 1/3 ECG 介入 2/3： 缺血病癥 ECG演化 心肌酶

3、學(xué) 1+1: 病癥標(biāo)志物+1/5 ECG 新 Q 影像、病理 2021年新規(guī)范 AMI診斷規(guī)范對(duì)照.2、心肌梗死的分類(lèi) 分類(lèi) 1型 自發(fā)性MI原發(fā)冠脈事件2型 繼發(fā)于缺血的MI需氧/供氧3型 突發(fā)不測(cè)性心源性死亡4型 PCI相關(guān)的MIa.b 5型 CABG相關(guān)的MI . 由原發(fā)性冠狀動(dòng)脈事件斑塊侵蝕和/或破裂、裂隙或夾層引起1 型(自發(fā)性MI).2 型(繼發(fā)缺血的MI) 由心肌供氧減少或需氧添加引起冠狀動(dòng)脈痙攣、冠狀動(dòng)脈栓塞、貧血、心律失常、高血壓或低血壓。.3 型(突發(fā)心臟性死亡) 常伴心肌缺血病癥/新發(fā)ST段抬高或LBBB/冠脈造影或病理證明的新穎血栓證據(jù)。.4 型(PCI相關(guān)的MI)4a

4、型： 伴發(fā)于PCI的心肌梗死 4b型： 冠脈造影或尸檢證明的伴發(fā)于支架血栓構(gòu)成的心肌梗死.5 型(CABG相關(guān)的MI) 伴發(fā)于CABG的心肌梗死.病理生理1.血管病變與不穩(wěn)定斑塊的演化 穩(wěn)定斑塊 不穩(wěn)定斑塊.穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊纖維帽(平滑肌細(xì)胞和基質(zhì))脂核外膜內(nèi)皮細(xì)胞內(nèi)膜平滑肌細(xì)胞(修復(fù)型)中層平滑肌細(xì)胞(收縮型)外膜.不穩(wěn)定動(dòng)脈粥樣硬化斑塊 斑塊破裂、血栓構(gòu)成并擴(kuò)展進(jìn)入管腔外膜lipid core 脂核血栓外膜.病理生理2.急性血栓構(gòu)成 研討發(fā)現(xiàn)： 男性68%首發(fā)AMI和心臟猝死出如今冠脈 狹窄50%的病例 女性中50%的首發(fā)AMI和心臟猝死出如今冠脈狹窄50%的病例 .AMI 臨床和實(shí)驗(yàn)

5、室評(píng)價(jià)、危險(xiǎn)分層.病史采集典型胸痛和非典型胸痛.怎樣回事，真難受！.體格檢查切留意生命體征，有無(wú)皮膚濕冷、面色慘白、焦躁不安、頸靜脈怒張等；聽(tīng)診肺部羅音、心律不齊、心臟雜音、心音分裂、心包摩擦音和奔馬律；.體格檢查Killip分級(jí)法，I級(jí)：無(wú)明顯的心力衰竭；II級(jí)：有左心衰竭，肺部羅音50肺野，可出現(xiàn)急性肺水腫；IV級(jí)：心原性休克，有不同階段和程度的血液動(dòng)力學(xué)妨礙。.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)敏感的心臟標(biāo)志物測(cè)定可發(fā)現(xiàn)無(wú)心電圖改動(dòng)的小灶性梗死。建議于入院即刻、24 h、69 h、1224 h測(cè)定血清心臟標(biāo)志物。肌鈣蛋白是診斷心肌壞死最特異和敏感的首選標(biāo)志物，AMI病癥發(fā)生后24 h開(kāi)場(chǎng)升高，1024 h到達(dá)峰

6、值，肌鈣蛋白超越正常上限結(jié)合心肌缺血證據(jù)即可診斷AMI。肌酸激酶同工酶(CK-MB)對(duì)判別心肌壞死的臨床特異性較高，AMI時(shí)其測(cè)值超越正常上限并有動(dòng)態(tài)變化。由于初次STEMI后肌鈣蛋白將繼續(xù)升高一段時(shí)間(714 d)，CK-MB適于診斷再發(fā)心肌梗死。延續(xù)測(cè)定CK-MB還可斷定溶栓治療后梗死相關(guān)動(dòng)脈開(kāi)通，此時(shí)CKMB峰值前移(14 h以內(nèi))。.實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)cTn升高也見(jiàn)于以胸痛為表現(xiàn)的自動(dòng)脈夾層和急性肺栓塞、非冠脈性心肌損傷例如慢性和急性腎功能不全、嚴(yán)重心動(dòng)過(guò)速和過(guò)緩、嚴(yán)重心力衰竭、心肌炎、腦卒中、骨骼肌損傷及甲狀腺機(jī)能減低等疾病，應(yīng)留意鑒別。.心肌損傷標(biāo)志物及檢測(cè)時(shí)間時(shí)間肌紅蛋白cTnCK-MB

7、cTnTcTnI開(kāi)始升高時(shí)間（h）1-22-42-46峰值時(shí)間（h）4-810-2410-2418-24持續(xù)時(shí)間（d）0.5-1.010-217-143-4.AMI生物標(biāo)志物選擇與規(guī)范首選:肌鈣蛋白T或I：至少1次正常上限 初次、69h后，必要1224h次選: CK-MB：至少1次正常上限 初次、69h后，必要1224h再梗死:再次出現(xiàn)病癥，檢測(cè)較前升高20 且正常上限 即測(cè)、36h復(fù)測(cè) .心電圖ST段抬高對(duì)診斷的特異性為 91 % ,敏感性為 46 %。50病人不表現(xiàn)ST抬高。.心電圖心電圖：對(duì)疑似STEMI胸痛患者，應(yīng)在到達(dá)急診室后10 min內(nèi)完故意電圖檢查,需加做V3RV5R和V7一V

8、9。如早期心電圖不能確診時(shí)，需510 min反復(fù)測(cè)定。T波高尖可出如今STEMI超急性期。與既往心電圖進(jìn)展比較，有助于診斷。左束支傳導(dǎo)阻滯患者發(fā)生心肌梗死時(shí)，心電圖診斷困難，需結(jié)合臨床情況仔細(xì)判別。強(qiáng)調(diào)盡早開(kāi)場(chǎng)心電監(jiān)測(cè)，以發(fā)現(xiàn)惡性心律失常。.心肌梗死心電圖特征性演化.傳統(tǒng)定位診斷圖示.傳統(tǒng)定位診斷.傳統(tǒng)定位診斷.傳統(tǒng)定位診斷.傳統(tǒng)定位診斷.冠 狀 動(dòng) 脈 解 剖圖示左冠狀動(dòng)脈主干左盤(pán)旋支左前降支右冠狀動(dòng)脈 1.冠狀動(dòng)脈分為左冠脈系統(tǒng)和右冠脈系統(tǒng)； 2.左冠脈主干LM粗短，起于左冠脈竇、長(zhǎng)約2-3cm，分為左前降支LAD和左盤(pán)旋支LCX；3.臨床常將左前降支LAD、左盤(pán)旋支LCX和右冠脈RCA視

9、為三大主支 。 .廣泛前壁AMI STI、aVL、V1V5， STIII、aVF、II LAD近端病變介入治療后.LAD中段病變 前壁AMI V3-6導(dǎo)聯(lián)ST， ST 、aVL無(wú), ST 、aVF無(wú) 介入治療后. 下壁AMI RCA遠(yuǎn)端閉塞 介入治療后 STII、III、aVF且 IIIII，STI、aVL且aVL . 右室+下壁AMIRCA近端病變 介入治療后 患者男，81歲，STII、III、aVF， STV3R-V5R且V3R V4R V5RV2-6對(duì)應(yīng)性略 STI、aVL， .多支或左主干病變、aVL、aVF、V2-V6導(dǎo)聯(lián)ST，aVR、 V1導(dǎo)聯(lián)ST 且aVR V1 左主干病變 介入

10、治療后 .5.缺血后T波的改動(dòng)TV2V4深+ Q-T間期顯著 亦見(jiàn)于近期顱內(nèi)出血(結(jié)合臨床有助鑒別) 前降支近端嚴(yán)重狹窄 (高度警惕LAD閉塞致前壁MI) 無(wú)心肌梗死 0.5 mV 缺血后出現(xiàn).LAD近段狹窄 發(fā)作前 發(fā)作后介入后 LAD近段狹窄缺血后TV2V4深倒.ECG： LBBB;ST V3-V4 抬高0. 5mV. CAG: LAD中段完全 閉塞LAD自近中段以后完全閉塞 LAD支架植入術(shù)后，無(wú) 剩余狹窄，TIMI3 級(jí) AMI并LBBB.4、ST空間向量分析IRA 建議：開(kāi)發(fā)軟件顯示ST空間向量，自動(dòng)分析IRA1I、aVL、V1V4導(dǎo)聯(lián)ST，III、aVF、II導(dǎo)聯(lián)ST 提示：LAD

11、近段病變致廣泛前壁AMI缺血2V3V6導(dǎo)聯(lián)ST段，III、aVF、II導(dǎo)聯(lián)無(wú) ST 提示：LAD中遠(yuǎn)段病變致前壁AMI缺血3II、III、aVF的ST段，I、aVL導(dǎo)聯(lián)SI 提示：RCA遠(yuǎn)段病變致下壁AMI缺血4好像時(shí)伴V3R、V4R導(dǎo)聯(lián)ST 提示：RCA近段病變致右室+下壁AMI缺血58個(gè)或8個(gè)以上導(dǎo)聯(lián)ST0.1mV，伴aVR和/或V1導(dǎo)聯(lián)ST 應(yīng)想到：缺血緣由為多支或左主干病變.超聲心動(dòng)圖診斷AMI的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值50SPECT的陽(yáng)性預(yù)測(cè)價(jià)值也不高陰性預(yù)測(cè)價(jià)值9598.6、中心和留意問(wèn)題中心：突出肌鈣蛋白的作用更準(zhǔn)確診斷 特異性幾乎100，敏感性高鏡下小灶MI 強(qiáng)調(diào)心肌缺血的證據(jù) 病癥、心電圖、影像改動(dòng) 表達(dá)標(biāo)測(cè)物檢測(cè)和影像技術(shù)進(jìn)展的診斷