《重癥支肺炎》PPT課件

1、急診科護(hù)理查房2015年5月重癥支肺炎主要內(nèi)容1、病例介紹2、概述3、疾病相關(guān)知識(shí)4、治療與護(hù)理5、臨床觀察要點(diǎn)6、新生兒驚厥的治療措施7、新生兒顱內(nèi)出血的護(hù)理要點(diǎn)8、新生兒復(fù)蘇技術(shù)操作要點(diǎn)病例介紹患兒徐欣琪，女，40天，因“咳嗽一天，驚厥5次”來院就診。患兒與2015年4月14日14:08由家長(zhǎng)報(bào)入搶救室。入室時(shí)體溫：36.2 心率：172次/分 呼吸：56次/分 氧飽：97% 一般情況差，面色差，精神差，神清，營(yíng)養(yǎng)差，四肢肢端發(fā)紺，雙肺呼吸音粗，未聞及啰音，雙側(cè)巴氏征陽(yáng)性。立即給予吸氧，開通靜脈通道，心電監(jiān)護(hù)。14:25患兒出現(xiàn)雙眼上翻，面色口周發(fā)青，四肢強(qiáng)直抽動(dòng)，持續(xù)約30秒后自行緩解，

2、給予苯巴比妥60毫克緩慢靜推，靜推后患兒安靜，未在驚厥。病例介紹14:47患兒咳嗽，氧飽降至78%，于14:50再次給予吸痰，洗出痰液約1毫升，吸痰完畢時(shí)患兒突然出現(xiàn)面色青紫，呼吸減弱，心電監(jiān)護(hù)顯示心率現(xiàn)將最低68次每分鐘，立即給予心肺復(fù)蘇搶救，經(jīng)2.5分鐘胸外心臟按壓氣囊加壓給氧后呼吸心率恢復(fù)，換吸氧為頭罩給氧，與16:50轉(zhuǎn)兒童醫(yī)院繼續(xù)治療。病例介紹診斷1.支肺炎（重癥）2.驚厥原因待查：（1）中樞感染？ （2）顱內(nèi)出血用藥1.苯巴比妥 2.酚磺乙胺 3.維生素K1N1級(jí)：小兒支氣管肺炎病因？病因1.好發(fā)因素嬰幼兒時(shí)期容易發(fā)生肺炎是由于呼吸系統(tǒng)生理解剖上的特點(diǎn)，如氣管、支氣管管腔狹窄，黏液

3、分泌少，纖毛運(yùn)動(dòng)差，易為黏液所阻塞等。嬰幼兒由于免疫系統(tǒng)的防御功能尚未充分發(fā)展，容易發(fā)生傳染病，以及營(yíng)養(yǎng)不良這些內(nèi)在因素不但使嬰幼兒容易發(fā)生肺炎，并且發(fā)病比較嚴(yán)重。2.病原菌能引起上呼吸道感染的病原體均可誘發(fā)支氣管肺炎一般肺炎臨床表現(xiàn)典型肺炎的臨床表現(xiàn)包括：1.一般癥狀 起病急驟或遲緩。發(fā)病前可先有輕度的上呼吸道感染數(shù)天，早期體溫多在3839，亦可高達(dá)40左右，大多為弛張型或不規(guī)則發(fā)熱，新生兒可不發(fā)熱或體溫不升，弱小嬰兒大多起病遲緩，發(fā)熱不高，咳嗽與肺部體征均不明顯，常見嗆奶、嘔吐或呼吸困難，嗆奶有時(shí)很顯著，每次喂奶時(shí)可由鼻孔溢出。2.咳嗽 咳嗽及咽部痰聲一般在早期就很明顯。早期為干咳，極期咳

4、嗽可減少，恢復(fù)期咳嗽增多、有痰。新生兒、早產(chǎn)兒可無咳嗽，僅表現(xiàn)為口吐白沫等。一般肺炎臨床表現(xiàn)3.氣促 多發(fā)生于發(fā)熱、咳嗽之后，呼吸淺表，呼吸頻率加快（2個(gè)月齡內(nèi)60次/分鐘，212個(gè)月50次/分鐘，l4歲40次/分鐘），重癥者呼吸時(shí)呻吟，可出現(xiàn)發(fā)紺，呼吸和脈搏的比例自14上升為12左右。4.呼吸困難 常見呼吸困難，口周或指甲青紫及鼻翼扇動(dòng)，重者呈點(diǎn)頭狀呼吸、三凹征、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)等5.肺部固定細(xì)濕啰音 胸部體征早期可不明顯或僅呼吸音粗糙或稍減低，以后可聞及固定的中、細(xì)濕啰音或捻發(fā)音，往往在哭鬧，深呼吸時(shí)才能聽到。重癥肺炎臨床表現(xiàn)重癥肺炎除呼吸系統(tǒng)嚴(yán)重受累外，還可累及循環(huán)、神經(jīng)和消化等系統(tǒng)，出現(xiàn)相

5、應(yīng)的臨床表現(xiàn)：1.呼吸衰竭 早期表現(xiàn)與肺炎相同，一旦出現(xiàn)呼吸頻率減慢或神經(jīng)系統(tǒng)癥狀應(yīng)考慮呼吸衰竭可能，及時(shí)進(jìn)行血?dú)夥治?。N1級(jí)：心衰的臨床表現(xiàn)？重癥肺炎臨床表現(xiàn)2.循環(huán)系統(tǒng) 較重肺炎病兒常見心力衰竭，表現(xiàn)為：呼吸頻率突然加快，超過60次/分鐘心率突然加快，160180次/分鐘驟發(fā)極度煩躁不安，明顯發(fā)紺，面色發(fā)灰，指（趾）甲微血管充盈時(shí)間延長(zhǎng)心音低鈍，奔馬律，頸靜脈怒張肝臟顯著增大或在短時(shí)間內(nèi)迅速增大少尿或無尿，顏面眼瞼或雙下肢水腫。重癥肺炎臨床表現(xiàn)3.神經(jīng)系統(tǒng) 輕度缺氧常見表現(xiàn)為煩躁、嗜睡，很多幼嬰兒在早期發(fā)生驚厥，多由于高熱或缺鈣所致，如驚厥同時(shí)有明顯嗜睡和中毒癥狀或持續(xù)性昏迷，甚至發(fā)生強(qiáng)直

6、性痙攣、偏癱或其他腦征，則可能并發(fā)中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。重癥肺炎臨床表現(xiàn)4.消化系統(tǒng) 輕癥肺炎常有食欲不振、嘔吐、腹瀉等，重癥可引起麻痹性腸梗阻，表現(xiàn)腹脹、腸鳴音消失。輔助檢查1.血象2.特異性病原學(xué)檢查（1）鼻咽部吸出物或痰標(biāo)本病毒檢測(cè)細(xì)菌檢查（2）血標(biāo)本 血和胸水培養(yǎng)陽(yáng)性率甚低，如同時(shí)還有敗血癥的癥狀，應(yīng)做血培養(yǎng)。（3）胸腔積液檢查 出現(xiàn)胸腔積液時(shí)可作胸穿。取胸腔積液培養(yǎng)及涂片檢查，一般有30%肺炎雙球菌肺炎病例。（4）其他 通過纖維支氣管鏡取材，尤其是保護(hù)性毛刷的應(yīng)用，可使污染率降低至2%以下，有較好的應(yīng)用前景。輔助檢查3.支原體檢測(cè)4.非特異性病原學(xué)檢查5.血?dú)夥治鰧?duì)肺炎患兒的嚴(yán)重度評(píng)價(jià)、

7、預(yù)后判斷及指導(dǎo)治療具有重要意義。6.X線檢查7.B超檢查有肝臟損害或肝瘀血時(shí)，可有肝臟腫大。8.心電圖檢查有無心肌損害。診斷要點(diǎn)根據(jù)典型臨床癥狀，結(jié)合X線胸片所見，診斷多不困難。根據(jù)急性起病、呼吸道癥狀及體征，必要時(shí)可做X線透視、胸片或咽拭、氣管分泌物培養(yǎng)或病毒分離，白細(xì)胞明顯升高時(shí)能協(xié)助細(xì)菌性肺炎的診斷，白細(xì)胞減低或正常，則多屬病毒性肺炎。N0級(jí)：支肺炎的治療方法？治療1.氧氣療法2.抗菌藥物治療3.抗病毒藥物治療4.對(duì)癥治療N1級(jí)：根據(jù)病歷介紹思考護(hù)理診斷？護(hù)理診斷1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量：與攝入困難，消耗增加有關(guān)2.有體溫改變的危險(xiǎn)：與感染有關(guān)3.氣體交換受損：與肺部感染有關(guān)4.有皮

8、膚完整性受損的危險(xiǎn)：與治療過程中出現(xiàn)摩擦，抓撓及臀部擦拭等因素有關(guān)5.家長(zhǎng)焦慮：與患兒病情、缺乏相關(guān)知識(shí)有關(guān)6.潛在并發(fā)癥：心衰、呼衰、腦出血、窒息等N0級(jí)：營(yíng)養(yǎng)失調(diào)的護(hù)理措施？1.營(yíng)養(yǎng)失調(diào)，低于機(jī)體需要量護(hù)理措施：供給足夠的能量和水分少量多餐，細(xì)心喂養(yǎng)，喂奶時(shí)防止窒息，重癥予以鼻飼或由靜脈補(bǔ)沖營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)及液體，觀察有無吐奶及腹脹情況。N2級(jí)：體溫改變的護(hù)理措施？2.有體溫改變的危險(xiǎn)護(hù)理措施：維持患兒正常體溫保持病房適宜溫濕度，每日開窗通風(fēng)兩次體溫過高遵醫(yī)囑給予藥物治療或物理降溫體溫過低給予保暖N2級(jí)：氣體交換受損的護(hù)理措施？3.氣體交換受損護(hù)理措施：保持呼吸道通暢給予吸氧（鼻導(dǎo)管式、面罩、頭罩

9、）及時(shí)清理呼吸道分泌物，定時(shí)翻身拍背喂奶時(shí)防止嗆奶吸痰時(shí)動(dòng)作輕柔，避免過分刺激霧化吸入、合理體位、遵醫(yī)囑用藥4.有皮膚完整性受損的危險(xiǎn)護(hù)理措施：皮膚完整無破潰及時(shí)更換尿布，大小便后用濕巾擦凈，涂抹護(hù)臀膏護(hù)理操作是注意避免損傷患兒皮膚修剪指甲防抓傷N0級(jí)：家長(zhǎng)焦慮的護(hù)理措施？5.家長(zhǎng)焦慮護(hù)理措施：家長(zhǎng)焦慮減輕并配合治療講解疾病相關(guān)知識(shí)、護(hù)理要點(diǎn)N2級(jí)：潛在并發(fā)癥的護(hù)理措施？6.潛在并發(fā)癥護(hù)理措施：減輕心臟負(fù)荷，使用輸液泵勻速靜滴，避免加重心臟負(fù)擔(dān)密觀患兒心率、呼吸、肝臟有無增大做好急救準(zhǔn)備臨床觀察要點(diǎn)1.呼吸及紫紺情況：觀察有無呼吸急促，呼吸困難以及呼吸節(jié)律的改變，面色紫紺，特別是口唇周圍紫紺有

10、無改善2.哭聲及體溫：有無體溫過高或體溫不升，哭聲低或不哭等現(xiàn)象3.觀察患兒有無心衰的表現(xiàn)：如煩躁不安，心率加快，呼吸急促及肝臟的變化。4.有無嗆咳、拒乳、嘔吐、嗜睡、反應(yīng)低下等癥狀。5.觀察藥物不良反應(yīng)6.有無凝視、眼球震顫等神經(jīng)系統(tǒng)癥狀新生兒驚厥的治療措施新生兒驚厥的治療措施與年長(zhǎng)兒不同，在未找出病因前按下述順序治療。(1)先用2025%葡萄糖1015ml靜脈注射，如抽搐停止，證實(shí)為低血糖，繼續(xù)靜點(diǎn)葡萄糖每分鐘81Omg/kg，盡快進(jìn)食，46小時(shí)監(jiān)測(cè)血糖1次，正常后24小時(shí)逐漸減慢速率，4872小時(shí)停藥。(2)如仍繼續(xù)抽搐，則以10%葡萄糖酸鈣2ml/kg稀釋1倍后靜脈注射，有效者為低鈣血

11、癥，需繼續(xù)補(bǔ)鈣45天 (靜脈或口服)。(3)50%硫酸鎂0.10.2ml/kg肌注或2.5%硫酸鎂24ml/kg靜脈滴注，如止驚則為低鎂血癥，改口服10%硫酸鎂，每次12ml/kg，每日23次，療程57天。(4)維生素B6 501OOmg靜脈注射。(5)以上藥物均無效則給予止驚劑。新生兒驚厥以苯巴比妥為首選，因其具有鎮(zhèn)靜、保護(hù)腦細(xì)胞作用。靜注顯效快、維持時(shí)間長(zhǎng)、副作用小等優(yōu)點(diǎn)。苯巴比妥無效則用苯妥英鈉或地西泮(安定)，水合氯醛可作為抗驚厥治療的輔助劑。苯巴比妥負(fù)荷量152Omg/kg靜脈緩慢注射或肌注，維持量為每日35mg/kg口服;安定0.10.3mg/kg稀釋后慢推至驚厥停止。如上述藥無效

12、還可選用苯妥英鈉，負(fù)荷量152Omg/kg，溶于生理鹽水中快速靜滴，12小時(shí)后給維持量每天5mg/kg。新生兒顱內(nèi)出血的護(hù)理要點(diǎn)（1）嚴(yán)密觀察病情注意生命體征改變，如意識(shí)形態(tài)、眼癥狀、囪門張力、呼吸、肌張力和瞳孔變化。仔細(xì)耐心觀察驚厥發(fā)生時(shí)間、部位，避免漏診。定期測(cè)量頭圍，及時(shí)記錄陽(yáng)性體征并與醫(yī)生取得聯(lián)系。 （2）保持絕對(duì)靜臥減少噪聲，一切必要的治療、護(hù)理操作要輕、穩(wěn)、準(zhǔn)，盡量減少對(duì)患兒移動(dòng)和刺激，靜脈穿刺最好用留置針保留，減少反復(fù)穿刺，避免頭皮穿刺，以防止加重顱內(nèi)出血。 （3）合理用氧根據(jù)缺氧程度給予用氧，注意用氧的方式和濃度。病情好轉(zhuǎn)及時(shí)停用。 （4）合理喂養(yǎng)根據(jù)病情選擇鼻飼或吮奶喂養(yǎng)，保

13、證熱量供給。 （5）準(zhǔn)時(shí)用藥確保療效。 （6）維持體溫穩(wěn)定體溫過高時(shí)應(yīng)予物理降溫，體溫過低時(shí)用遠(yuǎn)紅外輻射床、暖箱或熱水袋保暖。避免操作后包被松開。 （7）保持呼吸道通暢改善呼吸功能 及時(shí)清除呼吸道分泌物，避免物品壓迫胸部，影響呼吸。 （8）健康教育鼓勵(lì)堅(jiān)持治療和隨訪，有后遺癥時(shí)，教會(huì)家長(zhǎng)對(duì)患兒進(jìn)行功能訓(xùn)練，醫(yī)學(xué)教.育網(wǎng)搜集整理增強(qiáng)戰(zhàn)勝疾病的自信心。加強(qiáng)圍生期保健工作，減少異常分娩所致的產(chǎn)傷和窒息。新生兒復(fù)蘇技術(shù)四大步驟A.快速評(píng)估、初步復(fù)蘇B.正壓通氣、氧飽和度監(jiān)測(cè)C.氣管插管正壓通氣和胸外按壓D.藥物和擴(kuò)容新生兒復(fù)蘇技術(shù)操作要點(diǎn)10個(gè)方法：1.開放氣道方法（鼻吸位、小枕頭、托下頜）2.清理氣道方法過度吸引可能導(dǎo)致喉痙攣和迷走神經(jīng)性心動(dòng)過緩，并使自主呼吸出現(xiàn)延遲應(yīng)限制吸管的深度和吸引時(shí)間（10s）吸引器的負(fù)壓不應(yīng)超過100mmHg3.刺激（誘發(fā)呼吸）方法新生兒復(fù)蘇技術(shù)操作要點(diǎn)4.脈搏氧監(jiān)測(cè)方法5.面罩氣囊人工呼吸法氣囊按壓與心臟按壓比： 1:36.氣管插管(喉罩置入)方法7.胸外心臟按壓方法部位 兩乳頭連線中