理賠培訓(xùn)課程

1、理 賠 培 訓(xùn) 講 義理賠及其意義一、理賠的意義保險理賠是保險公司執(zhí)行保險合同，履行保險義務(wù)，承擔(dān)保險責(zé)任的具體體現(xiàn)。一方面，理賠工作做得好，被保人的損失才可能得到應(yīng)有的補(bǔ)償，保險的職能作用才可能發(fā)揮，社會再生產(chǎn)的順利運(yùn)行和人民生活的正常安定才可能得到保障，保險公司的信譽(yù)才可能提高；另一方面，通過保險理賠，能夠檢驗(yàn)承保業(yè)務(wù)的質(zhì)量，暴露防災(zāi)防損工作中的薄弱環(huán)節(jié)，便于公司進(jìn)一步掌握災(zāi)難事故發(fā)生的規(guī)律，總結(jié)和吸取經(jīng)驗(yàn)教訓(xùn)，進(jìn)一步改進(jìn)和提高公司的經(jīng)營治理工作。關(guān)于每位剛?cè)胨镜男侣殕T，掌握和熟悉理賠有關(guān)知識內(nèi)容，協(xié)助理賠部門做好保險售后服務(wù)，會讓您的展業(yè)工作將如虎添翼，更具信心和效率。索賠與理賠的概念

2、索賠與理賠是被保險人行使權(quán)利和保險人履行義務(wù)的具體表現(xiàn)。索賠是指投保人或被保險人在保險事故發(fā)生后，依照保險合同條款的規(guī)定，請求保險人履行義務(wù)的行為。理賠是指保險人接到投保人或被保險人的請求，依照保險合同規(guī)定，對保險事故的發(fā)生以造成的物質(zhì)損失或人身損害進(jìn)行一系列調(diào)查審核并作出賠付與否及如何賠付的行為。理賠工作原則和方針認(rèn)真貫徹“重合同、守信譽(yù)、堅(jiān)持實(shí)事求是”的差不多原則和“主動、迅速、準(zhǔn)確、合理”的工作方針，切實(shí)維護(hù)被保險人的利益和公司的合法權(quán)益。理賠治理模式集中式和分權(quán)式 賠償處理的原則與方式 賠償處理的原則保險理賠直接關(guān)系到保險雙方的切身利益，是保險雙方權(quán)利與義務(wù)的最為集中的體現(xiàn)。自保險制度

3、創(chuàng)立以來，經(jīng)歷數(shù)百年的進(jìn)展，早已形成了一套差不多的賠付原則。這些原則能夠概括為：最高限額原則。即保險公司承擔(dān)的賠付責(zé)任有最高限制，最高限額原則的確立，有利于保險公司操縱風(fēng)險。在財(cái)產(chǎn)保險中，保險公司的賠償不僅以保險金額為限，而且還要以保險標(biāo)的的實(shí)際損失和被保險人在保險標(biāo)的之上的保險利益為限，三者之中以最低者為最高賠償限額；在責(zé)任保險中，則以保險合同中規(guī)定的賠償限額為最高限額。 二、近因原則。即保險理賠以近因?yàn)榕卸ㄘ?zé)任歸屬的依據(jù)。這也是被各國保險公司廣泛應(yīng)用來判明責(zé)任的原則。所謂近因，確實(shí)是造成保險損失最關(guān)鍵、最直接的緣故。凡近因?yàn)楸ｋU責(zé)任，則保險公司負(fù)責(zé)賠償，否則不負(fù)賠償責(zé)任。三、權(quán)益轉(zhuǎn)讓原則。

4、權(quán)益轉(zhuǎn)讓原則是指保險公司按照保險合同約定對保險客戶履行賠付義務(wù)后，能夠依法從保險客戶那兒獵取向第三者責(zé)任方追償?shù)臋?quán)益。在財(cái)產(chǎn)險中，為防止保險客戶獲得雙重補(bǔ)償、各國保險法規(guī)均定了權(quán)益轉(zhuǎn)讓原則；在人身險中除醫(yī)療費(fèi)用的給付受權(quán)益原則制約外，其它保險金的給付不適用于權(quán)益轉(zhuǎn)讓原則，這是因?yàn)槿说能|體與生命是不能有貨幣來計(jì)價的，而醫(yī)藥費(fèi)用是能夠計(jì)價并能夠足額補(bǔ)償?shù)摹５诙?jié) 賠償處理的方式比例賠償方式。即保險人按照保險金額與出險時財(cái)產(chǎn)實(shí)際價值的比例來賠償被保險人的損失。 二、第一危險賠償方式。不論投保足額與否，保險人都在保險金額內(nèi)賠償被保險人的實(shí)際損失。 三、限額賠償方式。也稱固定責(zé)任賠償方式。要緊適用于農(nóng)作

5、物保險。當(dāng)實(shí)際收成達(dá)不到事先確定的限額時，由保險人賠償其差額。 四、免責(zé)限度賠償。是指保險人事先規(guī)定一個免責(zé)限度（免賠額或免賠率），只有在損失超過那個限度時才賠償。在財(cái)產(chǎn)險實(shí)務(wù)中，可分為相對免賠和絕對免賠。第三節(jié) 重復(fù)保險賠償分?jǐn)傊貜?fù)保險是指投保人就同一保險標(biāo)的、同一保險利益和同一保險事故分不向二個以上保險人訂立保險合同的保險。保險金額比例分?jǐn)偂＿@是得到廣泛采納的一種方式。我國保險法規(guī)定重復(fù)保險的處理也是使用這種方式。指各保險人按各自保險單載明的保險金額占所有保險單保險金額總和的比例承擔(dān)賠償責(zé)任。二、賠償責(zé)任限額分?jǐn)?。指以各保險人不考慮重復(fù)保險情形下單獨(dú)應(yīng)承擔(dān)的賠償金額占各保險人單獨(dú)承擔(dān)的賠償

6、金額總和的比例，來確定各保險人的實(shí)際賠償責(zé)任。 三、出單順序責(zé)任分?jǐn)?。指由各保險人按出單順序在各自保險金額限度內(nèi)進(jìn)行賠償，后出單的保險人僅賠償超過前一保險人賠償責(zé)任的損失部分，至被保險人的實(shí)際損失得到全部補(bǔ)償為止。 四、連帶責(zé)任賠償。指各保險人負(fù)連帶賠償責(zé)任，被保險人有權(quán)向承保的任何保險人請求全部保險賠償金額，各保險人之間則按保險金額比例分?jǐn)偡绞酱_定各自責(zé)任。第四節(jié) 支付賠款的方式保險人支付賠款的方式一般有兩種：一、對已明確確定了賠款金額的，保險人應(yīng)盡快一次性地全額支付賠款。我國保險法規(guī)定，保險人與被保險人達(dá)成有關(guān)賠償協(xié)議后的十日內(nèi)，應(yīng)當(dāng)履行賠償保險金責(zé)任。二、對已明確屬于保險責(zé)任范圍，但核賠

7、手續(xù)未辦妥或尚未核定具體的賠款額的案件，在收到有關(guān)資料和證明之日起六十日內(nèi)，應(yīng)當(dāng)依照已有的證明和資料能夠確定的最低數(shù)額向被保險人預(yù)付賠款。我國保險法對此有明確規(guī)定。第三章 承保時應(yīng)告知被保險人的義務(wù)出險通知。保險事故發(fā)生后，被保險人或受益人應(yīng)將事故發(fā)生的時刻、地點(diǎn)、緣故及其它有關(guān)情況，以最快的方式通知保險公司，并提出索賠請求。索賠是有時效規(guī)定的，不同險種對時效有不同的具體規(guī)定。我國保險法的第二十二條規(guī)定，財(cái)產(chǎn)險的被保險人對保險人請求賠償保險金的權(quán)利，自其明白保險事故發(fā)生之日起二年內(nèi)不行使而消滅。采取合理的施救、整理措施。保險事故發(fā)生后，被保險人及其關(guān)系人采取必要的合理措施減少保險事故的損失，是

8、被保險人應(yīng)盡的義務(wù)。被保險人為減輕保險事故的損害而造成的其它保險財(cái)產(chǎn)的損失以及因此支出的必要的合理的施救、愛護(hù)、整理費(fèi)用由保險人在保險金額內(nèi)合理承擔(dān)。同意查勘檢驗(yàn)。被保險人要保持原始出險現(xiàn)場，并提供檢驗(yàn)上的方便，使保險公司能正確地、迅速地進(jìn)行核賠。保險人和被保險人能夠聘請依法設(shè)立的獨(dú)立評估機(jī)構(gòu)或具有法定資格的專家，對保險事故進(jìn)行評估和鑒定，上述機(jī)構(gòu)、專家出具的查勘報(bào)告書，是被保險人索賠和保險人理賠的重要依據(jù)。提供索賠單證。各險種所要求的索賠單證不盡相同，被保險人應(yīng)按保險公司的具體要求提供。保險法明確規(guī)定，被保險人索賠時，應(yīng)該向保險人提供其所能提供的與確認(rèn)事故的性質(zhì)、緣故、損失程度等有關(guān)的證明和

9、資料。需要注意的是，投保人、被保險人的索賠資料必須真實(shí)，否則將承擔(dān)相應(yīng)的法律責(zé)任。對此，我國保險法有明確的規(guī)定。領(lǐng)取保險金。被保險人如是法人，則需提供銀行賬號、開戶銀行，保險公司據(jù)此將賠償金轉(zhuǎn)賬到被保險人的銀行賬戶；被保險人如是自然人，則需憑身份證到保險公司領(lǐng)取賠款。如需托付不人收取，則須由被保險人出具托付書。開具權(quán)益轉(zhuǎn)讓書。這不是必經(jīng)程序。只有在涉及第三者責(zé)任時，被保險人在領(lǐng)取賠款后才需開具權(quán)益轉(zhuǎn)讓書。理賠的一般程序（車險綜合案件）案件受理案件受理工作是理賠工作的開始，也是理賠工作的重要組成部分。重視案件受理這一環(huán)節(jié)，關(guān)于減少現(xiàn)場查勘的盲目性，保證理賠工作質(zhì)量有著重要意義。報(bào) 案（一）同意報(bào)

10、案保險標(biāo)的出險受損后，接報(bào)案人員在接到報(bào)案時要詳細(xì)詢問客戶出險通過，要點(diǎn)包括：a 報(bào)案人姓名、聯(lián)系電話，與被保險人關(guān)系b 出險車輛的車牌號、廠牌車型c 駕駛員姓名、聯(lián)系電話d 出險時刻、地點(diǎn)、緣故、事故通過e 標(biāo)的車車損部位f 第三者車車損部位g 第三者物損種類及名稱h 第三者人員傷亡I 司機(jī)、乘客是否傷亡除此之外，還要留下報(bào)案人、當(dāng)事人、聯(lián)系人的姓名和電話。電腦抄單接報(bào)案人依照報(bào)案人提供的材料，要認(rèn)真查抄保險單副本，首先確定所報(bào)事故是否屬于保險責(zé)任范圍，若不在保險責(zé)任范圍，保險公司無賠償責(zé)任的，在向保戶解釋清晰的情況下，不予受理。關(guān)因此否屬于保險責(zé)任尚不明確，應(yīng)提醒查勘等有關(guān)人員注意。還要核

11、對保費(fèi)收繳情況，如保費(fèi)尚未收繳，立即與承保部門及業(yè)務(wù)經(jīng)辦人核實(shí)。確認(rèn)保費(fèi)未交的，按公司有關(guān)規(guī)定處理。立 案、派工待電腦抄單、保費(fèi)收繳確認(rèn)無誤后予以立案。登記完后，將立案單證派工交查勘人員。所有報(bào)案不管第一現(xiàn)場查勘、核損以電話中心的統(tǒng)一調(diào)度為準(zhǔn)。調(diào)度以客戶為中心，以最短時刻到達(dá)現(xiàn)場為差不多準(zhǔn)則。調(diào)度優(yōu)先第一現(xiàn)場查勘。凡第一現(xiàn)場報(bào)案的案件，不管是否有交警處理， 5分鐘內(nèi)派工外勤人員，同時通知支公司兼職理賠員。報(bào)案處理半小時后聯(lián)絡(luò)客戶，負(fù)責(zé)跟蹤查勘到位情況直至我司人員處理完畢。核損實(shí)行預(yù)約工作制度，接報(bào)案中心負(fù)責(zé)預(yù)約核損地點(diǎn)和工作日。接到客戶或修理廠核損通知后，立即安排派工同時通知支公司兼職理賠員。

12、代理查勘在外地出險的車輛可依照車主的意愿選擇維修地點(diǎn)。如在出險地維修，我公司可派人員前往查勘定損，假如損失不是專門嚴(yán)峻，也可托付當(dāng)?shù)匦值鼙ｋU公司定損，依照損失程度確定托付限額，超出限額要報(bào)我司核定。如車要緊求拖回本市維修，考慮維護(hù)客戶權(quán)益，保證維修質(zhì)量等，保險公司能夠同意客戶的要求，但必須明確告知客戶，拖吊費(fèi)用不得超過有關(guān)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)或修理費(fèi)用的20%，以低者為準(zhǔn)。插入業(yè)務(wù)員須知一：如何指導(dǎo)報(bào)案A、當(dāng)發(fā)生保險事故時，指導(dǎo)您的客戶，不論是否在車輛注冊地，應(yīng)立即通知事故當(dāng)?shù)氐墓矙C(jī)關(guān)，并等候處理；同時撥打客戶服務(wù)熱線通知保險公司。在道路上發(fā)生的交通事故，應(yīng)撥打122通知交警部門；發(fā)生火災(zāi)事故，應(yīng)撥打1

13、19通知公安消防部門；車輛被盜搶，應(yīng)通知公安刑偵部門（派出所）；發(fā)生其他保險事故，應(yīng)首先通知保險公司。 通知保險公司時，應(yīng)將事故發(fā)生的真實(shí)情況詳細(xì)講明。然后，與保險公司協(xié)商處理意見，在未征得保險公司同意前，您千萬不可隨意同意有關(guān)事故的任何處理意見。 您在處理交通事故時，應(yīng)先了解該事故所涉及各項(xiàng)費(fèi)用內(nèi)容，事故當(dāng)?shù)氐馁r償標(biāo)準(zhǔn)，保險公司不負(fù)責(zé)賠償?shù)馁M(fèi)用項(xiàng)目，以及最高賠償?shù)慕痤~等情況。然后，征求保險公司對該事故的處理意見，并依照保險公司的意見與對方當(dāng)事人協(xié)商處理意見。事故處理過程中，以及處理完畢后，應(yīng)及時將處理結(jié)果通知保險公司。 保險公司不予以認(rèn)可的費(fèi)用有保戶處理事故的誤工費(fèi)，請客送禮費(fèi)，事故處理部門

14、收取的查勘費(fèi)、照相費(fèi)、出車費(fèi)、汽油費(fèi)、扣車期間停車費(fèi)、檢測費(fèi)、評估費(fèi)、道路清理費(fèi)，各種罰款及其它依照保險合同不在賠償范圍之內(nèi)的費(fèi)用。雙方事故時，指導(dǎo)客戶報(bào)交警，解釋保險公司是按責(zé)理賠，即使保險公司人員趕到也無權(quán)判定責(zé)任，只有交警部門是國家法定的交通事故責(zé)任判定機(jī)關(guān)。如雙方碰撞，損失較小的情況下，客戶表示不情愿報(bào)交警，或單方事故可不報(bào)交警，以我司現(xiàn)場查勘為準(zhǔn)。交警處理完畢后放車時必須及時通知我司進(jìn)行核損，全部責(zé)任和要緊責(zé)任的情況下還必須通知我司第三者車的修理廠家，明確告知除標(biāo)的車外，三者車損失也必須服從保險核價，在結(jié)案前務(wù)必告知三者車的修理位置，否則保險公司核價后超出部分會由客戶承擔(dān)，事前通知會

15、幸免不必要的損失。交警放車后確定修理廠時本著自愿的原則，對自愿選擇廠家的客戶明確告知時刻和質(zhì)量是不保證的且必須服從保險公司的核價。放車后客戶無明顯意向的，接報(bào)案中心向客戶推舉我司的定點(diǎn)修理資格廠。推舉的原則有三點(diǎn)：一是客戶方便的原則 二是依照車型車種選擇資格廠內(nèi)的定點(diǎn)維修廠家 三是依照車輛的價值和車種選擇名單內(nèi)的高、中、低檔的修理廠家來保證質(zhì)量。第三者人傷或司、乘人員傷亡的情況必須通知我司有關(guān)的醫(yī)療核損人員核實(shí)。第三者財(cái)產(chǎn)損失也以我司核價為準(zhǔn)。B、案例：客戶模擬按出險通知書內(nèi)容報(bào)案，我司指導(dǎo)客戶按照我司要求提供差不多信息并指導(dǎo)手續(xù)。C、相關(guān)單證：出險通知書、出險立案/查詢表 機(jī)動車輛險代查勘托

16、付書 核賠流轉(zhuǎn)單現(xiàn)場查勘一、查勘制度查勘工作必須是雙人以上，同時必須在查勘報(bào)告中簽名負(fù)責(zé)，對查勘情況應(yīng)及時向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)。在查勘中不能輕易表態(tài)賠與不賠，對疑難問題，較復(fù)雜的問題經(jīng)報(bào)領(lǐng)導(dǎo)研究決定后再向保戶提出理賠意見，特不是不能輕易以保險人名義為被保險人提出經(jīng)濟(jì)上的擔(dān)保。二、查勘時應(yīng)著重掌握的要素1 、核實(shí)出險時刻。出險時刻是保險責(zé)任范圍的核心所在，對個不非續(xù)保車輛，又是接近保險起訖時刻的案件，應(yīng)認(rèn)真查實(shí)。要緊方法：查詢出險時刻、行駛路線、傷者的住院時刻、交警的事故立案日期、肇事車輛的施救及進(jìn)廠修理時刻，從而確定事故是否在保險期間。2 、核實(shí)保險標(biāo)的。車牌號碼是保險標(biāo)的標(biāo)記，應(yīng)查驗(yàn)車牌標(biāo)志有無拆裝痕

17、跡，查明車輛型號、發(fā)動機(jī)號碼、車架號碼是否與該車行駛證及保單記載的相符，防止少數(shù)車投保，多數(shù)車受益等調(diào)包的欺騙行為。應(yīng)將拓印的發(fā)動機(jī)號及車架號附貼在定損單上。3 、核定標(biāo)的車損失項(xiàng)目和損失程度。應(yīng)詳細(xì)記錄事故造成的財(cái)物和人員的損失情況，給定損估價及賠案審核提供第一手資料。4 、核實(shí)第三者的車輛損失。關(guān)于只投保第三者責(zé)任險的車輛發(fā)生責(zé)任事故，在對第三者車輛定損時應(yīng)查驗(yàn)標(biāo)的車的損失情況，查核事故和受損車輛的真實(shí)性。5 、查清責(zé)任。查清事故損失是否屬保險責(zé)任范圍，看有無部分損失或全部損失屬除外責(zé)任。6 、拍照。要及時拍攝事故現(xiàn)場照片，照片即要反映事故全貌又要有局部損失的鏡頭。三、繕制查勘報(bào)告查勘報(bào)告

18、必須詳細(xì)記載如下內(nèi)容：查勘時刻、地點(diǎn)；出險時刻、地點(diǎn)；查勘對象；出險緣故及通過；損失情況可能；事故責(zé)任分析。案例部分：描述現(xiàn)場查勘部分內(nèi)容和查勘報(bào)告內(nèi)容相關(guān)單證：現(xiàn)場查勘報(bào)告 第三節(jié) 定損核價定損原則定損原則是兼顧保險公司和被保險人的利益。既要考慮到保險公司的利益，維護(hù)保險公司信譽(yù)。又要考慮事故車輛修復(fù)后差不多恢復(fù)原有的技術(shù)性能。1 、修理范圍僅限于本次事故中所造成的車輛損失。2 、以修為主，能修則修，能用不廢。能局部修復(fù)的不能擴(kuò)大到整體修理（要緊是對車身表面漆的處理），能更換零部件的不能更換總成件。3 、依照修復(fù)工藝難易程度，參照當(dāng)?shù)毓r費(fèi)用水平，準(zhǔn)確確定工時費(fèi)用。4 、準(zhǔn)確掌握汽車零配件價

19、格。定損方法1 、車輛核損首先需要確定受損車輛零配件修理與更換的項(xiàng)目，按照由前往后、由左到右、由表及里的順序逐一核對。注意區(qū)分受損緣故是事故損失依舊機(jī)械損失，或者是操作失誤所致的擴(kuò)大損失，如水淹車和傾覆車因起動造成發(fā)動機(jī)的損壞等；以及注意區(qū)分新舊碰撞損失，核損的內(nèi)容僅限于本次事故中發(fā)生的車輛損失；尤其要注意在車輛解體過程中是否有調(diào)包、以壞充好、嚴(yán)防有意擴(kuò)大損失等弄虛作假行為。2 、依照受損零配件在車輛結(jié)構(gòu)中所起的作用，以及修復(fù)后對車輛原有技術(shù)性能和外觀的阻礙來決定是否更換。關(guān)于電鍍件和外觀裝飾件，受損后難以修復(fù)，可予以更換；但對板金件和可油漆的塑料件，如能恢復(fù)原形狀，一般不予更換；關(guān)于不阻礙外

20、觀的內(nèi)部零配件，通過簡單修復(fù)或即使不修復(fù)都不阻礙使用性能的，一般不更換。例如鼓風(fēng)機(jī)、蒸發(fā)器外殼的輕微破損，油底殼的輕微變形等。底盤件如前后橋、懸掛、避震、半軸、橫直拉桿等，需認(rèn)真檢查其形狀、尺寸及對稱度等，關(guān)于經(jīng)微變形，一般可通過校正修復(fù)即可。但關(guān)于變形明顯且阻礙車輛的前輪定位、操作性、穩(wěn)定性，以致阻礙車輛的安全性能，應(yīng)給予更換。3 、核定配件價格與維修工時費(fèi)用，必須以市場為基礎(chǔ)。考慮到承修單位的類不予以適當(dāng)?shù)纳舷赂印? 、事故車輛修理價格核定后，一般應(yīng)由被保險人簽字認(rèn)可。但定損金額不代表賠償金額。實(shí)際賠付金額還應(yīng)考慮保單情況和責(zé)任系數(shù)來進(jìn)行理算。三 、其它財(cái)產(chǎn)定損事故造成除車輛外的其它財(cái)產(chǎn)

21、損壞，如：房屋、橋梁、通訊設(shè)備、公路及照明等設(shè)施，要有施工維修單位提供施工預(yù)算單，經(jīng)保險公司查勘核實(shí)確定修復(fù)費(fèi)用后方可動工修理。造成物資損失應(yīng)依照物資發(fā)票等分類清點(diǎn)物資實(shí)際損失、列具清單、確定損失金額，殘值折價，經(jīng)保險公司認(rèn)可后方為有效。核定殘值1 、殘值處理要堅(jiān)持“物盡其用”原則，能設(shè)法修復(fù)的要組織修復(fù)利用，能折歸被保險人的，應(yīng)在賠案中扣除。2 、收回的殘余物資要嚴(yán)格按規(guī)定辦理登記手續(xù)，列具清單入庫妥善保管，不得轉(zhuǎn)移、挪用或擅自處理。經(jīng)批準(zhǔn)處理的殘件折款要列入會計(jì)帳沖減賠款。案例介紹：相關(guān)單證：保險車輛修理定損單 深圳市道路交通事故車物損失價格鑒定書 第四節(jié) 未決賠款治理由內(nèi)勤按照核損、核價

22、的金額錄入業(yè)務(wù)系統(tǒng)內(nèi)的未決賠款，反映為公司的未決金額。 理 算 核 賠客戶索賠時所需提交單證被保險人有義務(wù)向有關(guān)部門索取事故證明以及損失證明等文書資料，同時提交給保險人作為提出索賠的依據(jù)。保險人對有關(guān)文書資料進(jìn)行審核，確定保險責(zé)任范圍和賠付金額。1 、凡是在公路、街道等地點(diǎn)發(fā)生的交通事故要提供道路交通事故責(zé)任認(rèn)定書和道路交通事故賠償調(diào)解書；對非道路交通事故（是指道路交通事故處理方法中所述地點(diǎn)以外的其它地點(diǎn)出險，例如車場內(nèi)、單位大院內(nèi)、住宅區(qū)、鄉(xiāng)村小路等），應(yīng)有當(dāng)?shù)嘏沙鏊鼍咦C明。受理此類案件應(yīng)特不慎重，車方必須以最快的方式向我公司報(bào)案，本公司接到報(bào)案后必須趕忙派員查勘現(xiàn)場，以確定責(zé)任范圍和損失

23、項(xiàng)目，繕制查勘報(bào)告作為賠案依據(jù)。對未按條款規(guī)定及時報(bào)案或本公司無法查勘現(xiàn)場，出險緣故無法確認(rèn)，應(yīng)列入拒賠案或疑難案。2 、非道路交通事故造成火災(zāi)、爆炸應(yīng)有當(dāng)?shù)毓蚕啦块T的證明文書。3 、關(guān)于水淹車事故應(yīng)有當(dāng)?shù)貧庀蟛块T當(dāng)天的氣象水文等有關(guān)證明材料。4 、涉及人員傷、殘、死亡時醫(yī)院出示的證明文件：死亡證明、殘廢證明、轉(zhuǎn)院證明、診斷證明（出院證明）、護(hù)理費(fèi)證明（通常在出院證明中注明）、續(xù)醫(yī)證明（通常也在出院證明中注明）、醫(yī)藥費(fèi)收據(jù)。5 、涉及人員傷、殘、死亡時單位證明文件：撫養(yǎng)證明、誤工費(fèi)證明、護(hù)理費(fèi)證明。6 、車輛損失及其他財(cái)物損失證明文件：肇事車輛損失估價單、工程維修預(yù)算書、財(cái)物損失處理書、損

24、失照片、車輛修理發(fā)票和財(cái)物損失收據(jù)、施救費(fèi)發(fā)票和收據(jù)。二 、賠償責(zé)任審核賠償是保險的職能所在。但保險賠償只能是按保險條款規(guī)定的保險責(zé)任范圍確定，而不是講事故造成的一切損失都應(yīng)由保險賠償。要準(zhǔn)確合理地賠付每一宗案件，就必須以事實(shí)為依據(jù)，以條款為準(zhǔn)繩。依照查勘報(bào)告和有關(guān)部門的事故證明、查詢記錄等材料綜合分析認(rèn)定事故責(zé)任，并參照條款規(guī)定和道路交通事故處理方法及有關(guān)法律審核保險責(zé)任。1 、事故損失與自然磨損及機(jī)械事故的區(qū)分，事故損失是指意外事故或自然災(zāi)難造成的損害或破壞，一般屬保險責(zé)任范圍；而自然磨損是指機(jī)件正常使用中的損耗，如輪胎磨損、外表陳舊褪色、零部件自然損壞、電器老化等；機(jī)械事故是指汽車在使用

25、過程中因某部件或系統(tǒng)發(fā)生故障，失效而導(dǎo)致一些零部件或總成的損毀，這些均不屬于保險賠償范圍，但由此引起事故所造成的擴(kuò)大損失部分應(yīng)予賠償。比如：爆胎或方向拉桿斷裂而引起碰撞或翻車。2 、直接損失與間接損失的區(qū)不。直接損失是指保險標(biāo)的本身的損壞和第三者財(cái)物的直接損毀及人員傷亡，依法規(guī)定的費(fèi)用應(yīng)予賠償。間接損失是指保險標(biāo)的物等受損而引起其它能夠預(yù)見的，但尚未實(shí)現(xiàn)的損失。如意外事故引起的停產(chǎn)、停業(yè)、停電、停駛、通訊中斷等的損失不予賠償。3 、有效駕駛證與無效駕駛證的區(qū)分。有效駕駛證是指經(jīng)公安交警車管部門考核獲得準(zhǔn)駕同類車型資格的駕駛證件。無效駕駛證是指：（1）駕駛與駕駛證準(zhǔn)駕車類型不符的車輛；（2）逾期

26、未年審（一般超過一年以上）；（3）持軍隊(duì)或武警部隊(duì)駕駛地點(diǎn)車輛；（4）持學(xué)習(xí)駕駛證在無教練隨車指導(dǎo)，或不按指定時刻、路線駕駛；（5）持學(xué)習(xí)、實(shí)習(xí)駕駛證在高速公路上駕駛車輛；（6）吊扣駕駛證期間開車；（7）偽造的駕駛證等。 4 、責(zé)任險與人身意外險的區(qū)分。責(zé)任險是以被保險人的民事?lián)p害賠償責(zé)任作為保險對象的一種保險。人身意外險是以人的生命和軀體作為保險標(biāo)的的一種保險。司乘座位責(zé)任險須是依法應(yīng)由被保險人承擔(dān)責(zé)任的才予賠償，無責(zé)任不予賠償。而人身意外險只要發(fā)生意外，不論有無責(zé)任均應(yīng)賠償。5 、交警裁定、調(diào)解意見與保險賠償金額標(biāo)準(zhǔn)的區(qū)分。公安交警部門處理事故應(yīng)參照國務(wù)院道路交通事故處理方法，執(zhí)行道路交通

27、事故損害賠償標(biāo)準(zhǔn)，保險賠償是以相關(guān)法律為依據(jù)、保險合同為準(zhǔn)則，依照損害程度，按照保險合同條款審核賠償金額。凡對公安交警部門未依法處理損害賠償或調(diào)解損害賠償金額超過有關(guān)規(guī)定部分，不予賠償。6 、事故責(zé)任與經(jīng)濟(jì)責(zé)任的區(qū)分。事故責(zé)任是指當(dāng)事人在意外事故中依法應(yīng)承擔(dān)的民事、刑事責(zé)任。經(jīng)濟(jì)責(zé)任是當(dāng)事人應(yīng)承擔(dān)的民事?lián)p害賠償責(zé)任。事故責(zé)任是承擔(dān)經(jīng)濟(jì)責(zé)任的依據(jù)，即我們通常講的“以責(zé)論處”原則。因此，在審核賠案時應(yīng)依照被保險人的事故責(zé)任來確定保險責(zé)任。7 、條款規(guī)定賠付與車方自行承諾的區(qū)分。保險條款是構(gòu)成保險合同的重要內(nèi)容，而保險合同又是保險人與投保人依法成立的契約關(guān)系，屬經(jīng)濟(jì)合同范疇，保險人與被保險人都應(yīng)自覺

28、地共同遵守條款中的有關(guān)規(guī)定。車方承諾是指車方自行違背條款規(guī)定，在無任何法律依據(jù)情況下，而私自承諾對方的條件，或超標(biāo)準(zhǔn)的經(jīng)濟(jì)支付行為。超出部分只能由車方自行承擔(dān)。三、理賠順序及計(jì)算公式1 、車身險部分損失A 、足額投保賠款=實(shí)際損失*事故責(zé)任*（1-免賠率）B 、不足額投保賠款=實(shí)際損失*（保險金額/重置價值）*事故責(zé)任*（1-免賠率）全部損失 A 、保險金額等于或低于重置價值 賠款=（保險金額-折舊-殘值）*事故責(zé)任*（1-免賠率）講明：每次事故免賠汽車最低許多因此1000元，摩托車最低許多于300元。施救費(fèi)的計(jì)算 保險車輛施救費(fèi)=總施救費(fèi)*保險金額/（保險金額+其它被施救財(cái)產(chǎn)價值） 2 、第

29、三者責(zé)任險當(dāng)被保險人應(yīng)承擔(dān)的賠償金額超過賠償限額時 賠款=賠償限額*（1-免賠率）當(dāng)被保險人應(yīng)承擔(dān)的賠償金額等于或低于賠償限額時 賠款=被保險人應(yīng)負(fù)賠償金額*事故責(zé)任x（1-免賠率）3 、乘客險 賠款=被保險人應(yīng)負(fù)賠償金額*事故責(zé)任（不超過賠償限額）4 、司機(jī)險 賠款計(jì)算相同于乘客險、前后檔風(fēng)玻璃單獨(dú)爆裂險賠款=工料費(fèi)*（1-10%），不足額投保按比例賠償，最低免賠不低于100元。、自燃損失險 賠款=實(shí)際損失*（1-30%），不足額投保按比例賠償。假如是全損賠款=（保險金額-折舊-殘值）*（1-30%）、新增加設(shè)備損失險賠款參照車身險、免稅車輛關(guān)稅責(zé)任險賠款=應(yīng)課稅額，最高不超過保險金額。、承

30、運(yùn)物資責(zé)任險賠款=物資實(shí)際損失+施救費(fèi)，實(shí)際損失應(yīng)為扣除損余殘值后的損失，最高不超過賠償限額插入二：業(yè)務(wù)員須知之二：道路交通中涉及的費(fèi)用及理算A、向客戶介紹道路交通事故的處理常規(guī)及標(biāo)準(zhǔn)道路交通事故的處理常規(guī)車輛交通事故由公安機(jī)關(guān)處理。公安機(jī)關(guān)處理交通事故的職責(zé)是：處理交通事故現(xiàn)場，認(rèn)定交通事故責(zé)任，處罰交通事故責(zé)任者，對損害賠償進(jìn)行調(diào)解。依照人身傷亡或者同財(cái)產(chǎn)損失的程度和數(shù)額，交通事故分為輕微事故一般事故重大事故和特大事故 。發(fā)生交通事故的車輛必須立即停車，當(dāng)事人必須愛護(hù)現(xiàn)場，搶救傷者和財(cái)產(chǎn)（必須移動時應(yīng)當(dāng)標(biāo)明位置），并迅速報(bào)告公安機(jī)關(guān)或執(zhí)勤交通警察。當(dāng)事人應(yīng)當(dāng)如實(shí)向公安機(jī)關(guān)陳述交通事故發(fā)生的

31、通過，不得隱瞞交通事故真實(shí)情況。公安機(jī)關(guān)對交通事故的車輛、物品、尸體、當(dāng)事人的生理和精神狀態(tài)及有關(guān)的道路狀態(tài)等，應(yīng)當(dāng)依照需要，及時指派專業(yè)人員或者聘請有專門知識的人進(jìn)行檢驗(yàn)或者鑒定。檢驗(yàn)或者鑒定應(yīng)當(dāng)作書面結(jié)論。 交通事故造成人身損害需要搶救治療的，交通事故當(dāng)事人及其所在單位或者機(jī)動車的所有人應(yīng)當(dāng)預(yù)付醫(yī)療費(fèi)，結(jié)案后按照交通事故責(zé)任承擔(dān)。醫(yī)療單位應(yīng)當(dāng)及時搶救治療交通事故的傷者。 公安機(jī)關(guān)在查明交通事故緣故后，應(yīng)當(dāng)依照當(dāng)事人的違章行為與交通事故之間的因果關(guān)系，以及違章行為在交通事故中的作用，確定當(dāng)事人的交通事故責(zé)任。交通事故責(zé)任分全部責(zé)任、要緊責(zé)任、同等責(zé)任、次要責(zé)任，制定責(zé)任認(rèn)定書。當(dāng)事人逃逸或者

32、有意破壞，偽造現(xiàn)場、毀滅證據(jù)，使交通事故責(zé)任無法認(rèn)定的，應(yīng)當(dāng)負(fù)全部責(zé)任。公安機(jī)關(guān)處理交通事故，應(yīng)當(dāng)在查明交通事故緣故，認(rèn)定交通事故責(zé)任，確定交通事故造成的損失情況后，召集當(dāng)事人和有關(guān)人員對損害賠償進(jìn)行調(diào)解。責(zé)任認(rèn)定書下達(dá)后的15天以內(nèi)當(dāng)事人能夠提出重新認(rèn)定。經(jīng)調(diào)解達(dá)成協(xié)議后，公安機(jī)關(guān)應(yīng)當(dāng)制作調(diào)解書，由當(dāng)事人和有關(guān)人員、調(diào)解人簽名，加蓋公安機(jī)關(guān)印章后即行生效。調(diào)解書應(yīng)送交當(dāng)事人和相關(guān)人員。若2次調(diào)解不成，公安機(jī)關(guān)也應(yīng)出具調(diào)解終結(jié)書，而不再調(diào)解，當(dāng)事人能夠向人民法院提起民事訴訟。綜上所述，車輛交通事故的處理常規(guī)是：1、及時報(bào)案：2、現(xiàn)場處理：3、責(zé)任認(rèn)定：4、調(diào)解。交通事故責(zé)任者應(yīng)當(dāng)按照所負(fù)交通責(zé)

33、任承擔(dān)相應(yīng)的損害賠償責(zé)任。損害賠償?shù)捻?xiàng)目包括：醫(yī)療費(fèi)、誤工費(fèi)、住院伙食補(bǔ)助費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)、殘疾用具費(fèi)、喪葬費(fèi)、死亡補(bǔ)償費(fèi)、被撫養(yǎng)人生活費(fèi)、交通費(fèi)、住宿費(fèi)和財(cái)產(chǎn)直接損失。損害賠償?shù)挠?jì)算標(biāo)準(zhǔn)：醫(yī)療費(fèi)；在公費(fèi)醫(yī)療范圍內(nèi)，按照醫(yī)院對當(dāng)事人的交通事故創(chuàng)傷治療所必須的費(fèi)用計(jì)算，憑據(jù)支付。結(jié)案后確需接著治療的，依照醫(yī)院的證明，按照治療必需的費(fèi)用給付。誤工費(fèi)：當(dāng)事人有因定收入的，按照本人因誤工減少的因定收入計(jì)算，對收入高于交通事故發(fā)生地平均生活費(fèi)3倍以上的，按照3倍計(jì)算；無固定收入的，按照交通事故發(fā)生地當(dāng)年人均生活費(fèi)計(jì)算。（2002年標(biāo)準(zhǔn)是8099.63元/年，即22元/天）住院伙食補(bǔ)助費(fèi)：按照

34、交通事故發(fā)生計(jì)算，特區(qū)50元/天，非特區(qū)30元/天。住宿費(fèi)：按照交通事故發(fā)生計(jì)算，特區(qū)130元/天，非特區(qū)90元/天。護(hù)理費(fèi)：傷者住院間，護(hù)理人員有收入的，按照誤工費(fèi)的規(guī)定計(jì)算；無收入的，按照交通事故發(fā)生地平均生活費(fèi)計(jì)算，護(hù)理人員不超過2人。殘疾者生活補(bǔ)助費(fèi)：依照傷殘等級，按照交通事故發(fā)生地平均生活費(fèi)計(jì)算。自定殘之月起，賠償20年。但50周歲以上的，年齡每增加1歲減少1年，最低許多于10年；70周歲以上的按5年計(jì)算。殘疾用具費(fèi)：因殘疾需要配制補(bǔ)償?shù)墓δ艿钠骶叩?，憑醫(yī)院證明按照國產(chǎn)普及型器具的費(fèi)用計(jì)算。喪葬費(fèi)：按照交通事故發(fā)生地的喪葬費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)（4000元）支付。死亡補(bǔ)償費(fèi)：按照交通事故發(fā)生地平均生

35、活費(fèi)計(jì)算，補(bǔ)償10年。對不滿16周歲的，年齡每小1歲減少1年；對70周歲以上的，年齡每增加1歲減少1年，最低均許多于5年。被撫養(yǎng)人生活費(fèi)：以死者生前或者殘者喪失勞動能力前實(shí)際撫養(yǎng)的、沒有其他生活來源的人為限，按照交通事故發(fā)生地居民生活困難補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算。對不滿16周歲的人撫養(yǎng)到16周歲。對無勞動能力的人撫養(yǎng)20年，但50周歲以上的，年齡每增加1歲減少1年，最低許多于10年：70周歲以上的按5年計(jì)算，對其他的被扶養(yǎng)人扶養(yǎng)5年。標(biāo)準(zhǔn)為200元/月。交通費(fèi)：按照當(dāng)事人實(shí)際必需的費(fèi)用計(jì)算，憑據(jù)支付。住宿費(fèi)：按照交通事故發(fā)生地國家機(jī)關(guān)一般工作人員的出差住宿標(biāo)準(zhǔn)計(jì)算，憑據(jù)支付。非道路交通事故的處理非道路（指

36、除公路、都市街道和胡同、里巷，以及公共廣場、公共停車場等供車輛、行人通行的地點(diǎn)）交通事故，公安交通治理部門一般不予辦理。這時，可請出險地點(diǎn)政府有關(guān)部門依照道路交通事故處理規(guī)定研究處理。對處理意見有嚴(yán)峻分歧的，可提交法院處理解決。附：參加處理交通事故的當(dāng)事人親屬所需交通費(fèi)、誤工費(fèi)、住宿費(fèi)，參照上列的規(guī)定計(jì)算，按照當(dāng)事人的交通事故責(zé)任分擔(dān)，但計(jì)算費(fèi)用的人數(shù)不得超過3人。交通事故的傷者和殘者需要住院、轉(zhuǎn)院、護(hù)理的，應(yīng)當(dāng)有醫(yī)院證明，并經(jīng)公安機(jī)關(guān)同意。擅自住院、轉(zhuǎn)院、使用護(hù)理人員、自購藥品或者超過醫(yī)院通知的出院日期拒不出院的，其費(fèi)用由傷者和殘者承擔(dān)。因交通事故損壞的車輛、物品、設(shè)施等，應(yīng)當(dāng)修復(fù)。不能修復(fù)

37、的，折價賠償。牲畜因傷失去使用價值或者死亡的，折價賠償。構(gòu)成交通詞肇事罪，使國家、集體財(cái)產(chǎn)遭受損失的，由公安機(jī)關(guān)依照肇事者的交通事故責(zé)任提出賠償意見，隨同案件移送人民檢察院，依法提起附帶民事訴訟。公民因他人犯交通肇事罪遭受物質(zhì)損失的，能夠貪污B、案例介紹：理算的通過及各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)的核算C、相關(guān)單證：機(jī)動車輛保險賠款計(jì)算書第三者人員傷殘、死亡賠償明細(xì)表會審案件情況表賠款收據(jù)四、賠案的審批1 、賠案的審批制。各類賠案應(yīng)該按公司的審批制度分不同的賠案性質(zhì)（正常案、疑難案、拒賠案、訴訟案等）和不同的賠償金額逐級審批。2 、賠案的交接流轉(zhuǎn)制。賠案是有價證件，在履行復(fù)核審批程序中要認(rèn)真做好交接登記手續(xù)，應(yīng)杜絕賠案或部分單證遺失。賠付歸檔賠案經(jīng)審批完畢后，應(yīng)將賠款計(jì)算書及