腦卒中的早期康復(fù)PPT課件

1、腦卒中的早期康復(fù)1010203概況三點(diǎn)擊此處輸入相關(guān)文本內(nèi)容整體概況概況一點(diǎn)擊此處輸入相關(guān)文本內(nèi)容概況二點(diǎn)擊此處輸入相關(guān)文本內(nèi)容2殘疾的分類 WHO制定“國(guó)際功能、殘疾和健康分類殘損（impairement） 心理、生理上或解剖結(jié)構(gòu)及功能上的任何喪 失或異常。殘疾（disability） 由于殘損的原因使人的能力受限制或缺乏，以致于不能 正常在正常范圍內(nèi)和以正常方式進(jìn)性活動(dòng)。殘障（ handicap） 由于殘損或殘疾，限制或阻礙一個(gè)人充當(dāng)正常社會(huì)活動(dòng) （按照年齡、性別、社會(huì)和文化的因素）并使其處于不 利的地位。 三者關(guān)系：殘損處理得好可不發(fā)展為殘疾或殘障。3腦血管病的恢復(fù)機(jī)制 早期的幾種假說：

2、 功能重現(xiàn) 功能與形態(tài)脫節(jié) 功能替代 現(xiàn)代理論： 腦的可塑性理論4腦血管病的恢復(fù)機(jī)制功能重現(xiàn) 認(rèn)為神經(jīng)系統(tǒng)的結(jié)構(gòu)分為不同的等級(jí)，一種功能往往在神經(jīng)系統(tǒng)的不同水平上再現(xiàn)。神經(jīng)系統(tǒng)中由于高等級(jí)的部分發(fā)展較晚，易于興奮，對(duì)功能起精細(xì)的調(diào)節(jié)作用，對(duì)較低級(jí)的部分起抑制性的影響。高等級(jí)的部分受損后，較低級(jí)的部分就從抑制中釋放出來，并盡力去完成失去的功能。 5腦血管病恢復(fù)機(jī)制 功能與形態(tài)脫節(jié) 認(rèn)為當(dāng)腦的一部分結(jié)構(gòu)受損后，未受損的腦組織失去了來自病變區(qū)的正常傳入沖動(dòng)，引起“暫時(shí)性休克”，使未受損傷的正常部分也不能發(fā)生作用，出現(xiàn)臨床癥狀。由于這種休克是一種功能與形態(tài)暫時(shí)脫節(jié)的狀態(tài)，隨著損傷的消失，未受損傷的腦組

3、織將重新恢復(fù)原有的功能，表現(xiàn)為癥狀的消失或功能的改善，而未恢復(fù)的癥狀則是與損傷區(qū)有關(guān) 6腦血管病的恢復(fù)機(jī)制功能替代 認(rèn)為未損傷的大腦皮層能夠承擔(dān)受損部分已經(jīng)喪失的功能，前提條件是該部分必須具有完成受損部分功能的能力。且在替代時(shí)沒有執(zhí)行其它的功能。7現(xiàn)代理論-腦的可塑性學(xué)說可塑性指生命機(jī)體適應(yīng)發(fā)生了變化和應(yīng)付生活危險(xiǎn)的能力，是生命機(jī)體共同具有的現(xiàn)象，也是中樞神經(jīng)系統(tǒng)在受到打擊后重新組織以保持適當(dāng)功能的基礎(chǔ)。腦損傷后的殘留部分，通過功能上的重組，以新的方式完成已喪失的功能，認(rèn)為在此過程中，特定的康復(fù)訓(xùn)練是必須的。 8現(xiàn)代理論-腦的可塑性學(xué)說 形態(tài)學(xué)基礎(chǔ) 在形態(tài)學(xué)上，中樞神經(jīng)系統(tǒng)細(xì)胞死亡后確是不能再

4、生的，但不能再生的概念不能用于軸突、樹突、突觸連結(jié)上。 動(dòng)物皮層中證實(shí)神經(jīng)細(xì)胞只占皮層容積的3%，而軸突、樹突、神經(jīng)膠質(zhì)卻占97%，當(dāng)腦的部分神經(jīng)細(xì)胞死亡時(shí)，存活細(xì)胞的豐富軸突可以通過側(cè)支長(zhǎng)芽等來取代喪失的軸突。 9現(xiàn)代理論-腦的可塑性學(xué)說 生理學(xué)依據(jù) 部分神經(jīng)元損傷可以通過臨近完好的神經(jīng)元功能重組，或通過較低級(jí)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)部分來代償。 局部的損傷還可以通過失去神經(jīng)的超敏感和潛伏通路及突觸的啟用等機(jī)制來代償。 10生理學(xué)依據(jù) 潛伏通路 中樞神經(jīng)系統(tǒng)可能存在著中樞，它位于一簇集體的細(xì)胞中，當(dāng)它們破壞或損傷時(shí)，發(fā)生所代表的功能喪失，它可恢復(fù)或有所恢復(fù)。中樞神經(jīng)系統(tǒng)似乎存在著一種彌散的環(huán)路來執(zhí)行功

5、能，當(dāng)環(huán)路受損時(shí)，有可能啟用以往未用過的環(huán)路來完成某種功能，具有相同基礎(chǔ)環(huán)路模式為許多不同的神經(jīng)功能所使用。在損傷后，這些共同協(xié)調(diào)的環(huán)路可以接受一種或幾種作用。另一種替代形式，腦正常工作時(shí)，有幾條并行的神經(jīng)流程，當(dāng)一條流程受影響時(shí)，剩余的要進(jìn)行調(diào)整和恢復(fù)喪失的功能。 11生理學(xué)依據(jù) 突觸的啟用 神經(jīng)元的超產(chǎn)生與隨后過剩的神經(jīng)元、神經(jīng)元連接的選擇是神經(jīng)發(fā)育中的基本戰(zhàn)略之一。正常神經(jīng)系統(tǒng)生理上不起作用或相對(duì)作用較小的突觸強(qiáng)度的調(diào)整，在神經(jīng)損傷后功能恢復(fù)方面起了積極的作用。當(dāng)突觸重現(xiàn)時(shí)，神經(jīng)失去正常的傳入，對(duì)新的傳入發(fā)生反應(yīng)，這種反應(yīng)可立即發(fā)生或幾天到數(shù)周內(nèi)完成，重現(xiàn)不僅見于退變后，還見于傳入途徑病

6、變時(shí)，可以使以往占優(yōu)勢(shì)小的解剖系統(tǒng)重現(xiàn)，改變?yōu)橐环N占優(yōu)勢(shì)的特殊纖維通路，以往未啟用的或少用的通路來?yè)?dān)任完成有意義的功能。 12生理學(xué)依據(jù) 失神經(jīng)超敏感 肌纖維在神經(jīng)-肌肉接頭處對(duì)已酰膽堿敏感，一旦失神經(jīng)后，接頭處敏感性下降，而其它部分的敏感性卻增加，稱為失神經(jīng)超敏感。由同一神經(jīng)元未損傷分支遠(yuǎn)端長(zhǎng)出擴(kuò)伸以支配。 13大腦功能重組的方法主動(dòng)性康復(fù)訓(xùn)練運(yùn)動(dòng)想象療法部分減重平板運(yùn)動(dòng)療法強(qiáng)制性訓(xùn)練低頻電刺激 14正常運(yùn)動(dòng)的類型反射性運(yùn)動(dòng) 由特異的感覺刺激引起，產(chǎn)生的運(yùn)動(dòng)有定型的軌跡。 特點(diǎn)是不受意志的控制，其強(qiáng)弱因刺激大小而異，不能隨意改變?？稍谳^短的時(shí)間內(nèi)完成， 牽扯的神經(jīng)元數(shù)量較少。隨意性運(yùn)動(dòng) 是為

7、了達(dá)到某種目的而指向一定目標(biāo)的運(yùn)動(dòng)，是對(duì)感覺刺激的反應(yīng)或因主觀意愿而產(chǎn)生。其方向、軌跡、速度、時(shí)程等都可以隨意選擇，并可在運(yùn)動(dòng)執(zhí)行中隨意改變。一般在較長(zhǎng)時(shí)間內(nèi)完成，參與隨意運(yùn)動(dòng)神經(jīng)控制和神經(jīng)結(jié)構(gòu)廣泛分布于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的各個(gè)部分。節(jié)律性運(yùn)動(dòng) 可以隨意開始或隨意終止，一旦開始就不再需要意識(shí)的參與且能自動(dòng)重復(fù)地進(jìn)行。15正常運(yùn)動(dòng)的控制易化模式：用感覺指導(dǎo)或改正進(jìn)行著的運(yùn)動(dòng)，它由外部感受器，特別是視覺進(jìn)行調(diào)整。本體感覺：使我們能依據(jù)肢體肌肉的運(yùn)動(dòng)及當(dāng)時(shí)所處的位置的信息來更改運(yùn)動(dòng)方案。運(yùn)動(dòng)再學(xué)習(xí)模式：認(rèn)為大多數(shù)熟練的運(yùn)動(dòng)不是依靠計(jì)劃好的神經(jīng)對(duì)肌肉輸出的模式，而是靠反復(fù)學(xué)習(xí)而在腦中形成的運(yùn)動(dòng)程序。16運(yùn)動(dòng)

8、障礙的表現(xiàn)形式肌張力增高或降低缺乏自主運(yùn)動(dòng)不能抗重力作用不能完成選擇性運(yùn)動(dòng)不能進(jìn)行功能性活動(dòng)不能運(yùn)動(dòng)完成精細(xì)不能完成不同速度的運(yùn)動(dòng)17 腦血管病偏癱的痙攣模式頭部：頭部旋轉(zhuǎn)，向患側(cè)屈曲使面朝向健側(cè)上肢：肩胛骨回縮，肩帶下降，肩關(guān)節(jié)內(nèi)收、內(nèi)旋， 肘關(guān)節(jié)屈曲伴前臂旋后（某些病例前臂旋前） 腕關(guān)節(jié)屈曲并向尺側(cè)偏斜 手指屈曲、內(nèi)收 拇指屈曲內(nèi)收軀干：向患側(cè)側(cè)屈并后旋下肢：患側(cè)骨盆旋后、上提 髖關(guān)節(jié)伸展，內(nèi)收、內(nèi)旋 膝關(guān)節(jié)伸展 足跖屈、內(nèi)翻 足跖屈曲、內(nèi)收 （偶有大趾伸展表現(xiàn)出明顯的Babinski征者）18偏癱的恢復(fù)過程聯(lián)合反應(yīng) 患肢無隨意運(yùn)動(dòng)時(shí)，由于健肢的運(yùn)動(dòng)引起患肢肌肉收縮稱為聯(lián)合反應(yīng)。是患側(cè)的病

9、理性反射活動(dòng)，表現(xiàn)為肌肉活動(dòng)失去自主控制，實(shí)際是一種較低位中樞控制下的手臂或腿的定型痙攣模式的再現(xiàn)。在癱瘓?jiān)缙诔霈F(xiàn)。19聯(lián)合反應(yīng)種類 一側(cè)肢體主動(dòng)運(yùn)動(dòng) 另一側(cè)肢體反應(yīng)對(duì)側(cè)性聯(lián)合反應(yīng)上肢（對(duì)稱性）健肢屈曲，伸展 患肢屈曲，伸展，下肢（對(duì)側(cè)性）健肢內(nèi)收內(nèi)旋， 患肢內(nèi)收內(nèi)旋， 外展外旋 外展外旋 下肢（相反性）健肢屈曲伸展 患肢伸展屈曲同側(cè)性聯(lián)合反應(yīng) 上肢屈曲伸 下肢伸展屈曲2021聯(lián)合反應(yīng)不良影響：可加強(qiáng)偏癱側(cè)痙攣，使功能活動(dòng)更困難，妨礙 患肢的平衡反應(yīng)。因此，在偏癱治療時(shí)癱治療 時(shí)，不應(yīng)讓其身體任何部分過度用力而導(dǎo)致聯(lián) 合反應(yīng)的出現(xiàn)。影響平衡方應(yīng)加重?cái)伩s22 共同運(yùn)動(dòng) 不是聯(lián)合反應(yīng)，是正常人兩側(cè)

10、肢體的完全相同的運(yùn)動(dòng)，即一側(cè)肢體的活動(dòng)加強(qiáng)了對(duì)側(cè)，肢體相同的活動(dòng)，是伴隨隨意運(yùn)動(dòng)的、自動(dòng)的姿勢(shì)調(diào)整。 是指偏癱患者期望完成某項(xiàng)活動(dòng)時(shí)引發(fā)的一種隨意運(yùn)動(dòng)。它們是定型的，無論從事那種活動(dòng)，參與活動(dòng)的肌肉及反應(yīng)的強(qiáng)度都是相同的，沒有選擇性運(yùn)動(dòng)。偏癱的恢復(fù)過程23共同運(yùn)動(dòng)部位 屈肌共同運(yùn)動(dòng) 伸肌共同運(yùn)動(dòng)上 肩胛骨 上抬、后縮 前突 肩關(guān)節(jié) 屈曲、外展、外旋 伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋肢 肘關(guān)節(jié) 屈曲 伸展 前 臂 旋后 旋前 腕關(guān)節(jié) 掌屈 背伸 手 指 屈曲 伸展下 髖關(guān)節(jié) 屈曲、外展、外旋 伸展、內(nèi)收、內(nèi)旋 膝關(guān)節(jié) 屈曲 伸展肢 踝關(guān)節(jié) 背屈、內(nèi)翻 跖屈、內(nèi)翻 足 趾 伸展 屈曲2425偏癱的恢復(fù)過程 分離運(yùn)

11、動(dòng) 有一個(gè)明確的開始與結(jié)束，運(yùn)動(dòng)時(shí)可以相對(duì)快速，也可以花費(fèi)很長(zhǎng)時(shí)間，常代表一個(gè)功能運(yùn)動(dòng)的成份，可被看成一種定向運(yùn)動(dòng)。26上肢分離運(yùn)動(dòng)模式27下肢分離運(yùn)動(dòng)模式28運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定Brunnstrom評(píng)定法Bobath運(yùn)動(dòng)功能評(píng)定法 Fug-Meyer評(píng)定法Rivermead運(yùn)動(dòng)指數(shù)上田敏評(píng)價(jià)法不宜用肌力評(píng)價(jià)法29偏癱恢復(fù)過程Brunnstorm偏癱恢復(fù)六階段理論 階段1：急性期腦卒中（數(shù)日2周）患側(cè)弛緩 性癱瘓（錐體束休克）階段2：腦卒中后2周，疾病開始恢復(fù)，痙攣出 現(xiàn)無隨意運(yùn)動(dòng)，主要為基本的聯(lián)合反 應(yīng)，共同運(yùn)動(dòng)。階段3：隨意運(yùn)動(dòng)引起共同運(yùn)動(dòng)，痙攣加重 （階段23約持續(xù)2周）30偏癱恢復(fù)過程 Bru

12、nnstorm 偏癱恢復(fù)六階段理論 階段4：共同運(yùn)動(dòng)模式減弱，開始出現(xiàn)脫離共同運(yùn) 動(dòng)的分離運(yùn)動(dòng)，痙攣開始減弱階段5：以分離運(yùn)動(dòng)為主，能完成較難的功能運(yùn)動(dòng) 痙攣明顯減輕。 （階段45相當(dāng)卒中后5周3月）階段6：共同運(yùn)動(dòng)完全消失，痙攣基本消失格關(guān)節(jié) 運(yùn)動(dòng)較靈活，協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)基本正常。31周圍性癱瘓中樞性癱瘓012345I 遲緩期II 痙攣期III共同運(yùn)動(dòng)IV部分分離運(yùn)動(dòng)V分離運(yùn)動(dòng)VI正常治療的目標(biāo)32腦卒中康復(fù)原則康復(fù)應(yīng)盡早進(jìn)行 。 缺血性卒中時(shí)，只要神智清楚，生命體征平穩(wěn)病情不再發(fā)展，48小時(shí)后即可進(jìn)行。腦出血一般宜在病1014天后進(jìn)行。調(diào)動(dòng)患者積極性康復(fù)實(shí)質(zhì)是“學(xué)習(xí)、鍛煉、再鍛煉、再學(xué)習(xí)的過程。要

13、求患者理解并積極投入。除運(yùn)動(dòng)康復(fù)外尚應(yīng)注意言語(yǔ)、認(rèn)知、心理、職業(yè)與社會(huì)康復(fù)等。腦卒中后，只要不影響搶救，馬上就可行康復(fù)治療，保持良好肢位、體位變換（翻身）和適宜的肢體被動(dòng)活動(dòng)等。33腦卒中康復(fù)原則腦卒中的特點(diǎn)是“障礙與疾病共存”，康復(fù)應(yīng)與治療并進(jìn)，同時(shí)進(jìn)行全面的監(jiān)護(hù)與治療 。在急性期，康復(fù)運(yùn)動(dòng)主要是抑制異常的原始反射活動(dòng)，重建正常運(yùn)動(dòng)模式，其次才是加強(qiáng)肌肉力量的訓(xùn)練。 康復(fù)是一個(gè)改變質(zhì)的訓(xùn)練。嚴(yán)密觀察卒中患者有無抑郁、焦慮，它們會(huì)嚴(yán)重地影響康復(fù)進(jìn)行和功效。要重視社區(qū)及家庭康復(fù)的重要性。 34康復(fù)治療物理治療作業(yè)治療言語(yǔ)治療心理療法康復(fù)工程康復(fù)護(hù)理中醫(yī)康復(fù)療法35物理療法物理因子療法是使用電、光

14、、聲、磁、水、蠟、力等物理因素治療。運(yùn)動(dòng)療法是徒手或借助器械等主動(dòng)和/或被動(dòng)運(yùn)動(dòng)的方法。36物理療法被動(dòng)運(yùn)動(dòng) 患者本身無主動(dòng)肌收縮能力，在外力作用下完成關(guān)節(jié)主動(dòng)-輔助運(yùn)動(dòng)主動(dòng)運(yùn)動(dòng)牽張運(yùn)動(dòng)（痙攣嚴(yán)重時(shí)）37作業(yè)療法 根據(jù)患者的功能障礙，從日常生活的軀體和精神活動(dòng)中，從工作和生產(chǎn)勞動(dòng)中或閑暇活動(dòng)中，針對(duì)性的選出一些作業(yè)活動(dòng)。 日常生活能力訓(xùn)練(ADL training) 強(qiáng)迫性治療(compulsory treatment) 矯形器和輔助具的使用(Orthosis)38 在患者能取坐位姿勢(shì)后開始內(nèi)容包括:日常生活活動(dòng)能力訓(xùn)練 工藝活動(dòng) 作業(yè)治療39良好體位保持（擺放）對(duì)抗患者痙攣的體位或保持中立位

15、仰臥位良好體位健側(cè)臥位良好體位患側(cè)臥位良好體位床上坐位良好體位輪椅坐位良好體位40床上體位擺放 仰臥位：1 頭枕上枕頭，不要 有過伸、過屈。 2 患肩墊起防肩后縮3 患側(cè)上肢伸展稍外 展，前臂旋后，拇 指向外方。4 患髖墊起以防止后 縮。5 患腿股外側(cè)墊枕頭 以防止患腿外旋。41床上體位擺放健側(cè)臥位 1 患側(cè)上肢由枕頭在前面墊起，上舉約100度，健側(cè)上肢可放在自覺舒適的位置。2 患側(cè)下肢向前屈髖、屈膝，并完全由枕頭墊起，3 足不能內(nèi)翻懸在枕頭邊緣。健側(cè)下肢放在床上，輕度伸，矟屈膝。 42床上體位擺放患側(cè)臥位1 頭部為上頸段屈曲位，背部放置枕頭支持。2 偏癱側(cè)肩稍前伸，軀干 稍后仰，后方墊枕頭，

16、 避免患肩被直接壓于身 體下，患側(cè)肩胛帶充分 前伸，肩屈曲90- 130患肘伸展，前臂旋后，手自然地呈背屈位。 3 患髖伸展，膝輕度屈曲。43 橋式運(yùn)動(dòng)：訓(xùn)練腰背肌群和伸展髖關(guān)節(jié)，為站立做準(zhǔn)備。1 患者取仰臥位，雙腿屈曲，足踏床，慢慢地抬起臀部，維持一段時(shí)間后慢慢放下(雙橋式運(yùn)動(dòng))。2 在患者能較容易地完成雙橋式運(yùn)動(dòng)后，讓患者懸空健腿，僅患腿屈曲，足踏床抬臀 (單橋式運(yùn)動(dòng))。 康復(fù)訓(xùn)練44康復(fù)訓(xùn)練坐位訓(xùn)練： 坐位訓(xùn)練包括坐位平衡訓(xùn)練和耐力訓(xùn)練。在平衡訓(xùn)練的同時(shí)耐力也隨之得以改善。進(jìn)行坐位訓(xùn)練時(shí)，要求患者雙足踏地或踏在支持臺(tái)上，這對(duì)預(yù)防尖足內(nèi)翻非常必要。另外，一定要在無支撐或無扶助下練習(xí)，否則難以取得好的效果。 在坐位訓(xùn)練的同時(shí)，要練習(xí)坐位和臥位的轉(zhuǎn)換訓(xùn)練。 45坐位平衡46 坐位訓(xùn)練： 1坐位是患者最容易完成動(dòng)作，也是預(yù)防體位性低血壓、站立行走和一些日常生活活動(dòng)所必需的。 2如已能取80平臺(tái)直立或坐位30分鐘，則以后取坐位和站位時(shí)可不考慮體位性低血壓?jiǎn)栴}。 3理論上應(yīng)避免床上半坐位，以免強(qiáng)化下肢伸肌優(yōu)勢(shì)?？祻?fù)訓(xùn)練47坐位平衡4849偏癱肢體運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)分期50康復(fù)訓(xùn)練禁忌癥1 體溫超過38，安靜時(shí)脈搏大于100次/分； 白細(xì)胞數(shù)明顯升高等 2 血壓明顯升高，舒張壓高于120mmHg(16kPa)，或收 縮壓低于100mmHg。3 心力衰竭表現(xiàn)：如呼吸困難、全身浮腫、胸水、腹